HANDLINGAR Har hotbilden förändrats? En …...13 KUNGL KRIGSVETENSKAPSAKADEMIENS HANDLINGAR OCH TIDSKRIFT I de senare årens inriktningsdokument för det civila försvaret påpekas

13

KUNGL KRIGSVETENSKAPSAKADEMIENS HANDLINGAR OCH TIDSKRIFT

I de senare årens inriktningsdokument för det civila försvaret påpekas bl a vikten av att uppföljning, analys och

återföring av erfarenheter från inträffadehändelser görs på ett systematiskt sätt.Riksdagen har, i linje med regeringens pro-position 2001/02:158 (Samhällets säkerhetoch beredskap), understrukit vikten av att”..erfarenheterna av inträffade nationellaoch internationella kriser tas till vara viduppbyggnaden av samhällets krishante-ringsförmåga”. Inom det katastrofmedi-cinska området har detta skett i 40 år inomramen för KAMEDO:s verksamhet.

Katastrofmedicinska organisations-kommittén, KAMEDO, har funnits sedan1964. Den startade sin verksamhet inomramen för dåvarande Försvarsmedicinskaforskningsdelegationen. År 1974 överför-des KAMEDO till dåvarande FörsvaretsForskningsanstalt (FOA). Sedan 1988 ärKAMEDO knuten till Socialstyrelsen ochdess Enhet för Krisberedskap (tidigareBeredskapsenheten). I denna miljö får er-farenheterna från KAMEDO-verksamhe-ten direkt inflytande på planeringen av denkatastrofmedicinska beredskapen i landet.

Har hotbilden förändrats? En tillbakablick påkatastrofer under 40 år

Inträdesanförande i Kungl Krigsvetenskapsakademien avd V den27 januari 2004 av medicinalrådet Per Kulling

KAMEDO:s huvudsakliga uppgift äratt skicka observatörer till katastrof-områden i hela världen, där stora olyckoreller katastrofer inträffat, för att studera demedicinska och sociala konsekvenserna. Idag består observatörsgruppen i regel aven av de två vetenskapliga sekreterarnatillsammans med en eller två experter inomolika medicinska, psyko-sociala eller and-ra områden av intresse.

Valet av katastrofer som studeras ärav den typ där erfarenheterna som kan vin-nas har direkt bäring på svenska förhål-landen. Den information som samlas inanvänds endast i vetenskapligt syfte, ochdet är väsentligt att frågor som berör en-skilda personers misstag och frågor rela-terade till skuld undviks. Det är främstmedicinska, psykologiska, organisatoriskaoch sociala aspekter på katastrofer somstuderas.Vidare definieras inför obser-vatörsresan vilka specifika områden somär av intresse att studera. Som exempel kannämnas studierna av händelserna i NewYork 2001 begränsas till det prehospitalaomhändertagandet och det psyko-socialaomhändertagandet av personal som varit

HANDLINGAR

14


involverad i räddningsarbetet på någotsätt. Studierna av bombattentatet på Bali2002 fokuseras på problemställningar kopp-lade till långa flygtransporter av svårt ska-dade.

Under många år skickades observa-törerna till katastrofplatsen så snart sommöjligt. Det har dock visat sig att det är attföredra att genomföra observatörsresanupp till flera månader efter händelsen föratt optimera informationsinsamlandet sam-tidigt som observatörerna hunnit ta del avinformation från pressen, rapporter m m.Inofficiella kontakter med kollegor är i re-gel ett effektivare sätt att få relevant infor-mation jämfört med officiella kontakter viaambassader, myndighetspersoner m m. Vidnågra tillfällen har svenska ambassadervarit till stor hjälp.

Resultaten publiceras i KAMEDO-rapporter (www.sos.se : välj Hälsa & sjuk-vård, Krisberedskap).

Rapporterna skrivs av observatörernaoch en av de två vetenskapliga sekreterar-na sammanställer och redigerar materialet.Sedan våren 2003 finns dessutom enprofessionell redaktör som bistår vid sam-manställningen av rapporterna. Det har iregel tagit upp till två år eller mer efter hän-delsen innan rapporterna har publicerats.Det innebär att erfarenheter från officiellarapporter, vetenskapliga publikationer m mkan inkluderas i rapporten. Ambitionen ärnumera att rapporterna ska vara publice-rade senast två år efter händelsen.

De allmänna riktlinjerna för KAME-DO:s verksamhet fastställs av en kommittésom sammanträder två till tre gånger perår. Det löpande arbetet sköts huvudsaklig-

en av de två vetenskapliga sekreterarnasom är knutna till KAMEDO på konsult-basis. Socialstyrelsen administrerar verk-samheten och ansvarar för publiceringenav rapporterna.

KAMEDOS:s nuvarande ordförandeär professor i kirurgi vid Karolinska insti-tutet, och de två sekreterarna är överlä-kare i kirurgi respektive överläkare i anes-tesi och intensivvård. Övriga medlemmarär representanter från Akademiska sjukhu-set i Uppsala, Prehospitalt och katastrof-medicinskt centrum i Västra Götalandsreg-ionen, Försvarshögskolan (Crismart), Hög-kvarteret vid Försvarsmakten, Rikspolis-styrelsen, Socialstyrelsen, StockholmsBrandförsvar och Stockholms län lands-ting.

De senaste tio KAMEDO-rapporterna,se tabell 1. Rapporter under bearbetningfebruari 2004 se tabell 2.

Egna erfarenheter som observatörGiftgasolyckan i Bhopal, Indien den 2-3 december 1984 (KAMEDO 53)Tio dagar efter katastrofen reste två ob-servatörer till Bhopal – jag var den ena.Vid ankomsten till New Delhi kontaktadevi den svenska ambassaden där vi främstfick hjälp med tillgång till lokala dagstid-ningar samt information om Bhopal. Vi be-sökte även Röda Korset, och det visadesig att en norrman var ”chief liaison offi-cer”. Han lämnade värdefull informationom händelsen och om de lokala förhållan-dena i Bhopal. Han introducerade oss fören indisk överste, som var anställd vid denlokala Röda Korsorganisationen i Bhopal

15


Flygplanskraschen i Taipei, Taiwan, 2000Fyrverkeriolyckan i Enschede, Holland, 2000EU-toppmötena i Göteborg och Bryssel 2001Bröllopsfesten i Jerusalem 2001Terroristattentaten i New York,11 september 2001Översvämningar i Tjeckienoch östra Tyskland 2002Bombattentatet i Vanda, Finland 2002Bombattentatet på Bali 2002

Tågolyckan i Storbritannien 1999 80Tågolyckan i Tyskland 1998 79Den kärntekniska olyckan i Japan 1999 78MS Sleipners förlisning 1999 77Översvämningar i Polen 1997och i Sverige 2000 76Brandkatastrofen i Göteborg 1998 75Isstormen i östra Kanada 1998 74Katastrofmedicinska studier under 35 år 73Bombattentaten i Jerusalem,Ashkelon och Tel-Aviv 1996 72Terroristattacken med sarin i Tokyo 1995 71

Händelse År KAMEDO

Tabell 1. De senaste tio KAMEDO-rapporterna (februari 2004)

Händelse År

Tabell 2. Rapporter under bearbetning (februari 2004)

16


och skulle åka med samma flyg som vi tillBhopal dagen därpå. Han informerade ossom vilka sjukhus som var intressanta attbesöka och gav oss namnen på viktigakontaktpersoner (inklusive borgmästaren).När vi anlände till sjukhusen visade detsig att han hade informerat om vår an-komst, vilket underlättade vårt uppdragavsevärt.

Vi besökte området kring fabriken ochnärliggande slumområden, de två störstasjukhusen i Bhopal, militärsjukhuset,brandstationen i staden samt Bhopalsborgmästare. Under vistelsen i Bhopalintervjuades vi av Sverige Radios utsändekorrespondent. Vi var i Bhopal samman-lagt knappt tre dagar.

Natten mellan den 2 och 3 december1984 skedde ett omfattande gasutsläpp frånUnion Carbides fabrik i Bhopal i Indien.Olyckan visade sig bli den hittills värstaav sitt slag. Gasen bestod av metyliso-cyanat (MIC), en intermediärprodukt vidfabrikens framställning av ett insekts-bekämpningsmedel. Inte bara folk i slum-områdena närmast fabriken drabbadesutan gasens skadeverkningar nådde storadelar av staden.

Orsaken till gasutsläppet var att en sä-kerhetsventil på en tank innehållande un-gefär 35 ton MIC öppnade sig som resul-tat av en tryckstegring p g a en kemisk re-aktion. Ventilen förblev öppen i nära tvåtimmar. Mer än 25 ton MIC i dim- ochångform strömmade ut. De meteorologiskaförhållandena var mycket ogynnsamma ochförvärrade konsekvenserna av utsläppet.Gasmolnet spred sig mot närliggande slum-områden, där 10 000-tals människor sov,

och vidare mot järnvägsstationen, polis-stationen och stadens centrala delar.

Slumorådenas många tusen invånareöverraskades i sömnen av starkt irriterandegas. Hostande och med rinnande ögonförsökte de fly. De hade andnöd, och svårtatt vägleda sig. Många blev kvar i sinabostäder och avled. Många omkom underpågående flykt. Ett 100-tal människor somvistades vid järnvägsstationen förloradelivet. De poliser som befann sig på polis-stationen tvingades att snabbt lämna den.Det största antalet döda och svårt skadadefanns inom ett sju kvadratkilometer stortområde sydväst om fabriken men svårt ska-dade fanns inom ett närmare 25 kvadratki-lometer stort område.

Situationen var till en början kaotisk.Tusentals människor strömmade till sjuk-husen. I Bhopal fanns fem sjukhus, detstörsta ett universitetssjukhus. Ett mindresjukhus fick ta emot många skadade, ef-tersom ett stort antal människor tog sintillflykt till det område där det låg. Hälso-vårdsministern och Bhopals borgmästare,som var läkare, och ett antal läkare i le-dande befattningar samlades tillsammansmed 300 läkare och 800 medicinstudentervid universitetssjukhuset, som var förhål-landevis högt beläget. Frivilliga ställde uppmed att skaffa tält, madrasser, läkemedeloch annat som behövdes för att hjälpa detusentals människor som strömmade tillsjukhuset.

Runt sjukhuset byggdes det upp småbehandlingsenheter där de vårdsökandekunde undersökas och få hjälp. På morgo-nen sändes sjukvårdsgrupper till områdenanära fabriken. Medicinsk personal och ut-

17


rustning kom från omgivande städer. Från-sett de allra första timmarna rådde därföraldrig brist på läkemedel eller medicinskutrustning. Under de första 24 timmarnatogs 15 000 patienter emot vid universitets-sjukhuset och vid ett mindre sjukhus25 000 patienter. Totalt fick under dennatid 100 000 vårdsökande någon form avmedicinsk behandling.

Omkring 500 avled innan de hann fåmedicinsk behandling, 6 000 fick allvarligaskador och ca 2 000 av dessa avled dennärmsta veckan. 10 000 hade kraftiga sym-tom från ögon och andningsorgan, mende var inte påverkade för övrigt.

Några viktiga erfarenheter:

• Man ska inte springa bort från ett gas-moln utan gå vinkelrätt mot vinden ochman ska hålla våta handdukar eller näs-dukar över mun och näsa.

• Vägar och sjukhus kan komma att liggai riskområdet och kan då inte användas.

• Vid en olycka med kemikalier utsätts deexponerade för samma skadliga ämneoch får samma typ av skador men avolika svårighetsgrad. Behandlingen kandärigenom i många avseenden standard-iseras.

• Behandling med steroider (kortison) hargod effekt efter exponering för en re-tande gas.

Branden i tunnelbanestationen King’sCross den 18 november 1987(KAMEDO 56)Två dagar efter branden var vi två obser-vatörer, som reste till London. Brand-

platsen besöktes liksom ett par ambulans-stationer och London Ambulance Head-quarter. Tre sjukhus besöktes. Inga arrange-mang hade vidtagits från Sverige före av-resan, bortsett från att vi hade namn på deobservatörer som sänts ut av Räddnings-verket med vilka vi hade ett avstämnings-möte. Med hjälp av introduktionsbrev fickvi möjlighet att träffa kollegor vid två avsjukhusen, men det sjukhus som fått taemot det största antalet skadade hade visvårigheter att få besöka. Vi försökte ävenatt med hjälp av svenska ambassaden kom-ma i kontakt med sjukhuset utan framgång.Kvällen innan vi skulle återvända till Sve-rige ringde jag hem till den huvudansva-rige läkaren vid det aktuella sjukhuset. Närjag förklarat vårt uppdrag var vi välkomnamorgonen därpå till sjukhuset. Vi var sam-manlagt tre dagar i London.

Den 18 november 1987 vid 19.30-tideninträffade en brand i tunnelbanestationenKing’s Cross, en av de livligaste trafik-punkterna i Londons tunnelbanesystem.Branden, som började i en rulltrappa, orsa-kades av en tändsticka, som slängts ochfallit ner mellan rulltrappans sättsteg ochen sidovägg. Plötsligt skedde en snabbövertändning. Giftiga gaser bildades vidförbränningen av material i tak och väggar.

Sammanlagt avled 31 personer och ettdrygt 60-tal skadades. Allteftersom ska-dade tog sig upp eller bars upp från biljett-hallen och förbindelsegångarna omhänder-togs de snabbt av ambulanspersonal, gavsförsta hjälpen och transporterades till sjuk-hus. Ingen sjukvårdsgrupp sändes frånsjukhus till skadeplatsen, men fyra läkareur BASICS, (the British Association for

18


Immediate Care), kom till skadeplatsenomkring en timme efter det att brandenbörjat. Deras huvudsakliga arbete blev attbistå räddningspersonalen i identifierings-arbetet på olycksplatsen.

Totalt deltog 14 ambulanser i trans-porten av skadade till sjukhus. 26 perso-ner, de flesta med svåra brännskador, för-des till de två sjukhus som utsetts till”designated hospitals”. Några allvarligtbrännskadade personer fördes direkt tillbrännskadeavdelningen vid två andrasjukhus. Tillgången på ambulanser var godoch någon fördröjning av transporten avskadade till sjukhus förelåg ej. På sjukhu-sen pågick vid tidpunkten för olyckanpersonalbyte. Tillgången på sjukhusper-sonal blev därför god. I vissa fall alltförgod, eftersom ytterligare personal spon-tant tog sig till sjukhusen när uppgift omolyckan lämnades på radion och på TV.


• Toxiska gaser, t ex cyanväte, är ett do-minerande problem vid många bränder,

• Räddningspersonal som utför tungtkroppsarbete i het miljö behöver storamängder vätska, gärna kaloririk, som ejska innehålla kolsyra,

• Personaltillgången på sjukhus är sällannågot problem i en katastrofsituationinom en storstadsregion,

• Även personal som tjänstgör vid sjuk-husen telefonväxel behöver öva regel-bundet för katastrofer,

• I organisationen på sjukhus bör detingå speciell personal, s k krisgrupper,som tar hand om de psykologiska pro-

blemen som uppstår hos det skadade,anhöriga och personal samt att tillfälleges till avlastningssamtal etc för allräddningspersonal, inklusive läkare.

Jordbävningen i Kobe, Japan 1995(KAMEDO 66)Drygt två månader efter att jordbävningenägt rum reste fyra observatörer till Kobe iJapan. Jag var en av dem. En av observatör-erna tillika vetenskaplig sekreterare iKAMEDO (Henry Lorin) hade haft inten-siva kontakter med Japan och då främstmed den svenske vicekonsuln. Han hade iförväg arrangerat sammanträffanden medpersoner som kunde lämna värdefull infor-mation och tillsammans med en tolk ledsa-gade han observatörerna under hela dentid besöket varade. Det gavs möjlighet attträffa nyckelpersoner inom sjukvård ochräddningstjänst liksom företrädare försvensk export till Japan.

Den 17 januari 1995 kl 5.46 på morgon-en drabbades Kobe-regionen i Japan aven jordbävning som uppmättes till 7,2 påRichterskalan. Kobe-området är myckettättbefolkat och skadades synnerligensvårt.

Antalet omkomna överskred 5 000.Närmare 35 000 människor skadades. Merän 300 000 människor blev hemlösa. Merän 100 000 byggnader förstördes av jord-skalvet och bränder i efterförloppet. Storadelar av expressvägen som sammanbinderKobe och Osaka kollapsade liksom järn-vägsförbindelserna mellan Kobe och om-givande städer. Stora skador uppstod påförsörjningen av vatten, elektricitet ochstadsgas samt telefonnätet.

19


Under första dagen efter skalvet bröt136 svåra bränder ut. Vattenbrist, och avnedstörtade byggnader blockerade gatoroch vägar, gjorde effektiv brandsläckningomöjlig, varvid elden spred sig över storaområden.

Regeringen lät tillämpa lag om kata-strofhjälp. Mer än 29 000 man från de mili-tära självförsvarsstyrkorna deltog. Frånbrandförsvaret medverkade 83 räddnings-grupper, 110 brandkårer och 65 övrigaspecialgrupper. Polisinsatserna uppgick till27 000 man.

Flertalet sjukhus i Kobe kunde inte be-driva kvalificerad sjukvård p g a avsaknadav vatten, elektricitet och gas. Eftersominte heller telefonnätet fungerade kunderesurserna inte samordnas. Sjukvårdsper-sonalen, som saknade information, för-modade att övriga sjukhus i omgivningenvar lika svårt drabbade. I närliggande stä-der fanns dock oskadade sjukhus med per-sonal beredd att ta hand om skadefall ochsjuka från Kobe. Då också vägar till ochfrån Kobe hade skadats eller blockerats avfordon genomfördes endast ett fåtalambulanstransporter. Helikopter utnyttja-des i mycket begränsad omfattning underde första dygnen.


• En storstads viktiga funktioner kan pånågra sekunder slås ut av störningar idistributionen av vatten och elektrici-tet.

• Möjligheten att överleva efter en jord-bävning minskar mycket snabbt. Mantalar ibland om ”The golden 24 hours”.Efter ett dygn har antalet överlevande

minskat drastiskt och efter fem dagarfinns knappast någon levande att tafram.

• Sjukhusen kunde inte erbjuda nödvän-dig kvalificerad medicinsk behandlingoch högteknologisk service utan vat-ten, elektricitet och gas. Det absolutabehovet av normal vattenförsörjning vidmoderna sjukhus var påtagligt. Ett an-nat allvarligt problem var det utslagnatelekommunikationssystemet.

• Några dagar efter en naturkatastrof upp-träder ofta hos befolkningen infektions-sjukdomar i de övre luftvägarna, lung-orna och mag-tarmkanalen.

Terroristattacken med sarin i Tokyo1995 (KAMEDO 71)Strax före avresan till Japan den 20 mars1995 (se ovan KAMEDO-rapport 66) rap-porterades i nyheterna att en trolig terror-istattack ägt rum mot tunnelbanan i To-kyo. Vid ankomsten till Osaka framkom merdetaljer om detta och efter samråd medansvariga för KAMEDO bestämdes attäven denna händelse skulle studeras, vil-ket föll på min lott. Eftersom jag vid dentidpunkten tjänstgjorde vid Giftinforma-tionscentralen bestämde jag mig för att jagskulle börja med att kontakta Giftin-formationscentralen i Japan. Jag kontak-tade först WHO i Genève och fick telefon-nummer till Japans Giftinformationssystem.Jag fick god kontakt (vi besökte senareGiftinformationscentralen i Osaka och fickdå värdefull information om både jord-bävningen och terroristhändelsen i Tokyo)och jag hänvisades till en läkarkollega iOsaka som hade ett intresse för katastrof-

20


medicin. Det visade sig att han själv hadevarit drabbad av jordbävningen och gavoss värdefull information om denna. Hanhänvisade mig till en vän och kollega, somansvarade för en av akutmottagningarna iTokyo. Jag sökte upp denne och fick hjälpatt besöka dels St Luke’s InternationalHospital, det sjukhus i Tokyo som fick taemot flest drabbade av terroristattackenoch dels Tokyo Emergency Control Cen-ter. Jag kontaktade även den svenska am-bassaden i Tokyo, som dock inte kundeförmedla någon kontakt i Tokyo.

Förutom erfarenheterna från besöket iTokyo har mycket information inhämtatsfrån vetenskapliga publikationer. Tillsam-mans med en av kollegorna vid St Luke’sInternational Hospital har jag presenteraterfarenheter från denna händelse vid ettpar internationella kongresser och i ett parvetenskapliga publikationer.

På morgonen den 20 mars 1995 mittunder morgonrusningen placerade en ter-roristgrupp ut behållare med nervgasensarin i fem tunnelbanevagnar på tre avTokyos tunnelbanelinjer. Behållarna medsarin placerades i tunnelbanevagnar somalla skulle anlända till en station i centralaTokyo ungefär samtidigt. Mycket snartförstod man på larmcentralen i Tokyo attnågot allvarlig inträffat då man inom ca 15minuter fick ett stort antal larm från femtontunnelbanestationer. Initialt kände de ex-ponerade i tunnelbanevagnarna eller påstationerna en stark lukt av ett lösnings-medel samt intensiv ögonirritation. Snarttillstötte andningsbesvär och muskel-svaghet och många förlorade medvetan-det. Sarin spred sig mellan vagnarna efter-

som man hade öppen förbindelse mellandem. De skadade exponerades för sarinantingen inne i tunnelbanevagnarna ellerpå perrongen. Endast en person dog re-dan i tunnelbanevagnen, medan alla öv-riga som exponerades lyckades ta sig urvagnarna eller också exponerades de försarin på perrongen.

Flera personer har beskrivit hur delyckades ta sig ut i friska luften, men se-dan förlorat medvetandet. Cirka en halv-timme efter första larmet sattes första-hjäl-pen stationer upp på gatan utanför tun-nelbanestationerna och i tempel som låg inärheten av tunnelbanestationerna där am-bulanspersonal (med s k paramedics) ochsjukvårdsgrupper bestående av läkare ochsjuksköterskor verkade. Någon avanceradmedicinsk behandling gavs inte inomskadeområdet utan endast livsuppehål-lande behandling.

Totalt exponerades 5–6 000 personer.3 227 uppsökte sjukhus varav 493 lades inpå 41 av Tokyos många sjukhus. 550 per-soner transporterades med ambulans tillsjukhusen. Ett mindre antal transportera-des i minibussar, som tillhandahölls avbrandförsvaret. De övriga tog sig självaeller transporterades i privatbilar till sjuk-husen och privata läkarmottagningar.

Under det första dygnet dog tio per-soner, nio på olycksplatsen och en straxefter ankomst till sjukhus. Två personeravled flera veckor efter exponeringen tillföljd av komplikationer till den hjärnskadatill följd av syrebrist de ådrog sig i akut-skedet. Ytterligare några har fått beståendehjärnskador.

De flesta av patienterna som kom till

21


sjukhus hade relativt beskedliga symtomoch kunde lämna sjukhuset efter under-sökning och eventuell behandling. Av de493 patienter som lades in på något av sjuk-husen var endast 17 allvarligt skadade ochbehövde intensivvård. Redan något dygnefter olyckan hade de flesta patienternakunnat lämna sjukhuset. På tredje dagenfanns endast enstaka patienter kvar påintensivvårdsavdelningarna.

När man i Matsumoto fick informationom händelsen i Tokyo bl a genom samtalmed kollegor därifrån sändes med fax in-formation till sjukhusen i Tokyo med erfa-renheter från attacken med sarin den 27juni 1994 (se nedan). Man informerade omde väsentligaste symtomen och föreslogbehandling.

Klockan 11.00 informerade polisen iTV att det var sarin som hade placerats uti tunnelbanevagnarna. Denna informa-tionskälla var den primära för de flesta sjuk-husen/klinikerna (även om man redan tidi-gare hade misstänkt och börjat behandlapatienterna som om de varit exponeradeför en nervgas). Endast några sjukhushade tillgängliga dokument om behandlingav sarinförgiftning.

Ambulanspersonal, som tog hand omskadade på olycksplatserna utveckladesymtom som vid nervgasförgiftning. 135ambulansmän fick symtom och 33 av dessabehövde sjukhusvård. Ambulansperso-nalen arbetade utan speciell skyddsutrust-ning. Poliser och sjukhuspersonal (läkareoch sjuksköterskor) fick också symtom.

I juni 1994 d v s nio månader innan at-tentatet i Tokyo ägde rum hade samma ter-rorgrupp låtit sarin spridas i staden Matsu-

moto, ca 150 km väster om Tokyo. Sam-manlagt dog sju personer och totalt drygt300 exponerades för sarin. 56 personerkrävde sjukhusvård. Även vid dennaolycka sekundärexponerades såväl rädd-ningspersonal som sjukvårdspersonal vidomhändertagandet av skadade.


• Att direkt till en larmcentral via helikop-ter få en direktfilmning av olycksplat-sen och på så vis få en överblick överolycksplatsen kan vara av mycket stortvärde.

• Läkarbemanning vid en larmcentraloptimerar utnyttjande av ambulans-personalen.

• Ett stort antal personer kan förväntasta sig själva till sjukhus efter expone-ring för kemikalier/kemiska stridsmedel.Det är de skadade med förhållandevislindriga symtom som själva kan ta sigtill sjukhus.

• All personal (inklusive sjukvårds- ochambulanspersonal) som deltar iräddningsaktiviteterna på olycksplat-sen ska ha tillgång till adekvat person-lig skyddsutrustning.

• Personal på sjukvårdsinrättningar skaha tillgång till personlig skyddsutrust-ning (inklusive andningsskydd) om debehöver ta hand om icke sanerade per-soner exponerade för kemikalier/ke-miska stridsmedel.

• Personer som exponerats för kemikalier/kemiska stridsmedel ska kläs av och vidbehov även saneras innan de tas in påsjukhuset.

22


• Massmedier (radio, TV) är väsentligainformationskällor för sjukhusen/sjuk-vårdsinrättningar vid en större olycka.Via massmedia sprids ofta viktig infor-mation om till exempel vilket toxisktagens som kan ha varit involverat viden olycka.

• Det är viktigt att sjukvårdspersonal hartillgång till behandlingsanvisningar förde vanligaste förgiftningsmedlen somkan tänkas förorsaka större olyckor ochför sådana som specifik behandling medt ex antidoter är aktuell.

• Även patienter med svåra förgiftnings-symtom efter exponering för nervgasensarin återhämtar sig helt inom någradygn, förutsatt att adekvat understöd-jande behandling och motgiftbehand-ling sätts in tidigt.

Erfarenheter och återföringKAMEDO-rapporterna med sina slutsat-ser och erfarenheter används på flera sätt.I sin normerande verksamhet vid utfärdan-det av föreskrifter, allmänna råd och rikt-linjer tar Socialstyrelsen stor hänsyn tillde erfarenheter som presenteras i KAME-DO-rapporterna. Sjukvårdshuvudmännenoch andra drar också nytta av KAMEDO-rapporterna vid sin planering inför storaolyckor och katastrofer. Rapporterna an-vänds också i stor utsträckning i utbild-ning av olika personalkategorier inom sjuk-vården, socialtjänsten, räddningstjänstenoch polisen.

KatastrofplaneringFortlöpande katastrofplanering med snabbt

mobiliserbara och väl fungerande perso-nella och materiella resurser är väsentligför att sjukvården ska kunna hantera störreolyckor och katastrofer på ett tillfredsstäl-lande sätt. Många myndigheter och orga-nisationer kan beröras då en svår olyckainträffar, vilket ställer krav på samverkan.Respektive myndighets eller organisationsuppgifter och ansvarsområden behövervara kartlagda i förväg. Det är viktigt attkatastrofplanerna är väl kända och att deövats regelbundet. Verkställigheten börkunna ske stegvis och anpassas efterolyckans omfattning och särdrag. En vissautomatik i fråga om åtgärder underlättar.

LarmEj sällan har personal med ansvar för larm-ning haft svårt att klara uppgifterna i detinledande skedet. Orsakerna till detta harfrämst varit underbemanning, brister i frågaom rutiner samt otillräckliga radio- och te-lekommunikationer, som dessutom överbe-lastats. Tydliga rutiner för larmning av be-rörda räddnings- och sjukvårdsorgan mås-te finnas. Samverkansformer mellan olikalarmcentraler (motsvarande) måste varaförberedda, tydliga, snabba och övade.

LedningVid svåra olyckor måste det finnas en sam-ordnad medicinsk ledning inom ett lands-ting (motsvarande) som svarar för samord-ning av transporter av skadade och verk-samheterna inom skadeområdet/skade-områdena och på berörda sjukhus (se ävennedan Verksamhet på sjukhus). Nära sam-verkan med andra räddningsorgan är vä-

23


sentlig. Vid mycket omfattande olyckor hardet visat sig nödvändigt att en överord-nad myndighet eller organisation, i Sverigelänsstyrelsen eller regeringen, tar ett över-gripande ansvar för ledning av katastrof-insatserna.

Ledningsorganisationen måste varaväl förtrogen med de regler som gäller se-kretess. Detta gäller både regler som är tillför att skydda den personliga integritetenoch sådana regler som i vissa situationermedger att sekretessen kan brytas. Det ärdärför viktigt att det är möjligt att i en akutsituation konsultera juridisk kompetensför att korrekta bedömningar ska kunnagöras.

Verksamhet inom skadeområdetLedningsansvaret för de olika organisa-tionerna/verksamheterna inom skade-området måste vara tydlig och samverkanmellan berörda parter är väsentlig. Påskadeplatsen behövs en kraftfull operativledning som kan styra insatserna i tid, rumoch storlek. Ledningsplatsen bör vara tyd-ligt utmärkt. Ibland behöver särskild ex-pertis medverka t ex vid utsläpp av toxiskaeller radioaktiva ämnen. All personal (in-klusive experter och andra) måste vara för-sedd med tydlig märkning så att det klartframgår vilken uppgift de har.

Tilläggsutrustning kan vid behov be-höva transporteras till området. Det är vik-tigt att utrustningen fungerar även vidregn, snö, sträng kyla, mörker, svår blåstoch andra extrema förhållanden. Tillräck-liga resurser för syrgasbehandling inomskadeområdet och under transport är vik-

tiga, särskilt vid omfattande brännskade-scenarier.

Sjukvårdspersonal som kan komma attarbeta inom skadeområdet måste vara ut-rustad, utbildad och tränad för detta.

När så är befogat och möjlighet finnsupprättas en uppsamlingsplats för de ska-dade. Här kan man göra en samlad bedöm-ning av de skadade, och här finns koncentre-rat materiella och personella resurser förkvalificerade första-hjälpen-åtgärder ochstabilisering av livsviktiga funktioner företransport. Också andra förberedelser vid-tas för att undvika försämring eller onödigtlidande. Det är ofta fördelaktigt om upp-samlingsplatsen kan förläggas i byggnad,tält eller bussar, men vid gynnsamma kli-matförhållanden och snabb avtransport kanavspärrad plats utomhus vara tillräcklig.

Finns tillräckliga transportresurseroch transporterna är relativt korta är s k”load and go” att förorda, d v s endast di-rekt basal prioritering och livräddande åt-gärder vidtas före transport till sjukhus.Man hinner i regel inte fylla i sofistikeradeskadekort i masskadesituationer, men ba-sal information är viktig särskilt om patient-ens tillstånd och vilka läkedel som givits.Smärtlindring och omsorg för att förhind-ra onödigt lidande är en viktig del i sjuk-vårdsinsatsen inom skadeområdet.

Sjukvårdspersonalen måste vid behovvara utrustad med personlig skyddsutrust-ning. Det måste vara möjligt att kunna sa-nera kemikalie-exponerade inom skade-området.

Förutom regelbundna presskonferen-ser kan det vara värdefullt att, när så med-

24


ges, låta representanter för massmediabesöka skadeområdet tillsammans med nå-gon eller några från räddningsorganisa-tionerna (räddningstjänst, sjukvård, polis).TV och radio har vid flera tillfällen fort-löpande lämnat värdefull information tillnytta för sjukhus, ledningsorganisationoch allmänhet.

Sjukvårdspersonal som utbildats ochövats för att följa med helikoptrar påräddningsuppdrag gör viktiga insatsergenom att ge kvalificerad första hjälpen.De avlastar också flygpersonalen från detmedicinska ansvaret.

Omhändertagandet av skadade kanförsvåras av att personal utsätts för hotoch våld. Den som ansvarar för säkerhe-ten inom skadeområdet har som en viktiguppgift att se till att all personal skyddas,t ex ska inte ambulanspersonal eller sjuk-vårdsgrupper tillåtas arbeta inom ska-deområdet förrän platsen anses vara sä-ker. Beslut om att använda s k ”skyddadebrytpunkter” bör så snart som möjligt fat-tas i samråd mellan räddningsledare, polis-insatschef och sjukvårdsledare.

Verksamhet på sjukhusVid fördelning på sjukhus bör patienter-nas skador och behov av behandling stäl-las i relation till sjukhusens resurser ochkompetens. Inte sällan har sjukhusen be-lastats mycket ojämnt beroende på bl abristande överblick av den totala sjuk-vårdssituationen. Det är viktigt att i möj-ligaste mån undvika överbelastning av nå-got sjukhus eftersom det kan gå ut övervårdkvaliteten. I Sverige fördelas ofta deskadade på flera sjukhus om det är möjligt.

England och flera andra länder tillämpardäremot ofta principen med s k ”designa-ted hospitals” vid svåra olyckor, vilketinnebär att de skadade körs till ett sjukhusså länge dess kapacitet tillåter. Därefter be-lastas nästa sjukhus. Härigenom störs inteverksamheten vid många sjukhus. Det blirlättare att hålla samman familjer och olikaspråkgrupper, och överblicken av vad somhänt med människorna som drabbats avolyckan blir bättre. Viss risk finns dock föröverbelastningar av de inblandade sjuk-husen.

I Sverige meddelas berörda sjukhusom inträffad katastrof genom larm frånSOS-centralen. Sjukhusen uppmanas attsända ut sjukvårdsgrupp och om nödvän-digt även utlösa katastroflarm vid sjuk-huset. I många fall har sjukhusen fått enförsta uppgift om olyckan på annat sätt.Det har rört sig om telefonsamtal från heli-kopterförband, utsändningar i TV och ra-dio eller genom att ett stort antal skadadeplötsligt börjat strömma in till akutmot-tagningen. Det senare har varit problem-atiskt eftersom sjukhusen behöver tid föratt förstärka sina resurser och förberedamottagandet av en stor mängd skadade.Information kan behövas om förväntatantal skadade och art av skador.

Vid sjukhusen i Sverige och i de flestaandra länder finns katastrofplaner som kanaktiveras. En erfarenhet från flera händel-ser har varit att man drar sig för beredskaps-höjande åtgärder och i stället improviserasverksamheten initialt vid sjukhuset. Medhänsyn till dessa erfarenheter förordas nuatt det finns olika beredskapshöjande ni-våer (stabsläge, förstärkningsläge, kata-

25


strofläge). Det är oftast bättre att utlösa ettlarm tidigt för att sedan trappa ner.

Extra personal kan behöva inkallas,operationsprogram ändras, inneliggandepatienter skrivas ut, utrymmen och resur-ser omdisponeras, trafiken såväl utanförsjukhuset som inne i byggnaderna (his-sar) regleras, telefonlinjer säkerställs förextern och intern kommunikation, blod-central och sjukhuskök förvarnas, etc. Per-sonaltillgången på sjukhus är sällan nå-got problem i en katastrofsituation inomen storstadsregion, utan tvärtom söker sigledig personal spontant till sjukhuset närdet blir känt vad som skett, och överskottav personal kan i stället förorsaka problem.

Personalen vid sjukhusväxeln har enbetydelsefull roll. Personalförstärkning be-hövs och utbildning och återkommandeövningar är nödvändiga.

Sjukhusens säkerhetsansvariga börplanera för hur man ska hantera en omfat-tande tillströmning av anhöriga i sambandmed stora olyckor och katastrofer. För attkunna upprätthålla ordning behövs poliseller vaktpersonal.

Särskilt på psykiatriska vårdavdel-ningar är det väsentligt att det finns brand-detektorer på alla rum.

Verksamheten vid bårhus/obduktions-avdelningar bör inkluderas i katastrof-planer och en beredskapslinje behövs förbårhus/obduktionsvaktmästare. Väl etabl-erade samarbetsformer med begravnings-organisationer underlättar verksamhetenvid en katastrof med många avlidna. Kon-takter med religiösa och andra grupper börförberedas och ingå i katastrofplaneringen.

Den psykosociala verksamheten be-

lastas ofta hårt under relativt lång tid ochbehöver ofta förstärkas.

Ansvaret för information i det akutaskedet bör vara noggrant reglerat och börligga hos endast en eller ett fåtal personerför att förhindra att motsägelsefulla upp-gifter lämnas. Det övergripande ansvaretför identifiering och registrering av ska-dade och döda vid katastrofer har polisen,som därvid också har ett stort informations-ansvar. Det kan finnas behov av ökat sam-arbete sjukhusen emellan, för överförandeav patienter och resurser.

Rutinerna vid sjukhusen bör även vidutlöst katastroflarm så långt som möjligtöverensstämma med den normala verksam-heten, så att personalen är förtrogen medsina uppgifter. Även sjukhus kan drabbasav svåra skador och störningar, vilket skettvid jordbävningar, bränder, stormar ochgiftgasutsläpp. Reservanordningar för eloch vatten är absolut nödvändiga. Det harockså förekommit att sjukhus legat inomområden som utsatts för toxiska ämnen.Patienter kan således behöva evakuerastill andra sjukhus. Det är viktigt att de där-vid inte försämras av otillräckliga resurservid förflyttningen och att anhöriga infor-meras om vart förflyttning skett.

Om antalet exponerade för toxiska ga-ser är synnerligen stort kan inte alla tas inpå sjukhus. Det kan bli nödvändigt attöppna tillfälliga lokaler för behandling ochvård i idrottshallar eller skolor bemannademed sjukvårdspersonal.

Sjukvårdspersonalen måste vid behovvara utrustad med personlig skyddsutrust-ning. Möjlighet att kunna sanera kemikalie-exponerade patienter måste finnas vid sjuk-

26


husens akutintag och vara arrangerade såatt inte sjukhusets lokaler utsätts för far-liga ämnen/gaser.

Det är viktigt att sjukvårdspersonalhar tillgång till behandlingsanvisningar förde vanligaste förgiftningsmedlen, som kantänkas förorsaka större olyckor och försådana där specifik behandling med t exmotgifter är aktuell.

Vid en olycka med kemikalier utsättsde exponerade för samma skadliga ämneoch får samma typ av skador men av olikasvårighetsgrad. Behandlingen kan därige-nom i många avseenden standardiseras.

Övriga erfarenheterHänsyn måste tas till det mångkulturellasamhället vi lever i, något som fått alltstörre aktualitet. Detta är speciellt viktigt idet psyko-sociala omhändertagandet, menäven vid t ex omhändertagandet av döda.Det finns stort behov av tolkar.

Det är viktigt att journalister och foto-grafer utbildas i katastrofjournalistik ochkatastrofpsykologi. Det skulle vara av stortvärde om sådana moment ingår i de stat-liga journalistutbildningarna.

Att direkt till en larmcentral via helikop-ter få en direktfilmning av olycksplatsenoch på så vis få en överblick över olycks-platsen kan vara av mycket stort värde.Läkarbemanning vid en larmcentral opti-merar utnyttjande av ambulanspersonalen.

Räddningspersonal som utför tungtkroppsarbete i stark hetta behöver rikligvätsketillförsel. Kolsyrade drycker börundvikas, särskilt i het miljö då betydandegasutveckling (koldioxid) kan ske i mag-säcken.

Studerade verksamheter ochområdenHenry Lorin, som var vetenskaplig sekre-terare i KAMEDO under tiden 1977–1995,har sammanfattat 35 års erfarenheter avKAMEDO-verksamheten (KAMEDO 73).Han har bl a grupperat rapporterna om-rådesvis. Den sammanställning som finnsi tabell 3 har modifierats och komplette-rats. Flera rapporter återfinns under merän en rubrik.

Några svenska katastroferUnder det senaste dryga decenniet har ettantal händelser i Sverige varit föremål förKAMEDO-studier. Vid den anlagda brand-en på passagerarfärjan Scandinavian Star1990 (KAMEDO 60) omkom 158 personeroch 324 räddades, de flesta med besked-liga somatiska skador. Dödsorsaken på allaavlidna var en kombination av koloxid- ochcyanväteförgiftning. Omfattande psyko-social verksamhet pågick under lång tidefter olyckan.

Branden på Huddinge sjukhus 1991(KAMEDO 61) påvisade behovet av attdet finns brandvarnare i alla rum, särskiltpå psykiatriska kliniker, där risken är storför bränder.

Studierna av flyghaveriet vid Gottröra1991 (KAMEDO 63), då ingen av de 129personer som var ombord omkom och en-dast 58 skadades somatiskt, visade viktenav att registrering sker av alla drabbadeoch att någon form av dokumentering avvidtagna undersökningar och åtgärderinom skadeområdet är viktig. Endast 26 avde oskadade vågade acceptera helikopter-transport.

27

KUNGL KRIGSVETENSKAPSAKADEMIENS HANDLINGAR OCH TIDSKRIFTT

abel

l 3.

Rap

po

rter

so

rter

ade

efte

r st

ud

erad

e o

mrå

den

(t

o m

KA

ME

DO

-rap

po

rt 8

0)

Om

råd

eA

nta

lU

nd

erru

bri

kA

nta

lR

app

ort

nr

rap

po

rter

rap

po

rter

(Se

ww

w.s

os.s

e v

älj

Häl

sa &

sju

kvår

d, K

risbe

reds

kap,

KA

ME

DO

)

Nat

urka

tast

rofe

r14

Stor

mar

, ork

aner

och

öve

rsvä

mni

ngar

51,

11,

14,

74,

76

Skre

d, jo

rdbä

vnin

gar

och

vulk

anut

brot

t9

3, 8

, 9, 1

2, 1

5, 1

7, 1

8, 3

7, 6

6

Brä

nder

och

28H

ante

ring

av

brän

nbar

a ga

ser

och

väts

kor

81,

23,

24,

40,

42,

51,

54,

66

expl

osio

ner

Brä

nder

i tu

nnel

219

, 56

Brä

nder

på

rest

aura

nger

, hot

ell o

ch s

jukh

us5

29, 3

9, 4

7, 6

1, 7

5Fa

rtyg

sbrä

nder

235

, 60

Flyg

plan

sbrä

nder

436

, 57,

58,

64

And

ra ty

per

av b

ränd

er7

30, 3

6, 4

6, 4

8, 5

9, 6

2, 6

7

Joni

sera

nde

3K

ärnv

apen

152

strå

lnin

gK

ärnt

ekni

ska

olyc

kor

259

, 78

Kem

iska

19H

ante

ring

av

gift

iga

ämne

n6

25, 3

4, 4

2, 5

0, 5

3, 6

5ka

tast

rofe

rB

ränd

er m

ed f

örgi

ftni

ngar

1019

, 35,

39,

47,

56,

58,

60,

61,

70, 7

5Sa

bota

ge m

ed k

emis

ka s

kado

r3

65, 6

7, 7

1

Flyg

olyc

kor

633

, 36,

57,

58,

63,

64

Sjöo

lyck

or6

35, 4

4, 5

5, 6

0, 6

8, 7

7T

åg-

och

bilo

lyck

or13

Järn

vägs

olyc

kor

919

, 22,

26,

41,

42,

45,

62,

79,

80

Lan

dsvä

gsol

ycko

r4

25, 3

0, 4

0, 5

4E

pide

mie

r3

16, 3

2, 6

9K

rig

57,

20,

27,

31,

49

Ter

rori

stan

grep

p4

46, 6

7, 7

1, 7

2

28


Spårvagnsolyckan i Göteborg 1992(KAMEDO 62), då 42 personer skadades,av vilka 13 avled, visade att då det finnsgott om transportresurser och avståndenär relativt korta bör de skadade transpor-teras snarast till sjukhus och endast basalalivräddande åtgärder bör vidtas inomskadeområdet.

Under 1993 inträffade två händelsersom sammanställts i en rapport (KAMEDO65). De var rökgranatolyckan i Uppsala ochklorgasutsläppet vid Vanadisbadet i Stock-holm.

Flera specialister med intresse i kata-strofmedicin deltog i framtagandet av rap-porten om Estoniakatastrofen 1994(KAMEDO 68), då endast 137 av de när-mare 1000 personerna ombord kunde räd-das. Iakttagelserna och erfarenheter pre-senteras i separata kapitel. Det första ka-pitlet beskriver förlisningen och initialaräddningsinsatser. I två kapitel lämnas re-dogörelser för den medicinska verksamhe-ten i Finland respektive Sverige. I ett an-nat kapitel redogörs för övrig verksamheti Sverige (regeringskansliet, myndigheter,polisen och massmedier). Ett avslutandekapitel berör de psyko-sociala aspekterna.Förutom rena observatörsinsatser harmycket av informationen inhämtats frånrapporter från berörda personer och orga-nisationer.

Den anlagda branden på ett diskoteki Göteborg 1998 (KAMEDO 75) är den se-naste händelsen som inträffat i Sverigesom studerats. 63 ungdomar, de flesta medinvandrarbakgrund, omkom, och 213 trans-porterades till sjukhus. Några viktiga iakt-

tagelser var vikten av att hänsyn måstetas det mångkulturella samhället vi har idag, behovet av att även effektiv samver-kan sker på regional nivå mellan de olikainvolverade organisationerna, att utlarm-ning av sjukvårdsgrupper måste ha högprioritet och ske tidigt, att det föreliggerrisk för våld och hot mot sjukvårdsperso-nal, att förtrogenhet med de regler somgäller för sekretess är väsentlig.

”Nya” hot och riskerSvåra påfrestningar på samhället i fredRiksdag och regering har under senare årpå olika sätt markerat behovet av en ökadambitionsnivå för beredskap mot svårapåfrestningar på samhället i fred. I propo-sitionen 1996/97:11och i en senare rege-ringsskrivelse (Rskr 1998/99:33) båda medbenämningen ”Beredskapen mot svårapåfrestningar på samhället i fred” identi-fieras händelser som kan leda till svårapåfrestningar. Bl a dessa ges som inrikt-ning för utformningen av det nya kris-hanteringssystemet. I en FOA-rapport(Svensson et al 1999) analyseras konsekv-enserna inom Socialstyrelsens ansvarsom-råde. De händelser som identifierats är:

• Översvämningar och dammbrott• Kemikalieolyckor och utsläpp av farliga

ämnen till sjöss m m• Allvarlig smitta• Nedfall av radioaktiva ämnen• Svåra störningar i viktiga infrastruktur-

system (el, tele, vatten samt radio/televi-sion)

• Terrorism

29


• Massflykt av asyl- och hjälpsökandetill Sverige

• IT-säkerhet

Vid en analys av KAMEDO-rapporternafinner man att många av dessa områdenhar studerats och viktiga erfarenheter harvunnits.

ÖversvämningarOrkanen Betsy i Florida och Louisiana i USA1965 studerades och finns relaterad i denförsta KAMEDO-rapporten (KAMEDO 1).Denna händelse illustrerar vikten av attbefolkningen i riskområden är förbereddaoch att information ges i ett tidigt skedeav händelsen med instruktioner om förfa-ringssätt m m. Samma sak konstateras irapporten av översvämningar i Öst-pakistan 1968 (KAMEDO 11). Översväm-ningarna i Polen 1997 och i Sverige 2000(KAMEDO 76) visade bl a att i riskområdenför översvämningar är det viktigt att enberedskap byggs upp för att klara kortareperioder av isolering. Det är väsentligt attvårdinstitutioner av betydelse har reserv-aggregat för el och vatten, som räcker förden akuta verksamheten under några veck-ors tid. För att klara smittskyddet är infor-mation till allmänheten om noggrann vat-ten- och livsmedelshygien av största be-tydelse. Översvämningarna i östra Tysk-land och Tjeckien har studerats främst urtvå aspekter: Behovet av stöd till familjersom blivit tvungna att lämna sina hem un-der kortare eller längre tid, samt problem-ställningar kopplade till akut evakueringav akutsjukhus. Denna rapport är underproduktion (februari 2004).

KemikalieolyckorMånga KAMEDO-rapporter berör pro-blemställningar kopplade till händelsermed kemiska ämnen i olika sammanhangsom t ex i samband med explosioner ochbränder. Direkt toxiska effekter på män-niska och miljö har också studerats. Exem-pel härpå är ett omfattande utsläpp av fe-nol i Danmark 1972 (KAMEDO 25) där bl abehovet av att räddningspersonal har per-sonlig skyddsutrustning blev tydligt. Ettutsläpp av en industrikemikalie i Seveso,Italien 1976 (KAMEDO 34) visade beho-vet av att registrering görs av alla som ex-ponerats för ett giftigt ämne, då symtomkan vara fördröjda dagar och veckor, ochatt korrekt och tydlig information ges tillallmänheten så snart som möjligt. Vid enklorgasolycka i Kanada 1979 (KAMEDO42) i samband med en tågurspårning eva-kuerades många tusen personer och tvåstörre sjukhus utrymdes. Den värsta in-dustriolyckan av sitt slag, som någonsininträffat, är giftgasutsläppet i Bhopal, In-dien 1984 (KAMEDO 53), som beskrivitstidigare. Även rökgranatolyckan i Uppsalaoch klorgasutsläppet vid Vanadisbadet iStockholm 1993 (KAMEDO 65) har stude-rats. Terroristattacken med nervgasensarin i Tokyo 1995 (KAMEDO 71) hör äventill denna grupp av studerade händelser.

Allvarlig smittaSmittkoppsepidemin i Westfalen i Väst-tyskland 1970 (KAMEDO 16) visade bl aatt många sekundärfall utan direktkontaktinträffade. De psykiska och psykologiskareaktionerna blev påtagliga. Informations-

30


hanteringen är synnerligen viktig vid dennatyp av händelser. Smittkoppor har ansettsutrotad i världen, men hot om avsiktligspridning av smittkoppor som en terror-handling har aktualiserats de senaste åren.En koleraepidemi i Syditalien 1973(KAMEDO 32) studerades där spridningenav smitta skett genom musslor som smit-tats i musselodlingar. Även i detta fall vi-sade det sig att informationshanteringentill allmänheten måste ske tidigt och infor-mationen måste vara vederhäftig. En typav infektioner som diskuteras som ett tänk-bart och fruktat agens för bioterrorism ärs k blödarfebrar, som förorsakas av ettmycket smittsamt virus. Den Ebolaepidemisom inträffade i Zaire 1995 studerades(KAMEDO 69). Värdefulla erfarenheter omvirusets spridning, symtomutveckling m minhämtades.

Nedfall av radioaktiva ämnenKAMEDO-rapport 52, som kom ut 1986utformades som en lärobok med titeln”Katastrofmedicin – kärnvapenkrig” för attöka läsarens kunskaper om kärnvapensfysiska och medicinska effekter anpassadefter svenska förhållanden. Även rädd-ningsorganisation, sjukvård, vårdprin-ciper, psykologiska effekter m m beskrivs.Viktiga erfarenheter drogs efter studier avkärnkraftsolyckan i Tjernobyl, Ukraina 1986(KAMEDO 59). Den svenska planeringenför kärnkraftsolyckor var anpassad förolyckor vid svenska kärnkraftverk och inte,som i detta fall, olyckor i grannländer. Idag är beredskapen kompletterad för så-dana händelser. Flera övningar med sce-narier av denna typ har genomförts i

Sverige sedan dess, flera där civil-militärsamverkan också övats. I samband meden olycka på en kärnbränsleanläggning iJapan 1999 (KAMEDO 78) drabbades trearbetare av höga stråldoser och flerahundra av smärre doser både inom fabriks-området och inom ett område med en radieav 350 m från fabriken. Viktiga lärdomarhar dragits bl a av symtomutvecklingenoch effekter av avancerad intensivvårds-behandling av allvarliga strålskador.

InfrastrukturstörningarStörningar i infrastrukturen som el- ochvattenförsörjningen studerades redan isamband med stormen Ada i september1969 i Göteborg (KAMEDO 14). Avbrott ielförsörjning uppstod till följd av attsaltbeläggningar på elanläggningarna för-orsakade överslag på el-isolatorer. Ävenvattenförsörjningen till bl a Sahlgrenskasjukhuset stördes och med hjälp av el-drivna motorer kunde vatten pumpas upptill det högt belägna sjukhuset. Sjukhusenssårbarhet beträffande eloch vattenför-sörjning studerades även i samband medjordbävningskatastrofen i Kobe 1995(KAMEDO 66). Här konstaterades att utanvatten fungerar inte mycket på ett sjuk-hus. Även reservkraftanläggningar är be-roende av vatten för att kyla anläggningen.Isstormen i östra Kanada år 1998 (KAME-DO 74) är ett annat exempel på allvarliginfrastrukturstörning. Bl a var elförsörj-ningen till ett sjukhus bruten i fem dygn,under vilken tid man använde reservkraft,som dock inte klarade av hela sjukhusetsförsörjning. I princip förvandlades sjuk-huset till en vårdcentral under de kritiska

31


dygnen. I rapporten från översvämningari Polen 1997 (KAMEDO 76) påpekas vik-ten av att vårdinstitutioner av betydelsehar reservaggregat för el och vatten.

Vikten av att sjukhus har reservanord-ningar för el och vatten är uppenbar och iSocialstyrelsens SSIK-program (Sjukvår-dens säkerhet i kris och krig – www.sos.sevälj Hälsa & sjukvård, Krisberedskap,SSIK) genomförs aktiviteter för att akut-sjukhusen ska utrustas med reservanord-ningar för el, vatten och värme.

TerrorismRisken för terrorhandlingar har ökat ocheffekten av dessa tenderar att bli alltmeromfattande. Terrorangreppet mot NewYork 2001 är det värsta i sitt slag. En KA-MEDO-rapport om denna händelse är un-der produktion (februari 2004) och kom-mer att vara fokuserad mot det prehospitalaomhändertagandet samt det psyko-socialaomhändertagandet av personal som delta-git i någon form av räddningsarbetet. Flerasprängattentat har studerats som det motjärnvägsstationen i Bologna, Italien 1980(KAMEDO 46) med många traumatiskt ska-dade, sprängattentatet mot World TradeCenter i New York 1993 (KAMEDO 67) medmånga rökexponerade, två sprängattentatmot bussar i Israel 1996 (KAMEDO 72).Attentatet mot tunnelbanan i Tokyo 1995(KAMEDO 71) då nervgasen sarin spredsär första gången som kemiska stridsmedelanvänts i sådana sammanhang. Bomb-attentatet på Bali har studerats och är un-der produktion (februari 2004) och särskiltproblemställningar kopplade till att många

svårt skadade transporterades i ett tidigtskede med flyg till Australien har studerats.

ÖvrigtFörutom de händelser som identifieratssom svåra påfrestningar är andra händel-ser av intresse för krishanteringssystemet.Några sådana är:

• Illgärningar/Allmänfarliga händelser

• Stora publika arrangemang och publik-samlingar

• Internationellt katastrofbistånd

Illgärningar /Allmänfarliga händelserAnlagda bränder kan inbegripas i dessasammanhang. Sjukhusbranden vid Hud-dinge sjukhus 1991 (KAMEDO 61) är ettexempel där bl a behovet av brandvarnarei alla rum på en psykiatrisk klinik påpekas.Två andra bränder som studerats är bran-den på passagerarfärjan ScandinavianStar 1990 (KAMEDO 60), och diskoteks-branden i Göteborg 1998 (KAMEDO 75).Vid bägge dessa bränder kunde man bl akonstatera att exponering för cyanväte,som frisätts när många ämnen utsätts förhöga temperaturer, är en väsentlig faktorsom man måste ta hänsyn till i den akutabehandlingen, där specifik motgiftsbe-handling kan bli aktuell och vara direkt av-görande för utgången. Rökgranatolyckan iUppsala 1993 (KAMEDO 65) hör även tilldenna grupp. En pojke utlöste en rökhand-granat med zinkklorid på en toalett i en skolai Uppsala. Inom loppet av två timmar upp-sökte 107 personer sjukhuset och ytterli-gare 40 uppsökte sjukhuset senare samma

32


dag. Bombattentatet mot ett köpcentrum iVanda i Finland 2002 som är under produk-tion (februari 2004) kan också grupperasbland illgärningar/allmänfarliga händelser.

Stora publika arrangemang ochpubliksamlingarHändelser som alltmer vållar problem påolika sätt och som ställer allt större krav påbl a sjukvården är publika evenemang därmånga människor samlas. Förutom renapublika tillställningar blir demonstrationerav olika slag alltmer aktuella. En KAMEDO-rapport är under utarbetande där sjukvår-dens erfarenheter av EU-toppmötet i Gö-teborg 2001 presenteras och hursjukvårdsorganisationen förberedde siginför motsvarande toppmöte i Bryssel2001. Redan 1971 (KAMEDO 28) studera-des händelserna i samband med en fot-bollsmatch i Glasgow 1971 då 69 människ-or omkom och 182 skadades allvarligt vidden trängsel som uppstod vid slutet avmatchen när många som innan matchensslut lämnat stadion, återvände p g a detjubel som uppstod vid slutet av matchennär ett mål gjordes.

Internationell katastrofhjälpAlla internationella hjälpinsatser bör ko-ordineras av en internationell organisationoch en noggrann analys av hjälpbehovetmåste göras innan hjälpinsatser görs.Många gånger uppstår stora problem förmottagarlandet att utnyttja hjälp som skick-ats. Viktigt är också att hjälporganisation-er har god kännedom om kultur, religion,samhällsskick m m i mottagarlandet. Dettaär slutsatser som numera påpekas i de flesta

internationella sammanhang. I fleraKAMEDO-rapporter belyses detta som t exden som rapporterar från en naturkatastrof-kongress i Skopje 1966 (KAMEDO 4) ochden som sammanfattar erfarenheterna frånjordbävningskatastrofen på Sicilien 1968(KAMEDO 9). Samma slutsatser drasmånga år senare vid Ebolaepidemin i Zaire1995 (KAMEDO 69) och översvämning-arna i Polen 1997 (KAMEDO 76). Socialsty-relsen har sedan ett par år inrättat ett antalkunskapscentra inom krisberedskaps-området. Ett av dessa, som är förlagt tillInstitutionen för Internationell hälsa(IHCAR) vid Karolinska Institutet, har somuppdrag att utveckla kunskapen i Sverigeför s k ”needs assessment” inför interna-tionellt katastrofbistånd.

KAMEDO och framtidenEn diskussion som förts det senaste åretinom KAMEDO är att faktainsamlingen ochpresentationen i rapporterna bör få en merstrukturerad och mer vetenskaplig utform-ning så att man bl a lättare ska kunna jäm-föra de olika händelserna med varandra.

Den inventering av pågående aktivi-teter inom EU, som gjordes vid en EU-work-shop, som anordnades i september 2003med bidrag från EU, visade att KAMEDO-verksamheten är unik i sitt slag och någonmotsvarighet finns inte inom EU, eller för-modligen inte heller i världen. Det före-slogs bl a att det inom EU bör koordineras”lessons learned”-aktiviteter inom detkatastrofmedicinska området och att dettabör ske i nära samverkan med KAMEDO-verksamheten i Sverige, där KAMEDOskulle kunna vara noden i ett EU-nätverk.

33


KAMEDO har i princip drivits på oför-ändrat sätt i 40 år. Många av de insatsersom görs av observatörerna kan till vissdel betraktas som ideellt arbete. De externtknutna vetenskapliga sekreterare ersättsekonomiskt relativt blygsamt och harfulltidsanställning inom annan verksamhet.Utsända observatörer får endast ersättningför omkostnader i samband med resan. Detförutsätts att respektive observatörs ar-betsgivare står för lönekostnaden underobservatörsresan. Mycket av skrivarbetetsker på ledig tid. För att det ska vara möj-ligt att utveckla verksamheten mot ett mervetenskapligt arbetssätt och att den skakunna bli en nod i ett EU-nätverk behöververksamheten organisatoriskt förstärkas.Det senaste året har en professionell re-daktör på halvtid knutits till KAMEDO,men detta är inte tillräckligt. Olika alterna-tiv diskuteras nu inom Socialstyrelsen hurden organisatoriska strukturen ska kunnastärkas. Flera alternativ finns. Ett alterna-tiv är att ge KAMEDO en fastare strukturinom ramen för dess nuvarande tillhörig-het, Socialstyrelsen. Ett annat alternativskulle kunna vara att koppla KAMEDO tillen vetenskaplig institution vid ett univer-sitet eller högskola. Det är viktigt att verk-samheten kan komma att fortleva ävenframgent. En viktig framgångsfaktor i ut-vecklingen av krishanteringssystemet ärju, som inledningsvis nämns, att erfaren-heterna av inträffade nationella och inter-nationella kriser tas till vara och att dettasker på ett systematiskt och rationellt sätt.

SammanfattningDet kan slutligen konstateras att de erfa-renheter som vunnits i KAMEDO:s 40-åriga verksamhet och som presenteras iKAMEDO-rapporterna kommer till viktiganvändning i Socialstyrelsens normerandeverksamhet, i landstingens (motsvarande)planeringsverksamhet och inom undervis-ningen av bl a sjukvårdspersonal.

Flera av de händelser, som kan hänfö-ras till situationer av den typ som angessom nya hot och risker, har studerats ge-nom åren av KAMEDO. I det nya kris-hanteringssystemet lyfts dessa områdenfram som särkilt viktiga och det är tillfreds-ställande att viktiga erfarenheter inomdessa områden har sammanställts och ut-gjort väsentligt underlag för utvecklingenav krishanteringssystemet inom Socialsty-relsens ansvarsområden. Inom dessa harnya aktiviteter redan initierats och inrikt-ningsdokument har modifierats.

Svaret på frågan ”har hotbilden för-ändrats?” blir både ja och nej. För flera avde områden som lyfts fram som nya hotoch risker finns väsentliga erfarenhetersedan många år. Betydelsen av dessa hän-delser har dock ökat bl a till följd av attsamhället blivit mer sårbart t ex på grundav det ökade beroendet av högteknologi.Våldet i samhället har också ökat undersenare tid och risken för terrorhandlingarhar blivit alltmer påtaglig.

34


LitteraturBeredskapen mot svåra påfrestningar på samhället i fred. Prop 1996/97:11 Rsk 1998/

99:33KAMEDO-rapporter 1-80 (se www.sos.se välj Hälsa & sjukvård, Krisberedskap,

KAMEDO)Lorin, Henry: KAMEDO 1965-1997. Sammandrag av rapporter med kommentarer.Stencil (127 sidor), Socialstyrelsen, 1999.Samhällets säkerhet och beredskap. Regeringens Proposition 2001/02:158.Svensson, J-E och Andersson, A: Svåra påfrestiningar på samhället – konsekvenserför hälso- och sjukvården inom Socialstyrelsens ansvarsområde. FOA-R-99-01220-240–SE 1999.

35


Has the Threat Changed? – A Survey of Past Disasters

by Per Kulling, M.D., Director Unit for Emergency Preparedness, SwedishNational Board of Health and Welfare

Summary

The importance of following up, analy-sing and reporting on past experiences ofcrisis events is stressed in numerousdocuments governing the development ofSwedish preparedness to manage seriouscrises. In disaster medicine this has beendone for 40 years through the work ofKAMEDO which is a Swedish disastermedicine study organisation founded in1964. KAMEDO is a Swedish acronym forOrganising Committee for Disaster Medi-cine. Since 1988, KAMEDO has beenintegrated with the Unit for EmergencyPreparedness within the Swedish Nation-al Board of Health and Welfare. TheCommittee’s main task is to send observersto disaster areas all over the world to studyrecent disasters, collect useful informationand familiarise themselves with theproblems of disaster medicine. Theobservers collect relevant information ona professional basis from doctors andothers, pointing out that all informationreceived is strictly for scientific use. Othersources of information include the media,official reports and scientific papers. Fourmain areas of interest studied to date are:medical, psychological, organisational andsocial aspects of disasters. The results arepublished in KAMEDO reports(www.sos.se/Hs/beredska/kamedo.htm).Up to February 2004, 80 reports have beenpublished. Much of the experience gained

is used in the regulatory framework of theNational Board of Health and Welfare inits guidance of Swedish health careplanning to deal with possible futuredisasters. Examples of such measures tomeet disasters are: alerts, command-and-control mechanisms, activities at accidentsites and activities at hospitals. Thefollowing fields have been studied: en-vironmental disasters, fires and explosions,radiation disasters, chemical disasters, aircrashes, disasters at sea, train disastersand multiple car crashes, epidemics, warand terrorist attacks.

Crises highlighted in the developmentof the new crisis management system inSweden include floods, chemical acci-dents, serious communicable diseaseevents, radiation events, disturbances tothe infrastructure, and terrorism. In allthese areas, KAMEDO reports now givevaluable experiences for present and futureplanning. The question at the head of thisarticle ”has the threat changed?” can beanswered both in the affirmative andnegative. Much experience is already athand in these highlighted areas, but theseevents have become more importantbecause of the greater vulnerability of oursociety with its increased dependence onhigh technology. Violence has also in-creased, as has the risk of terrorist attacks.

Documents

HANDLINGAR Har hotbilden förändrats? En …...13 KUNGL KRIGSVETENSKAPSAKADEMIENS HANDLINGAR OCH TIDSKRIFT I de senare årens inriktningsdokument för det civila försvaret påpekas