Gyulladás, a károsodott szövet gyógyulása

Dr. Finta Ervin

Szent Imre KórházBudapestVIP-II profil

KÓRTANI ÉS KLINIKAI ALAPISMERETEK

IV. éves gyógyszerészhallgatók

részére

Semmelweis Egyetem BudapestNET barna terem

2012 szeptember 17.

2

GyulladásMi a gyulladás?

A gyulladás a vascularizált szövetek irritációra adott válaszreakciója. Védekező reakció, amely a káros behatás eltávolítására irányul, ugyanakkor elindítja a gyógyulási folyamatot is.

Mi okozhat gyulladást?

Bármilyen tényező, amely sejt-, illetve szövetelhalást okoz.

Mechanikus sérülések (vágás, zúzódás, törés)

kémiai anyagok

hőmérsékleti behatások (égés, fagyás)

ionizáló sugárzás

mikroorganizmusok (baktériumok, vírusok)

érszűkület, érelzáródás miatti szövetelhalás…

3

A SZERVEZET INTEGRITÁSÁNAK MEGŐRZÉSE:

A gyulladásos válaszreakció biológiai célszerűsége

A szövetkárosodás tovaterjedésének

megaka-dályozása

A kórokozó eltávolítása és

ártalmatlanná tétele

A károsodott szövetrészek eltávolítása,

a gyógyulás, szövetújdonképződés

elindítása

4

GyulladásMi történik a gyulladás során?

Sejtkárosodás – mediátor felszabadulás – fehérvérsejtek érkezése – értágulat – ödémaképződés – kiváltó tényező eliminálása – szövet regeneráció

Egyértelműen hasznos a gyulladás?

•Hasznos,

Összefügg a gyógyulással: eliminálja az ártalmas tényezőt és indítja a helyreállítást-a gyógyulást

•Káros változások is kísérhetik:

Túlérzékenységi reakció, vesekárosodás, torzító hegek, ízületi mozgást gátló kötőszövet proliferáció, erős fájdalom

•Mindezek indokolják a gyulladáscsökkentők használatát!!!

5

GyulladásHogyan csoportosíthatjuk a gyulladásos folyamatokat?

Időtartam szerint heveny (akut), max néhány napig

tartidült, (krónikus), akár évekig is

tarthatA gyulladás jellege szerint

Savós (serosus)Fibrines (fibrinosus)Gennyes (purulens)Üszkös (gangrenás)Vérzéses (haemorrhagiás)

6

Akut gyulladásos reakció

Helyi reakció Szisztémás reakció

klasszikus tünetek akut fázis reakció,láz, leukocytosis stb.

7

Az akut gyulladás helyi tünetei

MELEGEDÉS calor

VÖRÖSSÉGrubor

DUZZADÁStumor

FÁJDALOMdolor

FUNKCIÓCSÖKKENÉSfunctio laesa

8

TÖRTÉNÉS(Vascularis és cellularis történések)

•Mediátor felszabadulás

•Értágulat (vasodilatatio)

•Fokozott véráramlás

•Folyadék kilépés (permeabilitás)

•Sejtvándorlás (chemotaxis)

•Sejt anyagcsere fokozódás

TÜNET

MELEGEDÉS Calor

VÖRÖSSÉG Rubor

DUZZADÁS Tumor

FÁJDALOM Dolor

9

Szövetsérülés

Szövetsérülés

Gyu

lladá

s

foly

amat

ábr

amediátorok felszabadulása lokális hatás

céljára

(histamin, kininek, PG-ok,LT-k, complement…)

Leukocytózist indukáló faktor felszabadulása (szisztémás hatás)

VazodilatációFokozott kapilláris

permeabilitásChemotaxisfvs-t vonz

Fokozott vér-áramlás a

sérült területre

Folyadék kilépés a kapillárisokból

(exudátum)

MELEGEDÉSerythema

(VÖRÖSSÉG)

Metabolizmus fokozódik

Tápanyagok és O2 a

regenerációhoz

Fehérjedúsfolyadék

felszaporodás

Alvadási fehérjék a vérből

(fibrinogén…)

FÁJDALOM Ödéma(DUZZADÁS)

Demarkáció

Fokozott fvs képződés

FVS-ek Migratiojaa sérüléshez

Margináció (fvs kitapad a

kapillárisfalhoz)

Diapedesis (fvs kilépés akapillárisfalon)

Fagocitózis (elhalt sejtek és kórokozók)

Genny keletkezhet

Szövettörmelékelszállítása

Véráramlás lassul

Alapot teremt a regeneráció további lépéseihez

Vaszkuláris reakciók Cellulár

is reakció

k

10

Vaszkuláris reakciók

11

Vaszkuláris reakciók

12

Celluláris reakciók

marginationtransmigration

chemotaxis

13

Celluláris reakciók

neutrophil

migráció

fagocitózis

degranuláció

14

Celluláris reakciók

Opszoninok

15

Celluláris reakciók

Opszonizáció

16

Celluláris reakciók

Adhézió

Felismerés és kapcsolódás

17

Celluláris reakciók

Fagoszóma képződés

bekebelezés

18

Celluláris reakciókdegradáció

19

Mediátorok és kaszkád rendszerek

20

Plazma kaszkád rendszerek

komplement rendszer pathogenek eltávolítását segíti (opszonizáció,

fagocitózis) C3a és C5a hisztamin felszabadulás révén

vazodilatációt segít C5a kemotaxist segít

kinin rendszer vasodilatator fehérjéket szintetizál

koagulatios rendszer (véralvadási kaszkád) protektív protein gyűrűt képez a sérülés körül

fibrinolysis rendszera koagulatios rendszer ellen hat, gátolja az alvadástgyulladásos mediátorokat képez.

21

Plazma eredetű mediátorok

Bradikinin vasodilatiot okoz,

vascularis permeabilitást növel,

simaizom tónust növel,

gyulladásos fájdalom létrehozás

Komplement rendszer

vasodilatio

pathogenek eltávolítását segíti (opszonizáció)

növeli a permeabilitást

segíti a kemotaxist

aktiválódás: klasszikus út (immunkomplexek)

alternatív út (kórokozó poliszaharidjai)

22

Sejt eredetű mediátorok

Hisztamin, szerotonin

Hízósejtekből, basophil granulocytákból és aggregálódó

vérlemezkékből szabadul fel

Értágító és permeabilitás növelő hatás

Arachidonsav metabolitok

prostaglandinok: értágulat, ödéma, fájdalom, láz

Leukotriene B4 leukocyta adhesio, activatio, kemotaxis

Leukotriene C4 D4 E4 permeabilitás növelés, bronchoconstrictor

Lysosomalis enzimek

Neutrophil granulocyták és monocyták granulumaiból szabadul fel

Szövetpusztító és érfal permeabilitás fokozó hatás

23

Sejt eredetű mediátorok

Citokinek, TNF, IL-1 aktivált makrophagokból szabadulnak fel,

Részt vesznek az akut fázis reakcióban

Serkentik a kötőszöveti sejtek proliferációját és a kollagén szintézist

Toxikus oxigén metabolitok

Fagociták enzimjei által létrehozott szövetpusztító és permeabilitást fokozók

PAF (platelet activating factor)

leukocitákban és endothel sejtekben képződik

Vérlemezke aktiváció

Érfal permeabilitás növelés

Granulocyta adhézió és kemotaxis

Prostaglandin és leukotrién szintézis fokozás

24

vérlemezkék

hízósejt

Ér

neutrophil

makrofág

Sérülés

25

A gyulladás általános hatásai

• Akut fázis reakció– Láz– Leukocytosis (v. leukopenia)– Lassú hullámú alvásszakasz megnyúlása– Fokozott fehérjebontás– Hypotonia– Komplement, akut fázis fehérjék és

alvadási faktorok fokozott szintézise a májban

26

Gyulladás, toxinok, immunkoplexek, tumor stb.

IL-1/TNF IL-6

Hypothalamus

Prosztaglandin (E2)

Vazomotor központ

Szimpatikus idegrendszer

Érösszehúzódás (bőr)

Hőleadás

Láz

A láz pathomecha-

nizmusa

27

Krónikus gyulladás• A krónikus gyulladást az egyidejűleg zajló aktiv

gyulladás, szövetpusztulás és regeneráció jellemzi. • Nem jellemzőek az akut gyulladás klasszikus tünetei,

helyettük mononuclearis sejtek infiltrációja (monocyta, macrophag, lymphocyta, plazmasejt), szövetpusztulás és regeneráció angiogenesis és fibrosis).

• Endogén okok– Perzisztáló, v. ismétlődő akut gyulladás– Autoimmun betegségek

• Exogén okok– bacterialis infectio, (Mycobacterium tuberculosis)– Nem lebomló idegen anyagok jelenléte (silicosis)

28

Az akut és krónikus gyulladás összehasonlítása

Akut Krónikus

OkozójaPathogének,

sérült szövetek

Persistáló akut gyulladás nem-eliminálható pathogének, persistáló idegen testek, autoimmun reakciók

Szereplő sejttípusok

NeutrophilekMononuclearis sejtek (monocyták,

macrophagok, lymphocyták, plazmasejtek), fibroblastok

Fő mediatorok

Vazoaktiv aminok,

eicosanoidok

IFN-γ és egyéb cytokinek, növekedési faktorok, reactiv oxygen gyökök,

hydrolyticus enzimek

Megjelenés Azonnali Késleltetett

Tartam Néhány nap Hónapok, évek

KimenetelGyógyulás,

tályog, Krónikus gyulladás

Szövetpusztulás, fibrózis

29

•Ödéma

30

Ödéma

Kórosan nagy mennyiségű folyadék felhalmozódása a szövetekben- az interstitialis térben

31

Starling egyenlet(folyadékáramlás mértéke a semipermeábilis hártyákon): Qf = K /(Pc – Pi)

• Az interstitialis folyadék képződése az osmoticus és hydrostaticus nyomás egyensúlyától függ, ezek ellentétes irányban hatnak a félig áteresztő kapillaris falakon.

32

Ödémaképződés okai I.

Hydrostatic pressure

Oncotic pressure

Megnövekedett hydrostaticus nyomás

•A vénákban

•szívelégtelenség

•cirrhosis

•venás obstructio

•Az arteriolákban

•acut gyulladás

33

Ödémaképződés okai II.

Hydrostatic pressure

Oncotic pressure

•Megnövekedett oncoticus nyomás az erek körül

•gyulladás

•Csökkent oncoticus nyomás (a vérben)

•Cirrhosis

•Malnutritio

•Nephrosis-syndroma (protein vesztés a vizelettel)

34

Ödémaképződés okai III.

Hydrostatic pressure

Oncotic pressure

•Nyirokáramlás akadályozottsága

•Infectio (pl elephantiasis)

•Daganat

•Fibrosis pl. műtét után

•Nyirokér destrukció irradiáció során

35

Ödémaképződés okai IV.

Hydrostatic pressure

Oncotic pressure

Capillary wall permeability

•Fokozott kapilláris permeabilitás (gyulladásos mediatorok)

•Allergiás reakciók

•angioedema

•Toxicus gázok (tüdő oedema)

36

•Szövet gyógyulás

37

Szövet gyógyulás - alapok

• A sérült szövet kicserélése élő szövettel

– Helyreállítás- Regeneráció (az eredeti szövet sejtjeinek újdonképzése)

– Javítás (granulációs szövettel való helyettesítés, amely kötőszövetté érik)

38

Szövet gyógyulás - alapok

Sejtjeik regenerációs potenciálja (proliferatív kapacitás) szempontjából csoportosíthatjuk a szöveteketLabilis – életük során folyamatosan újraképződnek,

pótolják az elpusztultakatbőr, GI tractus epithel sejtjei, vér alakos elemek, lymphocyták

Permanens – Nem képes regenerálódniidegsejtek, szívizom sejtek, harántcsíkolt izom sejtek, porc

Stabilis – regeneráció képesek, ha a vázszerkezetük intaktOsztódóképességük kicsi, de ingerek hatására

meggyorsulCsonttörés után a csont sejtjei

39

A szövet gyógyulás fázisai

• Gyulladásos fázis• Proliferatív fázis• Érési és remodeling fázis

40

Szövet gyógyulás – Gyulladásos fázis

• Gyulladásos fázis– Thrombocyta

aktiváció– Coagulatio– Inflammatio

Baktériumok és törmelékek eltávolítása

Proliferatív fázist indító mediátorok felszabadulása

epithelium

Connective tissue

collagen

fibroblasts

vessels

41

Szövet gyógyulás – proliferatív fázis

• Proliferatív fázis– angiogenesis, – collagen depositio,– granulatios szövet

keletkezés,– epithelializáció, – seb contractio

42

Szövet gyógyulás – remodeling fázis

• Érés és remodeling fázisa– Collagen

remodellálódás– Felesleges sejtek

apotosisa

43

A gyulladás kimeneteleA károsodásra adott gyulladásos válasz

Stimulus rögtön megszűnt

Stimulusnem szűnt meg

Nincs- v minimálissejtnecrosis

Kifejezettsejtnecrosis

Exudatumfelszívódik

Exudatumszervül

regeneráció hegesedés regeneráció hegesedés hegesedés

Stabilis, v labilissejtek

Permanenssejtek

alapvázintakt

alapvázsérült

napégés Fibrinopurulenspericarditis

SzívinfarktusLobarispneumonia

Bacteriálistályog

44

Fájdalom

Fantasy.agava.ru

45

Fájdalom

a szervezetet ért káros inger által kiváltott vészjelző, kellemetlen élmény– Védekező-elhárító

reflex alapja– Biztosítja a sérült

testrész nyugalmát a gyógyuláshoz

– Diagnosztikai jelentőség

46

Fájdalom - csoportosítás

• Akut – Általában adott történéshez kapcsolható– Általában napokon-heteken belül szűnik– Általában nociceptiv

• Krónikus – Nem biztos, hogy kapcsolható adott

eseményhez– Lehet multifactorialis – Meghatározhatatlan ideig tarthat

47

Nociceptiv fájdalom• Nociceptiv fájdalom

– intact mechanicai, kémiai, thermo nociceptorok direct stimulációja

– elektromos ingerület terjedése normálisan funkcionáló idegekben

• 2 csoportra osztható– Szomatikus fájdalom

• Bőr, kötőszövetek, izom, csont• Szomatikus idegrendszer stimulatioja miatt• A betegek könnyen lokalizálják, éles, v nyomó, v görcsös

fájdalomként írják le– Viscerális fájdalom

• Szív, tüdő, GI, v GU tractus• autonom idegrendszer stimulációja miatt• A betegek nehezebben lokalizálják és nehezebben jellemzik

• Nociceptiv fájdalom általában jól reagál minor v major analgetikumokra

48

Neuropathiás fájdalom• A neuropathiás fájdalom központi-vagy perifériás

idegrendszer funkciózavarából ered, okai: – Compressio, Vongálás, Infiltratio, Ischemia, Metabolicus zavar

• Különböző alcsoportjai pl: – Peripheriás idegrendszeriek (pl. fájdalmas neuroma)– Központi idegrendszeri eredetűek (pl. fantom fájdalom)– Complex regionalis fájdalom syndromák (reflex sympathicus

dystrophiák)• Csoportosíthatók syndroma szerint is: (pl. fájdalmas

polyneuropathia, fantom fájdalom, postherpeszes neuropatia, etc)

• A betegek égő, szúró, elektromos nyilalló érzésként írják le• A fájdalom intenzitása meghaladhatja a látható károsodás fokát• Adjuváns fájdalomcsillapítókat alkalmazunk (tricyclicus

antidepresszáns, anticonvulsivum, antiarrhythmicumok, etc) gyakran kombinációban a fájdalomcsillapítókkal

49

Gyulladásgátló gyógyszerek

• Csoportosítás– Külsőleg a bőr felszínén alkalmazható krémek,

gélek • a bőrbe masszírozva eljutnak a mélyebb területekre

és ott fejtik ki hatásukat. Elsősorban ízületeknél, illetve a deréktájon hatásosak, mert ezeken a testrészeken a fájdalmas ízületek közvetlenül a bőr felszíne alatt helyezkednek el.

– Belsőleg szájon át beszedhető gyulladásgátlók • általában több területre kiterjedő, erős, illetve

hosszantartó vagy krónikus gyulladásos megbetegedésekben alkalmazzák.

50

Gyulladásgátló gyógyszerek

• Csoportosítás– Nemszteroid gyulladásgátlók (NSAIDs)

• Cyclooxygenase gátlás - csökken a PG- és LT-termelés, emiatt csökken:

» a granulocyták kemotaxisa és az érpermeabilitás növekedése

Mellékhatás: gyomorfekély, (infarktus. COX2 gátlók?), analgetikum nephropathia

– Szteroidok (glukokortikoidok)• Sejtmag szinten hatnak, transzkripciós faktorokat gátolnak:

– AP-1, NF-κB• lényeges a foszfolipáz-A2 gátlása

– csökken a PG- és LT-termelés, emiatt csökken: » a granulocyták kemotaxisa és az érpermeabilitás

növekedése• gátolja a cytokinek és gyulladásos enzimek transzkripcióját: COX

• Mellékhatások: Diabetes, gyomofekély, hypertonia, saját steroid rendszerek suppressioja

51

Búcsúzóul…

• A gyulladás a szervezet

legfontosabb védekező folyamata, de végső kimenete

nemcsak a kórokozótól, az

érintett szervtől, az immunrendszer

állapotától függ, • hanem tőlünk

is, akik a beteggel törődünk.

52

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!

Finta Ervin

Szent Imre Kórház Budapest

VIP-II profil ervin.finta@gmail.com