Embed Size (px)
Citation preview
3/3/2014
1
PHẪU THUẬT NỘI SOI CỘT SỐNG
BS. Pornpavit Sriphirom
Bệnh viện Rajavithi
Băng Cốc, Thái Lan
PHẪU THUẬT NỘI SOI CỘT SỐNG
Mổ mở Vi phẫu Nội soi
3/3/2014
2
PHẪU THUẬT NỘI SOI CỘT SỐNG
Phẫu thuật nội soi cắt bỏ nhân đĩa đệm thoát vị ở cột sống thắt lưng:
Kỹ thuật qua khe liên đốt sống
Kỹ thuật qua lỗ liên hợp
Kỹ thuật ngoài lỗ liên hợp
Phẫu thuật nội soi cắt bỏ nhân đĩa đệm thoát vị ở cột sống ngực:
Kỹ thuật ngoài lỗ liên hợp
Kỹ thuật qua thành ngực
Phẫu thuật nội soi cắt bỏ nhân đĩa đệm thoát vị ở cột sống cổ:
Kỹ thuật đường trước
Kỹ thuật đường sau
Phẫu thuật cột sống qua nội soi lồng ngực
Lấy bỏ đĩa đệm và kết hợp lại các thân đốt sống bằng thiết bị chuyên dụng
PHẪU THUẬT NỘI SOI CỘT SỐNG
3/3/2014
3
GIẢI PHẪU BÌNH THƢỜNG
3/3/2014
4
MỞ RỘNG
NHỮNG THAY ĐỔI DO THOÁI HÓA
Thoái hóa xảy ra ở đoạn cột sống vận động nhiều, hẹp ống sống
Giảm chiều cao đĩa đệm
Đĩa đệm có xu hướng phồng vào ống tủy
Dây chằng vàng dày hơn
Các khớp mặt bị tổn thương và phì đại
Giảm khoảng trống vốn có ở cột sống
3/3/2014
5
NHỮNG THAY ĐỔI DO THOÁI HÓA
Hẹp ống sống do thoái
hóa nặng ở cột sống
thắt lưng:
- Tình trạng căng phồng
của đĩa đệm
- Dây chằng vàng dày lên
rõ rệt
- Sự phì đại của mặt
khớp trên
NHỮNG THAY ĐỔI DO THOÁI HÓA
3/3/2014
6
3/3/2014
7
ĐAU CỘT SỐNG TL LAN XUỐNG CHÂN
Người trẻ tuổi
Đau CSTL
Đau thần kinh tọa
NP duỗi thẳng chân:
dương tính
Người lớn tuổi
Hội chứng đuôi ngựa
Đau CSTL
NP duỗi thẳng chân: âm
tính
HNP
(THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM) HẸP ỐNG SỐNG
CHT
HNP (THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM)
3/3/2014
8
PHÂN LOẠI Hình ảnh trên phim CHT
Spengler và cộng sự 1990
Phồng đĩa đệm
Lồi nhân nhầy nhưng chưa rách bao xơ
Lồi nhân nhầy và có rách bao xơ
Di trú
TMcCulloch JA, MACNAB’s 1997
Contained
Uncontained
PHÂN LOẠI
Vị trí Thời gian
Trung tâm Cấp tính: dưới 6 tháng
Cạnh trung tâm Mạn tính: trên 6 tháng
Lỗ liên hợp
Ngoài lỗ liên hợp
3/3/2014
9
ĐIỀU TRỊ: TVĐĐ
Điều trị nội khoa
Các biện pháp can thiệp
Phương pháp can thiệp tối thiểu bằng sóng radio cao tần
Mổ mở
Vi phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi
THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN
CÓ ĐỐI CHỨNG: 240 BỆNH NHÂN
Nguy cơ rách màng cứng và thoát vị đĩa đệm tái phát cao hơn với phương pháp vi phẫu thuật nội soi
Marco Teli . Alessio Lovi . Maro Brayda – Bruno …
Phân chia bệnh nhân ngẫu nhiên thành 3 nhóm:
Nhóm 1: vi phẫu thuật nội soi
Nhóm 2: vi phẫu thuật
Nhóm 3: mổ mở
3/3/2014
10
BIẾN CHỨNG: LOẠI VÀ TỶ LỆ
Vi PT nội soi Vi phẫu thuật Mổ mở
Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p
Tử vong - - - -
Rách màng cứng 6/70(8.7) 2/72(2.7) 2/70 (3) 0.37
Tổn thương rễ 2/70 (3) 0/72 (0) 0/72 (0) 0,45
TV tái phát 8/70 (11.4) 3/72 (4.2) 2/70 (3) 0.39
Nhiễm trùng vết mổ 4/72 (5.5) 3/72 (4.2) 0.29
Viêm đốt sống đĩa đệm 1/70 (1.4) - - 0,56
Giảm khả năng vận
động
2/70 (1,4)
không phục hồi
1/72 (1)
phục hội 1 phần
0.47
KẾT QUẢ SO SÁNH
Số lượng máu bị mất
3/3/2014
11
KẾT QUẢ SO SÁNH
Số lượng máu bị mất
KẾT QUẢ SO SÁNH
Khả năng làm việc sau 1 năm phẫu thuật
3/3/2014
12
Bài báo về lâm sàng
So sánh tỷ lệ tái phát thoát vị đĩa đệm giữa
phẫu thuật đĩa đệm CSTL nội soi qua da và vi
phẫu mở thoát vị đĩa đệm CSTL
KẾT QUẢ
Bảng: Kết quả lâm sàng của nhóm PELD (nhóm 1) và OLM (nhóm 2)
Biến số
nghiên cứu
Nhóm p
I II
Thời gian phẫu thuật (phút) 45.8 ± 11.1 73.8 ± 25.7 < 0.001
Thời gian nằm viện (ngày) 0.9 ± 0.5 3.8 ± 1.4 < 0,001
Tỷ lệ biến chứng (%) 4 10.3 0.61
Cải thiện điểm VAS (Đau CSTL) 4.0 ± 3.2 2.3 ± 4.4 0.11
Cải thiện điểm VAS (đau chân) 5.5 ± 3.0 5.1 ± 3.2 0.40
Cải thiện ODI (%) 40.9 ± 25.5 45.0 ± 26.1 0.55
Tái phát lần 2 (%) 4 10.3 0.61
ODI: chỉ số mất chức năng Oswestry, OLM: vi PT mở CSTL, PELD: PT nội soi qua da CSTL
3/3/2014
13
KẾT QUẢ
Bảng 2: Kết quả X quang của nhóm PELD (nhóm I) và nhóm OLM (nhóm II)
Trước phấu thuật kết thúc theo dõi p
Nhóm 1 (23 BN)
Mất vững (%) 0
Chiều cao đĩa đệm (%) 34.2 ± 6.7 31.8 ± 8.5 0.057
Góc nghiêng 9.0 ± 6.1 9.5 ± 5.4 0.70
Volume of multifidus 712.7 ± 246.6 716.9 ± 254.9 0.60
Nhóm II (28 BN)
Mất vững (%) 3.6
Chiều cao đĩa đệm (%) 35.4 ± 8.9 31.6 ± 8.1 0.0001
Góc nghiêng 8.2 ± 4.5 9.9 ± 3.8 0.10
Volume of multifidus 729.7 ± 200.7 705.0 ± 189.4 0.15
OLM: vi PT mở CSTL, PELD: PT nội soi qua da CSTL
PHẪU THUẬT ĐĨA ĐỆM
NỘI SOI
3/3/2014
14
PHẪU THUẬT ĐĨA ĐỆM
NỘI SOI Thiết bị
THIẾT BỊ
Các dụng cụ nội soi
Bàn phẫu thuật
Hệ thống đèn huỳnh quang C – arm
Hệ thống xử lý hình ảnh, camera
3/3/2014
15
PHẪU
THUẬT
ĐĨA ĐỆM
NỘI SOI
Dụng cụ
PHẪU
THUẬT
ĐĨA ĐỆM
NỘI SOI
Hệ thống
hình ảnh
3/3/2014
16
PHẪU
THUẬT
ĐĨA ĐỆM
NỘI SOI
Hệ thống
bơm nước
PHẪU THUẬT ĐĨA
ĐỆM
NỘI SOI
Hệ thống sóng cao tần
lưỡng cực để cầm máu
3/3/2014
17
PHẪU THUẬT ĐĨA ĐỆMNỘI SOI
Từng bước
PHẪU THUẬT ĐĨA ĐỆM NỘI SOI KỸ THUẬT QUA LIÊN LÁ SỐNG
3/3/2014
18
TƢ THẾ
XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ
3/3/2014
19
XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ
XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ
3/3/2014
20
VỊ TRÍ ĐƢỢC XÁC ĐỊNH
& CẮT DÂY CHẰNG VÀNG
PHẪU THUẬT ĐĨA ĐỆM
3/3/2014
21
PHẪU THUẬT ĐĨA ĐỆM NỘI SOI KỸ THUẬT QUA LỖ LIÊN HỢP
KỸ THUẬT QUA LỖ LIÊN HỢP
Hẹp lỗ liên hợp
Thoát vị sang bên xa
3/3/2014
22
VỊ TRÍ ĐƢỢC XÁC ĐỊNH
3/3/2014
23
VỊ TRÍ ĐƢỢC XÁC ĐỊNH
Góc nhìn sau bên
Góc nhìn Ferguson
ĐƢA DỤNG CỤ NONG VÀO
3/3/2014
24
ĐƢA DỤNG CỤ NONG VÀO
ĐƢA DỤNG CỤ NONG VÀO
3/3/2014
25
ĐƢA ỐNG TAY ÁO VÀO
ĐƢA ỐNG TAY ÁO VÀO
3/3/2014
26
ĐƢA ỐNG TAY ÁO VÀO
KỸ THUẬT QUA LỖ LIÊN HỢP
3/3/2014
27
BIẾN CHỨNG CỦA
PHẪU THUẬT ĐĨA ĐỆM Bảng 39.4: Các biến chứng của phẫu thuật cột sống thắt lưng
Biến chứng Tỷ lệ (%)
1. Hội chứng đuôi ngựa 0.2
2. Huyết khối tĩnh mạch 1
3. Tắc mạch phổi 0.4
4. Nhiễm trùng vết mổ 2.2
5. Viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ 0.07
6. Viêm đĩa đệm sau phẫu thuật 2 (1122 BN)
7. Rách màng cứng 1.6
8. Tổn thương rễ thần kinh 0.5
9.Đường rò dịch não tủy *
10.Rách mạch máu trong ổ bụng *
11.Tổn thương các tạng trong ổ bụng *
* : hiếm xảy ra ( biến chứng số 10 và 11 không được thấy trong nghiên cứu của
Spangfort nhưng được báo cáo ở nghiên cứu khác
Eur Spine J (2007) 16: 431-437
DOI 10-1007/s00586-006-0219-4
Các ý tƣởng và cải tiến kỹ thuật
Phẫu thuật nội soi đĩa đệm cột sống thắt lƣng
trong thoát vị đĩa đệm di trú: phân loại di
trú đĩa đệm và phƣơng pháp phẫu thuật Seungcheol Lee . Seok – Kang Kim . Sang-Ho Lee . Won Joong Kim ...
Các
vùng
thoát vị
Số BN (% ở mỗi vùng đĩa đệm thoát vị)
Rất tốt Tốt Khá tốt Hạn
chế
Tổng
số
Vùng 1 0
(0.0)
3 (75.0) 1 (25.0) 0
(0.0)
4
Vùng 2 3 (60.0) 2 (40.0) 0
(0.0)
0 (
0.0)
5
Vùng 3 39
(53.7)
32
(43.8)
1
(1.4)
1
(1.4)
73
Vùng 4 10
(29.4)
17
(50.0)
1 (
3.0)
6 (17.6) 34
3/3/2014
28
SPINE Volume 31, Number 10, pp E285-E290
©2006, Lippincott Williams & Wilkin, inc.
Thất bại trong phẫu thuật đĩa đệm cột sống
thắt lƣng: Phân tích hình ảnh Xquang 55
trƣờng hợp Sang-Ho Lee,MD, PhD . Buyng Uk Kang, MD . Yong Ahn,
MD . Gun Choi, MD, PhD ... Bảng 1: PT thất bại ở trường hợp đĩa đệm không di cư
Tổng BN Số thất bại (%) p
Tổn thương ống tủy mức độ ít
1091 21 (1.9) <0.001
Tổn thương ống tủy mức
độ nhiều
99 11 (11.1) NS
Hẹp trung tâm ống tủy mức độ ít
328 8 (2.4) NS
Hẹp vùng bên ống tủy
mức độ ít 760 13 (1.7) NS
Hẹp trung tâm ống tủy
mức độ nhiều
60 9 (15) NS
Hẹp vùng bên ống tủy
mức độ nhiều
39 2 (5.1) NS
NS: không có ý nghĩa thống kê
SPINE Volume 31, Number 10, pp E285-E290
©2006, Lippincott Williams & Wilkin, inc.
Thất bại trong phẫu thuật đĩa đệm cột sống
thắt lƣng: Phân tích hình ảnh Xquang 55
trƣờng hợp Sang-Ho Lee,MD, PhD . Buyng Uk Kang, MD
Yong Ahn, MD . Gun Choi, MD, PhD ... Bảng 2: PT thất bại ở trường hợp thoát vị Migrated
Tổng số BN Tỷ lệ thất bại (%) p
Migration mức độ
thấp
326 12 (3.7) < 0.001
Migration mức độ
nhiều
70 11 (15.7) NS
Migration lên trên 72 4 (5.0) NS
Migration xuống
dưới
324 19 (5.9)
NS: không có ý nghĩa thống kê
3/3/2014
29
Phẫu thuật nội soi
đĩa đệm cột sống thắt lƣng qua da
KẾT QUẢ LÂM SÀNG
TẠI BỆNH VIỆN RAJAVITHI
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐĨA ĐỆM
CỘT SỐNG THẮT LƢNG QUA DA
• Từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 5 năm 2011
• 3 phương pháp tiếp cận phẫu thuật:
1. Kỹ thuật qua lỗ liên hợp
2. Kỹ thuật qua khe liên đốt sống
3. Kỹ thuật ngoài lỗ liên hợp
3/3/2014
30
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐĨA ĐỆM
CỘT SỐNG THẮT LƢNG QUA DA
TỔNG SỐ 65 TRƯỜNG HỢP
TỔNG KẾT HỒI CỨU 53 TRƯỜNG HỢP
LOẠI 1 TRƯỜNG HỢP TRONG
QUÁ TRÌNH TỔNG KẾT
( Tổn thương rễ thần kinh trong quá trình phẫu thuật
phải chuyển sang mổ mở)
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐĨA ĐỆM
CỘT SỐNG THẮT LƢNG
3/3/2014
31
KỸ THUẬT TIẾP CẬN
Kỹ thuật qua lỗ liên hợp
Ngang mức L3-4 và L4-5: 46 trường hợp
Kỹ thuật qua khe liên đốt sống
Ngang mức L5-S1: 4 trường hợp
Kỹ thuật ngoài lỗ liên hợp
Ngang mức L5-S1: 3 trường hợp
GÂY TÊ/MÊ
Từ 6/2009 đến 4/2010 Gây mê toàn thân
Từ 6/2010 đến nay
Kỹ thuật qua lỗ liên hợp Gây tê vùng
Kỹ thuật qua khe liên đốt sống Gây mê toàn thân
3/3/2014
32
TUỔI & BỆNH
KẾT QUẢ
8
31
8
20
5
10
15
20
25
30
35
Rất tốt tốt khá tốt hạn chế
3/3/2014
33
KẾT QUẢ BIẾN CHỨNG
KẾT QUẢ BIẾN CHỨNG
• Đau dị cảm ở đùi: 2 trường hợp
– Khỏi
• Viêm đĩa đệm: 1 trường hợp, điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch
– Khỏi
• Tổn thương rễ thần kinh: 2 trường hợp
– Phục hồi: 1 trường hợp
– Foot drop: 1 trường hợp
3/3/2014
34
HN. 115421-47
TRƢỜNG HỢP BỆNH NHÂN
3/3/2014
35
MRI
MRI
3/3/2014
36
RT. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐĨA ĐỆM
QUA LỖ LIÊN HỢP L4-5
RT. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐĨA ĐỆM
QUA LỖ LIÊN HỢP L4-5
3/3/2014
37
RT. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐĨA ĐỆM
QUA LỖ LIÊN HỢP L4-5
RẠCH DA
3/3/2014
38
PHẪU THUẬT NỘI SOI GIẢI ÉP
QUA LỖ LIÊN HỢP TRONG
TRƢỜNG HỢP PHẪU THUẬT
CỘT SỐNG THẤT BẠI
3/3/2014
39
1. Giải ép thất bại
2. Không liền đƣợc
3. Dụng cụ hỏng
Hội chứng phẫu thuật cột sống thất bại
Nhóm giải nén thất bại
Có thể đƣợc chia làm 2 nhóm
1. Không có cải thiện các triệu chứng sau mổ ngay lập tức
2. Chẩn đoán trước mổ sai
Bệnh lý khối u
Nhiễm trùng
Rối loạn chuyển hóa
Đau do trượt đốt sống
Tiến hành giải nén quá muộn, hơn 6 tháng với TV di trú
3. Lỗi kỹ thuật
Mức độ sai
Giải nén không đủ
Không phát hiện ra hẹp ống sống do thoát vị đĩa đệm
Tổn thương rễ thần kinh kết hợp
3/3/2014
40
GIẢM ĐAU TẠM THỜI SAU PHẪU THUẬT
A. Tái phát các triệu chứng nhanh ( trong vòng vài tuần)
- Nhiễm trùng
- Kén do thoát vị màng não
B. Tái phát các triệu chứng trung bình (vài tuần đến vài tháng)
- Thoát vị đĩa đệm tái phát
- Rễ bị tổn thương, sẹo dây thần kinh
- Viêm màng nhện
C. Tái phát các triệu chứng muộn ( vài tháng đến vài năm)
- Hẹp ống sống tái phát do tạo xương mới hoặc xẹp đĩa đệm
- Tổn thương ở tầng liền kề
- Bất ổn định của việc lấy bỏ đĩa đệm hoăc giải nén đốt
sống
Phẫu thuật nội soi giải ép trong hội
chứng phẫu thuật cột sống thất bại tại
bệnh viện Rajavithi
Từ tháng 6/2009 đến 5/2012
169 ca
Hội chứng phẫu thuật cột sống thất bại 22 ca
Từ tháng 6/2009 đến 4/2010
Gây mê toàn thân
Từ tháng 5/2010 đến 6/2012
Kỹ thuật giải ép qua lỗ liên hợp Gây tê tại chỗ
Kỹ thuật qua lá sống Gây mê toàn thân
3/3/2014
41
Thủ thuật
- Phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp
khi phẫu thuật thông thường thất bại
- Giải nén qua lỗ liên hợp
- Giải nén mở rộng lỗ liên hợp
PHẪU THUẬT NỘI SOI GIẢI ÉP TRONG
HỘI CHỨNG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG THẤT BẠI
TẠI BỆNH VIỆN RAJAVITHI
KẾT QUẢ
22 ca phẫu thuật cột sống thất bại
8 ca tái phát thoát vị đĩa đệm
14 ca hẹp lỗ liên hợp do bệnh lý của tổ
chức liền kề
3/3/2014
42
KẾT QUẢ
- Nghiên cứu 22 bệnh nhân thất bại phẫu thuật
cột sống
- Tuổi trung bình 54, từ 28 đến 80 tuổi
- Nam / nữ: 6/16
- Thời gian mắc bệnh trung bình 10 tháng
- Mức độ liên quan:
Mức độ 1: 19 bệnh nhân
Mức độ 2: 3 bệnh nhân
TRƢỜNG HỢP 2
Một phụ nữ
Thái Lan 52 tuổi
3/3/2014
43
MRI CỘT SỐNG THẮT LƢNG
3/3/2014
44
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
PHẪU THUẬT GIẢI ÉP
QUA LỖ LIÊN HỢP
3/3/2014
45
PHẪU THUẬT GIẢI ÉP MỞ RỘNG LỖ LIÊN HỢP
TRƢỜNG HỢP 3: THÁNG 7 2007, PHỤ NỮ 54 TUỔI,
PHẪU THUẬT CẮT LÁ SỐNG L3-S1, 3 NĂM TRƢỚC,
ĐAU CSTL LAN XUỐNG CHÂN PHẢI
3/3/2014
46
KIỂM TRA LẦN 1 L2-L5, THÁNG 7 2007
THÁNG 8 2010
3/3/2014
47
KHÁM THỰC THỂ
- Cột sống thắt lưng: không có điểm đau, không
quá ưỡn cột sống
- Đau mông và đau chân trái
- Đi tập tễnh do tổn thương thần kinh cả 2 chân (
chân trái nhiều hơn chân phải)
- Nghiệm pháp nâng chân dương tính chân trái
- Giảm cảm giác L4-5 2 bên
- Các phản xạ 2+
THÁNG 1 2011
3/3/2014
48
THÁNG 1 2011
MRI CỘT SỐNG THẮT LƢNG
CẮT LỚP VI TÍNH CSTL
3/3/2014
49
XÁC ĐỊNH RỄ THẦN KINH
PHẪU THUẬT GIẢI ÉP
MỞ RỘNG LỖ LIÊN HỢP
3/3/2014
50
TRƢỚC VÀ SAU
SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
MỞ RỘNG LỖ LIÊN HỢP
Phẫu thuật nội soi mở rộng lỗ liên hợp L4-5
3/3/2014
51
KẾT QUẢ
Trƣớc mổ Sau mổ 6 tháng
VAS ( Mức độ đau) 7,6 3,3
ODI ( Thang điểm
đánh giá mức độ tàn
tật Oswestry)
66%
32%
KẾT QUẢ
- Không có biến chứng về vết mổ và các yếu tố
về thần kinh
Có 5 BN phàn nàn về rối loạn cảm giác
- Có 2 BN bình phục trong 2 tháng
- Có 2 BN (9%) thất bại và đồng ý tiến hành
phẫu thuật tiếp trong vòng 6 tháng
- Tất cả BN đều hài lòng vì tránh được phẫu
thuật mở ngay từ đầu
3/3/2014
52
NGÀY THỨ NHẤT SAU PHẪU THUẬT
CÁM ƠN CÁC BẠN!
3/3/2014
53
