Läkemedel vid alkoholmissbruk– Vad kan förskrivas och av vem?Ca 5 % av Sveriges vuxna befolkning beräk-nas ha ett beroende enligt diagnostiska krite-rier (ICD10, DSMIV) för alkoholberoende.Alkoholism är ett kroniskt sjukdomstillståndsom obehandlat recidiverar i 80 % av falleninom ett år. Depression, ångest och sömnstör-ningar är vanliga comorbida tillstånd. Ävensomatiska problem såsom hypertoni, hjärt-arytmi, lever- och pankreassjukdomar före-kommer mera ofta bland alkoholberoendepatienter. I Örebro län förskrivs farmakolo-gisk behandling till 1 per 1000 invånare, vil-ket är under den genomsnittliga förskrivning-en i riket.

Basen i diagnostiken är en god anamnes därett hjälpmedel vid bedömningen kan varasjälvrapporteringsinstrumentet WHO:s AUDIT. Målet fören behandling är minskade alkoholrelaterade problem,som kan uppnås genom alkoholfrihet, men även via mins-kad totalkonsumtion och/eller färre högkonsumtionstillfäl-len.

Det föreligger evidens för att psykosocialt arbete men ävenfarmakologiska insatser kan förebygga återfall, öka andelenhelnyktra och minska missbruket. Disulfiram (Antabus),akamprosat (Campral) och Naltrexon bedöms alla ha enplats i terapin. Flera aktuella studier har visat att manerhåller samma effekt av läkemedelsbehandling om detkombineras med läkarkontakt och medicinska råd ochstöd, som när behandlingen kombineras med ett kognitivt

baserat behandlingsprogram. Detta kan underlätta ettomhändertagande inom primärvården.

Disulfiram (Antabus) kräver en motiverad patient som villbli helnykter. Akamprosat (Campral) kan väljas till en pati-ent som inte har samma karaktär att helt sluta med alko-hol. Naltrexon kan minska risken för återfall i intensivkon-sumtion och har effekt på starkt begär (craving).Beskrivning av de olika läkemedlens farmakologiska profi-ler finns i Rekommenderade läkemedel 2008-2009, sid154-156. Uppföljning av insatt behandling skall görasregelbundet. Vid uteblivit behandlingsresultat efter 2-3

e-post:

birgitta.lernhage@orebroll.se

Läkemedelskommitténshemsida:

www.orebroll.se/lakemedel

Layout & illustration:

Carsten Lethcarsten@berggraf.seTel. 0581-838 82

Tryck och distribution:

Berggraf ABBox 145, 711 23 LindesbergTel. 0581-838 80 (vx)www.berggraf.sebgab@berggraf.se

341 321Trycksak

Nr 159 MAJ – 2008

15 MAJ – 2008RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Arbetsutskott förläkemedelskommittén:

ÖverläkareMaria Ekbäck

ÖverläkareMårten Prag

ApotekareLeif Kronberg

InformationsläkareGunnar Carlsson

ProfessorPeter Engfeldt

LäkemedelscontrollerErik Svantesson

Redaktör:

ApotekareBirgitta Lernhage

Adress:Apoteket vidUniversitetssjukhuset701 85 ÖREBROTel. 019-602 23 10Fax 019-602 35 10

I N N E H Å L L15-17 Guldkorn och glimtar från den nya

boken Rekommenderade läkemedel.Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor (LIVV) 2008-04-01

17 Zomig Nasal receptfritt

18 Ezetrol – Örebro län har högstförskrivning i landet

19 Statinbehandling – hur tidigt och hur länge?

20 Mjukgörande beredningar somläkemedel

21 Hydroxyetylstärkelse (HES)och sepsis - Återhållsamhetrekommenderas

22 Trevlig Sommar & Semester!

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Guldkorn och glimtar från den nya bokenRekommenderade läkemedel

Text: Maria Ekbäck och Birgitta Lernhage, Läkemedelskommittén, ÖLL

Referat från Läkemedelsinformationpå våra villkor (LIVV) 2008-04-01

Foto

: Car

sten

Leth

>>fort sid 16

månader bör en omprövning göras och eventuelltbyte till annat preparat övervägas. Vid god effektbör behandlingen pågå minst 6-12 månader.Evidens för längre behandlingstid saknas.

Mjukgörande krämer– när är de läkemedel?Mjukgörande krämer är läkemedel när manbehandlar en hud som har en störning i hornlagretsstruktur och funktion på grund av sjukdom ellerbiverkan av en annan behandling. Atopiskt eksem,kontakteksem, iktyoser och psoriasis är exempel påsjukdomar med förändrat hornlager. Behandlingmed exempelvis Roacutan eller statiner kan somläkemedelsbiverkan ge förändrat hornlager medtorrhet som följd.Det finns evidens för att behandling med mjukgö-rare återställer hornlagrets normala funktion vidsjukdom eller skada. Mjukgörare förebygger ävenrecidiv vid kronisk sjukdom samt är ett komple-ment som steroidsparande behandling.

Fetterna i mjukgörare är väsentliga för effekten,man kan dock inte säga vilken fetthalt som är bäst.Kosmetiken för användaren är väsentlig annarspåverkas compliance. 10 % av befolkningen harnågon form av allergi. Använd därför oparfymeradeprodukter och använd inte tillsatser med sk natur-produkter (växtextrakt och dylikt). Anpassa valet avmjukgörare individuellt. Låt patienten prova sigfram och prova olika beredningsformer. Var försik-tig med fuktbindare (karbamid, mjölksyra) till barn,då dessa kan svida rejält. I dag finns sällan behov avatt förskriva mjukgörande extemporeberedningareftersom det finns ett relativt stort sortiment avmjukgörare som är registrerade läkemedel.

Barn är inte små vuxna – inte hellernär det gäller läkemedelLäkemedel kommer i framtiden mer att doserasefter BMI än efter barnets kroppsvikt. Cytostatikadoseras idag efter kroppsyta och det har en bättrerelation med barnets läkemedelsmetaboliserandeförmåga.

90 % av de läkemedel som används vid neonatalintensivvård är inte utvärderade på barn. 45 % avläkemedlen som används i pediatrik och 20 % somanvänds av allmänläkare är inte heller adekvat utvär-derade på barn. Sedan ett år tillbaka skall denpotentiella nyttan för barn ha bedömts i sambandmed att nya läkemedel godkänns i EU.

Vid feber är principen symtomatisk behandlingutifrån barnets allmänpåverkan. Paracetamol står sigsom förstahandspreparat till barn. Ibuprofen harnågot bättre effekt och kan testas då paracetamolinte ger tillräcklig effekt.

Små barn har lösare sekret i luftvägarna, vilket haren funktion för att rensa luftvägarna. Det är därförinte lämpligt att behandla små barn med hostdäm-pande medel. Hos lite äldre barn med torrhosta kanhostdämpande behandling ges. Det finns ingen evi-dens för användning av slemlösande hostmedel.

Fysisk aktivitet som alternativ till far-maka – finns evidens?Många epidemiologiska studier talar för att fysiskaktivitet har positiva effekter på bland annat blod-tryck, blodfetter, fettdistribution, insulinkänslighetoch hemostas. Det är dock svårt att invändningsfrittvisa detta eftersom fysiskt aktiva ofta har en annanlivsstil än inaktiva. Fall-kontrollstudier bör därförinte tillmätas alltför stor betydelse. Randomiseradekontrollerade studier (RCT) behövs för bevis.

Konditionsträning vid övervikt/fetma ger som till-lägg till kostintervention en ytterligare viktminsk-ning på ca 4 kg under 1 år, dvs i samma storleksord-ning som antiobesitasmedlen. Flera randomiseradestudier har visat att regelbunden måttlig fysisk akti-vitet (i kombination med kostförändring) halverarrisken att insjukna i diabetes för individer med ned-satt glukostolerans. Effekten är till och med bättreän med antidiabetesläkemedlet metformin. Fysiskaktivitet efter hjärtinfarkt har visats minska upp-komst av ny infarkt samt mortalitet med 20-30 %.Vid mild till måttlig hjärtsvikt har fysisk aktivitetvisats öka fysisk arbetsförmåga, livskvalitet ocheventuellt ge en minskad risk för sjukhusvård ochmortalitet vid uppföljning under 3 år. Blodtrycketsänks i storleksordningen 4/3 mm Hg vid fysiskaktivitet av måttlig grad och duration. Effekter påkardiovaskulär morbiditet och mortalitet är ej visad.

I de terapiavsnitt i den nya upplagan av Rekom-menderade läkemedel där det finns evidens (enligtSBU- eller Cochranerapporter samt i enstaka fallmetaanalyser) för positiva effekter av fysisk aktivitetomnämns detta. I dessa fall bör fysisk aktivitet dis-kuteras och erbjudas patienten. Viktiga pedagogiskaredskap är fysisk aktivitet på recept (FAR) och detmotiverande samtalet. Det finns generellt svagaunderlag för vilken intensitet och mängd av fysiskaktivitet som behövs för att få dessa goda effekter.Rekommendationen är minst 30 minuters dagligaktivitet av måttlig intensitet t ex raska promenader.

Läkemedel vid neuropatisk smärta –start low, go slowVid neuropatisk smärta tyder anamnesen på enlesion eller sjukdom i nervsystemet som primär etio-logi till smärtan. Det föreligger en neuroanatomiskkorrelerbar smärtutbredning och en störning inomdet somatosensoriska systemet med känselrubbningi smärtområdet. 1,5 % av befolkningen uppskattasha en behandlingskrävande neuropatisk smärta.Majoriteten av dessa omhändertas i primärvårdenoch 2 % av patienterna kommer i kontakt med ensmärtläkare.

Vid perifer neuropatisk smärta är de flesta kliniskaprövningar utförda på diabetespolyneuropati ochpostherpetisk neuralgi. Generellt har farmakologiskbehandling av neuropatisk smärta bäst effekt på sti-mulusoberoende komponenter som vilovärk, kon-centrationsförmåga och sömn. Rörelsesmärta ellerförmågan att gå eller stå påverkas bara marginellt avläkemedel. God dokumentation och mångårig kli-nisk erfarenhet stödjer valet av Gabapentin och tri-

16 MAJ – 2008RAPPORT OM LÄKEMEDEL

>> från sid 15

>>fort sid 17

Foto

: Car

sten

Leth

17 MAJ – 2008RAPPORT OM LÄKEMEDEL

cyklika (Tryptizol) som förstahandsval. Vid för-skrivning ska generiskt gabapentin ordineras, efter-som prisskillnaden i Örebro län är ca 1,5 MKr/årjämfört mot Neurontin. Det finns inget som tyderpå att pregabalin (Lyrica) har effekt hos patientersom inte svarat på Gabapentin.

Låg startdos rekommenderas (Tryptizol 10 mg tillnatten, Gabapentin 100 mg till natten). Dosenupptitreras sedan långsamt för att minska risken föravbrott på grund av biverkningar. Man måste sedan vänta ca 3 veckor innan effekten kan utvärderas. Förytterligare information, se Rapport om läkemedelnr 158, mars 2008.

Glitazonerna höll inte vad de lovade– hur blir det med inkretinerna?Inkretiner är endogent producerade gastrointestina-la hormoner som frisätts i samband med måltid. Eninkretin är GLP-1 (glukagonlik peptid), som ur ettdiabetesperspektiv är mest intressant. GLP-1 har enkort halveringstid och bryts ner av ett enzym DPP-4 (dipeptidylpeptidas). För att kunna användaGLP-1 som läkemedel måste man använda sig av enanalog som inte bryts ner av DPP-4. Exenatid(Byetta) är en sådan analog. Den ges som subkutaninjektion två gånger dagligen och sänker HbA1c

1 %. Besvärande biverkningar är illamående ochkräkningar, vilka avtar med tiden. Sitagliptin(Januvia) är en DPP-4 hämmare. Den ges peroralten gång per dag och sänker HbA1c med 0,65-0,70 %.

Erfarenheten av preparaten är ännu så länge begrän-sad. Vid godkännandet hade endast 700 patienterbehandlats med Byetta mer än ett år. För Januviavar motsvarande antal patienter 429. Klinisk erfa-renhet från patienter över 75 år är mycket begrän-sad. Kostnaden för 3-månaders behandling är förByetta 2 865 kr och för Januvia 1 464 kr.

Galvus (vildagliptin) är en nyligen godkänd DPP-4hämmare.

Hur hantera lunginflammation– allt på ett kortLäkemedelskommittén har uppdaterat kortet”Handläggning på sjukhus av patienter med sam-hällsförvärvad pneumoni”. Av kortet framgår hurdiagnostik, behandling och uppföljning bör ske.Det viktigaste i bedömningen av sjukdomens svå-righetsgrad är ålder, blodtryck, andningsfrekvensoch medvetandegrad (CRB-65 konfusion, respira-tion, blodtryck, 65 år). Man behöver inte invänta

svar på blodprover för ställningstagande till vårdni-vå. Har patienten en andningsfrekvens som inteöverstiger 30 andetag/minut, blodtryck som inteunderstiger 90/60 mm Hg, inte är medvetande-sänkt samt är yngre än 65 år behöver patienten inteläggas in på sjukhus. Alla patienter ska odlas frånblod, sputum och/eller nasofarynx.

Principen för antibiotikabehandling vid pneumoniär att man alltid ska välja ett antibiotikum med godeffekt på pneumokocker. Peroralt penicillin V 1 g x 3är förstahandsval vid icke-allvarlig pneumoni(CRB-65: 0-1). Vid misstanke om H influenzaeväljs amoxicillin 500 mg x 3, vid misstanke ompneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet,exempelvis om pneumonin förvärvats utomlandsamoxicillin 1 g x 3.

Medverkande på LIVV dagen var:Maria Ekbäck, Fides Schückher, Magnus Lindberg,Dan Gustafsson, Peter Engfeldt, Anette Holmfred,Anna Hedlén och Mårten Prag.Föreläsarnas powerpointbilder finns utlagda påLäkemedelskommitténs hemsida.www.orebroll.se/lakemedel

>> från sid 16

Zomig NasalreceptfrittSedan mars är Zomig Nasal,(zolmitriptan) receptfritt iförpackningen 2 x 0,1 ml.Pris 199,50 kronor.

EgenvårdsindikationZomig Nasal 5 mg/dos är godkänd föregenvårdsbehandling av huvudvärk un-der en migränattack hos vuxna (18 - 65 år).Egenvårdsanvändning ska endast ske omman vet att man har migrän. Läkare skakontaktas om symtomen försämras ellerdet inte skett en förbättring inom 3 dagar.

DoseringZomig Nasal doseras till vuxna, 18-65 år,som engångsdos (5 mg) i ena näsborren.Zomig Nasal kan tas vid första tecknet påmigränhuvudvärk, men kan även tasunder ett pågående anfall, dock ej underaurafasen. Dosen kan upprepas om mig-ränsymtomen kvarstår efter 2 timmar ellerom symtomen återkommer inom 24 tim-mar. Högst 10 mg (2 doser) får tas perdygn. Zolmitriptan ska ej användas av gra-vida i egenvård.

KontraindikationerFör Zomig, liksom övriga sk triptaner, kanden kärlsammandragande effekten på-verka kärl i hela kroppen. Mot denna bak-grund rekommenderas Zomig inte till desom haft hjärtinfarkt eller har hjärtsjuk-dom, högt blodtryck, annan kärlsjukdomeller om man har haft stroke eller har all-varlig njursjukdom. Zomig ska inte tassamtidigt med vissa andra läkemedel motmigrän (t ex innehållande ergotamin,dihydroergotamin eller annan triptan).

InteraktionerZomig Nasal ska inte kombineras med jo-hannesört eller vissa läkemedel mot de-pression som SSRI (t ex citalopram), SNRI(t ex venlafaxin) eller moklobemid utanläkarkontakt. En sådan kombination kanförstärka den serotoninerga effekten somkan leda till allvarliga biverkningar.

Avsnitten ”Huvudvärk” respektive”Smärtstillande läkemedel” är uppdate-rade i nätversionen av Råd om egenvård2007 som finns på Läkemedelskommitténshemsida www.orebroll.se/lakemedel

Foto

: Car

sten

Leth

SammanfattningLäkemedelskommitténs rekommenda-tion är att förskriva simvastatin i förstahand. I andra hand kommer atorvastatin20-80 mg för att nå uppsatt målvärde,dvs ett byte av statin framför en kombi-nation med ezetimib.

Ezetrol– Örebro län har högstförskrivning i landet

18 MAJ – 2008RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Text: Leif Kronberg, Läkemedelskommittén, ÖLL

Det har under de senaste månaderna varit en inten-siv diskussion om en ezetimib-studie (Ezetrol), somgår under namnet ENHANCE. Den pågick under2 år och avslutades redan i april 2006. En ryk-tesspridning startade med frågor om varför studienaldrig publicerades och företagen anklagades förmedveten mörkläggning. Merck/Schering Ploughinformerade den 14 jan 2008 om de preliminäraresultaten via en pressrelease. Den 3 april komsedan studien i tryck i N Engl J Med (2008;358:1431-1443).

ENHANCEI studien ingick 720 patienter med familjär hyper-kolesterolemi. Hälften av patienterna behandladesmed enbart simvastatin 80 mg, medan övriga dess-utom fick ett tillägg på 10 mg ezetimib. Det primä-ra effektmåttet var intimatjockleken i halspulsådern,vilket är ett vanligt mått på aterosklerotiska plack.Trots att tillägg av ezetimib gav en ytterligare LDL-sänkning med 1,3 mmol/L uteblev den förväntadeeffekten på kärltjockleken, snarare en tendens tillmotsatsen i ezetimib-gruppen, dock inte statistisktsignifikant.

Man kan fråga sig varför kärlförbättringen uteblev.En möjlighet är att den kärlskyddande effekten ävenkan medieras via andra mekanismer än själva lipid-sänkningen. En annan förklaring är att patienternabehandlats intensivt med lipidsänkande medelredan före inklusionen, vilket kan ha minskatpotentialen för ytterligare förbättring. Det är dockviktigt att komma ihåg, att studier med s k ”hardendpoints” (hjärtinfarkt, kardiovaskulär död etc)saknas med ezetimib till skillnad mot statiner (exsimvastatin och atorvastatin). Presentation av såda-na studier förväntas först 2012.

Hur ser förskrivningen av Ezetrol ut?Örebro har som framgår av tabellen den högsta för-skrivningen i landet, 3,5 DDD/1000 inv och dag(dygnsdoser per 1000 invånare och dag). EnligtSocialstyrelsens läkemedelsregister framgår att denvanligaste kombinationen är med simvastatin.

Kartan visar förskrivningen iöppen vård per län under2:a halvåret 2007 mätt i DDD(definierade dygnsdoser)per 1000 invånare och dag.

Örebro län 3,5Gävleborgs län 3,4Västmanlands län 3,1Kronobergs län 2,9Dalarnas län 2,7Södermanlands län 2,5Värmlands län 2,4Norrbottens län 2,2Västerbottens län 2,1Uppsala län 1,9Skåne län 1,9Stockholms län 1,8Östergötlands län 1,6Jönköpings län 1,4Kalmar län 1,4Blekinge län 1,4Hallands län 1,4Västernorrlands län 1,4Västra Götalands län 1,3Jämtlands län 0,9Gotlands län 0,2

Riket 1,9

Kvartilavvikelse> p75 2,5< p75 1,95 2,5< p50 1,4 1,95< p25 1,4

Text: Tommy Fraser, Kliniken för medicin och geriatrik, Lindesbergs lasarett

Statinbehandling- hur tidigt och hur länge?

19 MAJ – 2008RAPPORT OM LÄKEMEDEL

De första statinstudierna börjar få några år på nack-en. Ett antal långtidsuppföljningar har publiceratsde senaste åren. Frågan om hur snabbt statiner skasättas in har också belysts.

4S (Scandinavian Simvastatin SurvivalStudy)

4S-studien (Lancet 1994; 344:1383-89) är äldst ochockså bäst beskriven av statinstudierna. I 4S randomi-serades 4 444 patienter med kranskärlssjukdom ochtotalkolesterol > 5,5 mmol/l, till simvastatin/placebounder i medeltal 5,5 år. Målvärde var totalkolesterol≤ 5,2 mmol/l och medeldosen var 28 mg/dag.Skillnaden i totalmortalitet efter studiens slut (5,5 år)var 3,3 absoluta % (11,5 resp 8,2 %, relativ minsk-ning 30 %). Hela skillnaden låg i den kardiovaskuläradödligheten, övrig dödlighet påverkades ej vilket varen viktig iakttagelse i denna första stora statinstudie.

Vid en uppföljning av de överlevande efter 3,4 årsvarade nära 90 % (Lancet 2004; 364:771-777). Avdessa hade majoriteten (82 % av tidigare placebopa-tienter och 86 % av tidigare simvastatinpatienter)öppen behandling med lipidsänkare, oftast statin.Uppföljning av mortalitet gjordes genom dödsor-saksregistren efter 7,4 och 10,4 år. Efter 7,4 år, 2 årefter studiens slut, bestod skillnaden och var då iabsoluta tal 4,4 % (15,9 resp 11,5 %, fortfarande 30 %relativ riskreduktion). Skillnaden finns kvar 5 årefter studiens slut, men skillnaden i totalmortalitetär nu 1,4 absoluta % (21,3 resp 19,9 %, relativt 15 %).Fortfarande, efter mer än 10 år är total kardiovasku-lär dödlighet minskad med 17 % och koronar död-lighet med 24 %. Att skillnaden minskar är förvän-tat då så stor andel av patienterna efter studiens sluthade statinbehandling. Den långsiktiga risken förcancer är snarast mindre bland de patienter somursprungligen randomiserades till simvastatin, menskillnaden är inte signifikant.

LIPID

I LIPID (N Engl J Med 1998; 339:1349-57) gavspravastatin/placebo under 6 år till patienter medgenomgången hjärtinfarkt eller på annat sätt doku-menterad kranskärlssjukdom och totalkolesterol 4,0-7,0 mmol/l. Huvudendpoint var koronar hjärtsjuk-dom (CHD) som reducerades från 8,3 till 6,4 %(relativt 24 %).

En bestående effekt fanns kvar 2 år efter studiensslut (Lancet 2002; 359:1379-87). En stor andel avde ursprungliga patienterna fick statin även här ochbägge gruppernas lipider låg på nästan samma nivåefter 2 år. LDL var 2,66 hos de ursprungligen pra-vastatinbehandlade patienterna resp 2,63 mmol/lhos placebopatienterna. Likafullt var risken 2 årefter studien fortfarande lägre för pravastatinpatien-terna än de ursprungligen placebobehandlade (11,3resp 8,8 % i absoluta tal, relativt 24 %).

WOSCOP

I WOSCOP (N Engl J Med 1995;333:1301-7) somär den enda riktiga primärpreventiva studien med sta-tin, randomiserades från början 6 595 män med to-talkolesterol > 6,5 mmol/l, men utan tecken till ge-nomgången hjärtinfarkt, till pravastatin 40 mg/pla-cebo. Utfallet var positivt för den kombinerade ut-fallsvariabeln, icke fatal hjärtinfarkt eller död pgakranskärlssjukdom, reduktion från 7,9 till 5,5 %(relativt 31 %) och för total kardiovaskulär död, enrelativ reduktion om 32 %.

5 år senare hade 39 % av de tidigare statinbehand-lade och 35 % av tidigare placebopatienter aktivbehandling med statin (N Engl J Med 2007;357;1477-86). Ca 10 år efter studiens slut förelågfortfarande signifikant skillnad mellan gruppernabeträffande koronar död eller icke fatal hjärtinfarkt,8,6 resp 10,3 absoluta % och räknat på hela perio-den från studiestart var siffrorna 11,8 resp 15,5 %.Räknat på 15 år, ger 5 års pravastatinbehandling enabsolut riskminskning för död eller behov av sjuk-husvård med 5,3 %, vilket betyder att 19 patienterbehöver behandlas under 5 år för att man 10 år där-efter ska undvika en händelse. Effekten av primär-prevention framställd på det här sättet ser ut att varamycket effektiv.

ASCOT

I ASCOT, som också var en hypertonistudie, avsluta-des ”lipidsänkardelen” i studien redan efter 3,3 år, dåresultatet var klart signifikant (Lancet 2003; 361:1149-58).

Patienterna följdes ytterligare 2 år, då blodtrycksde-len i studien fortfarande pågick (Eur Heart J 2008;29:499-508). Patienterna var från början hypertoni-ker med totalkolesterol ≤ 6,6 mmol/l, som utöver

blodtrycksbehandlingen randomiserades till atorva-statin 10 mg dagligen eller placebo. Efter 3,3 år varkombinationen koronar död/eller fatal infarkt redu-cerad från 3,1 till 2,0 % i absoluta tal, relativt 35 %.Under de resterande 2 åren skedde en del cross-overmellan grupperna, så att ett antal placebopatienterfick statin och en del atorvastatinpatienter slutade.En skillnad i LDL om ca 1 mmol/l efter 3 år jäm-nades ut nästan helt efter 5,5 år. Drygt 62 % avpatienterna i båda grupperna stod nu på statin ochskillnaden var från 4,8 till 3,2 % i absoluta tal, rela-tivt 36 %.

Hur tidigt?Långtidsuppföljningarna tyder på att behandlings-effekten ”står sig” över tiden, även tidigt insatt pri-märpreventiv behandling lönar sig i längden. Deovanstående studierna visar, att det lönar sig att geett ”försprång”, dvs med en tidig insättning. Dettycks vara svårt att ta igen en redan påbörjad pro-gress av den kardiovaskulära sjukdomen.

En rad studier (t ex A to Z, PROVE-IT, MIRAC-LE, SPARCLE) talar för att det vid akuta kärlhän-delser, akut koronart syndrom (AKS) är viktigt attsnabbt sätta in statin. Detsamma gäller vid stro-ke/TIA, framför allt vid TIA.

Hur länge? Långtidseffekterna både beträffande kardiovaskulärrisk och risk för långsiktiga bieffekter såsom tumör-sjukdom är av stort intresse. I några av de tidigarestatinstudierna talades det om en något ökad riskför cancer [CARE (N Engl J Med 1996; 335:1001-9) och PROSPER (Lancet 2002; 360:1623-30)],men meta-analyser kunde inte bekräfta detta och iHPS-studien (Lancet 2002; 360:7-22) fann maningen ökad cancerrisk.

I PROSPER såg man att effekten var samma oavsettLDL vid start men bäst för de med lågt HDL. Deäldsta i PROSPER var 86 år vid avslutningen. Visätter oftast inte in statin på en 80+-patient medmåttlig lipdhöjning och stabil sjukdom. En sådanindivid får betraktas som en ”överlevare”, som intetagit samma skada av lipiderna genom att uppnåden åldern. Intervenerar vi med PCI, eller blir ensådan patient instabil eller får klara ischemiska sym-tom så ska dock behandling ske, i alla fall upp till85-86 år, vilket det finns dokumentation för.

20 MAJ – 2008RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Text: Magnus Lindberg och Maria Ekbäck, Hudkliniken, USÖ

Huden – kroppens första försvarslinjeHuden utgör en stor kontaktyta (hudbarriären)mellan kroppens inre miljö och omgivningen.Härigenom utgör huden den första försvarslinjenmot skadliga miljöfaktorer såsom bakterier, virusoch svampar samtidigt som den också skyddar krop-pen mot uttorkning, det vill säga bevarar kroppensvatten. Skyddsfunktionerna är lokaliserade tillhornlagret (stratum corneum). Normalt förnyasöverhuden (inklusive hornlagret) på 10 veckor. Vidolika sjukdomstillstånd, t ex eksem och psoriasis,går förnyelsen av huden snabbare, vilket gör atthornlagrets celler stöts av i större, mer samman-hängande delar. Det upplevs därför som att hudenfjällar. När vi talar om att huden är torr så är det justförekomst av hudfjäll och därigenom lite skrovlighudyta som ger intrycket av att huden är torr.

Hornlagrets strukturEnkelt uttryckt kan hornlagret beskrivas som entegelstensmur. Hudcellerna i hornlagret är plattaoch täcker en stor yta (tegelstenarna). Mellan celler-na finns en fettblandning (murbruket). Det är hud-cellernas och fetternas sammansättning som gerhuden dess unika förmåga att fungera som enskyddsbarriär enligt ovan. Hudcellerna består främstav ett strukturellt, fibröst protein keratin som liggerinbäddat i en proteinmatrix som framför allt bestårav proteinet filaggrin. Fetterna mellan hudcellerna ihornlagret bildas i överhuden och utsöndras till cell-mellanrummet när hornlagret bildas. Fetternabestår av en fysiologisk blandning av ceramider, friafettsyror och kolesterol. Det finns små ämnen(natural moisturing factors) i fettet och i hudceller-na som har förmåga att binda vatten, t ex urinäm-ne, mjölksyra och aminosyror som bildas vid ned-brytning av olika äggviteämnen i huden. För atthornlagret ska vara mjukt och elastiskt krävs att detkan bindas vatten till en mängd motsvarande 10-15% av vikten. Om inte vattenhalten är så hög sprick-er hornlagret (krackelerar) och fjällar vilket upplevssom att huden är torr.

Orsaker till förändrad hudstrukturDet finns ett flertal orsaker till att huden förändrasså att vi uppfattar den som torr. Vanliga orsaker ärinflammatoriska hudsjukdomar som eksem ochpsoriasis, vilka gör att huden omsätts snabbare ännormalt med en sämre funktion hos hornlagret somföljd. Atopiskt eksem (barneksem) och iktyoser harförändringar i generna (mutationer) som styr bild-ningen av hornlagret, vilket leder till ett sämre fun-

gerande hornlager. Vid dessasjukdomar finns mutationersom påverkar filaggrinet, vil-ket leder till en sämre barriär-funktion. Vid atopiskt eksemfinns även en störning i bil-dandet av vissa fetter, cerami-derna, vilket också påverkarbarriärens funktion. Andraorsaker till förändringar avhornlagret som gör att huden blir torr kan varapåverkan av hudirriterande faktorer som vatten,rengöringsmedel, damm, kemikalier, friktion, kylaoch livsmedelssafter. Med stigande ålder får vi enförändring av huden som gör att den fjällar mer ochger intryck av torrhet. Detta ses framför allt påbenen. Behandling med vissa läkemedel, exempelvisRoacutan för aknebehandling, kan ge upphov till entorrare hud.

Mjukgörande medel som läkemedelDet saknas idag detaljkunskap om exakt vilka för-ändringar som föreligger i hornlagrets sammansätt-ning vid olika sjukdomstillstånd. Sannolikt finnsockså en stor interindividuell variation. Genom attbehandla den torra, förändrade huden med mjuk-görande beredningar kan hornlagrets funktion sombarriär förbättras och återställas. Idag anses detgenerellt att fetterna är den absolut viktigaste kom-ponenten att tillföra. Genom att tillföra vattenbin-dande ämnen som karbamid (urinämne), glycerol,propylenglykol, koksalt eller mjölksyra anses horn-lagrets vattenbindande kapacitet förbättras. Studierfinns som visar att om behandling av eksem medsteroider kompletteras med mjukgörande bered-ningar så minskar behovet av steroid och man kanäven förlänga tiden till återfall.

Skydd mot bakteriella hudinfektionerhos prematura barnUnder senare år har hornlagrets sammansättningoch funktion hamnat mycket i fokus för den medi-cinska forskningen. Ett intressant fynd är att det ihornlagret finns substanser som är väsentliga förkroppens första försvar mot mikroorganismer,bland annat antibakteriella peptider som finns löstai fettdelen. Som ett exempel på betydelsen av dettahar man kunnat visa att om man smörjer för tidigtfödda barn med mjukgörande beredningar reduce-rar man förekomsten av bakteriella hudinfektioner.

Val av mjukgörande beredningMjukgörande beredningar kan ses som läkemedelför att återställa en störd funktion och struktur hoshornlagret vid olika tillstånd med kliniskt torr hud.Hur ska man då i praktiken välja beredning för sinpatient? Ett drömmål skulle naturligtvis vara attkunna skräddarsy en beredning utifrån den enskildepatientens behov. Vi befinner oss inte där idag.

I daglig praxis får vi förlita oss på följande handfas-ta råd:

1) Låt kosmetiken vara vägledande! Det är viktigtför patientens compliance. Det finns inget stödför att en viss fetthalt är bättre än en annan.

2) Använd oparfymerade produkter. Använd inteprodukter med växtextrakt (t ex natur-produkter).

3) Tänk på att vissa tillsatser, exempelvis karba-mid, kan svida när barn behandlas.

Ska normal, frisk hud behandlas iförebyggande syfte?Studier har visat att man kan förebygga uppkomstav handeksem i utsatta yrken om man behandlarkontinuerligt med mjukgörande beredningar. Iövrigt finns det inget underlag för att rekommende-ra behandling av normal hud, snarare tvärt om. Detfinns studier som visar att normal hud som behand-las med mjukgörande beredningar kan bli mer mot-taglig för hudirriterande faktorer.

SammanfattningMjukgörande beredningar kan betraktassom läkemedel och bör användas förbehandling av huden då hornlagretsstruktur och funktion är förändrad tillföljd av hudsjukdom, skadlig påverkan avhudirriterande faktorer eller läkemedels-behandling.

Mjukgörande beredningarsom läkemedel

©Toverud · bilden hämtad från www.sjukvardsradgivningen.se

Hornlager

Hårstrå

Blodkärl

Känselkropp

Svettkörtel

Hårrot

Fettceller

Överhuden

Läderhuden

Underhuden

21 MAJ – 2008RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Text: Lars Berggren, Intensivvårdsavdelningen ANIVA USÖ och CAMTÖ(Centrum för evidensbaserad medicin och utvärdering av medicinska metoder i Örebro län)

Hydroxyetylstärkelse (HES) och sepsis- Återhållsamhet rekommenderas

Snabb insatt målinriktad vätsketillförsel är tillsam-mans med tidig antibiotikabehandling de faktorersom tydligast bidrar till ökad överlevnad vid svårsepsis. Traditionellt, men knappast evidensbaserat,har en kombination av kristalloida och kolloida lös-ningar använts i Skandinavien. Under många år varden dominerande kolloida lösningen dextran(Macrodex) men sedan ca 5 år är hydroxyetylstär-kelse (Voluven) den avgjort mest använda lösningeni ÖLL och i Sverige.

I samband med njurtransplantationer har emeller-tid biverkningar av HES, i form av snabbt uppträ-dande njursvikt, uppmärksammats. Vid organdona-tion har således användningen närmast ansetts varakontraindicerad.

Det finns också en relativt stor kontrollerad studiefrån början av 2000-talet som visar på ett klart sam-band mellan användning av HES och njursvikt hospatienter med svår sepsis. Fynden att HES är enoberoende riskfaktor för uppkomst av akut njur-svikt vid svår sepsis har dock endast i liten utsträck-ning uppmärksammats kliniskt. Användning avHES har snarast ökat. Dessa fynd har nyligenbekräftats i en randomiserad studie (1).

Studiegruppen fick enbart HES 200/0.5 som väts-keterapi, en behandlingsrutin som emellertid san-nolikt inte är vanlig i Sverige. Kontrollgruppen fickRinger-laktat, en lösning som motsvaras av Ringer-acetat i Sverige. Studien avbröts vid den första inte-rimsanalysen på grund av ökad frekvens njursvikt ibehandlingsgruppen (34.9 % respektive 22.8 %). Patienterna i studiegruppen fick kumulativt nästan5 L (70.4 ml/kg) HES jämfört med 6.5 L Ringer-laktat i kontrollgruppen. Behandlingseffekten mätti hemodynamiska variabler, som blodtryck och cen-tralvenös saturation, var lika mellan grupperna. Detvar ingen skillnad i mortalitet (26.7 % respektive24.1 %) efter 28 dagar. Det fanns dock en signifi-kant skillnad i mortalitet mellan de patienter somfick en hög dos HES, mer än 20 ml/kg/d, och desom fick en lägre. I en post hoc subgruppsanalysfanns också ett direkt samband mellan den kumula-tiva dosen HES och mortalitet vid 90 dagar samtrisk för dialys. Frekvensen njursvikt vid 90 dagar varhögre även i gruppen som fick en låg dos HES (30.9 %respektive 21.7 %). Det är anmärkningsvärt att hö-gre doser än de rekommenderade tillåtits i en kliniskstudie. Fo

to: M

årte

n Pr

ag

Den vanligaste HES-lösningen i Sverige är emeller-tid 6 % HES med medelmolvikt 130 och substitu-tionsgrad 0.4 (Voluven), en HES-variant som intestuderades. Denna lösning anses vara mindre njur-toxisk och ge en mindre grad av ackumulering.

Trots detta var slutsatsen i studien att alla HES-lösningar ska undvikas till patienter med svårsepsis och även till intensivvårdspatienter i all-mänhet. Det finns således starka skäl att varaåterhållsam med HES vid svår sepsis och framförallt inte överskrida de rekommenderade dosernatills kunskapsläget klarläggs ytterligare.

Referens: 1. Brunkhurst FM, Engel C, Bloos F et al. Inten-

sive insulin therapy and pentastarch resuscita-tion in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358:125-139.

Slutsatsen ...

... som drogs i studien var tämligendrastisk; HES-behandling är skadligvid svår sepsis och orsakar i rekom-menderade doser njursvikt och ihögre doser även ökad 90 dagars-mortalitet.

Författarna ansåg att HES inte harnågon plats i behandlingen av svårsepsis.

22 MAJ – 2008RAPPORT OM LÄKEMEDEL

FLÄDER- OCH JORDGUBBSBÅL

Ca 10 glas1 liter jordgubbar2 citroner1 liter blandad fläderblomssaft1 liter fruktsodaIsbitar

Skölj och skiva jordgubbarna. Lägg dem i en stor skål.Häll pressad citronjuice över jordgubbarna.Tillsätt fläderblomssaft och fruktsoda.Servera med is i glas.

FLÄDERBLOMSSAFT

Ca 3 literCa 40 blomklasar3 citroner50 g citronsyra2 liter vatten2 kg socker2 krm natriumbensoat

TillagningÄkta fläder har vita flata blomklasar och blommar kringmidsommar och i början av juli.Skölj blomklasarna, skaka av vattnet och lägg dem i enbunke eller kruka. Borsta citronerna rena i varmt vatten.Skär dem först i klyftor, sedan i tunna skivor. Lägg democh citronsyran i bunken. Koka upp vatten och socker.Häll det kokhett i bunken och rör om. Täck över och låtstå svalt ca 5 dygn.

Sila saften i en silställning. Tillsätt natriumbensoat, utrörti lite av saften. Häll den i rena kalla flaskor, ända upptill kanten. Förslut dem och förvara i kylskåp. Hållbarhetenär begränsad. Eller häll saften i frysbägare till 2 cm från kanten,förslut och frys in.

Serveras utspädd som förfriskning, i bål, i efterrätter, t ex sorbet.

FläderNär man tänker på fläder, kommer säkert många att få den ljuvligt sommardof-tande fläderblomssaften i tankarna som mamma och mormor bjöd på i bersånrunt midsommar? Eller kanske farfars fläderbärslikör vid juletiden? Man tänkerinte i första hand på fläder som en vacker buske, även om den på senaste tidenhar blivit mycket vanlig, särskilt i de offentliga planteringarna pga sitt snabbaoch yviga växtsätt. Nej, det är nog doft- och smakupplevelsen man först asso-cierar till när någon nämner flädern.Den vanliga flädern, Sambucus nigra växer förvildad i Sverige från Skåne tillVärmland och Dalarna. Dess giftiga kusin druvfläder, Sambucus racemosa,växer likaså förvildad från Skåne till Härjedalen och Jämtland. Förväxla inte hel-ler med sommarfläder, Sambucus ebulus som också är giftig. Sommarfläderförekommer förvildad sparsamt i södra Sverige.

Sambucus nigra, fläder, blir upp till 4 m hög och lika bred. Den växer som enmångstammig buske med tjocka, saftigt gröna grenar som unga, senare får deen grå, djupt fårad bark. Bladen sitter ihop parbladigt med uddblad i toppenmed 5 eller 7 småblad. Om man krossar ett blad luktar det illa. Blommorna somsitter ihop i stora, flata, upp till 20 cm breda flockar, är krämvita och doftande.Till skillnad från den giftiga druvflädern blommar den äkta flädern något sena-re, i månadsskiftet maj-juni i söder och juni t o m början på juli högre upp. Påhösten, augusti-september, mognar bären. De blir först röda men mogna är desvarta och glänsande. Artnamnet nigra syftar på frukternas färg. Bären samt väx-tens blad, bark och rötter innehåller ett gift, sambunigrin, som avsöndrar blåsy-ra vid kokning. Följaktligen skall man inte äta råa bär. Av blommorna kan mangöra saft eller te. Av de blåsvarta bären kan man göra saft eller gelé, eller varförinte likör.

Sambucus racemosa, druvfläder, har något giftiga bär, så den arten skall maninte försöka använda till mat. Man kan skilja den från föregående genom attblomställningarna är toppställda med täta, smalare klasar och den blommartidigare i april-maj beroende på växtzonen. Bladsprickningen är också myckettidig. 5 småblad. Blir i regel något lägre, 2-3 m. Frukterna är röda till skillnadfrån den föregående, som har svarta frukter.

Sambucus ebulus, sommarfläder är en storvuxen ört, drygt meterhög, medblomställningar och frukter som hos fläder, men skiljer sig från denna genomsina röda ståndarknappar. Sommarfläder förekommer sparsamt i södra Sverigeoch hela växten är giftig.

Källa: Bilder: ©Biopix.dk: JC Schou · biopix@gmail.comwww.odla.nuwww.livsmedelssverige.org

Trevlig Sommar & Semesterönskar Läkemedelskommittén

Fläder (Sambucus nigra)