3/3/2014

1

Frederic J., Gerges MD. Ghassan E. Kanazi MD., Sama , I. Jabbour-Khoury MD.

Review article from Journal of clinical anesthesia 2006

Gây mê cho phẫu thuật

nội soi ổ bụng

Phẫu thuật nội soi ổ bụng (PTNSOB) bắt đầu từ giữa

những năm 1950s.

Gần đây PTNSOB tiên tiến đã và đang hướng đến

những bệnh nhân già hơn và yếu hơn.

Kỹ thuật mới về PTNSOB là thách thức đối với người

gây mê hồi sức khi đánh giá về các vấn đề tiềm tàng.

Giới thiệu

3/3/2014

2

Ưu và nhược điểm

Ưu điểm Nhược điểm

- Giảm mức độ đau sau mổ - Tổn thương hệ tim mạch và rối loạn

chức năng hô hấp.

- Thẩm mỹ hơn - Phải bơm khí vào ổ bụng

(pneumoperitoneum)

- Trở lại sinh hoạt bình thường nhanh

hơn

- Ảnh hưởng của tư thế bệnh nhân

- Ít chảy máu trong mổ hơn - Ảnh hưởng của bơm CO2

- Giảm rối loạn chuyển hóa - Đường cong học tập của các đội

- Chức năng hô hấp sau mổ tốt hơn - Thời gian phẫu thuật kéo dài khi PTV

chưa có kinh nghiệm

- Ít nhiễm trùng vết mổ hơn - Các vấn đề kỹ thuật và giá thành-giá trị

cao của phương tiện.

Các chủ đề

Lựa chọn khí bơm vào ổ bụng

Các thay đổi sinh lý bệnh trong quá trình PTNSB

Kiểm soát gây mê và các kỹ thuật

3/3/2014

3

Hấp thu qua màng bụng tối thiểu

Ảnh hưởng sinh lý tối thiểu

Thải trừ nhanh

Không gây cháy nổ

Ít ảnh hưởng khi gây tắc mạch

Mức độ hòa tan cao trong máu

Khí bơm lý tưởng

Không thể dùng Không khí và Oxygen để bơm vào ổ

bụng khi tiến hành PTNSB do nguy cơ cháy nổ khi dùng

dao điện lưỡng cực (bipolar) hoặc laser.

Nitrogen có thể gây các hậu quả nghiêm trọng hơn về tim

mạch khi có tình trạng tắc mạch khí.

Helium : làm tăng giá thành/hiệu quả của PTNSB.

Lựa chọn khí bơm (1)

3/3/2014

4

Argon ảnh hưởng không tốt đến huyết động, đặc biệt là

lưu lượng máu đến gan.

Carbon dioxide (CO2): gần với các tiêu chuẩn của khí

bơm lý tưởng và duy trì được vai trò như quá trình bơm

khí ban đầu trong nội soi bụng. Khí tồn đọng hết nhanh

hơn nhưng có thể là nguyên nhân gây ưu thán và tắc

mạch khí.

Kỹ thuật PTNSB không bơm khí: là phương pháp thay

thế để tránh ảnh hưởng của bơm khí vào khoang phúc

mạc.

Lựa chọn khí bơm (2)

Kỹ thuật PTNSB không bơm khí www.made-in-china.com/showroom/espon0755/product-detailzeBQuhEFLZWy/China-Gynecologic-

Gasless-Laparoscopic-Surgical-Retractor.html

3/3/2014

5

Không có chống chỉ định tuyệt đối

Thận trọng ở các bệnh nhân:

Dự trữ tim mạch kém

Bệnh tăng phản ứng đường thở hoặc COPD

Chức năng thận kém hoặc bệnh thận giai đoạn cuối

Tăng áp lực ổ bụng hoặc có triệu chứng của hội chứng

khoang ổ bụng

Tăng áp lực nội sọ (ICP)

Chống chỉ định PTNSB

Ảnh hưởng của hấp thu CO2

Ảnh hưởng của bơm khí vào khoang ổ bụng

Trên tim mạch

Trên hô hấp

Trên thần kinh

Ảnh hưởng của tư thế bệnh nhân

Các thay đổi về tim mạch và tư thế bệnh nhân

Các thay đổi về hô hấp và tư thế bệnh nhân

Các thay đổi sinh lý

trong quá trình nội soi ổ bụng

3/3/2014

6

CO2 khuếch tán vào cơ thể trong quá trình bơm khí ngoài phuc mạc

nhiều hơn khi bơm trong phúc mạc.

Bơm khí ngoài phúc mạc dẫn đến PaCO2 tăng cao.

Khi bơm trong phúc mạc, CO2 làm tăng áp lực ổ bụng trên mức áp lực

mạch máu trung tâm, làm ngăn ngừa hấp thu CO2.

Ưu thán gây tăng thông khí phút tới 60% và hoạt hóa hệ thần kinh giao

cảm

Kích thích giao cảm dẫn đến tăng huyết áp, tần số tim và co bóp cơ

tim.

Ảnh hưởng của hấp thu CO2

Trên tim mạch;

Thay đổi về huyết áp

Loạn nhịp tim

Trên hô hấp;

Giảm các thể tích hô hấp

Tăng áp lực đỉnh đường thở

Giảm compliance phổi thứ phát sau tăng áp lực ổ bụng

Trên thần kinh;

Tăng áp lực nội sọ

Giảm áp lực tưới máu não

Ảnh hưởng của bơm khí vào ổ

bụng

3/3/2014

7

Bơm khí màng bụng với mức áp lực (IAP) đã đặt

Thể tích khí CO2

Tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân

Kỹ thuật thông khí

Tư thế bệnh nhân

Điều kiện phẫu thuật

Các thuốc sử dụng trong gây mê

Các yếu tố ảnh hưởng đến

thay đổi tim mạch

Yếu tố quyết định quan trọng đến chức năng tim mạch trong quá

trình nội soi ổ bụng là áp lực bơm (IAP) và tư thế bệnh nhân

Hướng dẫn lâm sàng về bơm khí ổ bụng trong PTNSOB

Trước

mổ Bệnh nhân được xếp lịch PTNSOB

Xác định bệnh lý kèm theo.

Bù đủ thể tích tuần hoàn trước mổ (A) Trước can

thiệp ngoại

khoa

Can thiệp

ngoại khoa

Thời gian

phẫu thuật

ước tính > 2

h

Có bệnh

kèm theo?

- Theo dõi xâm lấn.(A)

- Đặt thông tiểu. (B)

- Cân nhắc can thiệp dùng thuốc

(betablocker , nitroglycerine).(A)

- Cân nhắc kỹ thuật không bơm

khí (B)

- Dùng ép khí ngắt quãng ( C)

- Dùng thiết bị làm ấm bên

ngoài

Có

n

o

Bắt đầu theo dõi EtCO2

sau khi bơm khí (A)

Có bệnh

kèm theo?

Có

Có

n

o

no

3/3/2014

8

Can thiệp

ngoại khoa

Dùng mức áp lực

thấp nhất có thể (A)

Thiết lập bơm khí ổ bụng bằng

kỹ thuật tiếp cận kín hoặc mở

(A)

Dùng các dụng cụ nhỏ, nếu

phù hợp (A)

Tiến hành phẫu thuật

Sau khi kết thúc PT, lấy bỏ khí

tồn dư (B)

From : J. Neudecger : The European association for endoscopic surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum

for laparoscopic surgery 2001 , Conference organization of the European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S)

Các bí quyết để có PTNSOB an toàn

Tất cả BN có rối loạn tim phổi phải được tiếp cận đánh giá trước mổ bởi

bác sĩ gây mê hoặc tim mạch. Không có chống chỉ định tuyệt đối ở

những BN này.

Giải thích, ký giấy chấp nhận các biến chứng liên quan

Áp lực bơm khí ổ bụng thấp hơn (12-15 mmHg)

Sử dụng Helium hoặc nitrogen để bơm khí ổ bụng ở các bệnh nhân rối

loạn về tim phổi.

Giảm tối đa thời gian phẫu thuật thông qua trợ giúp cuarnhuwngx người

có kinh nghiệm.

Đo EtCO2 và bão hòa ôxy. BN rối loạn về tim phổi có thể áp dụng các

theo dõi xâm lấn, theo dõi khí máu (ABGs).

Ở BN béo cần troca dài (extra-long) và chú ý ngăn ngừa tắc tĩnh mạch

sâu (DVT).

J.minimal access surgical 2010

3/3/2014

9

Các thay đổi về tim mạch

Tư thế đầu cao làm giảm tĩnh mạch trở về và lưu lượng

tim, giảm huyết áp trung bình. Có thể nhầm lẫn ảnh hưởng

tư thế với tác dụng không mong muốn của thuốc mê.

Tư thế đầu thấp làm tăng tĩnh mạch trở về và bình

thường hóa huyết áp.

Ở các BN nặng, có thể dùng SA tim qua thực quản để

đánh giá chức năng tim.

Tư thế bệnh nhân (1)

Các thay đổi về hô hấp

Thay đổi khí máu và hô hấp cơ học chịu ảnh hưởng của;

Thời gian bơm khí ổ bụng

tư thế bệnh nhân

Suy giảm chức năng hô hấp: giảm đi khi bệnh nhân ở tư

thế đầu cao và năng hơn khi BN ở tư thế đầu thấp

(Trendelenburg).

Tư thế bệnh nhân (2)

3/3/2014

10

Gây mê toàn thân;

“ Gây mê toàn thân với ống NKQ và thông khí kiểm

soát là kỹ thuật an toàn hơn”

Gây tê vùng.

Gây tê trục thần kinh

Phong bế thần kinh ngoại vi

Thâm nhiễm thuốc tê tại chỗ (tiêm thấm)

Kỹ thuật gây mê

Kỹ thuật gây mê và theo dõi phù hợp nhằm phát hiện

và giảm các biễn chứng của PTNSOB.

Thông thường, các theo dõi chuẩn là phù hợp cho PT

nội soi (NIBP, EKG , SpO2, EtCO2, kích thích thần

kinh và nhiệt độ)

Với BN huyết động không ổn định, chức năng tim

mạch giảm sử dụng theo dõi huyết động xâm lấn để

theo dõi liên tục và lấy mẫu thử khi máu.

Theo dõi bệnh nhân

3/3/2014

11

Trong giai đoạn sớm sau mổ, tần số thở và EtCO2

của BN từ thở cao hơn sau mổ nội soi so với khi mổ thông thường.

Các nguyên nhân suy giảm khả năng tăng thông khí gồm;

Tải lượng CO2 có thể dẫn đến ưu thán

Tồn dư các thuốc gây mê

Rối loạn chức năng cơ hoành

BN có bệnh tim nhạy cảm hơn với các thay đổi và bất ổn huyết động sau phẫu thuật.

Phục hồi sau PTNSOB

Sau 24 giờ phẫu thuật nội soi (hỏi qua ĐT);

50% đau chỗ rạch da

36% ngủ gà (drowsiness)

24% chóng mặt (dizziness)

Sau 7 ngày phẫu thuật nội soi;

71% đau bụng

45% đau vai

3% buồn nôn

Chỉ 8 % BN thích ở lại qua đêm

Tỉ lệ các vấn đề ở giai đoạn sau mổ

3/3/2014

12

Gây tê tại chỗ

Opioid

Thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDs)

Các kỹ thuật giảm đau đa phương thức Các thuốc kháng cholinergic (anticholinergic) Tramadol Acetaminophen Alpha-2 agonist ; Dexmedetomidine

Đau sau phẫu thuật

Các kỹ thuật gây mê

TIVA ↔ Gây mê bằng thuốc mê bốc hơi

Sử dụng kết hợp NSAIDs và opioid

Hồi phục giãn cơ tự nhiên không sử dụng neostigmine

Các thuốc chống nôn

Ondansetron (5-HT3 receptor ) hiệu quả hơn các loại thuốc chống nôn cũ hơn.

Ondansetron được sử dụng ở cuối cuộc mổ có tác dụng chống nôn tốt hơn.

Dexamethasone làm giảm PONV trong 24 giờ đầu sau mổ và giảm nhu cầu sử dụng thêm thuốc chống nôn, trong khi không có tác dụng không mong muốn khi dùng liều duy nhất.

Buồn nôn và nôn sau mổ (PONV)

3/3/2014

13

1. Bơm khí ra ngoài phúc mạc (ngoài ý muốn)

2. Tràn khí màng phổi (pneumothorax)

3. Tràn khí trung thất và tràn khí ổ bụng

(pneumoperitonium)

4. Tổn thương mạch máu

5. Tổn thương dạ dày ruột

6. Tổn thương hệ tiết niệu

Các biến chứng của PTNSOB

Hầu hết PTNSB được thực hiện dưới gây mê toàn thân.

Với nội soi vùng tiểu khung có thể thực hiện dưới gây tê vùng (bao gồm gây tê TK ngoại vi, gây tê trục thần kinh và thâm nhiễm tại chỗ).

Phong bế thần kinh ngoại vi và thâm nhiễm tại chỗ là những hỗ trợ tốt cho gây mê toàn thân và tạo thuận lợi cho giảm đau sau mổ.

Các kỹ thuật khác như gây tê tủy sống, gây tê NMC và kết hợp cả hai có thể áp dụng như kỹ thuật vô cảm duy nhất cho nội soi bụng vùng tiểu khung.

Kết luận

3/3/2014

14