Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dr. Gülay AşcıEge Üniversitesi Tıp FakültesiNefroloji Bilim Dalıİzmir
Haftada 3 kez kronik hemodiyaliz Gerçekten yeterli mi?
Diyalizin ilk zamanlarında, 20-40 saat/hafta HD
Mükemmel kan basıncı kontrolü, nadir hipotansiyon İyi beslenme durumu anemi nadir Nerdeyse tam rehabilitasyon, çoğunlukla nöropati yok
Ann Intern Med 1967; 67: 1149
Daha sonra………
Tarihçe
“Kısa” diyalizin gündeme gelmesi
“Bir diyaliz ünitesinde başladı”
1971’de 27 saat/hafta’dan 1972’de 12 saat/haftaya
Başarılı adaptasyon, “hemoglobinde artış”
Benzer biyokimyasal sonuçlar, fosfor hariçCambi V, Proc Eur Dial Transplant Assoc 1973; 10: 342
Neden haftada 6 saatten fazla diyaliz ?Rotellar E, ASAIO Trans 1985; 31:538
Süre ne kadar olmalı ? Bir belirtece ihtiyaç var ? Kt/V
Kt/V >0.95 diyaliz süresinden çok morbidite ve mortalite için önemlidir
National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int 1985; 28: 526
Hipertansiyon, hiperfosfatemi, anemiye rağmen “diyaliz yeterlidir, eğer Kt/V >….…”
Ve şimdi yüzleştiğimiz şey:
5
Haftada 3x4 saat HD ile karşılaştığımız sorunlar
Yüksek morbidite
Yüksek/düşük KB, SV hipertrofisi, kalp yetmezliği
Anemi, malnütrisyon, inflamasyon
Hiperfosfatemi, vasküler kalsifikasyon
Görece düşük yaşam kalitesi
YÜKSEK MORTALİTE ORANLARI
Genel populasyonda 49 yaşında birinin yaşam beklentisi 33yıl iken, diyaliz hastasının sadece 7 yıl…
USRDS, Am J Kidney Dis 2003; 42 (Suppl 5): S103
Neden mortalite bu kadar yüksek ?
Hipertansiyonun kötü kontrolü (mortalite risk faktörü)
Hastaların %65’de anti-HT kullanımı, tüm hastaların %60-70’i hala hipertansif
Yüksek kan basıncı ile artmış mortalite riski, yanı sıra düşük kan basıncı ile de.. Robinson BM, Kidney Int 2012; 82: 570-80
Hipervolemi ve mortalite
BIA ile değerlendirilen hipervolemi (OH/ECV>15%) artmış mortalite ile ilişkili (HR 2.10, p=0.003)
Wizemann V, Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 1574-9
Kalp yetmezliği, AC ödemi veya hipervolemi nedeni ile hastaneye yatış: %27.7 (USRDS 1977-1999 yeni HD hastaları)
Banerjee D, Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 1186-90
İnterdiyalitik kilo alımı ve mortalite
Kalantar-Zadeh K, Circulation 2009; 119: 671-9
n=34.107
Düzeltilmiş analizlerde, yüksek IDKA hem kardiyovasküler hem de tüm nedenli ölüm için belirleyici
KV mortalite Tüm nedenli mortalite
Saran R et al. Kidney Int 2006; 69: 1222
UF hızı >10 mL/h/kg
Tüm nedenli mortalite riski (RR 1.09, p=0.02)
İntradiyalitik hipotansiyon riski (OR:1.30, p=0.045)
Yüksek UF hızları ve mortaliteABD’de ortalama UF hızı 9.8 ml/h/kg (DOPPS II, Saran R, Kidney Int 2006; 69: 1222-8)
Lokal duvar hareket kusuru ve KB düşüşü
Lokal duvar hareket kusuru ve sağkalım
Burton J O et al. CJASN 2009; 4: 914
Kötü fosfor kontrolü ve sağkalım ilişkisi
Hastaların sadece yarısında yeterli P kontrolü
Yüksek fosfor ile x2 kat artmış ölüm riski
13.015 yeni HD hastası2 yıllık izlemde hedefte P düzeyi sadece %50
Danese MD et al. Clin JASN 2008; 3: 1423-9
%50
40.538 kronik HD hastasıSerum P> 5 mg/dl artan mortalite riski
Block GA, JASN 2004; 15: 2208-18
DAHA FAZLA DİYALİZ
Daha etkin HD seansları (daha yüksek Kt/V hedefi, HEMO, sağkalıma etki yok)
Daha sık HD seansları (merkezde veya evde)
Uzun HD seansları (merkezde veya evde)
Daha sık ve uzun HD seansları (evde)
RKÇ, merkezde 6 vs 3/hafta245 hasta, 12 ay izlemPrimer sonlanım:
Ölüm veya SVKİ değişimÖlüm veya fiziksel-sağlık skorunda değişim
Sık HD daha iyi sonlanımlarla ilişkili (HR 0.61, 95% CI 0.46-0.82 p<0.001)(HR 0.70, 95% CI 0.53-0.92, p=0.007)
FHN Trial Group, N Engl J Med 2010; 363: 2287-300
12.7±2.2 vs 10.4±1.6 saat/hafta213 dk vs 154 dk /seans
DAHA SIK HEMODİYALİZMerkezde
Daha iyi kan basıncı kontrolü SVKİ’de azalma Fiziksel-sağlık skorunda düzelme Prediyaliz fosfor düzeyinde azalma Daha fazla damar yolu sorunları ve müdahaleler (HR 1.71; 95%CI 1.08-2.73) FHN Trial Group, N Engl J Med 2010; 363: 2287
Sürpriz olarak, merkezde günlük HD grubunda daha yüksek mortalite (15.6 and 10.9 ölüm/100 hasta yılı, HR:1.6) Uzun dönem uygulama başarılı değil (hastaların sadece %55’i günlük programda devam ediyor (ölüm, Tx ve kayıplar dışlandığında)
DAHA SIK HEMODİYALİZMerkezde
Suri RS, Kidney Int 2013; 83: 300-7
Uluslar arası kohort çalışma; merkezde günlük HD (n=318) ve eşli-kontrol konvansiyonel HD (n=575)Günlük diyaliz grubunda ortalama diyaliz sıklığı 5.8 seans/hafta
Küm
ülat
if Sa
ğkalım Standart HD
Günlük HD
Weinhandl ED et al. J Am Soc Nephrol. 2012; 23: 895-904
Kısa-günlük HD ile orta derece daha iyi sağkalım (13%)
(HR 0.87, % 95 GA 0.78-0.91, p=0.01)
DAHA SIK HEMODİYALİZEvde
Eşli-kontrol çalışma, 1873 kısa günlük HD vs 9365 merkezde konvansiyonel HD
Sağkalım analizi
Intention-to-treat As-treated
Daha iyi KB kontrolü ve SVKİ’de gerileme
Daha iyi yaşam kalitesi
Daha iyi fosfor kontrolü
Ilımlı sağkalım avantajı (Evde, merkezde değil)
Uzun dönem tolere edilemiyor
Daha fazla damar yolu sorunları
Yüksek maliyet
DAHA SIK HEMODİYALİZ SEANSLARI
Saran R, DOPPS, Kidney Int 2006; 69: 1222-8 Shinzato T, Japanese registry, Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 2139-42
HD seans süresinde kısalma artmış mortalite riskiyle ilişkili
HD seans süresi ve sağkalım
DAHA UZUN HEMODİYALİZ SEANSLARI
Haftada 3 kez HD’de en iyi sağkalım 8 saat HD seans süresi ile
HD seans süresi ve mortalite
Özellikle fosfor ve beta-2 MG olmak üzere artan solüt klirensi
Eloot S. Kidney Int 2008; 73: 765-70
Seans süresini 4 saatten 8 saate çıkarınca artan solüt klirensi
%
Ure Kreatinin Fosfor Beta-2 mikroglobulin
Eşleştirilmiş kohort, 746 merkezde NHD ve 2062 konvansiyonel HD hastaları
UZUN HEMODİYALİZMerkezde
Lacson E Jr, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 687-95
Fosfor (mmol/L)UF hızı (ml/BW/h)
Daha düşük UF hızı, daha iyi fosfor kontrolü
Daha yüksek Hb, albumin, eKt/V and daha düşük sistolik KB ve lökosit sayısı
Merkezde NHD ölüm riskinde %25 azalma ile ilişkili (HR=0.75, %95 CI 0.61-0.91, p=0.004)
UZUN HEMODİYALİZMerkezde
Lacson E Jr, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 687
Hospitalization rateDay per 100 patient-month
5
19,2
0
5
10
15
20
25
NHD CHD
Day
Prospektif, vaka-kontrollü çalışma
Intradialytic hypotension
6469
20
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
NHD CHD
Epis
ode
/100
0 se
ssio
n
Baseline 12th month
NHD ile İDH sıklığında %68 azalma (p <0.01)
Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296
8 saat ve 4 saat diyaliz sürelerinin karşılaştırılması
NHD kolunda hastaneye yatışta %73 azalma (p<0.05)
Fosfor kontrolü
Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296
P-bağlayıcı kullanımında %83’den %22’ye azalma ile birlikte serum fosfor düzeyinde belirgin azalma
Anemi
Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296
8-saat kolunda Epo gereksiniminde azalma (%55.5’den % 24.7’ye)
60
61
62
63
64
65
66
67
68
0 3 6 9 12Months
Body
weig
ht (k
g)
NHD CHD
3,7
3,75
3,8
3,85
3,9
3,95
4
4,05
4,1
4,15
0 3 6 9 12Months
Seru
m al
bum
in (g
/dL)
NHD CHD
Beslenme durumu
Serum albumin düzeyinde 3.95±0.29’den 4.10±0.29 g/dL’ye artış (p<0.0001)
NHD kolunda stabil kan basıncı ile birlikte diyaliz çıkış kilosunda artış (65±14 vs 67±15 kg, p<0.001)
n:194/178 n:145/132 n:213/199 n:143/145
Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296
0
5
10
15
20
25
30
0 3 6 9 12 0 3 6 9 12
%
60
70
80
90
100
110
120
mm
Hg
Use of BP medication MAP NHD CHD
Kan basıncı kontrolü
n:224 n:128 n:224 n:137
Her iki koldada ortalama arteryel KB’da değişim yok
NHD kolunda anti-HT ilaç kullanımında %24’den %8’e azalma
Kardiyak değerlendirme
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Baseline 12th month
cm/m
2 BSALeft atrium diameter
NHDCHD
Left venticular mass index
0
50
100
150
200
250
Baseline 12th monthg/
m2 B
SA
NHDCHD
NHD kolunda sol atrium çapında ve sol ventrikül kitle indeksinde azalma (140 ± 44 vs 116 ± 34 g/m2 VYA , p<0.001)
Ok E et al, Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1287
Yoğun diyalizin kan basıncına etkisiMeta-analiz
Susantitaphong P, Am J Kidney Dis. 2012; 59: 689-99
Sistolik kan basıncında ortalama 15 mmHg azalma ve anti-HT ihtiyacında azalma
Susantitaphong P, Am J Kidney Dis. 2012; 59: 689-99
Sol ventrikül kitle indeksinde 31.2 g/m2 azalma
Yoğun diyalizin sol ventrikül kitle indeksine etkisiMeta-analiz
0
2
4
6
8
10
12
14
16
m/s
Baseline 12th month
Uzun diyaliz seanslarının arteriyel sertliğe etkisi
NHD CHD
p<0.001
NHD CHD Merkezde NHD kolunda PWV de azalma (p<0.001)
NHD kolunda AI’de azalma, HD kolunda artış (p<0.01)
Serum P belirleyici (ß-coefficient 0.349, t 2.58, p <0.01)
p<0.01
Sezis M et al, Atherosclerosis 2012; 220: 477-85
Pulse wave velocity
Daha iyi kan basıncı kontrolü, SV hipertrofisinde gerileme
Daha iyi yaşam kalitesi, beslenmede düzelme
Daha iyi fosfor kontrolü ve anemi yaklaşımı
Arteriyel sertlik üzerine olumlu etkiler
Daha iyi hasta sağkalımı
Düşük maliyet, özellikle evde
DAHA UZUN HEMODİYALİZ
Yoğun HD ile sağlanan faydalarNokturnal HD Kısa-günlük HD
Kan basıncı kontrolü +++ ++Sol ventrikül hipertrofisi +++ ++SV sistolik fonksiyon +++ Veri yokArteriyel kompliyans +++ Veri yokUyku apnesi düzelme Veri yokKardiyak otonomik bozukluklar düzelme Veri yokFosfor kontrolü +++ Süreye bağlıAnemi ++ +Malnutrisyon ++ ++Inflamasyon CRP and IL-6 ↓ CRP ↓Kognitif fonksiyon + Veri yokFertilite ++ Veri yok
Perl J, Am J Kidney Dis 2009; 54: 1171-84
RKÇ
Nokturnal Ev HD vs merkezde konvensiyonel HD
MR ile sol ventrikül kitlesi-6.ay
Culleton BF, JAMA 2007; 298: 1291-9
Etkin kan basıncı kontrolü
Mükemmel fosfor kontrolü
Evde nokturnal HD ile sol ventrikül kitlesinde anlamlı azalma
Nokturnal HHD Konvansiyonel HD
Baseline Final
DAHA SIK VE UZUN DİYALİZ EVDE
Sağkalım Δ SV kitlesi(ay) (g), sağ kalanlarda
% d
aha
iyi g
idiş
% d
aha
iyi g
idiş
Sağkalım ay
Δ FS skoruSağ kalanlarda
HR = 0.68%95 GA (0.44–1.07)
P = 0.095
HR = 0.91%95 GA (0.58–1.43)
P = 0.68
DAHA SIK VE UZUN DİYALİZEVDE
RKÇ, Evde NHDx6/hafta vs konvansiyonel HD
87 hasta, 12 ay izlem
Primer sonlanım:Ölüm veya SVK değişimÖlüm veya fiziksel sağlık skorunda değişim
Planlanan sayı 250, sadece 87 hasta randomize, gücü azAnlamlı rezidüel fonksiyonu olan yeni diyaliz hastaları
Ölüm veya sol ventrikül kitle değişimi açısından anlamlı fark yok (HR 0.68, %95 CI 0.44-1.07, p=0.095)
Rocco MV et al. Kidney Int 2011; 80: 1080-91
Sonlanım Etki ölçümü
SV kitlesi - ort Δ
Fiziksel sağlık skoru - ort Δ
Beck depresyon skalası - ort Δ
Predilayiz albumin - ort Δ
Prediyaliz fosfor - ort Δ
ESA doz - ort Δ log
Prediyaliz sistolik KB - ort Δ
Trail making B - Log RR
Damar yolu-dışı hastaneye yatış/ölüm
- Log HR
Konvensiyonel lehine
Nokturnal lehine
Hesaplanan standardize etki, %95 GA
–1.0 –0.5 0.0 0.5 1.0
Daha iyi kan basıncı ve fosfor kontrolü
DAHA SIK VE UZUN DİYALİZEVDE
Rocco MV et al. Kidney Int 2011; 80: 1080-91
Nesrallah G E et al. JASN 2012; 23: 696-705
Retrospektif sağkalım analizi 338 nokturnal ev HD ve 1388 eşleştirilmiş konvansiyonel merkez HD hastaları
Nokturnal ev HD ile mortalite riskinde %45 azalma
Ölüm oranı nokturnal ev HD’de 6.1, konvansiyonel HD’de 10.5/100 hasta-yılı
HR 0.55 (%95 GA 0.34-0.87)
DAHA SIK VE UZUN DİYALİZEVDE
Ev HD ile daha iyi sağkalım tüm alt gruplarda geçerliNesrallah G E et al. JASN 2012; 23: 696-705
Alt grup analizleri
Pauly RP et al. Clin JASN 2010; 5: 1815-20
Nokturnal ev hemodiyalizine başlayan 247 hastada mortalite ve teknik sorunsuz sağkalım
Evde nokturnal HD ile yan etkisiz sağkalım çok iyi
DAHA SIK VE UZUN DİYALİZEVDE
Yan etkisiz sağkalım
1.yıl %95.2
5.yıl %80.1
10.yıl %52.9
Teknik yetmezlikle ilişkili olmayan kayıp veya transplantasyon dışlandığında
Yaş ve diyabet ölüm ve teknik yetmezlik için bağımsız belirleyiciler
Nokturnal ev hemodiyaliz ile kadaverik renal Tx benzer
hasta sağkalımı Pauly RP, Nephrol Dial Transplant 2009
DAHA SIK VE UZUN DİYALİZEVDE
Foley RN, N Engl J Med 2011; 365: 1099
N=32.065
Uzun interdiyalitik dönem ve mortalite
Uzun interdiyalitik dönemde artmış olay riski (Pazartesi/Salı) Gün aşırı HD ?
Death CV death
Death from infection
Cardiac arrest
AMI CHF Stroke Arrythmia
Any CV event
Uzun interdiyalitik dönem sonrasındaki günde olay riski
3 kez ve > 3kez nokturnal Ev HD
%95 CI 0.44-0.59%95 CI 0.41-0.68
Gözlemsel kohort, ANZDATA
Uzatılmış Ev HD ile daha düşük mortalite riski Haftada 3 kez veya 3’den fazla uzun ev HD arasında fark yok
Marshall MR et al. Am J Kidney Dis 2011; 58: 782-93
Diyaliz ve transplant hastalarının iş sahibi olma durumu
Finlandiya, 2637 diyaliz ve transplant hastasıReferans: Merkez HD yaş, cinsiyet, SDBY nedeni, SDBY süresi ve ko-morbid durumlar ile düzeltilmiş
Helanterä I et al. Am J Kidney Dis. 2012; 59: 700-6
Merkez HD ile karşılaştırıldığında Ev HD hastalarının aktif olarak çalışma olasılığı daha yüksek
Merkez HD Ev HD PD RTx
Aktif olarak çalışma olasılığı
Optimal diyaliz tedavisi konusunda nefrologlar ne düşünüyor ?
Ledebo I , Ronco C NDT Plus 2008;1:403
Nefrologların sadece %22’si merkezde haftada 3x4saat diyalizin optimal olduğunu düşünüyor Ancak, hastaların %85’i haftada 3kez 4 saat HD ile tedavi ediliyor
Nefrologların %34’ü Ev hemodiyalizinin optimal tedavi olduğunu düşünüyor Ancak, ev HD hasta oranı %4
Renal replasman tedavilerinin maliyet analizi (Kanada)
Lee H et al. Am J Kidney Dis 2002; 40: 611-22
Ev HD ile daha düşük maliyet
HD HD PD Home HD in-center satellite
Gün aşırı diyaliz
Daha uzun diyaliz seansları, nokturnal daha konforlu
Merkezde veya en iyisi evde