HAARTHAART过程中过程中

的依从性的依从性克林顿基金会克林顿基金会

临床组临床组

HIV/AIDS培训项目

前言前言

我们都知道，探索有效的HIV治疗的道路

是漫长而艰辛的。近些年我们在治疗上已经取得了显著性的进步，我们可以通过适当的联合用药而达到积极的治疗结果。现在我们可以提供包括不同种类药物的强有力的联合治疗，并可以显著的改善HIV感染者的生活状况。

药物依从性定义药物依从性定义药物依从性是指接受、同意并正确地执行治疗方案

‣ 遵守医生的建议

‣ 病人自愿用药

‣ 按时、按量服药，不漏服

‣ 按时复诊

‣ 健康的生活习惯

药物依从性的重要性药物依从性的重要性

药物依从性的高低决定了抗病毒治疗的成功与否。（ 〉95%）

低水平的药物依从性会引起耐药的发生，从而导致治疗失败

临床数据和现实的经验已经明确显示，病人的依从性是实现病毒抑制，预防药物抵抗的关键， 为了达到成功的治疗结果，医生不能只是开具处方，还要促使病人按时服药

耐药性耐药性

不正确地使用药物都可导致药力不足

HIV未能有效被控制，发生突变，产生耐

药

导致整个药类和治疗失败

公共卫生

影响药物依从性的因素影响药物依从性的因素

医务人员

病人

用药方案

经济状况

咨询的定义咨询的定义

提供支持和关怀

提供准确信息

依从性咨询的内容依从性咨询的内容

抗病毒药物的正确服用方法

药物可能引起的副作用

坚持100%服药的重要性

社会、心理状况

解答咨询对象提出的有关问题

下一次复诊时间和诊所的联络方式

药物依从性咨询的作用药物依从性咨询的作用

保证药物的依从性

提供准确的药物信息

提供心理支持和关怀

发现问题，并帮助咨询对象找到自己的解决方案

依从性咨询的案例演示依从性咨询的案例演示

咨询对象小A两周前开始抗逆转录病毒治疗，服用的药物组合为双汰芝+依非韦伦。

HAARTHAART中依从性所面临的问题中依从性所面临的问题

HIV的治疗将是长期的

在相当长的一段时间内患者可以没有任何症状

而每一种抗病毒药都有相应的毒副作用

很多抗病毒药物受到食物和水的限制

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

100100

00 44 88 1616 3232 4848 6464 7272 8080 8888

WeekWeek

Pati

en

ts<

400

co

pie

s/m

L,

%P

ati

en

ts<

400

co

pie

s/m

L,

%

DOTDOT SAT (ACTG)SAT (ACTG)

Fischl,Fischl, et al.et al. Abst. 528, 8Abst. 528, 8thth CROI, 2001.CROI, 2001.

**3 drug regimen that included3 drug regimen that included

efavirenz statistically equivalentefavirenz statistically equivalentto DOT, 94% vs. 100% <400 copies/mLto DOT, 94% vs. 100% <400 copies/mL

Directly Observed TherapyDirectly Observed Therapy (DOT)(DOT)vsvs SelfSelf--Administered TherapyAdministered Therapy (SAT)(SAT)**

““What is Your Preferred ScheduleWhat is Your Preferred ScheduleFor Taking HIV Medications?For Taking HIV Medications?””

0

20

40

60

80

1004 pills once during the day(either morning or evening)

1 pill in the morning and2 pills at night

1 pill in the morning and4 pills at night

73%

18%9%

Regimen Characteristics

The AWARE Talk Radio Poll; 2001-2002; The AIDS Talk Radio Project in conjunction with The Core Center;AIDS Research Alliance; Howard Brown Health Center; Chicago.

AWARE Poll: Treatment Lifestyle Survey Responses

N = 280

依从性与治疗成功的关系依从性与治疗成功的关系

81

64

50

25

6

0

25

50

75

100

>95% 90%-95% 80%-90% 70%-80% <70%

Mean adherence rate

Pati

en

tsR

each

ing

Un

dete

cta

ble

HIV

RN

AL

OQ

400

(%)

P = .00001

1Paterson. Ann Intern Med 2000;133:21.

Greatest danger zone for developing resistance

Data from the “IDVera” demonstratesthe impact of evenminor variations inadherence

95% adherence isrequired for optimalvirologic suppression

依从性不好所产生的后果和影响依从性不好所产生的后果和影响依从性的因素依从性的因素

对HAART没有很好依从性的病人，很容易发生

病毒学和免疫学的治疗失败，并且容易产生抗药性、变异，而这种变异将限制以后治疗方案的选择

依从性不佳是治疗失败最常见的原因之一，造成治疗依从性下降的原因有很多

复杂的治疗方案是依从性不佳的一个重要原因，包括服药量过多，服药次数过多，服药时间不便，饮食限制或其他原因。

其他重要的原因有病人忘记服药和不能耐受。

依从性与病毒学治疗失败的关系依从性与病毒学治疗失败的关系

MEMS = Medication Events Monitoring System

Paterson DL et al. Ann Intern Med 2000;133:21–30.

•结果显示当依从

性95%时可以达

到最佳的病毒抑制22

55

67

71

82

0

25

50

75

100

95% 90%-94.9% 80%-89.9% 70%-79.9% <70%

病毒学治疗失败的病人

%

依从性, %

依从性与服药时间的关系依从性与服药时间的关系

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

100

80

60

40

20

0

ART 的依从性

Month

继续服药的病人数

病人对服药方式的选择调查病人对服药方式的选择调查

Bass D et al. XIV International AIDS Conference; 2002, Barcelona, Spain. Poster MoPeB3290.

0–

20–

40–

60–

80–

100–

80%

63%

治疗方式调查结果 (N=536)

病人

%

每日一次 每日两次

73%

25%

2%每日一次最适合

每日两次最适合

没有回答

服药方式最符合病人每天的生活方式能够记住服用所有的HAART药物的病人比例

p<0.001

p<0.001预期依从性

更多的受访者对每日一次的服药方式更多的受访者对每日一次的服药方式感兴趣感兴趣

Bass D et al. XIV International AIDS Conference; 2002, Barcelona, Spain. Poster MoPeB3290.

每天一次，每次4粒（早晚均可）

早上一粒，晚上两粒

早上一粒，晚上四粒

没有回答

病人对抗病毒治疗服药方式的偏好

68%

24%

5% 3%

p<0.001

耐受性耐受性

治疗中副反应是患者是否能坚持的重要因素

由于毒副作用漏服的比例由于毒副作用漏服的比例

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

发热s(0%)

烧灼(0%)

皮疹(11%)

体型变化(13%)

味觉改变(14%)

神经病变(15%)

腹泻(16%)

胃肠胀气(17%)

疲劳(26%)

Headache(26%)

恶心或上腹痛(36%)

POZ, vol 6 no. 2 May, 1998

呕吐(59%)

治疗依从性和治疗方案的复杂性治疗依从性和治疗方案的复杂性

96% 95%

0

20

40

60

80

100

贝加莫48 周

(n=72/75)**

被认为能够适应含有efavirenz*的HAART方案的病人比例

塞内加尔15 个月

(n=36/38)

*Based on the drop-out rate in the Bergamo Study.

**Total dropouts (all causes) = 15/75.

病人

%

不同治疗方案的疗效比较不同治疗方案的疗效比较

两个NRTIS+EFV或saquinavir/ ritonavir临床 试验的疗效比较

结果：在EFV组依从性更好

服药的量与疗效的关系服药的量与疗效的关系

这些数据来自一份对3257名接受三联抗病毒治疗试验病人的结果概

述。病人接受2种 NRTI 加上 一种 PI、一种 NNRTI 或者第三种

NRTI 。 这张幻灯显示了病毒载量和服用的药丸粒数之间存在关系

25 。上面的发散点来自23个临床试验，31个独立试验组，其中19个

是单一的抗病毒组合。

结果显示:

• 服用药丸数少的组合方案常伴有较高的病毒抑制 (HIV RNA

<50 copies/ml [p=0.0085])

• 在选择治疗组合时，应该考虑到服用的药丸数25

服药量有什么病毒学影响服药量有什么病毒学影响??

Bartlett JA et al. AIDS 2001;15:1369–1377.

每日服用药丸的数量

90–

80–

70–

60–

50–

40–

30–

20–

10–

0–5 10 15 20

48周

时H

IVR

NA

50的

病人百

分数

PI

NRTI

NNRTI

(r=-0.57; p=0.0085)

符号的大小与分析中的数据点多少成比例

怎样改善病人的依从性怎样改善病人的依从性

患者没有思想准备之前不要开始治疗：建议患者首次就诊时，不立即进行ART。需

要一段时间对患者进行教育和准备，以期获得最大的依从性治疗前应该把治疗的益处和危害讲清楚，可能出现的毒副作用、可能的疗效、预计的花费等等，一定要选择好治疗的时机

怎样提高依从性怎样提高依从性

吸毒人群HAART的依从性问题

生活方式的不稳定性：静脉吸毒造成的生活方式的不稳定性能破坏对ART的依从性。

为了改善对生活方式影响，应考虑如下一些因素。吸毒的方式，药物依赖的方式，情感方面，法律因素，居住和收入情况。在开始ART治疗前，应尽早的解决好这些问题。

鸦片类拮抗药物治疗，如美沙酮维持治疗，对治疗鸦片依赖有效，可以改善静脉药瘾者的身体和心理的稳定性。相似的，其他的神经兴奋依赖药物的替代治疗也有可喜的结果。而且，这些方案可以允许在同时进行ART治疗时使用DOT。这样，可

以提高治疗的依从性，并且可以使其他的重要的临床问题得到及时的处理，如药物间的相互作用。

对依从性的预测：个体和心理因对依从性的预测：个体和心理因素素

不能预测

依从性可能不好的因素

依从性好的因素

Gebo. Abstract 477. Ostrow. 8th CROI; 2001; Chicago. Abstract 484.

种族

性别

疾病的状态

药物滥用史

正在IDU

酗酒

没有治疗的精神疾病

神经功能失调

相信HAART

医生的技术水平

有社会的支持

坚持到医院就诊

怎样提高患者的依从性

对于以前未治疗过的，在开始治疗时，选择简单的方案，增强患者服药的信心。病人容易坚持的或选择患者愿意接受的。片数要少、服药次数不要超过2次、没有饮食

的限制、副作用比较小。

怎样提高依从性怎样提高依从性

一定要让患者理解你所提供给他的方案

教育和指导病人服药

让患者知道他服的药是什么样的

必要的时候给病人写一张药物清单

或在日常生活中一些提示性的标志 Brushing teeth

Eating a meal

Watching the news

Walking the dog

Enhancing AdherenceEnhancing Adherence

Get SupportGet Support DOT = directly observed therapy

MOT = mother observed therapy

SOT = sister, spouse observed therapy

FOT = father, friend observed therapy

Enhancing AdherenceEnhancing Adherence

Listen to Your PatientListen to Your Patient Any complaint = “This is the reason I may

not take my medication the way I should.”

Strategies for dealing with side effects:

Encourage the patient to continue if the sideeffect is temporary (punt)

Replace medications if symptoms arepersistent