PANDUAN TATA KELOLA

Hospital-acq uired PneumoniaUentilato r-associated Pne um oniaHealthcare-asso ciated PneumoniaPasien Dewasa

ffiffi@@@ffiJAKABTA

2009

Panduan Bersama:

PANDUAN TATA KELOLAHospital-acq uired pneumoniaUen tilato r-assoGiated pneumoniaHealthcare-as sociated pneum oniaPasien Dewasa

Panduan Bersama:

ffiffi@@@ffiJAKABTA

2009

Ponduon loto Kelolo Hospifol-ocguired Pneumonio' Venlilotor-

ossocioled Pneumonio don Heollhcore-ossocioled P neumonio

Posien Dewoso

@2009 Perhimpunon Dokter lnlensive Core lndonesio

(PERDICI)

ix + 49 hol.

llx19cmISBN No. 978-97 I -1 5573-3-7

Hok cipto dipegong oleh poro penyusun don dilindungi oleh

undong-undong.

Dilorong memperbonyok. mencetok don menerbitkon

sebogion otou seluruh isi buku ini dengon coro don dolom

beniuk opopun iugo tonpo seiiin dori penyusun'

Tim PenYusun

Penerbit : Centro Communicotions

Penyusun ' PDPI, PERDICI' PAPDI' PERDOSSI' IKABDI'

PERKI

Koodinotor : Dr' Yohones George' Sp'An-KlC

Penyeloros : Centro Communicotions

Noskoh

PERNYATAAN PENYUSUN

Kedokteron odoloh bidong ilmu pengetohuon yong terusberkembong. Penyusun teloh berusoho membuqt buku iniberdosorkon perkembongon terkini, nomun tidok lertutupkemungkinon odonyo kemoiuon lebih loniut seieloh bukuini diterbitkon. Pemboco disoronkon untuk menyesuoikon isibuku dengon informosi terokhir yong odo.

DAFTAR I5I

HolomonKoto Pengontor Ketuo Pengurus BesorPerhimpunon Dokter lnlensive Core 1ndones1o.............,...........vi

Prokoto Koordinotor Tim PenyusunonPonduon Toto Loksono ................vii

Susunon Tim Penyusun Ponduon Toto Ke1o1o..............,...........viii

Pendohuluon. I

Lotor Belokong Penyusunon ponduon..................................... 5

Epidemiologi. ....... 7Etiologi........... ....... I IPrinsip Epidemiologik Uiomo............ ................ l3

Potogenesis... ........ I 5

Foktor Risiko Yong Dopot Dimodifikosi.. ........-17

Prinsip Utomo don Rekomendosi Diognosis..................,........ 2 I

Prinsip Utomo don Rekomendosi Untuk Strotegi Klinis........ 25

Rekomendosi Strotegi Bokreriologik ...............26

Prinsip Utomo don Rekomendosi Strotegi pemeriksoonDiognostik..... ....... 27

Teropi Antibiotiko Uniuk HAB HCAp don VAp...................... 29

Prinsip Utomo don Rekomendosi Teropi AntibiotikoYong Optimo1................-...... .......37

Prinsip Utomo don Rekomendosi Teropi Untuk potogenBokteri MDR............... ................. 39

Respons Terhodop Teropi............ ..................... 4lUpoyo Pencopoion Performo....... .-...........,..... 43Doftor 1sti1oh.,............ ................. 45

Referensi

KATA PENGANTAR KETUA PERDICI

Hinggo kini pneumonio mosih merupokon mosoloh kese-hoton yong memberikon ongko morbiditos don mortolitosyong tinggi di lndonesio. Dolom konteks yong lebih sempit,yoitu di lingkup rumoh sokit sekolipun, Hospilol-ocguiredPneumonio (HAP), Ventilolor-ossociofed Pneumonio (VAP),

don Heolthcore-ossocioled P neu monio (HC AP) mo sih meniodimosoloh yong tidok mudoh ditongoni. Terlepos dori berbo-goi kemoiuon yong teloh dicopoi di beberopo sentro kese-

hoton, podo kenyotoonnyo seiouh ini penongonon HAP, VABdqn HCAP di lndonesio mqsih belum mempunyoi polo yongiertoto dengon boik.

Toto loksono perowoton intensif HAB VAB don HCAP tidokhonyo melibotkon sotu bidong spesiolisosi terientur meloin-kon membutuhkon keriosomo yong boik ontoro berbogoibidong spesiolistik yong terkoit. Keriosomo don keselerosoncoro pondong toto kelolo HAB VAP, don HCAP diyokini okondopot memberikon hosil luoron yong lebih boik bogi posi-

en. Berdosorkon hol iniloh, komi menyombut boik ide untuk

menyusun bersomo - sqmo suotu buku ponduon toto keloloposien HAP, VAP, don HCAP.

Menyusun suotu ponduon ioto loksono bersomo teniunyo

bukon pekerioon sederhono. Sudoh dopot dipostikon butuh

upoyo yong tidok mudoh don keriosomo yong boik untuk

dopot menyelesoikon buku ini. Oleh koreno itu komi mem-

berikon opresiosi setinggi-tingginyo kepodo semuo pihok

terkoit yong ieloh bersedio memberikon woktu, pikiron don

dono demi terselesoikonnyo buku ponduon ini. Komi iugoberterimokosih kepodo Centro Communicotiens otos kerio-

somo don dukungon penuh dolom teknis penyelenggoroonpenyusunon buku ponduon ini seiok owol hinggo okhir.

Dr. Oloon Tompubolon SpAn. KIC

Ketuo PERDICI

vt

PRAKATA

Beroniok dori keinginon unruk membuot tqto kelolo Hospito/_ocgurred P neumonio (H Ap), Ventitofor-osocciofe d p nevmonio(VAP), don Heolfhcore-ossociofed pneumonio (HCAp) yonglebih boik, komi mencobo duduk bersomo untuk menyusunbersomo-somo sebuoh pqnduon tentong toto kelolo HAp,VAf don HCAP. Seteloh melqlui beberopo koli pertemuondon diskusi yong inlensif di okhir tohun 20Og ini buku pon_duon dopot kqmi selesoikon. Buku ini iugo sekoligus sebogoibentuk nyoto hosil keriosomo ontoro pDpl, pERDlCl, pApDI,PERDOSSI, IKABDI don PERKI.

Ponduon toto kelolo HAB VAp don HCAp ini komi susun de_ngon mengocu podo ponduon yong teloh dikeluorkon olehATS-IDSA (Americon Ihorocic Sociefy - lnfectious DiseoseSociely of Americo) tohun 2005 don Asion HAp WorkingGroup tohun 2008. Seloin itu iugo dilokukon penyesuoiondengon berbogoi doto don situosi lokol yong odo di lndone_sio. Ponduon memberikon penekonon utomo podo mosolohstrotifikosi posien don pemberion ontibiotiko, sedongkonuntuk mqsoloh pencegohon don toto kelolo loin dopot dipe_roleh dori sumber-sumber yoig teloh cukup bonyck tersediq.Ponduon ini iugo tidok disusun untuk menggontikon pertim_bongon klinis, nomun terutomo untuk memberikon kerongkokerio dolom pengeloloon posien.

Atos nomo seluruh onggoto penyusun buku ponduon inikomi berhorop buku ini dopot memberikon kontribusi bogiperkembongon peloyonon kedokteron di lndonesio. Komifugo songot berterimokssih bilomono poro penggunq bukuponduon ini dopot memberikon soron, kritik don mosukonuntuk perboikon podo tohop seloniutnyo. Akhir koto, komitok lupo berterimo kosih kepodo pT. pfizer lndonesio yongteloh memfosilitosi pekerioon besor ini dori owol hinggoterselesoikonnyo buku ponduon ini.

Dr. Yohones George SpAn. KICKoordinoior Tim Penyusun Pqnduon Toto Kelolq

vil

SUSUNAN TIM PENYUSUN PANDUAN TATA KELOTA

I Dr. Oloon Tompubolon, Sp.An (K) PERDICI

2 Dr. Yohones George, Sp.An (K) PERDICI

3 Dr. Rupl'i, Sp.An (K) PERDICI

4 Dr Bombong Wohyuproyitno, Sp.An (K) PERDICI

5 Dr. lke Sri Reieki, Sp.An(K) PERDIC fr6 Dr. Tonfoni Sugimon, Sp.An(K) PERDICI kb7 Dr. Erlino Burhon, Sp.P (K) PDP A-7-

I Dr. Prosenohodi, Sp.P (K) PDPI

9 Dr. Cevo W. Pitoyo, Sp.PD-KP PAPD -iIO Dr, Zulkifll Amin, Sp.PD-KP, FCCP PAPDI All Dr. C, Mortin Rumende, Sp.PD-KP PAPD P

Yrll

2 Dr. Arif Monsloer, Sp.PD PAPDI rllL13 Dr. Mursyid Bustcnii, Sp.S (K) PERDOSSI

t4 Dr. Dormo lmron, Sp.S PERDOSSI

't5 Dr. Worko Kornodihordjo. Sp.BD (K) KABD

l6 Dr. Toor Lolisong, Sp.BD (K) IKABDI

t7 Dr. Kiki Lukmon, Sp.BD (K) IKABDI

II Dn lrmolito, Sp.JP (K) PERKI

r9 Dr. Doniel Tobing, Sp..lP PERKI

20 Dr Dofsoh A. Juzor, Sp.JP PER K-f>

-bhrv,-,

tx

PENDAHULUAN

Permosolohon Hospilol Acguired pneumonio (HAp), Venfi/o-lor Associofed Pneumonio (VAp) don Heohh Core AssociofedPneumonio (HCAP)

Ventilotor Associoled pneumonio ioloh pneumonio yong timbuldolqm woktu 48-72 iom seteloh intubosi endotrokeol. Wq_loupun tidok dimosukkon ke dolom definisi ini, posien HApberot yong memerlukon intubosi endotrokheol horus dikeloloseperti VAP. Sedong HCAp meliputi posien yong dirowotdolom perowoton okut, selomo duo hori otou lebih koreno

Ponduon ini merupokon odoptosi ponduondikeluorkon oleh ATS-IDSA (Americon Thorociclious Diseose Society of Americo) tohun 2005 dWorking Group tohun 2008 dengon penyesuoion terhodopdoto mikrobiologis don situosi lokol lndonesio. ponduondiutomokon untuk HAP don VAp, nomun beberopo prinsippenongonon dopot diloksonokon pulo podo HCAp. Reko_mendosi teropi difokuskon podo pemilihon ontibiotiko donstrotifikosi posien. Teropi tombohon non-ontibiotiko lidokdibohos dolom ponduon ini don dioniurkon untuk meruiukpodo sumber loin. Mengenoi pencegohon pneumonio do_pot meruiuk podo ponduon yong dikeluorkon oleh Cenlersfor Drseose Control ond Prevenlion (CDC) don lhe Hospilollnfeclion Confrol Proclices Advisory Commiltee (HlCpAC).

Tuiuon utomo dori ponduon ini odoloh untuk memberikonpolo kerio owol don penongonon HAB VAB don HCAP yongdisebobkon koreno bokteri podo posien dewoso yong imu-

nokompeten. Empoi prinsip utomo penongonon posien HAP,

VAP don HCAP, yokni:

' Penderito HAP, VAB don HCAP horus ditongoni dengontepot don cepot untuk mencegoh mortolitos.

' Mengenoli polo bokteri dolom rumoh sokii otou tem-pol-tempot di dolom rumoh sokit dori woktu ke woktu.

lnformosi tersebut digunokon untuk memilih onfibiotikoyong tepot, sesuoi keodoon klinis.

' Menghindori pemokoion ontibiofiko secoro berlebihondengon coro diognosis yong okurot, berdosor kultur

soluron nopos bowoh, don mempersingkot lomo teropisesuoi periode efektivitos terpendek.

' Menciptokon strotegi pencegohon dengon memodifiko-si foktor risiko yong dopot dilokukon.

Ponduon ini disusun untuk penongonon owol posien dengonkecurigoon HAB VAP otou HCAP. Algoritme teropi disoiikonberdosorkon polo sensitivitos diserloi dengon reiimen teropiyong tepot. Ponduon tidok disusun untuk menggontikon per-timbongon klinis, nomun memberikon kerongko kerio dolompengeloloon posien.

Situosi klinis individuol dopot songot kompleks don pertim-bongon terhodop berbogoi informosi tentong posien meru-

pokon hol yong mendosor dolom pengeloloon posien untuk

mencopoi hosil optimol. Seringkoli teropi perlu disesuoikon

mengikuii perubohon doto loborotorium don kondisi klinis

posien, Podo okhirnyo, komite menyodori bohwo ponduon

dopot beruboh seiring dengon beriolonnyo woktu don re-

komendosi mungkin perlu diperbohorui sesuoi dengon infor-

mosi terboru.

2l #.

Level Doto Definisi

Level I (tingsi) Doto didopotkon dorirondomized controlled lriol syong diloksonokon dengonboik.

Level ll (sedong) Doto berosol dori contro/-/ed triols yong dilokukondengon boik nqmun ton-po rondomisosi (termosukkohort, seriol kosus, donpenelition cose conirol).Termosuk didolomnyo seriolkosus besor di mono onoli-so sistemotik polo penyokitdon otou etiologi mikrobioldilokukon, loporon teropiboru yong tidok dilokukonrondomisosi.

Level lll (rendoh) Doto dikumpulkon meloluistudi kosus don pendopotohli. Podo beberopo ke-odoon tertentu rekomen-dosi teropi berosol doridoto sensitivitos ontibictikotonpo observosi klinis.

Tobel I. Tingkot penilqion bukti yong digunokon dolommenenlukqn peringkot rekomendosi.

Diodopiosi dori ponduon Americon Ihorocic Sociefy untukpengeloloon CAP podo posien dewoso.

l3

TATAR BETAKANG PENYUSUNAN PANDUAN

Teloh Disodori bohwo, belum odonyo keserogomon dolompenongonon pneumonio di rumoh sokit, boik di bongsolmoupun di ICU menyebobkon ketidokoptimolon penongonon,lerutomo dipondong dori sudut pemilihon ontibiotiko yongtepot don sesuoi dengon polo sensitivitos ontimikrobiol lokol.Beberopo pedomon teloh dikeluorkon sebogoi odoptosidori ponduon ATS/IDSA dionroronyo oleh pDpl tohun 2005dolom buku yong beriudul Pneumonio Nosokomiol. Keodoonini sudoh seloyoknyo disombut dengon suotu inisiqtif dolommenggondeng rekon-rekon klinisi yong berkoiton dengonpenongonon pneumonio di rumqh sokit, khususnyo HAp, VApdon HCAP.

Tuiuon Penyusunon Ponduon

PERDICI mencobq untuk membontu membuot suotu ponduonlinlos sektorol dolom menongoni pneumonio di rumoh sokitdengon mengodoptosi ponduon yong teloh dikeluorkon olehATS-IDSA don Asion HAP Working Group. ponduon dori ATS-IDSA don Asion HAP Working Group sengoio dipilih olehkoreno ponduon ini komprehensif don memungkinkon untukdiodoptosi sesuoi dengon keodoon lokol, Adoptosi ponduonyong disesuoikon dengon keodoon lokol songotloh penting,koreno polo kumon di lndonesio berbedo dengon negoro-negoro loin.

Seperti yong teloh disebutkon, ponduon ini merupokon hosilker[osomo PERDICI dengon orgonisosi profesi loin sepertibidong penyokit dolom, bedoh, pulmonologi, neurologi, donkordiologi. Ponduon jugo melibotkon portisiposi dori lkot-on Dokter lndonesio (lDl), Persotuon Rumoh Sokit lndonesio(PERSI), Direklorot Jendrol don Asuronsi Kesehoton lndonesio(ASKES lndonesio). Doto epidemiologi yong terkondung diponduon ini merupokon hosil penelition dori Sub-bogionPulmonologi Deportemen Penyokit Dolom RS Cipto Mongun-kusumo don RS Persohoboton, Jokorto.

Dihoropkon dengon odonyo ponduon lintos sektorol ini,moko penongonon pneumonio terutomo dolom hol pemilih-on cntlmikrobiol, yong tepot don okurot serto sesuoi dengonkondisi sensitivitos ontimikrobiol setempoi biso terloksono.

EPIDEMIOLOGI

lnsidensHospiio/ ocguired pneumonio biosonyo disebobkon olehbokteri, don soot ini merupokon inf eksi nosokomiolkeduo tersering di Anreriko Serikot dengon mortolitosdon morbiditos yong tinggi. Hospifo/ crcquired pneumonio

posien rowot inop, don podo posien yong menggunokonventilotor dopot meningkof ontoro 6 - 20 koli lipot.

lnsidens VAP yong okurot sulit diposiikon, koreno odo ke-mungkinon soling silong dengon i

loinnyo seperii trokeobronkitis inmenggunokon ventilotor. Insidensdefinisi don populosi yong dievsidens VAP dopot meningkot sompoi duo koli lebih tinggiccdo kelompok posien yong didiognoso dengon menggu_rc<cn kuliur kuolitotif otou semikuontitotif dibondingkoncenocn kultur kuontitotif sekresi soluron nopos bowoh.

)i Indoresio, sompoi soot ini belum odq doto mengenoi in_s'iersl noslonol HAP. Di Asio sendiri insidens umum dori HApcerk,scr-cntoro I sompoi 21 per lOOO posien rowot inop.ir':lcen:' HAP, sebogoinrono diperkirokon lebih tinggi podo3.:'=- rcnq di rowol inop di lCU. Berdqsorkon studi yong3.<-<3n codo beberopo rurnoh sqkit di Asio, proporsi-':.; :c Jicn pernoposon yong didopot di ICU berkisor:--:-: i :ompoi 23ok dari totol infeksi soluron nopos totol.

-:, ioto dori beberopo negoro Asio menuniukkon-: ::-: :-:cro 3,5 sompoi 46 per I OOO hori ventilotor. Suo_-- :--c =cru dori Toiwon iugo menuniukkon bohwo neonotus

rerkeno VAP dibondingkon dengon posien ICU:: -::r -s Cens 7O,3 vs. 1 0,8 per I 000 hori veniilotor).

-.-:: 'r ccg;ired pneumonio menyumbong kurong lebih25o/o::- ::--o in{eksi di ICU don lebih dori 5O%o semuo ontibio_- .: .:^g ciresepkon. Venlilolor ossocioled pneumonio tim_:- .trrc 9-27',': dori semuo posien yong diintubosi. podo::::--::: e1 lCU, hompir 9Oo/o dori HAp rimbul podo soot

t,

penggunoon ventilosi mekonik' lnsidens HAP ini meningkot

seiring dengon lomonyo pemokoion ventilotor. Risiko untuk

VAP poling tinggi ieriodi podo soot moso owol rowot inop,

don esiimosinyo berkisor sekitor 3o/ofhori untuk limo hori

perlomo rowot inop, 2o/o unluk limo sompoi sepuluh hori

don l7o per hori untuk seloniutnyo. Oleh koreno sebogion

besor venlilosi mekonik digunokon untuk iongko pendek,

hompir seporuh dori keseluruhon VAP teriodi podo moso 4

hori pertomo ventilosi mekonik. Proses intubosi iugo berko-

iton erot dengon risiko ter[odinyo infeksi, seboliknyo posien

yong dikelolo dengon veniilosi non-invosif iorong mengolomi

pneumonio nosokomiol.

Awiton pneumonio merupokon voriobel epidemiologik yong

bobkon oleh potogen Multi Drug Resislont (MDR) don morbi-

ditos don mortolitosnyo tinggi' Meski demikion, posien HAP

emPeroleh ontibiotikorowot inoP dolom 90untuk terinfeksi Poto-HAP otou VAP owiton

lombol,

untuk Asio sendiri ongko mortolitos dori HAP (termosuk VAP)

berkisor ontoro 257o sompoi 54oh' Mortolitos spesifik untuk

8l

serto kqreno teropi ontibiotiko yong tidok odekuot. peneliti_

ng somo gogolVAP, don oleh

ng dori tingkot

Tobel 2. Fqktor risiko untuk keiodion HAp, HCAp dqn VApyong disebobkon oleh potogen-potogen Bokteri MDR.

. Teropi onrimikrobiol dolo, *oktr-O hori *Lti[Di Rowot di RS selomo 5 hori otou lebih

' Adonyo foktor risiko untuk HCAp seperti:. Riwoyot rowot inop untuk 2 hori otou lebih dolom 90

hori terokhir. Tinggol di ponti wredo otou fosilitos perowoton

iongko lomo loinnyo. Teropi introveno di rumoh (termosuk ontibiotiko). Diolisis kronik dolom v/oktu 3O hori terokhir' Perowoton luko di rumoh

'Anggoio keluorgo dengon infeksi potogen BokteriMDR

Penyokit don otou leropi immunosupresif

ETIOLOGI

Studi dori negoro-negoro di Asio menuniukkon odonyo 2tren yong menoniol, yong perlomo Acinetobocter sp. tompokmengolomi peningkoton insidens di Moloysio, Thoilond,Pokision don lndio. Sedongkon di Chino don Filipino,P,oeruginoso merupokon potogen utomo yong menyebobkonHAP. Tren yong keduo odoloh MRSA teloh meniodi potogenyong poling sering menyebobkon HAp di Koreo don Toiwon.Proporsi MRSA terhodop isolot S.oureus iugo songot tinggi,mencopoi 8O7o sompoin 9OoA di Koreo don 73yo di Toiwon.Seloin keduo tren khusus di otos, podo dosornyo potogenetiologik yong diloporkon negoro-negoro Asio untuk HApdon VAP kurong lebih somo dengon doto internosionol.

Dori nudi yong dilokukon podo 35 posien ICU RSCM dengonVAI hosil spesimen profected specimen brush menuniukkonpotogen lersering odoloh Acinetobocter onitrotus 9l yo(n=32f 35), Pseudomonos oeruginoso 630/o (n=22/35), donKlebsiello pneumonio 3l% (n=1 1/35). posisi Acinetoboctercnitrotus sebogoi potogen tersering penyebob VAp [ugociCukung oleh hosil kultur doroh yong positif sebonyok 66%on=23/35). Usopon nosoforing iugo memberikon uruton

pc:cgen terbonyok yong sesuoi dengon kultur soluron nopos5c *oh-

lc'c lCU RS Persohoboton menun[ukkon eiiologi potogen:c"g poling sering didopotkon dori kultur sputum odoloh'se-rdomonos oeruginoso (23oA), Acinetobocter boumonii' 3' .i, Enterobocter cloocoe (l3yo), don Klebsielloo-eurncnio (f 0%). Pseudomonos oeruginoso [ugo merupokon:,=-?ee. yong poling sering didopotkon podo kultur doroh.:<:'seoesor 337o,

t,,

PRINSIP EPIDEMIOLOGIK UTAMA

Bonyok posien dengon HAp, VAp don HCAp mempunyoirisiko tinggi teriodi kolonisosi don infeksi dengonootogen MDR (Level ll).

: Sulit menentukon insiden posti HAp don VAp, koreno!eriodi tumpong tindih dengon infeksi soluron noposccwoh loinnyo, seperti trokeobronkitis, terutomo podoccsien dengon ventilosi mekonik (Level lll).

j rs,Cens HAP berkisor ontoro 5-15 kosus per 'l .0OOccsien rowot inop tergontung dori definisi kosus donccpulosi penelition; insidens VAp 6-20 koli lebih ringgi:'conding dengon posien tonpo ventilosi mekonik (Level

-:spiio/ ocguired pneumonio don VAp merupokqn infeksi-:sokomiol yong cukup sering dengon mortolitos yongecih tinggi dibondingkon dengon infeksi nosokomiol: :nyo (Level ll).:=: er dengon HAP don VAP owiton lombot kemungkinon:=::. terinfeksi oleh potogen MDR don mempunyoi-:'-olitqs yong lebih tinggi dibonding posien owiton: -'. )osien dengon HAP owiton dini yong mendopol':-:;i ontibiotiko otou pernoh dirowoi di dolom'=s' ;cs perowoton kesehoton dolom woktu dekot iugo-=-:unyoi risiko teriodi kolonisosi don infeksi dengon

=:':.en MDR (Level ll),::- -gkoton ongko mortolitos HAP don VAP berkoiton::-:trn odonyo potogen MDR (Level ll).I =.'er merupokon penyebob tersering kosus HAp,, :: icn HCAP don biosonyo bersif ot polimikrobo;':- :- -:ewo podo posien ARDS (Level l).-:::'o/ ocquired pneumonio, VAP don HCAP biosonyo:.:=cckon oleh bosil grom negolif oerobik, seperti: ::'-ginoso, K.pneumonioe, don Acinetobocter spp.:-:-:leh kokus grom positif seperti S.oureus don,:::^yckon odoloh MRSA; sedongkon onoerob iorong-:-. =ocbkon VAP (Level ll)

-:::- infeksi L.pneumophilo bervoriosi onlorq sotu'--:- sckii dengon yong loinnyo don lebih sering teriodi: .- r=rogroup 1 ketiko teriodi kolonisosi podo suploi

=' ='.J bilo podo tempot tersebut sedong dilokukon

t,,

il).

PATOGENESIS

Prinsip ulomo' Sumber-sumber potogen untuk HAp odoloh olot_olot

perowoton kesehoton, lingkungon (udoro, oir. peroloton)oon tronsfer mikroorgonisme ontoro posien don stofredis otou ontor posien (Level ll).

I ,lolonisosi yong berkoiton dengon keodoon hospes don:engoboton, seperti deroiot penyokit dosor, operosi:eoelumnyo, poporon ontibiotiko, pengoboton loinnyo,:.1 poporon olot bontu nopos invosif merupokon hol':-g penting dolom potogenesis HAp don VAp (Level

I s: rcsi potogen oroforings otou tumpohnyo sekret yong-3.gondung bokteri di sekitor cuff pipo endotrokeol-e'upokon rute utomo mosuknyo bokteri ke dolom!: -'cn nopos bowoh (Level ll).--: csi otou inokulosi potogen longsung ke dolomr: --on nopos bowoh, penyeboron hemotogen meloluir:-3-er introveno yong terinfeksi, don tronslokosi::.'er'ol melolui lumen troktus gostroinlestinolis

-= ".""1"" mekonisme potogenesis yong [orong teriodi

: :- * :-ong terinfeksi podo pipo endoirokeol don,=--:icr diloniutkon dengon embolisosi soluron nopos: :-: . r:ungkin penting dolom potogenesis VAp (Level

-a don sinus poronosolis dopot meniodi.: - ycng potensiol untuk potogen nosokomiol don

cusi terhodop kolonisosi bokteriol oroforing,. - -ci ini mosih kontroversiol, bervoriosi tergontung

posien berisiko serto menurun dengon odonyo-:i:n periolonon olomi penyokit don pengeloloon-= ' el il).

5lr

FAKTOR RISIKO YANG DAPAT DIMODIFIKASI

Prinsip ulomo don rekomendositrofiloksis umum. Tindokqn-tindokon pengendolion infeksi yong efektif

seperti: edukosi stof, kepotuhon untuk mendisinfeksitongon dengon olkohol, don isolosi untuk mengurongiinfeksi silong dengon potogen MDR horus diloksonokonsecoro ruiin (Level l),

Pemontouon infeksi lCU, untuk mengidentifikosi donnrengkuontifikosi potogen-potogen MDR boru donendemis, serlo persiopon doto boru untuk mendukungcengendolion infeksi don memondu teropi ontimikrobiolt3coro tepot podo posien dengon kecurigoon HAP don

"reksi nosokomiol loinnyo, songot dioniurkon untuk dilo-<ukon (Level ll).

-t-;ici don ventilosi mekonik-',cosi don intubosi ulong (re-inlubolion) sedopoi

.=-.:O'" dihindori, koreno meningkotkon risiko VAP (Le-

: : ,nemungkinkon ventilosi non invosif horus digunokon:::: posien gogol nopos (Level l).---:csi orotrokeol don pipo orogostrik lebih dioniurkon: ::ndingkon dengon intubosi nosotrokeol don pipo-:.cgostrik, untuk mencegoh sinusitis nosokomiol don-=-gurongi risiko VAP, woloupun hubungon kousol long-:--_: oelum dopot dibuktikon (Level ll).:=-::isopon subglotik secoro terus menerus dopot-:-:!'cngi risiko untuk VAP owiton dini, don opobilo-=-::tr c horus digunokon (Level l).

:i:-:r cuff pipo endolrokeol horus dipertohonkon- - -s 20 cmH20 untuk mencegoh teriodinyo tumpoh-:- 3triocen bokteriol di sekitor cuf{ ke dolom soluron- :::. ccgion bowoh (Level ll).

i:-:- <ondensosi yong terkontominosi horus dikosong-. :- :::.r-o hoti-hoti dori sirkuit ventilotor don kondensosi-:'-. : :egoh supoyo tidok memosuki pipo endoirokeol._

I " clot nebulizer obot-oboton yong terposong

l,

7. Pelembob udoro posif otou penukor ponos-kelembobon(heot-moisture exchongers) menurunkon kolonisosi sirkuitventilolor, nomun belum terbukti dopot menurunkqn insi-

dens VAP, sehinggo tidok dopot dionggop sebogoi olotpencegohon pneumonio (Level l).

8. Memperpendek lomo intubosi don ventilosi mekonik do-pot mencegoh VAP, don dopot dicopoi dengon menggu-

nokon protokol penggunoon sedosi don mempercepolproses weoning (Level ll).

9. Meniogo kecukupon stof di ICU dopot menurunkon lomo

rowoion. memperboiki pengendolion infeksi don menu-

runkon lomo penggunoon venlilosi mekonik (Level ll)'

Aspirosi, posisi tubufi don nvlrisi enleroll. Podo soot pemberion nutrisi enterol posien horus diro-

wot dengon posisi setengoh duduk (30-45") untuk men-

cegoh teriodinyo ospirosi, (Level l).

2. Nutrisi enterol lebih diutomokon dibondingkon dengon

nutrisi porenterol yong memiliki risiko komplikosi okiboikoleter veno senlrol. Selqin itu nulrisi enterol iugo dopotmencegoh otrofi ioniot usus yong memberi risiko tronslo-

kosi bokteri (Level l).

ttlodulcrii kolonisqsir ontiseptik orol don onlibiotiko

l Profiloksis rutin HAP dengon ontibiotiko orol (dekon-

tominosi selektif troktus goslrointestinolis) dengon otou

tonpo ontibiotiko sistemik, mengurongyong dlperoleh di ICU don membontupeningkoton kosus luor bioso bokterinomun tidok direkomendosikon digunok

teruiomo podo posien yong mungkin teloh terkolonisosi

dengon pologen MDR (Levet ll).

2. Pemberion ontibiotiko sislemik sebelumnyo biso menu-

runkon risiko pneumonio nosokomiol podo beberopo

kelompok posien, nomun opobilo riwoyot pemberion

ontibiotiko sebelumnyo diberikon podo soot owiion

infeksi, moko horus dicurig6i infeksi oleh potogen MDR

(Level ll).

3. Pemberiqn ontiboliko sistemik profiloksis selomo 24 iompodo posien cedero kepolo tertutup yong dilokukon

intubosi dorurol. momPu mencegoh HAP di ICU' Nomun

penggunoon secoro rulin iidok direkomendosikon som_poi odq doio lebih loniut (Level ll).

4. Modulqsi kolonisosi oroforingeol dengon menggunokonklorheksidin orol mompu mencegoh HAp di ICU podobeberopo populosi posien terlentu, seperti posien coron_ory ortery byposs groffing (CABG), nomun penggunoonsecoro rutin tidok direkomendosikon sompoi terdopotdoto lebih loniur (Level l).

5. Gunokon interupsi horion otou penurunon kodor sedosiuntuk mencegoh sedosi berot berkepon[ongon don hin-dori penggunoon obot-oboion porolitik, koreno keduo_nyo dopot menekon refleks botuk don meningkolkonrisiko HAP (Level ll).

Profiloksis perdorahon slress, lronsfus i, don hiperglikemio1. Berdosorkon doto dori beberopo pun.lition menun-

iukkon kecenderungon penurunon insidens VAp okibotpenggunoqn sukrolfot, nomun teriodi sedikit peningkof_on risiko perdorohon lombung secoro signifikon dibon_dingkon dengon penggunoon H2-oniogonist. Apobilodiperlukon, pencegohon perdorohon lombung dopotrnenggunokon soloh sotu dori H2_onfogonist otou su-krolfot (Level l).

2. Tronsfusi sel doroh meroh don produk doroh ologenikloinnyo horus mengikufi prosedur yong ketot. Tronsfusisel doroh meroh yong teloh dikurongi kodor leukositnyodopot membontu mengurongi insidens HAp podo popu_losi posien iertentu (Level l).

3. Podo perowoton posien di lCU, penggunoon insulinsecoro intensif direkomendosikon unluk meniogo kodorserum glukoso ontoro B0-,l50 mg/dL dengon tuiuon me_ngurongi infeksi doroh nosokomiol, menurunkon durqsiventilosi mekonik, lomo tinggol di lCU, morbidifos, donmortoliios (Level l),

t,,

PRINSIP UTAMA DAN REKOMENDASI DIAGNOSIS

2. Semuo posien hendoknyo dilokukon pemeriksoon fotorontgen dodo don opobilo tidok diinrubosi lebih boiksecoro postero_onterior don loterol (Level ll).

5. yong dicurigoi VAp horus dilokukon pe_ur doroh. Bilo hosil pemeriksoon positif

pneumonio otou infeksi ekstropulmonor

6. Podo u efusi pleuroyong orokosentesis

untukotou

oi komplikosi

7. Po HABon il untudil ioiiko.do ose b

t',

8.

9.

dori prolected specimen brush (Level ll)'

Bilo secoro klinis tidqk dicurigoi HAP otou trokeobron-

[iti, no*torniol, moko kultur soluron nopos tidok perlu

dilokukon (Level lll).

Hosil kultur yong steril dori sekret soluron noPos yong

diombil dolom kurun woktuT2 [om terokhir tonpo per-

goition onlibiotiko, secoro umum dopol menyingkirkonv- - :H'"*:I''Jl[:5';l'iT;1i:ondo infeksi secoro klinis moko

horus diselidiki (Level ll)'

Slrotegi don pendekofon dtognoslik

Dugoon HAP, VAP oto, HCAp

Ambil kultur don pemeriksoon mikroskopiksekret soluron nopos bowoh

Kecuoli bilo iecoro klinis tidok curigo pneumonio don hosilmikroskopi sekret soluron nopos bowoh negotif, teropiontimikrobiol empirik dimuloi dengon menggunokon olgoritmeGb.2 don doto mikrobiologi lokol

Hori ke 2 don 3 : Cek hosil kultur dqn keodoon klinis(temperotur, leukosit, foto rontgen dodo, oksigenosi, sputum,perubohon hemodinomik don fungsi orgon)

Perboikon klinis dolom 48 sompoi 72 iom

Sesuoikon ienisontibiotiko,

don cori kumon

loin, don

komplikosinyo.

Pertimbongkon

penghention

ontibiotiko

De-eskolosi

onlibiofiko,

oboti posien

selomo 7-8 hori

don evoluosi.

Kultur (-)

eofl

nfeksi don

cenyulitnyo di'empot loin.

lr.

PRINSIP UTAMA DAN REKOMENDASISTRATEGI KTINIS

l. Pemeriksqon Grom dori sekret trokeol yong diombildengon benor dopot digunokon sebogoi petuniuk untukmemuloi teropi secoro empiris don dopot meningkotkonniloi diognostik dori Clinicol pulmonory lnfeclion Score(CPIS) (Level ll).

2. Hosil negotif (ridok odonyo bokreri otou sel inflomotorik)dori sekret trokeo podo posien yong dolom woktu 72iom sebelumnyo tidok mengolomi perubohon ontibioti_ko, mempunyoi niloi prediktif negotif yong kuot (94%)untuk VAP don perlunyo pencorion sumber penyebobdemom yong loin (Level ll).

3. Adonyo gomboron infiltrot yong boru otou perkem-bongon gomboron inflitrot yong progresif podo fotorontgen poru, ditomboh duo dori tigo tondo klinis (de_mom )38oC, leukositosis oiou leukopenio, don sekretpurulen) merupokon kriterio klinis yong poling okurotuntuk memuloi teropi ontibiotik empirik (Level Il).

4. Apobilo digunokon strotegi klinis, evoluosi ulong peng_gunoon ontibiotiko berdosor hosil kultur sekret sqluronnopos bogion bowoh secoro semikuonlitotif don per_iolonon klinis posien horus dilokukon muloi hori ketigoqiou lebih owol (Level ll).

5. Skor CPIS < 6 selomo tigo hori, sebogoimono dio[ukonoleh Singh dkk., merupokon kriierio obyektif untukmenghentikon pengoboton empirik owol podo HAp,nomun untuk posien dengon monifestosi VAp yong lebihberot mosih memerlukon volidosi (Level ll).

12'

REKOMENDASI SIRATEGI BAKTERIOTOGIK

Kultur kuontiiotif dori sekret ospirosi endotrokeol otou sekret

tempot (Level ll).

,61

PRINSIP UTAMA DAN REKOMENDASISTRATEGI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

l.

2.

Posien yong didugo VAp horus dilokukon kultur sekretos bogion bowoh, don infeksi ekstropul_disingkirkon sebelum memberikon teropi

evel ll).Apobilo dugoon pneumonio cukup tinggi oiou setidok_nyo lO%o posien m em_berion teropi ontibi em_perdulikon opokoh posbowoh menemukon

Teropi ontibiotiko yong didosorkon otos hosil kulturkuolitotif okon memotikon lebih bonyok kumon dibon-dingkon bilo berdosorkon kultur kuontitotif (Level l).

Kultur sekret ospirosi trokeol secoro semikuontiiotif ti-dok dopot dipergunokon sebogoi dosor yong kuot un_luk menentukon odonyo pneumonio yong memerlukonteropi ontibiotiko (Level l).

Apobilo pengombilon sekret soluron nofos bogion bo-woh secoro bronkoskopik tidok segero tersedio, mokopengombilon sekret secoro non-bronkoskopik unruk kul_tur kuontitotif, dopot digunokon sebogoi petuniuk teropiontibiotiko (Level ll).

Dori sotu studi tentong VAP, penggunoon strotegi bokte-riologik secoro bronkoskopik mompu menurunkon ong-ko kemolion sompoi hori ke l4 dibondingkon dengonstrotegi klinis (Level l).

Podo posien yong secoro klinis tidok stobil penundoonteropi dini ontibiotiko yong tepot dopot meningkotkonmortolitos VAl, oleh koreno itu teropi owol yong iepottidok boleh ditundo dengon oloson mosih dilokukon pe-meriksoon diognostik (Level ll).

3.

4.

5.

6.

7.

t,

TERAPI ANTIBIOTIKA UNTUK HAE HCAP DAN VAP

Prinsip Utqmo Don Rekomendosi Teropi Dini Antibiotikol. Gunokonloh olgoritme seperti podo gombor 2 untuk

menentukon teropi empirik owol berdosorkon odq ti_

2. Pemilihon obot spesifik horus berdosorkon hosil mikro_biologi setempot, bioyo, ketersedioon. don formuloriumsetempot (Level ll).

3. Posien dengon HCAP horus diteropi seperti mengobotipneumonio bokteri MDR, lonpo memondong woktu tim_bulnyo pneumonio podo soot rowot inop (Level ll).

4. Teropi rkultur) otolitos ttepot poling sering dikoitkon dengon orgonisme yongresisten terhodop ontibiotiko (Level ll).

5. Pemilihon teropi empirik posien yong teloh mendopotkonontibiotiko sebelumnyo. horus menggunokon ontibiotikodori golongon berbedo, oleh koreno leropi ontibiotikosebelumnyo meningkotkon kemungkinon teropi tidoktepot don dopot mempredisposisi resistensi terhodopontibiotiko dori golongon yong somo (Level lll).

6. Teropi dini ontibiotiko horus diberikon dengon cepot,koreno penundoon teropi meningkotkon mortolitos VAp(Level lll).

7. Teropi dini ontibioriko okon tepor don odekuor bilo di_buot suqtu protokol pemilihon ontibiotiko berdosorkonrekomendosi-rekomendosi seperti podo tobel 2, dondisesuoikon dengon polo resistensi ontibiotiko setempot.Oleh korenonyo setiop ICU horus secoro terotur me-ngumpulkon don memperbohqrui informosi ini (Level ll).

Gombor 2. Teropi ontibiotiko empirikunluk HAE HCAP don VAP

Teropi ontibiotiko

dengon spektrum

terbotos (Tobel 3)

Tobel 3, Teropi ontibioliko empirik owol posien HAB otqu VAP

lonpo foklor risiko potogen Bokleri MDR , owilon owol don

dengon berbogoi deroiot berotnyo penyokit

HAB HCAP don VAP dicurigoi

(untuk semuo deroiot PenYokit

Awiton lombot (>5hori), otou odonyo foktor

risiko uniuk potogen Bokteri MDR (tobel 2)

Teropi ontibiotiko

spektrum luos untuk

potogen Bokteri

MDR (Tobel 4)

Ceftrioxone*olou

Levofl oxocin, Moxifl oxocin,otou

Ciprofloxocinolou

Ampicillin / Sulboctomolou

Ertopenem

Hoemophilus influenzoe

Methicillin sensitive

Stophylococcus oureus

Bosil grom negotif enterik

sensitif lerhodoP ontibiotiko

' Escherichio coli

' Klebsiello Pneumonioe. Enierobocter spp

' Proteus sPP

' Serrotio morcesens

Tobel 4. Teropi ontibiotiko empirik owol posien HAp, HCAPqtqu VAP owiton loniut olou dengon foktor risiko Bokteri MDR

don dengon berbogoi deroiot berotnyo penyokit.

Cotolon: Antibioliko yong direkomendosikon horus sesuoi dengon doto mikrobiologislokol. Susunon ontibiotiko tidok disusun berdosorkon urulon prioritos, Cefoperozone-sulboclom (3x1 grom lV) dolom penelition yong dilokukon di RSCM terhodop posienVAP memiliki sensilivilos sebesor 867o rerhodop Pseudomonos oeruginoso. Hosil lopor-on sensitiviios mikrobiologi ospirosi trokeol yong dilokukon di RS Hoson Sodikin donRS Sutomo, cefoperozone-sulbociom memberikqn hosil sensilivitos 7O-88% terhodopPseudomonos oeruginoso-

tApobilo dicurigoi terdopot golur ESBL, seperti K, pneumonioe, otou Acinetobocter,moko corbepenem merupokon pilihon yong dopot diondolkon. Apobilo dicurigoiterdopot L. pneumophilo, moko kombinosi teropi ontibiotiko horus terdopot mokrolid(conloh ozithromycin) oiou fluorokuinolon (contoh ciprofloxocin orou levofloxocin) horusdigunokon dibondingkon ominoglycoside.

I Apobilo terdopo, fokior risiko qtou insidens lokol tinggl untuk MRSA.

Potogen-potogen dqri tqbel 3

don potogen-potogen BAKTERI

MDR

. Pseudomonos oeruginoso

. Klebsiello pneumonioe(ESBL)t

' Acinetobocter spp

' Meihicillin resistont

Stophylococcus oureus

(MRSA)

Iegione//o pneum ophillol

Cepholosporin

ontipseudomonol(cef epim, ceftozidime)

olaru

Corbopenem ontipieudomonol(imipenem otou meropenem)

otouBetq loctom / beto loctomoseinhibitor (piperocilin-tozoboctom)

PTUS

Fluoroquinolone

ontipseudomonol(ciprofl oxocin, levofl oxocin)

qlouAminoglycoside(omikocin, gentomicin, otoutobromicin)

PtUSLinezolid, voncomycin, otouteicoplonin

I''

don loniut.

otipikol Yong cukuP tinggi'

321I

Sensitivilqs Antimikrobiol

Studi yong dilokukon podo 35 posien ICU RSCM dengonVAP menuniukkon polo sensitivitos kumon sebogoimono yongdituniukkon oleh tobel di bowoh. Studi menuniukkon ketigopotogen lersering menun[ukkon sensitivitos yong linggi lerho-dop Cefixime, Cefoperozone-sulboclom, Amikocin, Levoflo-xocin don Meropenem. Sehinggo peneliti dori studi tersebutmenyoronkon teropi empiris untuk posien ICU dengon VApdon risiko MDR dopot dimuloi dengon kombinosi Cefopero-zone-sulboctom * Amikocin/Levofloxocin ATAU Meropenem+ Amikocin/Levofl oxocin.

1.,

Tobel 5, Sensilivilos potogen lerhodop oniimikrobiol'

Hosil studi lokol di ICU RSCM lerhodop 35 posien VAP tohun

2006-2007.

Cefixime r 00%

Cefoperozon-sulboctom 80%

ilreudqmono: oeruginoso,

Piperocillin-tozoboctom 980/.

Meropenem 904/.

Cef operozon-sulbociom 86%

Cef epime 86%

Amikocin Esyo

Klebriello pneumonio

Cefrxime r o0%

Am ikocln 88%

Meropenem a70/.

Celoperozon-sulboclom 85%

Piperocillin-tozoboctom 80%

Fosfomycin aov"

Voncomycin 880

Iinezolide 8\yo

Teicoplonin 88v"

Amikoc n 860/0

Voncomycin r 00%

Linezolide r 00%

Teicoplonin 1 00%

Fos{omycin I 00%

Coloton; Doto di olos meruPokon doio loko bukon meng-

gorborkon keodoon seluruh lndonesio, ho n dolo lokol

indo podo sool memutuskon teropi emPirik

341I

Cepholdsporin onti-pseu jomonol

Cefepime1 -2 g setiop 8- i 2 iom

Ceftozidime 2gsetiopBiomCorbopenem

lmipenem 500 mg seriop 6 iom olou I g setiop8 iom

Meropenem lgseriopSiomBeio Lodom/lnhibltor Beto [odomose

Piperocillin-tozoboqtom y',s g setiop 6-8 iqm

Aminoglycoside

Gentomycin 7 mgfkg per hori

Tobromycin 7 mg/kg per hori

Amikocin 20 mg/kg per hori

Quinolone onti-pseudomonol

Levofloxocin 750 mg per hori**

Ciprofloxocin 100 mg setiop 8 iqm

Voncomycin 15 ng/kg setiop l2 idmIinezolid 600 mg setiop 12 iom .

Tobel 6. Dosis ontibiotikq inlrqvenq owql posien HAp termosukVAP don HCAP dewqsq, qwitqn lqmbqt qlsu mempunyoi fdktor

risiko pologen Bqkteri MDR

?:l|!1::.: funssi giniol don hqri normot serro beror bodon ZO ks.Mohon peloiori oloson penggunoon fixed dose.Dosis levofloxocin dqpot disesuoikon dengon berot bodon, berkisor 500_750 mg per hori.

Trough level untuk gentomicin don robromicin horus kurong dori I pg/mldon untuk omikocin horus kurong dori 4_5 1,g/nl.Trough level untuk yqnomycin horus I 5-20 pg/ml.

1..

PRIN5IP UTAMA DAN REKOMENDA5I TERAPIANTIBIOTIKA YANG OPTIMAT

3. Bilo posien menerimq teropi dini dengon qntibiotikoyong mengondung ominoglikosido, moko ominoglikosidotersebut dopot dihentikon seteloh 5_7 horl teropi (Levelilr).

5. Apobilo posien mendoporkon teropi ontibioriko dini

(Level l).

l.

2.

4.

5.

PRINsIP UTAMA DAN REKOMENDASI TERAPIUNTUK PATOGEN BAKTERI MDR

Apobilo pneumonio disebobkon oleh p.oeruginosohendoknyo teropi diberikon secoro kombinosiAlosonnyo odoloh tingginyo frekuensi resistensi podomonoteropi. Meskipun teropi kombinosi mungkin tidokmencegoh resistensi nomun membontu mengurongikemungkinon teropi yong tidok tepot don tidok efektif(Level ll).

Bilo didopotkon odonyo spesies Acinetobocter, obotyong poling oktif odoloh corbopenem, sulboclom,colistin. don polymixin. Tidok odo doto yong mendukungpenggunoon kombinosi teropi memberikon hosil yonglebih boik (Level ll).*

Jiko ditemukon ESBL Enterobocterioceoe, mokomonoteropi dengon cepholosporin generosi ketigo horusdihindori. Obot yong poling oktif odoloh corbopenem.(Level ll).

Linezolid merupokon olternotif dori voncomicin untukpengoboton VAP yong disebobkon MRSA. Hol inididosorkon olos duo buoh uii klinis prospektif. Obor inimen[odi pilihon podo posien dengon gogol giniol orouyong mendopotkon bohon nefrotoksik loinnyo. woloupunmosih diperlukon doto lebih loniut. (Level lll).Pembotoson oniibiotiko dopot mengurongi ter[odinyoepidemi pofogen resisten spesifik, Heterogenesitospemberion ontibiotiko, termosuk ontibiolic cycling,mungkin dopol mengurongi frekuensi resistensi secoroumum. Nomun dompok iongko poniong dori tindokon inibelum diketohui (Level ll).

xDoto dori sebuoh studi di RSCM menunjukkon bohwo cefoperozone-sulboctom memberikon hosil in vilro yong boik terhodop kumonAcinetobocler,

I.n

RE5PONS TERHADAP TERAPI

Prinsip Utomo Don Rekomendqsi

l. se us digu_uk ntibiokoini ik horusrd oon de-

ngon hosil kultur (Level lll).

3. Podo posien yong menuniukkon respons horus dilokukonde-eskolosi ontibiotiko, dengon mempersempit teropike dqlom reiimen poling fokus berdosorkon hosil kultur(Level ll).

4. Podo kosus yong tidok menunun[ukkon respons hendok-nyo dicori foktor non-infeksi yong menyerupoi gombor-on seperti pneumonio, orgonisme yong tidok dicurigoisebelumnyo otou yong resisten, infeksi ekstropulmonol,serto komplikosi pneumonio don teropinyo. pemeriksoondiognostik horus diorohkon podo penyebob yong po_ling mungkin (Level lll).

Gqmbor 3, Penilqion unluk posien yong lidok menunjukkon

Gombor 3. Sebob-sebob untuk ketiodoon respon terhodop teropi ontibio-tiko owol iermosuk orgonisme yong tldok tepot, diognosls yong tidok tepotofou komplikosi loinnyo, ARDS= Acule Respirolory Dislress Syndrome.

perboikon klinis (tidok odo respons).

DiognosisAtelektosisEmboli poru

ARDSPerdorohon poru

Penyokit dosor

/ Potogen \Resisten (bokteri,

mikobokterium, virusdon fungol).

Teropi ontimikroboyong kurong

Empiemo oiouobses poruClostridium dilficilelnfeksi bonolDemom obol

lo,

UPAYA PENCAPAIAN PERFORMA

l.

3.

Edorkon ponduon HAp ini kepodo stof medis yongtepot (pengelolo kuolitos don keomonon, dokter donperowot) untuk dievoluosi.

logik berupo prevolensi donposien-posien ICU serfq onti_ongko memilih teropi ontibio_

ntifikosi foktor risiko yon odifi_AP don kemudion rqnco untukrisiko pneumonio dengo oklor

lo,

DAFTAR ISTILAH

Anlibiotic cycling:Prosedur penorikon ontibiotiko otou golongon ontibio_tiko dori pernokoion rutin (boik dolom rumoh sokit otoubongsol terlentu) selomo kurun wokiu terlentu don di-

Boct eriol t r onslo co ti on:Perpindohon bqkteri komensol dori soluron cerno me_nembus mukoso epitel ke dolom nodus-nodus limfe me_senteriko don kemu.dion ke dolom sirkulosi sistemik.

Clinicol Pulmonory lnlectionScore (CplSJ :CPIS merupokon perongkot diognostik untuk prediksiklinis terhodop VAP, yong terdiri otos limo komponen :

' suhu,

. leukosit doroh,

. sekresi trokeol,

. indeks oksigenosi,

. foto toroks

. infiltrot pulmonor, don

. kultur.

Cotolon: Podo posien loniut usio don immunocompromisekomponen di otos tidok selolu muncul.

lot

Tobel Skoring cPl5,.

> 36,5 don < 38,4 = 0 Poin

> 38,i don ( 38,9 = 'l

Poin

Z 39,0 don 5 36,0 = 2 Poin

> 4O0O don < I l'000 = O Poin

< 4000 don > I l'OOO = tomboh I Poln

Ketiodoon sekresi lrokeol = 0 Poin

Adonyo sekresi trokeol non purulen = I

Adonyo sekresi lrokeol Purulen = 2 Poin

5ekresi

Trckeol

sikon sebogoi PaO2 lFiO2

Pttt".t",<,' - n -^i-

t8 mmHg don odonyo infiltrqi biloterol okit) = 0 poin

1 24O don tonPo ARDS -- 2 Poin

Oksigenosi:

PoO2l

Fi02,mmHg

fonpoinfiltrot=0Poinlnfiltrol difus olou berbercok =

Folo loroks

Tonpo progr"ritiros rodiologik = Q poin

Prooresiviiosrodiologik(setelohgogoliontungkongestifdonARdS dlsingkirkon) = 2 Poin

Progresivilos

infillroipulmonar

lukkon hosil iorong' sedikit

5'Lon = Q Poin

Kultur bokteri Potogen men-uniukkon hosil iumloh

menengoh oiou bonYok = | Poln

Bokteri Poiogen Yong s

Grom=tombohlPo

De-eskqlosi Antibioliko :

De-eskolosi sntibiotiko merupokon coro pengobotoninfeksi dengon 2 ciri penting : Pemberion ontibiotikqowol berspektrum luos dengon probobilitos tinggldolom mencokup semuo potogen yong mungkin; donkemudion dolom wokru 48-72 iom diloniutkon dengonpenyempiton spektrum ontibiotiko berdosqrkon dotomikrobiologik untuk secoro lebih iepot mencokup poto-gen-pologen kousotif.

lnfeksi :nvqsi otou multiplikosi bokteriq di dolom ioringon de-ngcrn odonyo monifestosi klinis infeksi seperti demom,leukositosis, lesi fokol, obses, droinose melolui kerusok-on mukosq kulit dqn eritemo.

Kolonisqsi :

Adonyo bokterio di dolom ioringon tonpo odonyotondo don geiolo klinis infeksi otou penyokit. Seorongpembowo di onggop dikolonisosi oleh bokterio. Koloni-sosi bukon merupokon indikosi pengobolon,

Kultur Kuolitotif :Kultur kuontitotif merupokon suotu metode kultur yonghonyo menyotokon odo otou iidoknyo orgonisme dolomsuotu sompel, sehinggo kelemohon dori kultur ini odolohtldok mompu unluk membedokon ontoro kolonisosi doninfeksi.

Kultur Kuqnlitqlif :

Kultur kuontitotif merupokon suotu metode kultur yongmemperhitungkon konsentrosi bokteri yong didopotdori suqtu sompel, dolom rongkq membedokon ontoroinfeksi don kolonisosi. Botoson infeksi don kolonisosi un-

tuk setiop bokteri berbedo, sehinggo diperlukon niloi-niloi individuol tiop bokteri untuk membedokon infeksidengon kolonisosi.

Kultur Semi-kuonlilqtif :

Kultur semi-kuontitotif merupokon metode perpoduonontorq kultur kuolitotif don kuontitotif. Kultur ini sudohmenyotokon konsenlrosi bokteri potogen nomun tidokdolom ongko yong tepot meloinkon dengon bertingkot(contoh posiiif sotu, positif duo dsb.).

lo,

Lqvose bronko-olveolor :

Lovose bronko-olveolor merupokon prosedur untuk

kemboli.

Methicitlin Resislonl 5lophylococcus Aureus (i4RSA):

Tipe Sto oureus Yong P on-

tibiotiko ethicillin don iotiko

yong sei oxocillin, Pen cillin'

Bokteri Multi-drug Resistont (i4DR)

Bokterio yong resisten terhodop berbogoi mocom onii-

biotiko.

Multi Orgon Dys ):Gongguon dori sotu orgon podo posien

sokit kritis sis tidok dopot dipertohonkon

tonpo intervensi'

Prolec en Brush somPle:

P n sompel soluron nopos bowoh mengguno-

k rlindung dengon bronkoskoP'

,81

REFERENSI

chowroRoiesh'','",:;l!::,:;:i,';,i::;,zi!,i:1,!!,ffi

l,f;:counlries. Am J lnfect Control. ZOO'8;SO,

Logomoyo EN. Anlimicrobiol resisfonce in moior polhogens ofhosprfo/-ocguired pneumonio in Asion counlries. Am J ln_fect Conrrol. 2008;36:5 I Ol _g.

Pugin J. Clnico/ signs ond scores for lhe diognosrs of venti_/oJor ossocroled pneumonio. Minervo An-estesiol. 2002;68:261-5.

Rumende CM. Polo Resistensi Kumon penyebob VAp Di RSCMTohun 2006 - 2OO7. Diserrosi Doktorol Divisi pulmon_ologi Dep. llmu penyokit Dolom FKUI/RSCM. Doro ridokditerbitkon.

Song JH, Asion HAP Working Group. Treolment recommendo_lions of hospitol-ocquired pneumonro in Asion counfries:/?rsf consensus reporl by lhe Asion HAp Working Group.Am J lnfecr Conrrol. 2OOgr36:5g3_92.

The Americon Thorocic Sociely ond The lnfeclious DiseosesSociefy of Americo. Gurdelines tor lhe Monogemenl ofAdults wilh Hospifol-ocquired, Ventilolor_ossociofed, ondHeolthcore-ossocioled pneumonio. Am J Respir Crit CoreMed. 2005; I 7l:388-41 6.

Tim ICU RS Persohoboton. polo Kumon di ICU RS persohobo-,on 2006-2007. Doto tidok diterbirkon.