HỌC VIỆN QUÂN YBỘ MÔN: TRUYỀN NHIỄM

BỆNH VIÊM HỌNG, BỆNH BẠCH HẦU

Môn học: Truyền nhiễmBài: Bệnh Viêm họng, Bệnh Bạch hầuĐối tượng: Bác sỹ dài hạn quan yNăm học: 2008-2009

Giảng viên: Thượng tá-ThsCK1 Hoàng Tiến Tuyên

1

BỆNH BẠCH HẦU(Diphthérie)

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Bệnh bạch hầu là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây theo đường

hô hấp. Đây là một bệnh nhiễm trùng - nhiễm độc (toxi - infection) do

trực khuẩn bạch hầu (Corynebacterium Diphtheriae )gây nên. Tổn

thương của bệnh là viêm, loét ở vùng mũi, họng, thanh quản ... với

những màng giả kèm theo biểu hiện nhiễm độc nặng, tổn thương hệ thần

kinh và tim mạch. Bệnh có vaccine dự phòng.

1.2. Lịch sử nghiên cứu

Hình ảnh lâm sàng bệnh bạch hầu được mô tả lần đầu tiên vào thế

kỷ thứ nhất bởi A.Kapdokiski. Nhiều thông báo, nghiên cứu được thực

hiện vào thế kỷ XVII và XVIII. Năm 1826, Bretonneau mô tả chi tiết

bệnh cảnh lâm sàng. A Tronsseau qua nghiên cứu vụ dịch xảy ra năm

1846 tại Pari đã đặt tên bệnh là Diphthérie. Năm 1883, Klebs phát hiện ra

căn nguyên gây bệnh là trực khuẩn. Năm 1884, F.Loeffler phân lập được

chủng trực khuẩn bạch hầu và đưa ra các bằng chứng gây bệnh. Do vậy,

trực khuẩn bạch hầu còn có tên gọi là trực khuẩn Klebs-Loeffler. Năm

1888, Roux và Yersin xác định được ngoại độc tố của trực khuẩn bạch

hầu. Năm 1923, G. Ramon đã bào chế thành công giải độc tố từ ngoại

độc tố để sản xuất vaccine dự phòng bệnh.

2

2. DỊCH TỄ HỌC

2.1. Mầm bệnh

Là Corynebacterium Diphtheriae ( còn có tên là trực khuẩn Klebs-

Loeffler ), là trực khuẩn hình que diêm, không vỏ, không sinh nha bào,

đầu tròn, ái khí không di động bắt màu gram (+). Kích thước 2- 8 x 0,5-

1mm. Quan sát dưới kính hiển vi chúng thường xếp với nhau thành hình

thể V, L, Y. Trong môi trường nuôi cấy(môi trường Schroer), sau 48 giờ

tạo khuẩn lạc có màu đen.

Trực khuẩn bạch hầu có kháng nguyên thân O và kháng nguyên bề

mặt K. Dựa vào tính chất sinh học như hình thể, khuẩn lạc, tính chất thủy

phân tinh bột, các nhà vi sinh vật đã định được 3 týp sinh học là Gravis,

Intermedius và Mitis.Týp Gravis thường gây dịch bạch hầu lớn, týp Mitis

gây ra những vụ dịch tản mát, dai dẳng. Các týp này có chung kháng

nguyên là Polyosit, các vi khuẩn giả bạch hầu không có kháng nguyên

này.

Cả 3 týp đều tiết ra ngoại độc tố. Ngoại độc tố dễ bị bất hoạt với

nhiệt độ. Do vậy, các nhà khoa học đã chế tạo thành công giải độc tố

này từ ngoại độc tố bạch hầu để làm vaccine. Độc tố bạch hầu là yếu tố

gây bệnh chủ yếu, lượng độc tố có liên quan đến các týp sinh học.

Trực khuẩn bạch hầu có sức đề kháng cao ở ngoài môi trường, ở

nhiệt độ phòng, trong màng giả đã khô hoặc dính vào quần áo, đồ

dùng…có thể sống được khá lâu. Trong điều kiện khí hậu khô hanh,

lạnh, vi khuẩn chịu đựng khá hơn, trong sữa sống được 20 ngày. Chết ở

500C trong 6 phút, 650C trong 2 phút. Dưới ánh sáng tự nhiên sống được

vài ngày.

3

Trực khuẩn bạch hầu đề kháng cao với Sulfamid, nhạy cảm với

Pénicilline và kháng sinh phổ rộng.

2.2. Nguồn bệnh

Người (bệnh nhân và người mang khuẩn) là nguồn bệnh duy nhất.

Bệnh nhân là nguồn lây từ cuối thời kỳ nung bệnh cho đến khi khỏi bệnh

được 2-3 tuần có khi hàng tháng, có trường hợp đến 64 tuần. Người

mang khuẩn không triệu chứng(tỷ lệ 10-50 % trong vụ dịch) và người

mang khuẩn sau khi bị bệnh là nguồn lây bệnh rất nguy hiểm do khó

kiểm soát.

2.3. Đường lây

Đường lây chủ yếu: qua đường hô hấp do tiếp xúc trực tiếp (ho, hắt

hơi, nói chuyện…) trực khuẩn bạch hầu có trong dịch tiết từ mũi họng

của bệnh nhân.

Lây gián tiếp: qua đồ dùng, quần áo, đồ chơi trẻ em, thức ăn, nhất

là sữa tươi nhiễm mầm bệnh.

2.4. Cơ thể cảm thụ

Lứa tuổi dễ mắc bệnh là trẻ em dưới 15 tuổi chỉ số nhiễm bệnh

khoảng 15-20 % ở trẻ chưa có miễn dịch. Trẻ sơ sinh (< 6 tháng) không

mắc bệnh do có kháng thể thụ động từ mẹ truyền sang.

Sau khi mắc bệnh có miễn dịch bền vững (nồng độ kháng thể

kháng độc tố bạch hầu> 10UI/ml). Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát là 2-5%.

Nhiễm khuẩn thể ẩn cũng có miễn dịch như khi bị bệnh .

Miễn dịch thu được sau khi tiêm giải độc tố thường kéo dài nhưng

giảm dần vì vậy nếu không tiêm nhắc lại thì vẫn có thể bị bệnh.

4

Phát hiện khả năng miễn dịch với trực khuẩn bạch hầu bằng phản

ứng Schick (phản ứng trung hoà). Tiêm 0,1 ml độc tố bạch hầu nguyên

chất hoà tan trong Albumin, tiêm trong da, mặt trước cẳng tay. Nếu cơ

thể không có kháng thể kháng độc tố bạch hầu sẽ xuất hiện phản ứng

viêm tại chỗ (phản ứng dương tính). Ngược lại, nếu phản ứng viêm âm

tính(phản ứng âm tính) thì chứng tỏ cơ thể có kháng thể kháng độc tố

bạch hầu. Phản ứng Schick thường chỉ được áp dụng trong điều tra dịch

tễ bệnh bạch hầu

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH

HỌC

3.1. Cơ chế bệnh sinh

Cửa vào là niêm mạc đường hô hấp : mũi, họng thanh quản, đường

sinh dục và da bị thương. Tại cửa vào trực khuẩn bạch hầu sinh sản và

phát triển, tiết ra ngoại độc tố. Ngoại độc tố theo hệ tuần hoàn và bạch

huyết đi khắp cơ thể gây ra các tổn thương ở khắp các cơ quan, nhất là ở

tim và hệ thần kinh trung ương, thận thượng thận.

Ngoại độc tố của bạch hầu là một chuỗi Polypeptid, bản chất là

glycoprotein, có trọng lượng phân tử 60.000dalton. Ngoại độc tố có 2

tiểu phần được nối với nhau bởi cầu nối disulfid . Tiểu phần B (binding)

bám vào thụ cảm thể đặc hiệu trên màng tế bào giúp tiểu phần A (active)

có hoạt tính enzyme xâm nhập vào trong tế bào.Tiểu phần A làm giảm

quá trình trao đổi chất và tổng hợp Protein dẫn đến thoái hoá và chết tế

bào. Bệnh sinh bệnh bạch hầu không chỉ có liên quan đến số lượng và

độc tính của ngoại độc tố mà còn liên quan đến đáp ứng của cơ thể với

5

mầm bệnh và các sản phẩm trao đổi chất của mầm bệnh. Khi có nhiễm

khuẩn tụ cầu liên cầu kết hợp, bệnh bạch hầu thường diễn biến nặng hơn.

Kháng độc tố bạch hầu: chỉ có khả năng trung hoà các độc tố còn

đang lưu hành trong máu chưa xâm nhập được vào trong tế bào.

3.2. Tổn thương mô bệnh học

Tổn thương cơ bản trong bệnh bạch hầu là quá trình viêm tơ huyết

tạo thành màng giả tại cửa vào, các tế bào biểu mô bị hoại tử, kèm theo

xuất huyết thoát dịch có nhiều Fibrinogen. Fibrinogen gặp

Thrombokinase (được giải phóng ra từ tổ chức tế bào hoại tử) sẽ tạo

thành màng Fibrin bám chặt vào lớp biểu mô. Trong màng giả còn thấy

các tế bào thực bào và trực khuẩn bạch hầu.

Tim thường to ra, cơ tim thoái hoá.

Thần kinh: viêm dây thần kinh thoái hoá lớp Myelin, tổn thương

lớp tuỷ sừng trước và sau, hiếm hơn là phù nề xuất huyết não và viêm

màng não.

Các cơ quan khác: thận to, phù nề mô kẽ, tế bào gan, lách bị hoại

tử...

4. LÂM SÀNG

4.1. Phân chia thể lâm sàng

- Tương ứng với vị trí trực khuẩn bạch hầu xâm nhập có các thể:

+ Bạch hầu họng;

+ Bạch hầu thanh quản;

+ Bạch hầu mũi;

+ Bạch hầu ở các nơi khác.

6

- Phân chia theo mức độ bệnh:

+ Bạch hầu mức độ nhẹ;

+ Bạch hầu mức độ vừa;

+ Bạch hầu mức độ nặng;

+ Bạch hầu ác tính.

4.2. Biểu hiện lâm sàng

4.2.1. Bạch hầu thể thông thường(Angine diphtérique commune)

- Bạch hầu họng, bạch hầu mũi

Là thể bệnh hay gặp nhất, chiếm 40%- 70% số trường hợp.

Nung bệnh : thường 2-5 ngày có thể đến 10 ngày.

- Toàn thân: thường sốt nhẹ 3705 - 380C, nhưng mệt nhiều, da

xanh, mạch nhanh, trẻ em bỏ bú, quấy khóc… xét nghiệm số lượng bạch

cầu ở máu ngoại vi tăng nhẹ.

- Họng: đau họng, đau tăng khi nuốt. Khám thấy họng viêm đỏ,

phù nề niêm mạc, amidal sưng, trên mặt có màng giả. Màng giả có màu

trắng hay xám, ánh vàng nhiều bóng nổi gờ và bám chặt trên mặt amydal

hơi rắn, rất khó cậy ra, cậy ra thì chảy máu cho vào trong nước thì không

tan. Màng giả không chỉ khu trú ở Amydal mà còn lan ra ngoài Amydal

(cột trước, cột sau, vòm họng, thành sau họng, lưỡi gà…). Lưỡi gà (tiểu

thiệt) sưng nề, màng giả bám quanh tạo hình ảnh ngón tay đi găng (doigt

de gant).

- Tại mũi có thể thấy chảy dịch trong hoặc dịch máu, mủ nhưng

thường ở một bên mũi, ngoài miệng lỗ mũi có loét và vết nứt. Bên trong

lỗ mũi có màng giả.

- Hạch cổ sưng nhẹ, đau, không có viêm quanh hạch.

7

Nếu bệnh nhân được điều trị kịp thời, màng giả không lan ra xung

quanh và sẽ mất trong 3-4 ngày.

4.2.2. Bạch hầu thể nặng (Angine diphtérique grave)

Gặp ở 20- 30% số trường hợp.

Bệnh nhân sốt cao 39 - 400C, da xanh tái, khó thở, mạch nhanh,

họng viêm đỏ, phù nề, amidal 2 bên bị hoại tử, màng giả như tấm thảm

che kín họng. Hạch dưới hàm, hạch cổ sưng đau.

4.2.3. Bạch hầu ác tính(Angine diphtérique maligne)

Hiếm gặp tiên phát mà thường sảy ra trên bệnh nhân bạch hầu

họng, thậm chí ở những bệnh nhân đã khỏi triệu chứng họng và sốt. Đây

là thể bệnh ác tính, bệnh diễn biến rất nhanh, nguy cơ tử vong rất cao.

- Bạch hầu thanh quản (croup)

Đa số là thứ phát sau bạch hầu họng nặng, do màng giả từ họng lan

xuống gây bít tắc thanh quản. Đôi khi tiên phát mà không có viêm họng.

+ Toàn thân: mệt lả, nôn nhiều, sốt cao, da xanh tái, , gan to, khó

thở, hơi thở rất hôi, mạch nhanh huyết áp giảm rồi truỵ tim mạch, chảy

máu cam, xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hoá, tiết niệu.

+ Họng, thanh quản: giả mạc lan rộng ra vòm họng, thanh quản

kèm theo xuất huyết hoại tử xung quanh hạch cổ sưng to, dính thành

từng khối. Vùng cổ sưng nề bạnh ra, phù nề có thể lan đến xương đòn

thậm chí xuống ngực.

Bệnh nhân thường tử vong sau 24- 48 giờ, lâu nhất trong một tuần.

Bạch hầu thanh quản thường diễn biến qua 3 giai đoạn:

* Giai đoạn khàn tiếng: giọng nói khàn ho “ông ổng”.

8

* Giai đoạn khó thở: thở khò khè, thì thở vào có tiếng rít, co kéo

các cơ hô hấp, co rút trên và dưới ức. Khó thở được chia ra 3 độ:

+ Độ I : khó thở từng cơn tăng lên khi khám hoặc có kích thích.

+ Độ II: khó thở liên tục, bệnh nhân vật vã bứt rứt nhưng còn tỉnh.

+ Độ III: thở nhanh nông tím tái lơ mơ và hôn mê.

* Giai đoạn ngạt thở và chết do chít hẹp thanh quản

- Hội chứng sớm của Marfan (xuất hiện sau 7 ngày kể từ khi có

triệu chứng viêm họng) bao gồm:

+ Nôn nhiều.

+ Liệt màn hầu.

+ Triệu chứng tim mạch: Nhịp nhanh, rối loạn nhịp tim, tim

to,tiếng tim mờ.

+ Gan, lách to.

+ Xuất huyết.

+ Suy chức năng thận.

Chú ý : nguy cơ ngừng tim có thể kéo dài tới 8 tuần. Do vậy, phải

theo dõi thật sát.

- Hội chứng muộn của Grenet và Mezard (xuất hiện sau ngày thứ

35 kể từ khi có liệt màn hầu) bao gồm:

+ Viêm đa rễ và dây thần kinh

+ Khó thở, ngừng thở do liệt cơ gian sườn, cơ hoành.

4.2.4. Bạch hầu ở các nơi khác

- Bạch hầu da: tại chỗ da bị xước trực khuẩn bạch hầu xâm nhập

tạo thành vết loét đường kính 0,5 - 3mm trũng sâu có vảy màu xám, dễ

xuất huyết.

9

- Bạch hầu kết mạc mắt: xung huyết kết mạc phù nề mi mắt, chảy

dịch lẫn máu mủ từ mắt màng giả ở kết mạc mắt dễ bong, chảy máu sau

khi bong

- Bạch hầu có thể gặp ở các cơ quan khác tuỳ theo đường vào của

vi khuẩn như ở niêm mạc đường tiết niệu-sinh dục, ở hậu môn, ống tai…

4.3. Biến chứng

Các thể bạch hầu đều có biến chứng:

4.3.1. Viêm cơ tim

Đây là biến chứng hay gặp nhất, viêm cơ tim có thể xuất hiện sớm

ở những ngày đầu của bệnh nhưng có thể muộn ở tuần 3- 5 của bệnh khi

bệnh đã ở giai đoạn hồi phục, thông thường hay gặp vào ngày 6- 14.

4.3.2. Viêm dây thần kinh ngoại biên

- Tuần 1-2 của bệnh: gặp các biến chứng sớm như liệt các dây thần

kinh sọ(dây III, IV, VI, VII, IX, X…gây liệt màn khẩu cái liệt cơ mắt,

liệt khả năng điều tiết với ánh sáng

- Tuần 4-6: Viêm đa dây thần kinh, gây liệt mềm các chi, liệt cơ

hoành, cơ liên sườn dẫn đến suy hô hấp.

4.3.3. Các biến chứng khác

- Thận: Protein niệu, có trụ hình, hồng cầu trong nước tiểu.

- Bội nhiễm phổi.

- Xuất huyết giảm tiểu cầu.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

- Căn cứ lâm sàng:

+ Triệu chứng nhiễm độc toàn thân nặng, sốt.

10

+ Màng giả có đặc điểm như mô tả ở trên.

- Căn cứ dịch tễ: bệnh bạch hầu hay gặp ở trẻ nhỏ trong cùng một

lớp mẫu giáo, nhà trẻ lớp học.

- Căn cứ cận lâm sàng:

+ Nhuộm soi trực tiếp nhầy họng.

+ Nuôi cấy nhầy họng, phân lập vi khuẩn trên môi trường Schroer.

+ Lấy nước canh trùng tiêm dưới da cho chuột, chuột chết sau 2- 4

ngày. Nếu tiêm trong da cho chuột, tại chỗ tiêm sẽ hoại tử.

+ Xác định ngoại độc tố bạch hầu: test Elek, phản ứng trung hòa.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt bệnh bạch hầu với:

- Viêm họng do tụ cầu, liên cầu: ở niêm mạc họng Amydal có thể

có một lớp màng phủ màu trắng nhưng mủn dễ bóc, bóc ra không chảy

máu, tan trong nước.

- Viêm họng Plaut- Vencent: có loét hoại tử một bên Amydal.

Toàn thân nhiễm độc nhẹ trong dịch họng có B.Fusilormis và Borelia

Vincentii.

- Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, bệnh giang mai, viêm

họng do nấm Candida… dị vật thanh quản, áp se thành sau họng viêm

thanh quản, co thắt thanh quản.

- Viêm họng virút.

6. ĐIỀU TRỊ - DỰ PHÒNG

6.1. Nguyên tắc điều trị

- Trung hoà độc tố càng sớm càng tốt.

- Kháng sinh diệt vi khuẩn.

11

- Chống bội nhiễm và tái phát.

- Điều trị theo cơ chế bệnh sinh.

- Dinh dưỡng đầy đủ.

6.2. Trung hoà độc tố bạch hầu

Sử dụng kháng độc tố bạch hầu (Serum Anti Diphtheriae- SAD),

sử dụng sớm, ngay từ khi nghi ngờ bệnh bạch hầu.

SAD chỉ có tác dụng với các độc tố còn lưu hành trong máu.

Liều dùng:

- Theo hiệp hội các nhà truyền nhiễm Pháp (Maladies infectieuses-

1997). Liều giống nhau cho mọi lứa tuổi:

+ Bạch hầu nặng : 20.000UI.

+ Bạch hầu ác tính : 40.000UI

- Theo ủy ban truyền nhiễm của Học viện Nhi khoa Mỹ (Harrison ,s

- 2008

+ Bạch hầu họng hoặc thanh quản: liều 20.000- 40.000 UI trong 48

giờ đầu.

+ Bạch hầu họng lan ra mũi: 40.000 – 60.000 UI

+ Bạch hầu thể lan toả, ác tính 80.000 – 100.000 UI

Cách dùng: pha SAD vào dung dịch muối đẳng trương, truyền tĩnh

mạch chậm thời gian hơn 60 phút để trung hoà độc tố nhanh.

Chú ý: SAD được sản xuất bằng cách gây miễn dịch cho ngựa nên

dễ gây dị ứng. Trước khi dùng phải thử phản ứng nội bì (0,1ml SAD pha

loãng 1/1000 với Natri Clorua 0,9%). Theo dõi 10-30 phút nếu không

thấy quầng đỏ trên da và phản ứng âm tính. Nếu phản ứng dương tính

phải tiêm theo phương pháp giải mẫn cảm Besredka (tiêm lần 1: 0,1ml,

12

sau 15 phút tiêm 0,25ml, nếu không có phản ứng thì sau 15 phút tiêm nốt

lượng còn lại với 1/2 tiêm dưới da, 1/2 tiêm bắp thịt).

6.3. Kháng sinh

Các kháng sinh được dùng trong điều trị để diệt Corynebacterium

Diphtheriae là: Péniciline, Ampicilin, Erythromycin, Rifampycin,

Clindamycin, Cephalosporin… Nhưng Péniciline thường được dùng

nhất.

Liều dùng:

- Péniciline 100.000 UI/kg/ngày.

- Erythromyxin 30mg/kg/ngày khi có dị ứng Pénicilline.

Thời gian điều trị kháng sinh: 10-14 ngày.

6.4. Điều trị triệu chứng, phòng và xử lý các biến chứng

- Nghỉ ngơi tại giường: cần nghỉ ngơi tuyệt đối, tối thiểu là 2-3

tuần, khi có biến chứng nhất là viêm cơ tim.

- Trợ tim mạch, hô hấp, an thần.

- Dinh dưỡng đủ, ăn chế độ ăn lỏng, dễ tiêu...

- Khi gặp bạch hầu thanh quản hoặc có biến chứng viêm cơ tim:

Prednisolon 1-1,5 mg/kg/ ngày, trong 2 tuần.

- Theo dõi tình trạng hô hấp: thở oxy, khi có khó thở độ 2 phải đặt

ống nội khí quản, mở khí quản.

6.5. Tiêu chuẩn ra viện

- Hết sốt, hết màng giả, lên cân, lại sức.

- Hết biến chứng.

- Lấy nhầy họng cấy khuẩn âm tính, 2 lần cách nhau ít nhất 7 ngày.

13

7. PHÒNG BỆNH

- Thường xuyên theo dõi các tập thể trẻ em để phòng dịch xảy ra.

Chú ý các biện pháp vệ sinh thông thường phòng bệnh lây theo đường hô

hấp.

- Phát hiện sớm, cách ly những bệnh nhân nghi ngờ bệnh bạch hầu,

điều trị sớm.

- Buồng bệnh nhân phải khử trùng thường xuyên hàng ngày và lần

cuối.

- Người tiếp xúc với bệnh nhân cần theo dõi cấy nhầy họng. Người

mang khuẩn uống Erythromyxin 7-10 ngày.

- Phòng bệnh đặc hiệu:

+ Tiêm khẩn cấp 5000 UI huyết thanh kháng bạch hầu cho những

người tiếp xúc với mầm bệnh mà chưa từng tiêm vaccine.

+ Tiêm phòng vaccine bạch hầu cho trẻ em theo chương trình tiêm

chủng Quốc gia, thường được tiêm chung với với vaccine phòng bệnh ho

gà, uốn ván: (lịch tiêm : mũi 1 : 2tháng tuổi, mũi 2 :3 tháng tuổi, mũi 3 :

4 tháng tuổi, mũi 4 : 16-18 tháng tuổi, mũi 5 : 6 tuổi, mũi 6 : 11- 13 tuổi,

mũi 7 :16-18 tuổi).

- Hội chứng sớm của Marfan (xuất hiện sau 7 ngày kể từ khi có

triệu chứng viêm họng) bao gồm:

+ Nôn nhiều.

+ Liệt màn hầu.

+ Triệu chứng tim mạch: Nhịp nhanh, rối loạn nhịp tim, tim

to,tiếng tim mờ.

+ Gan, lách to.

14

+ Xuất huyết.

+ Suy chức năng thận.

Chú ý: nguy cơ ngừng tim có thể kéo dài tới 8 tuần. Do vậy, phải

theo dõi thật sát.

- Hội chứng muộn của Grenet và Mezard (xuất hiện sau ngày thứ

35 kể từ khi có liệt màn hầu) bao gồm:

+ Viêm đa rễ và dây thần kinh;

+ Khó thở, ngừng thở do liệt cơ gian sườn, cơ hoành.

15

VIÊM HỌNG

(Angines)

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu

* Họng được chia làm 3 phần:

+ Họng mũi (tỵ hầu) ở vị trí cao nhất, lấp sau màn hầu, ở sau dưới

2 lỗ mũi. Tỵ hầu có amidal vòm, có vòi Eustachi thông với tai.

+ Họng miệng(khẩu hầu) phía trên thông với họng mũi, phía dưới

thông với họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng mà màn

hầu là giải phân cách, phía sau là thành họng sau. Họng miệng có Amidal

khẩu cái, và các hạch lympho nhỏ ở dưới lớp niêm mạc thành sau họng.

+ Họng thanh quản(thanh hầu) trên thông với họnh miệng, dưới

thông với miệng thực quản.

* Vong bạch huyết Waldeyer:

+ Amidal khẩu cái.

+ Amidal lưỡi

+ Amidal vòm (VA)

+ Amidal vòi

* Thành họng được cấu tạo bởi lớp cân, cơ, niêm mạc.

* Lớp niêm mạc được cấu tạo bởi lớp liên bào, lớp tế bào tiết nhầy,

nang lympho.

Họng thông với bên ngoài qua miệng, mũi, tai, thông với khí quản,

thực quản.

16

1.2. Định nghĩa

Viêm họng là bệnh viêm niêm mạc họng. Nguyên nhân gây bệnh

chủ yếu là do virus (chiếm 2/3), vi khuẩn, ngoài ra có thể gặp do nấm, do

một số bệnh máu ác tính (Leucemia). Biểu hiện lâm sàng thường có đau,

rát, ngứa họng, ho khan, hạch lân cận sưng, sốt, mệt mỏi.

1.3. Mầm bệnh

- Virus: 2/3 bệnh nhân viêm họng là do virus. Các virus gây viêm

họng hay gặp như: cúm, á cúm, adeno, sởi, corona, rhino, hợp bào

(Respiratory Syncytial), coxsacki...Bệnh thường không có chỉ định điều

trị kháng sinh.

- Vi khuẩn: liên cầu, tụ cầu, trực khuẩn bach hầu, phế cầu, trực

khuẩn ho gà

* Liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A (Streptocoque A β

hemolitique) là nguyên nhân gây abces, phlegmon amidal và hội chứng

sau nhiễm trùng như: viêm khớp, viêm tim, bệnh van tim, viêm cầu thận.

* Trực khuẩn bạch hầu là căn nguyên gây bệnh nguy hiểm đe dọa

tính mạng nhất là trẻ nhỏ.

- Do nấm: nấm candida... Nhiễm nấm họng chỉ sảy ra ở bệnh nhân

suy giảm miễn dịch (AIDS ...).

- Bệnh máu ác tính: Viêm họng là do tính chất xâm lấn hạch của tế

bào ác tính.

1.4. Nguồn bệnh và đường lây

- Nguồn bệnh: Là người bệnh và người mang mầm bệnh không

triệu chứng.

17

- Đường lây : Chủ yếu là đường hô hấp do tiếp xúc trực tiếp, ngoài

ra còn lây qua tay, chân, vật dụng sinh hoạt.

2. LÂM SÀNG

2.1. Phân loại lâm sàng

+ Theo diễn biến:

- Viêm họng cấp.

- Viêm họng mạn.

+ Theo tính chất tổn thương:

- Viêm họng đỏ

- Viêm họng có màng giả

- Viêm họng có bọng

- Viêm họng có loét, hoại tử

- Viêm amidal

- Viêm VA

2.2. Viêm họng đỏ

- Viêm họng đỏ là viêm niêm mạc họng cấp tính, nguyên nhân

thường do virus, ngoài ra có thể gặp do vi khuẩn như liên cầu, phế cầu...,

bệnh hay gặp vào mùa lạnh, thời điểm giao mùa.

- Triệu chứng:

+ Toàn thân: Khởi phát đột ngột, sốt cao 39- 40oC, sốt nóng là

chính, đôi khi có gai rét và rét run, đau đầu, đau mỏi toàn thân, mệt mỏi.

Da xung huyết , kết mạc mắt xung huyết.

+ Tại chỗ

- Cảm giác khô, nóng họng sau đó xuất hiện cảm giác ngứa, đau,

rát. Đau họng tăng khi nuốt, nói. Khi nuốt có cảm giác vướng.

18

- Ho khan, luôn luôn có kích thích ho.

- Chảy nước mắt, nước mũi, tịt mũi.

- Tiếng nói trở lên khàn, giọng mũi.

- Khám thấy: Hạch cổ sưng, đau, niêm mạc họng đỏ rực (xung

huyết mạnh), màn hầu, tiểu thiệt, trụ amidal, thành sau họng phù nề, đỏ.

Amidal sưng to, đỏ, bề mặt có phủ lớp giả mạc trắng, dễ gạt, không chẩy

máu.

+ Xét nghiệm: Hầu hết bạch cầu trong giới hạn bình thường, CPR

âm tính.

- Tiến triển: Bệnh thường diễn biến khỏi trong khoảng vài ngày,

không vượt quá 1 tuần.

- Thể lâm sàng đặc biệt:

+ Viêm họng do nhiễm Adenovirus: Nhiễm virus Adeno gây lên

bệnh cảnh có triệu chứng đặc trưng được gọi là bệnh APC: Viêm hạch

(Adenoite), viêm hầu họng (Pharyngite), viêm kết mạc mắt

(Conjunctivite) và ban dát sẩn toàn thân. Bệnh thường sảy ra vào mùa

đông xuân, trẻ em là đối tượng hay gặp.

+ Viêm họng do liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A: Amidal sưng

to, phù nề, thành họng sau xung huyết, trên bề mặt amidal, thành họng

thường được phủ một lớp bựa trắng (giả mạc), dễ gạt bỏ mà không chảy

máu, dễ tan trong nước, xét nghiệm bạch cầu tăng, CRP (+), Anti

Streptolysin O (ASLO) (+), Anti Streptolysin Kinase (ASK- Anti

Fibrolysin) (+), Anti Hyaluronidase (+), cấy nhầy họng phân lập được

liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A.

19

- Điều trị:

* Điều trị kháng sinh.

+ Viêm họng do virus: Không có chỉ định dùng kháng sinh, nếu có

chỉ dùng trên những cơ địa đặc biệt để dự phòng nhiễm khuẩn.

+ Viêm họng nhiễm khuẩn: Điều trị kháng sinh bắt buộc, các

kháng sinh được sử dụng thường thuộc nhóm Penixillin, nhóm

Macrolide, Quinolone, Amiglycoside...

+ Viêm họng do do liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A:

- Trẻ em: Penixillin V (Ospen v 1MUI, Oracilline v 1MUI)

100.000 - 200.000UI/kg/24h/10 ngày.

- Người lớn: Penxillin V 2- 4MUI/24h/10 ngày.

Sau đó dự phòng tái nhiễm bằng Penixillin chậm (Benzathine -

Pénicilline):2,4 MUI/tháng với người lớn, 1,2MUI/tháng với trẻ em.

Kháng sinh thay thế : Ampicilline, Amoxilline, Penicillie nhóm M

(Oxacilline, Methicilline), Cephalosporine thế hệ 1 hoặc 3, Marcrolide.

thời gian dùng 10 ngày.

* Điều trị phụ trợ.

- Hạ nhiệt độ bằng Paracétamol, Aspirine.

- Chống viêm, chống đau bằng α chymotrypsine, xúc họng dung

dịch kiềm Nabica 1,25%, dd TB.

- Vệ sinh họng, giữ ấm, nghỉ ngơi.

2.3. Viêm họng có màng giả

Viêm họng có giả mạc (màng giả) là một viêm họng cấp tính nặng,

tổn thương đặc trưng có lớp giả mạc che phủ trên bề mặt niêm mạc.

20

- Viêm họng có giả mạc trắng: hầu hết do liên cầu khuẩn β tan

huyết nhóm A, ngoài ra có thể gặp do tụ cầu. Đặc tính của lớp giả mạc

này là giả mạc màu trắng, sau đó chuyển sang màu vàng xám, chỉ khu trú

ở Amidal, hoặc thành sau họng, không phát triển thành màng, dễ bóc

tách và không cháy máu khi bóc, cho vào nước thì tan.

- Viêm họng có giả mạc màu trắng ánh xà cừ: hiếm gặp, nguyên

nhân do trực khuẩn bạch hầu (bệnh bạch hầu), hoặc gặp trong bệnh tăng

bạch cầu mono nhiễm trùng (do Epstein Barr virus, Cytomeganovirus...).

Đặc tính của lớp màng giả này là màng giả có màu trắng hay xám, ánh

vàng nhiều bóng nổi gờ và bám chặt trên mặt amydal hơi rắn, rất khó cậy

ra, cậy ra thì chảy máu cho vào trong nước thì không tan. Bệnh nhân mắc

bệnh bạch hầu màng giả không chỉ khu trú ở Amydal mà còn lan ra ngoài

Amydal (cột trước, cột sau, vòm họng, thành sau họng, lưỡi gà, thanh

quản…). Lưỡi gà (tiểu thiệt) sưng nề, màng giả bám quanh tạo hình ảnh

ngón tay đi găng (doigt de gant). Kèm theo màng giả là tình trạng nhiễm

trùng, nhiễm độc toàn thân, thần kinh và tim mạch nặng nề.

Trước một bệnh nhân viêm họng có màng giả cần nhanh chóng xác

định nguyên nhân là viêm họng do liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A,

do trực khuẩn bạch hầu để có thái độ xử trí kịp thời.

Điều trị: Viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết β nhóm A:

Pénicilline, viêm họng do trực khuẩn bạch hầu: Pénicilline và huyết

thanh trị liệu.

2.4. Viêm họng có bọng (vésiculeuses)

Viêm họng có bọng là tình trạng viêm niêm mạc tạo thành từng

bọng, thường nhìn thấy ở thành sau họng, các bọng có thể xếp thành từng

21

đám, hoặc tạo thành vòng tròn. Đây là viêm họng hiếm gặp thường do

Herpes virus hoặc Coxsackie gây ra. Bệnh không có chỉ định dùng kháng

sinh.

2.5. Viêm họng có ổ loét hoại tử

Viêm họng có ổ loét hoại tử thường có một ổ loét, hoại tử đơn độc

một bên với các đặc tính loét, hoại tử tạo ra một ổ sâu, màu đen, chảy

máu mủ, viêm phù nề có thể gây phlegmon.

Viêm họng Vincent: do sự kết hợp của 2 vi khuẩn kỵ khí

Fusobacterium necrophorum và Borrellia, bệnh gây viêm loét, hoại tử

niêm mạc họng, miệng sâu, lan rộng có thể tới xương hàm gây

phlegmon, bệnh nhân sốt cao, nhiễm độc nặng nề, hạch sưng. Điều trị

bởi Pénicilline G.

Viêm họng do bệnh máu

Chancre giang mai trên amidal

...

2.6. Viêm họng mạn tính

Viêm họng mạn tính là viêm họng sảy ra ít nhất từ 3 lần trên một

mùa đông hoặc ít nhất 5 lần trên 2 mùa đông liên tiếp.

Viêm họng mạn tính thể hiện dưới 3 tổn thương cơ bản là: xuất

tiết, quả phát, teo đét.

Viêm họng mạn tính thường khó điều trị, thường là những ổ nhiễm

trùng tiên phát để gây ra những biến chứng cho các nhiễm trùng lân cận

như tai, xương chũm, xoang...và nhiễm khuẩn huyết.

Viêm amidal mạn tính quá phát, viêm VA có chỉ định phẫu thuật.

22

3. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRƯỚC MỘT BỆNH NHÂN VIÊM

HỌNG

- Khai thác bệnh sử tỉ mỉ, đặc biệt diễn biến của sốt.

- Khám biểu hiện toàn thân, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, hệ

thống hạch nhất là hạch cổ, gan, lách, khớp, tim, thận.

- Khám họng kỹ càng bao gồm amidal, hầu họng, và các khoang

trong miệng.

- Làm các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán nhanh viêm họng do

nhiễm khuẩn và do virus, xác định viêm họng do liên cầu khuẩn tan

huyết nhóm A, do trực khuẩn bạch hầu để có thái độ xử trí kịp thời.

23

Câu hỏi ôn tập:

1. Hãy kể các nguyên nhân gây viêm họng. Biểu hiện lâm sàng

viêm họng do virút, do liên cầu tan huyết õ nhóm A, điều trị và dự

phòng?

2. Hãy nêu các biểu hiện lâm sàng của bệnh bạch hầu và đưa ra

những đặc điểm riêng để chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm họng có giả

mạc khác?

3. Trình bày phương pháp điều trị bệnh và điều trị dự phòng bệnh

bệnh bạch hầu?

24

Tài liệu tham khảo

1. Bệnh học truyền nhiễm - Bộ môn truyền nhiễm HVQY .2002 .

2. Bệnh học tai mũi họng - Bộ môn Tai Mũi Họng HVQY. 2007.

3. Vi sinh vật y học - Bộ môn vi sinh vật ĐHYK Hà Nội. 2007.

4. Malasdies infectieuses . E. PILLY. 1997

5. Infectious Diseases . Eds . Gorbach.et al 2005.

6. Principles of internal medicine –Harrison’s- 17th edition. 2008

25