HAPPE‐ALUS TASAKAAL KROONILINE NEERUDE PUUDULIKKUS Peeter Saadla Eesti Sisearstide Ühendus 14. September 2007 Kuressaare
HAPPE-ALUS TASAKAAL KROONILINE NEERUDE ...esy.ee/dok/ettekanne/3ps.pdfHAPPE‐ALUS TASAKAAL KROONILINE NEERUDE PUUDULIKKUS Peeter Saadla Eesti Sisearstide Ühendus 14. September 2007
Peeter SaadlaEesti Sisearstide Ühendus14. September 2007Kuressaare
Presenter
Presentation Notes
Täna kavatsen rääkida veidi keerulisest ja kohati tavapraktikas veidi hirmuäratavast teemast – HAT ja selle seotusest neerude puudulikkusega. Tegelikult pean püüdma järgneva 40 minutiga katta umbes 6 tunnise loengu, sellest ka kohati kiire tempo ja mõnest olulisest asjase ülelibisemine. Olen püüdnud meie tänase tihedat programmi arvestades virgutamiseks episoodiliselt kaasata ka teid. Osadele teist tunduvad mõned asjad väga lihtsad, kuid osad kindlasti keerulised. Seega, alustame. Enne kui minna spetsiifiliste probleemide juurde on vajalik mõista baasterminoloogiat ning peamised protsesse normaalse HAT juures. Mõned slaidid siis normaalsest füsioloogiast.
HAT füsioloogia 1HAT all mõsitetakse H+ aktiivsus kehavedelikes koos seda reguleerivate mehhanismide seisundi ja nende funktsionaalse reserviga
Hape – H+ doonorAlus – H+ vastuvõtja
Homeostaasi tagamiseks vajalik rakusisese pH säilitamine väga kitsastes piirides
ensüümide funktsionaalsus: pH ↑ ensüümi struktuur muutub inaktiveeritakse Elektrolüütide ionisatsioonRavimite seostumine retseptoriga jne.
J. Samarütel 2001
Presenter
Presentation Notes
Tegelikult on HAT peamaiseks determinandiks H-ioonid. Organismis vabaneb ainevahetuse käigus pidevalt happeid vesinikioonide vormis. Seega mõistetakse HAT all vesinikioonide aktiivsust kehavedelikes koos seda reguleerivate mehhanismide seisundi ja nende funktsionaalse reserviga . Lihtsalt meeldetuletuseks: happeks loetakse aineid, mi suudavad H+ ioone eritada, aluseks aga aineid, mis võtavad H+ ioone vastu. Vesinikioonide kontsentratsiooni väljendatakse pH-na: mida kõrgem on H-ioonide kontsentratsioon seda happelisem on lahus ja seda madalm on pH. Homeostaasi säilitamiskes organismis ....
HAT füsioloogia (2)
Intratsellulaarne pH 6.9...7.0Ekstratsellulaarne pH 7.3...7.4Kliinilises praktikas määratav rakuväline pHVenoosse vere pH madalam
HAT ülevaate saamiseks:Veregaasid (pH, pCO2, pO2)Seerumi elektrolüüdid ja HCO3
‐
Uriini elektrolüüdid
Presenter
Presentation Notes
Peame teadma, et rakusisene pH on madalam kui rakuväline. Vereringes toimub palju erinevaid muutuseid, erinevate ainete metabolism organismis toodab palju jääke, seega on ka CO2 hulk venoosses veres suurem, see aga viib pH madaldumisele venoosses veres. Võrreldes arteriaalse verega, on venoossses veres alati pH madalam ehk HAPPELISEM Kui soovime saada ülevadet patisendi organismis olevast HAT, peame samaaegselt teadma/määrama arteriaalsest verest veregaasid, seerumi elektrolüüdid ja parima interpretatsiooni saamiseks ka uriini elektrolüüdid, kuigi Eestis on se suhteliselt harv praktika. Kõik need komponendid peab määrama SAMAAEGSELT!. Sisuliselt on happe-alus tasakaalu analüüsil vaid kolm olulist parameetrit: need on pH, pCO2, ja HCO3. Kui esineb vähemalt ühe parameetri kõrvalekalle normist, siis on tegemist HAT häirega.
HAT füsioloogia (2)
Toidust saame valke
Neutraliseerimisvõime 1 mEq/kgTeised valgud ja rasvad – fosfoestridSüsivesikute metabolismist CO2
Aminohapped väävlit sisaldavad AH‐d
hape
Presenter
Presentation Notes
Miks on siis meie organismil sedavõrd peen regulatsioon HAT-ks? Selleks, et igapäevaselt on meie igapäevane toitumine ja elushoimise protsessid toodavad teatava hulga hapet – happekoormus. Peamine hulk happeid satub meie organismi siiski toidust, eeskätt valkudest, mis sisaldavad aminohappeid ja väävlit sisaldavaid aminohappeid. Need metaboliseeritakse või lõhutakse happeks. Happe kogus on otseses sõltuvuses söödava hulgaga. Keskmiselt saame toiduga päevas 50-80 mEq neutraliseerimist vajavat hapet. Kerge on meelde jätta, et organism suudab toime tulla umbes 1 mEq happega kehakaalu iga kilogrammi kohta. Organismis metoboliseeritakse veel teisi valke ning rasvasid, see toodab hapet. Peamiselt on see hape fosfoestrite kujul. Süsivesikute metabolim toodab aga suures hulgas süsinikdioksiidi. Kui me pole mingil põhjusel pole võimelised normaalselt hingama ja eritama CO2-te, tekib igapäevaselt väga suur happe ülekoormus. Nüüd me teame, kust satuvad happed meie organismi, järgmine oluline samm on aru saada, mis toimub edasi happega meie organsimis ja kuidas me sellest lahti saame.
Organismi puhversüsteemid
Rakusisesed ½ • vesinik/karbonaatpuhver• valgud• fosfaatpuhversüsteem
Rakuvälise vedeliku happe‐alustasakaalu hindamine toimub lähtudes pH‐st ja vesinik‐karbonaatpuhvri seisundist, kuna
J. Starkopf 2005
Vesinik‐karbonaatpuhversüsteem
Vesinik‐karbonaatpuhversüsteem on kvantitatiivselt tähtsaimTa on olemas kõigis kehavedeliku ruumidesTema komponentide füsioloogiline regulatsioon toimub vastavalt happe‐alustasakaalu säilitamise vajadusteleOn eriti efektiivne, kuna ainsana organismi puhversüsteemidest nö. ”lahtine” – üks tema komponentidest ‐CO2 ‐ vabaneb metabolismi käigus ja elimineeritakse pidevaltalveolaarventilatsiooni kaudu
J. Starkopf 2005
H+ + HCO3‐ ⇔ H2CO3
Vesinik‐karbonaatpuhversüsteem
Ventilatsiooni muutmisega on võimalik CO2 osarõhku kiiresti ja laiades piirides reguleerida
J. Starkopf 2005
Täielikuks efektiks vajab vesinik‐karbonaatpuhver “lahtist” süsteemi – CO2 transporti vereringega kopsudesse ja eliminatsiooni suurenenud alveolaarventilatsiooniga!
Puhverdamine
1. Happe jaotamine ekstratsellulaarses vedelikus1. 20‐30 minutiga2. Neutraliseerimine, kuid ei eritata
Et lahti saada meie organimis igapäevaselt toodetud happest, on kindlad mehhanismid. Esimene ja kindlasti peamine, on puhverdamine Kõige kiirem mehhanism on happe jaotamine ekstrasellulaarses vedelikus. See toimub esimese 20-30 minutiga peale söömise lõpetamist. Sellega me neutraliseerime happe, kuid ei erita seda organismist – hape pole kuhugi kadunud. Kui nüüd selline mitteeritamine kestab, kujuneb välja tõsine metaboolne atsidoos. Rakusisene puhverdamine on väga tähtis normaalse HAT säilitamiseks, suurim rakuline puhverdamisvõime tuleb luudest. Muud rakud organismis võtavad samuti puhverdamisest osa, kuid suurim võime on luukoel. Ka Albumiin ja Hgb võtavad puhverdamisest osa. Kui ekstratsellulaarses vedelikus toimub happe jaotumine 20-30 minutiga, siis rakuline ja rakusisene puhverdamine algab juba minutitega Järgmine aste on respiratoorne kompensatsioon happekoormusele. Saa algab esimeste tundiga peale hapete saamist (söömist). See staadium aga ei elimineeri veel hapet organismist Happe ekskretsioon neerudega – tähtsaim komponent HAT säilitamises, see on peaaegu ainus viis happe elimineerimiseks organismist.
HAT regulatsioon
Keemiline puhverdamineSekundite jooksul
Respiratoorne kompensatsioonKäivitub minutite jooksulKujuneb välja 12‐24 tunniga
Keemiline puhverdamine käivitub sekundite jooksul. Kui organismi puhversüsteemid - bikarbonaat – ei taga pH normiväärtust, aktiveeruvad kompensatoorsed mehanismid Respiratoorne kompensatsioon on kiire, käivitub minutite jooksul ja täielikuks väljakujunemiseks kulub 12-24 tunni jooksul Renaalne kompensatsioon on aeglane, käivitub tundide jooksul ja täielikuks väljakujunemiseks kulub 2-5 päeva. Renaalne kompensatsioon toimub üle H-ioonide ekskretsiooni ja HCO3 tagasiresorptsiooni tõusu või languse. HAT respiratoorse häire kompensatsioon on ainult renaalne, metaboolse häire kompensatsion on nii respiratoorne kui ka renaalne.
1 BE (base excess, ingl.k. leelise liig). Happe või aluse kogus millimoolides, mis on vajalik lisada 1 liitrile hapnikuga küllastatud uuritavale verele, et 37ºC ja PCO2 40 mmHg juures oleks pH 7,4.
– BE happe liig e. atsidoos+ BE happe defitsiit e. alkaloos J. Starkopf 2005
HAT kompensatsiooni asteRespiratoorne atsidoos pH pCO2 HCO3
‐
1. Dekompenseeritud ↓ ↑ N või ↑
2. Kompenseeritud N ↑ ↑
Metaboolne atsidoos pH pCO2 HCO3‐
1. Dekompenseeritud ↓ N või ↓ ↓
2. Kompenseeritud N ↓ ↓
Respiratoorne alkaloos pH pCO2 HCO3‐
1. Dekompenseeritud ↑ ↓ N või ↓
2. Kompenseeritud N ↓ ↓
Metaboolne alkaloos pH pCO2 HCO3‐
1. Dekompenseeritud ↑ N või ↑ ↑
2. Kompenseeritud N ↑ ↑
Presenter
Presentation Notes
Kuna te saate alates esmaspäevast seda ettekannet meie veebilehelt alla laadida, siis olen igapäevae töö hõlbustamiseks ära toonud ühe tabeli. Siin on vajalik teada, et dekompenseeritud HAT häite tähendab, et ph on väljaspool normi piirväärtust ja kompensatoorne nihe puudub või pole küllaldane. Kompenseeritud HAT häire korral aga on pH normi piires ja esineb pH-le vastassuunaline respiratoorne või metaboolne kompensatoorne nihe.
H+ ekskretsioon neerudest
Neerud – ainus viis H+ erituseksAmmooniumiooni NH4
+ ekskretsioonUriini puhversüsteemidH3PO4
Sulfaadid
Mida siis neerud teevad happe eritamiseks?
Presenter
Presentation Notes
H3PO4 - fosforhape Räägime paar sõna neerude happe ekskretsioonist neerude kaudu. Selleks on mitmeid radasid, kuid paemiseks rajaks on ammooniumiooni eritamine. Teine rada on läbi uriini puhversüsteemide, ja see toimub läbi fosforhappe formeerumise, rolli mängivad ka sulfaadid. Ka kreatiniin võib olla prootoni vastuvõtjaks, seega saab tema külge liita üleliigseid H-ioone. Mida siis täpselt neerud teevad happe eritamiseks?
Igapäevane HAT hoidmine algab neeru tasandil prokismaalsest tuubulist. Siin toimub bikarbonaadi tagasiimendumine. Et hoida normaalset vere pH-d ja eritada üleliigset hapet organismist, peame kokku hoidma kogu bikarbonaati ,mis meil on. Uriini ei tohi seda eritada mitte mooligi. See mehanism vajab Na-H aniporterit. Kui H ioonid eritatakse neerutuubuli valendikku, seostub see bikarbonaadiga, moodustub vesinikbikabonaat, mis on ebastabiilne molekul, see lõhustub veeks ja CO2,. Proksimaalses tuubulis on selle protsess katalüüsimises spetsiaalne ensüüm – karboanhürdaas. Kui see nõrk hape on lõhutud veeks ja CO2-ks, siis CO2 saab vabalt difundeeruda rakku. Rakus töötleb teda rakusisene karboanhüdraas, moodustub jälle nõrk hape ning see dissotsieeritakse taas prootoniks ja nõrgaks aluseks. Sellega on bikarbonaat tagasiimendunud. Niimoodi reabsorbeeritakse ~90% filtreerunud bikarbonaati. Ülejäänud 10% reabsorbeeritakse distaalsemal – Henle lingu tõusvas osas. See oli siis HAT ühe poole – bikarbonaadi tagasiimendumine. Igal mündil on aga kaks külge, bikarbonaadist oleme nüüd rääkinud, edasi peame veel rääkima lõplikust H-ioni eritamisest - seega liigume nüüd edasi nefronis distaalsemale – distaalsesse neerutuubulisse ja vaatame mis seal toimub.
H+ ekskretsioon neerudest 3
Distaalne neerutuubul – nefroni viimane osaNa‐K ATPaasRakud, millel on prooton‐ATPaasH‐K ATPaas
KNP = pole H+ eritamiseks kohta = metaboolne atsidoos
Presenter
Presentation Notes
Distaalne neerutuubul on nefroni viimane osa. See on parim koht H-iooni, ehk siis happe sekreteerimiseks, sest enam pole kohta, kust teda reabsorbeerida. Seega toimub aktiivne happe eritamine distaalses neerutuubulis. Distaalsest neerutokestes toimub Na reabsorptsioon. See toimub läbi rakupinnal oleva Na-kanali, mis vahetab Na-iooni K-iooni vastu. See mehhanism töötab läbi NA-K ATP-aasi. Na viiakse rakku, K rakust välja. Kui Na siseneb rakku, jääb torukese luumenisse eletronegatiivne potensiaal. See töötab happe sekrektsiooni kasuks, sest nüüd on paras aeg prootonitel (H+-ioonidel) siseneda neerutorukese valendikku. Siin on peidus väga oluline osa kogu vee ja elektrolüütide ning HAT regulatsioonis – Na imendub tagasi, temaga koos veel viimane hulk vett ja vastukaaluks H+ sekreteeritakse. Distaalses neerutorukese paiknevad ka rakud, mis on võimelised aktiivselt H-ioone eritama ning seda sõltumatult eelpooltoodud mehhanismist. Nad kasutavad selleks otsest prootonite ATPaasi. Lisaks on H-ionide eritamiseks veel ka H-K ATPaas, mis vahetab dist. torukese valendikus oleva K+ vesinikiooni vastu välja. Kogu selle pika ja keerulise jutu mõte tänase teema kontekstis on üks – kui meil on lõppstaadiumi krooniline neerupuudulikkus, pole hästitöötavadi proksimaalseid ja distaalseid neerutuubuleid - seega ei saa funktsioneerida normaalse HAT baaskomponendid – bikarbonaadi tagasiimendumine ja happe sekretsioon. Selles staadiumis kujuneb välja metaboolne atsiodoos, mis vajab juba meie abi. Nüüd on meil veel rääkimata viimane ja väga oluline osa H+ sekretsioonist. Kas H-ioon saab organismist lahkuda sellisena nagu ta on, prootonina või vajab ta veel mingeid mehhanisme?
Prooton ei saa meie organismist lihtsalt niisama lahkuda, see on energia jäävuse seaduse vastu, me oleksime normaalse igapäevase happesekretsiooni korral siis kogu oma kehapinnal üsna tugevasti negatiivselt laetud ning mis see endaga kaasa tooks, ei oska mina öelda. Selleks ,et lahti saada H-ioonidest, seotakse H tiitritavaks ehk elimineeritavaks vormiks, milleks on ammooniaak. Kahjuks pole meil organismis ammooniaagi varud lõputud. Tegelikult on varud ja ammooniaagi tootmine väga täpse regulatsiooni all, milles olulist osa mängivad ka neerud. Neerud on võimelised tootma ammooniaaki ja see tuleb lihtsustatult öeldes aminohapete desaminatsioonist (glutamiin). Neerud suudavad äkilisele happe tekkele reageerida glutamiini ja seeläbi ka ammooniaagi suurenenud produktsiooniga. Ammooniaak sekreteeritakse neerutorukese valendikku ja see liigub Henle lingu. Seal on järgmised võimalused: Liigub tagasi süsteemsesse ringesse maksa –> uureaks Liigub interstiitsiumi. Osa sellest difundeerub kortikaasesse nefronisse proksimaalne tuubul ring hakkab otsast peale. Suurem osa aga kontsentreeritakse medullas dissotseeritakse prootoniks ja ammooniumiks.
NH3‐ difundeerub NH4 H+ ja NH3‐ jne.
Distaalne tuubul. Mis seal toimus?
Rakusein NH3+ suhtes mitteläbilaskev
H+ lõplik sekretsioon
H+ ioonide sekretsioon
Presenter
Presentation Notes
Ammoonium on võimeline diffundeeruma läbi rakuseina ja hakkab liikuma distaalse neerutuubuli suunas, Vahepealsel teekonnal muutub ta korduvalt jälle ammoniaagiks, dissotsieeritakse prootonik s ja amooniumiks jne. kuni jõuab distaalsesse tuubulisse. Kes mäletab mis seal toimus? Loomulikult H-ioonide sekretsioon. Kui nüüd H ja NH3 kokku saavad, tekib ammoniaak. Seekordne ammoniaagi teke on aga eriline, sest selles nefroni osas on rakusein ammoniumi suhtes mitteläbilaskev ning seal puuduvad aktiivsed transportersüsteemid. Ainus viis on nüüd siis sekreteerida meie sissesöödud hape uriini ja nii olemegi liigsest happest lahti saanud.
Tagasi reaalsesse ellu
Presenter
Presentation Notes
Nüüd aga tagasi reaalsesse ellu ja püüame aru saada, kuidas käituda haigevoodi juures.
Patsiendi voodi juures:
Andmed, mida vajame:ASTRUP: pH, pCO2, HCO3
‐
ElektrolüüdidAnioonide vahe arvutamine
1. Samm: Atsidoos/alkaloos (peamine muutus)2. Kompensatsioon3. Anioonide vahe
Presenter
Presentation Notes
Et mõista haige inimese organismis toimuvat, peame saama esmalt andmed. Milliseid andmeid me siis vajame? - Veregaasid, elektrolüüdid ja anioonide vahe arvutamine. Viimane on kindlasti paljudele veidi võõras, sellest tuleb hiljem pikemalt juttu. 1. Iga kord, kui hindad HAT vajame neid 3 alusandmeid, neid ei saa lihtsalt ennustada või tuletada. Peab meeles pidama, et HAT muutused ei toimu kinnises süsteemis, vaid alati on vaja hinnata neid muutuseid kliinilises kontekstis. Tore on lahendada teoreetilisi ülesandeid, kuid tegelikult ei eksisteeri ühtegi HAT muutust ilma patsiendita. Igal haigel on oma anamnees, omad muutused, mis tulenevad just temal olevast haigussituatsioonist. 2. teiseks: me peame mõtlema, peame defineerima probleemi. Esmaselt selgitame, kas peamise muutusena on tegemist atsidoosi või alkaloosiga ; edasi peab meil olema selge HAT puhul toimuvad kompensatsioonimehhanismid . NÄITEKS: Me peame arvestama, et haigel, kel on KOK ja emfüseem, ei ole võimelised resipiratoorseks kompensatsiooniks ja näiteks haige neerupuudulikkusega ei ole võimeline kompenseerima oma kopsuhaigusest tulenevat HAT häiret. 3. Kolmandaks: Peame mõõtma või määrama anioonide vahe. Selle juurde tuleme hiljem tagasi, selles lihtsas asjas on peidus oluliselt rohkem infot kui esmalt paistab.
1. samm: peamine muutus
pH
Normaalne pH samaaegselt muutunud väärtustega teistes HAT komponentides viitab alati segatüüpi patoloogiale
Niisiis, esimese sammuna peame ära tundma, kas tegemist on atsidoosi või alkaloosiga. Andke andeks, kui see jutt tundub väga tuttav, kuid edasise mõistmiseks on hea see kord veel läbi mõelda. Alkaloosi korral on tegemist kõrge bikarbonaadi kontsentratsiooniga. Ma ei anna teile veel normväärtuseid, neid vaatame mõne aja pärast. Lisaks on alkaloosi korral madal süsihappe kontsentratsioon. Atsidoosi korral on siis tüüpiliselt tegemist madala bikarbonaadi ja kõrge CO2 tasemega Nende asjade juures on väga oluline teada, et need muutused pole samuti isoleeritult esinevad, vaid kui me näeme normaalse pH tingimustes muutuseid teistes HAT iseloomustavates komponentide, peab meil tegemist olema segatüüpi patoloogiaga. Sellele seadusele on vaid üks erand: Patsientidel, kel on krooniline respiratoorne alkaloos (CO2 madal), kes hingab kiiresti kauem kui 24 tundi, näiteks rasedad või patsiendid kroonilise maksahaiguse ja maksatsirroosiga, nendel on tegemist sel juhul normaalse kompensatsiooniga. See on ka ainus erand, kõigil teistel juhtudel on tegemist vähemalt kahe erineva patoloogiaga, vahel kolme ning harvadel juhtudel isegi nelja erineva patoloogiaga samal ajal.
2. samm: kompensatsioon
Metab. alkaloospCO2 <55 mmHg
Resp. alkaloosHCO3 > 12 mmol/l
Resp. atsidoosHCO3 < 45 mmol/l
Metab. atsidoospCO2 >10 mmHg
Kompensatsioonipiirnormid:
Presenter
Presentation Notes
Nii, see on happe-alus nomogramm (Siggaard-Anderseni nomogramm), ülikooli ajast kindlasti tuttav. Paremal tulbas on iga seisundi kohta toodud maksimaalne/ekstreemne võimalik kompensatsioon. Metaboolse alkaloosi korral on kompenstsiooniks hingamise lõpetamine, või oluliselt aeglasem hingamine. Kompensatsiooni piiriks on hüpoksia tekkimine. On väga vähe tõenöoline, et me suudame end sundida nii vähe hingama, et CO2 tõuseks üle 55 ja me ei oleks hüpokseemias. Seda võib siis pidada respiratoorse kompensatsiooni normi ülemiseks piiriks. Aga mida siis öelda respiratoorse alkaloosi kohta? Su CO2 on sel juhul väga madal, neerud püüavad kompenseerda seda bikarbonaadist lahtisaamisega. Kuid kui mdalale saab bikarbonaadi taseme viia? Nomogrammi järgi on see võimalik kuni 12 mmol/l liitris, kuid tavaolukorras ei suuda enamus inimesi bikarbonaati langetada rohkem kui 16 mmol/l.Seega, kui näema bikarbonaati alla 16 mmol/l, haige hingeldab tugevalt, on see märk sellest, et meil on tegemist segatüüpi HAT patoloogiaga. Respiratoorse atsidoosi korral on neerude poolt kompensatsiooniks säilitada bikarbonaati. Kui palju sa aga suudad seda säilitada? Tegelikult ei suuda keegi säilitada rohkem kui 45 mmo/l. Kuid teiselt poolt – kui su bikarbonaat on 50, siis on tegemist jälle segatüüpi patoloogiaga. Metaboolse atsidoosi korral on kompensatsiooniks CO2 väljahingamine. Kui madalalel me suudame CO hingata? Normaalse kopusfunktsiooni korral suudame CO2 viia 10-15 mmHg. Astma ja KOKi korral on aga need numbrid oluliselt kõrgemad, seega ka kompensatsioon halvem. (Puutepunkt KNP korral – ei suuda kompenseerida, kui kaasub kopsuhaigus). (See nomogramm on tegelikult väga informatiivne, siia on sisse lülitaud juba Henderson-Hasselbalchi võrrand (happe-alus puhverdamine, dissotsiatsioonivõime). Selle abil saab kontrollida om andmete tõesust. Meeldetuletuseks – me saame oma HAT andmed kahest allikast: a) veregaasid ja b) metaboolsed näitajad = ASTRUP)
3. samm: anioonide vahe
Na+ ‐ [(HCO3‐ + Cl‐)]
Norm: ~12 ± 2Anioonide vahe = Mittemõõdetud anioonid –mittemõõdetud katioonid
Madal anioonide vahe:•Müeloomtõbi (Ig‐id)•Nefrootiline sündroom (alb ↓)•Liitiumi intoksikatsioon• Hüperlipideemia (Na ja Cl valed)
Suur anioonide vahe (>20):• ↓Ca, Mg, K•Laktatsidoos•Ketoatsidoos•Aspiriin üledoos
Presenter
Presentation Notes
Anioon - Katioon + Kolmas samm HAT hindamisel on Anioonide vahe leidmine. Anioonide vahe näitab mittemõõdetud anioonide olemasolu plasmas ja seda arvutatakse väga lihtsa valemi abil: Na – bikarbonaat ja kloriid. Normaalne vahemik peaks jääma siis 12+-2, Kui see on aga kõrgem – suur anioonide vahe ja nemndeks Mittemõõdetud anioonideks on anioonsed proteiinid, fosfaat, sulfaat, orgaanilised anioonid. Kui happe anioonid, nagu näiteks laktaat ja atsetoon, kuhjuvad ekstratsellulaarsesse vedelikku, anioonide vahe suureneb ja tekib kõrge anioonide vahega atsidoos. Niisiis kliinilises praktikas on anioonide vahe mõõtmine vajalik eelkõige metaboolse atsidoosi diferentsiaaldiagnostikas – normaalse anioonide vahega ja metaboolse atsidoosiga ei saa olle haigel näiteks laktatsidoosi, ketoatsidoos jne. Tavaline norm on 12 +- 2. See kehtib vaid normaalse seerumi plasmakontsentratsiooni korral, kui albumiin on ~40 g/l. Mis saab aga siis kui albumiin on näiteks 20 g/l, 30 g/l?. Tegelikult ei tea keegi päris õiget vastust. Teada on see, et kindalsti pole normiks enam 12, sest pole enam piisavalt negatiivselt laetud albumiini. Igapäevaseks tööks sobib täielikult reegel, et kui albumiin on 20, on normiks 6, kui albumiin on 30, on normiks 9
Kinnistame teadmisi 1
80 a. mees DOA‐ga, koomasLaialdased hematoomidAnalüüsid:
1. Samm: Atsidoos/alkaloos (peamine muutus)2. Kompensatsioon3. Anioonide vahe
Presenter
Presentation Notes
80 a mees DOAga, leitud koomas. Kehal hematoomid. Mõõdame analüüsid, arvutame anioonide vahe. Glükoos normis, ketoonid loeme ka normiks. Mis me siis nüüd edai peame tegema? Peamine muutus? pH 7,45 CO2 15 – respiratoorne alkaloos? Metaboolne atsidoos? Tegemist on kompensatsiooniga: CO2 on madal, ja tegemist on suure anioonide vahega AG=20. Respiratoorse alkaloosi korral ei ootaks me suurt anioonide vahet. Respiratoorse alkaloosi korral neerud püüavad kompenseerida loobutades bikarbonaati. Antud näites on bikarbonaat allapoole võimalikkus taset (16). Seega, tal ei saa olla primaarset respiratoorset alkaloosi. Kuidas me saame bikarbonaadi 10-le. Vaatame haiget, ta on koomas, tal on artroos ja hematoomid. Mida inimsed tarvitavad artroosi raviks? NSAIDE. Antud juhul on tegemist aspiriini tarvitajaga, tal on aspiriini intoksikatsioon. Vaatame veidi lähemalt: metaboolne atsidoos ja kõrge anioonide vahe on tingitud salitsüülahappest, mis tõstab otseselt anioonide vahet, kuid aspiriin tekitab ka laktatsidoosi. Lisaks on aspiriin hingamissageduse stimuleerija, selle tulemusena CO2 väheneb: Meil on siis tegemist respiratoorse alkaloosi ja metaboolse atsidoosiga. Peamiseks seisundiks on ikkagi respiratoorne alkaloos, kaasneb metaboolne atsidoos. Vanuritel on koomat salitsülaadist rohkem kui noortel, selline haige tavaliselt eluga ei pääse. See on hea näide segatüüpi HAT häiretest.
Kinnistame teadmisi 2
25 a. diabeetik (1. tüüp) toodud haiglasse šokis, elustatud. Peale elustamist:
1. Samm: Atsidoos/alkaloos (peamine muutus)2. Kompensatsioon3. Anioonide vahe
Presenter
Presentation Notes
Võtame veel teise näite, et mõista HAT toimuvaid protsess paremini. See on samuti välja mõeldud juhtum, küllalt ekstreemne. 1. Peamine muutus on mis? Metaboolne atsidoos, sest haigel dekompenseerunud diabeet, pH 7.32, kõrge anioonide vahe, glükoos ja ketoonid kõrged. Üks viide, et tegemist on peamise muutusega, mitte segatüüpi muutusega on see, et pH kaks viimast numbrit on samad või väga ligilähedased CO2 väärtustele. See kehtib metaboolse atsidoosi puhul. See tähendab, et kompensatsioon on hea, ning see on kestnud juba pikemat aega.
Peatume metaboolsel atsidoosil veidi pikemalt sest see on kr. Neerupuudulikkuse korral esinev muutus. Vaatame seda normaalse ja suure anioonide vahe aspektist. Normaalse anioonide vahega atsidoos tähedab seda, et happeks organismi peab olema soolhape, ei ole ketoone, laktaati ja muid aineid, sel juhul oleks tegemist suure anioonide vahega atsidoosiga. Atsidoos tekib, sest kaotatakse HAT säilitamise teist olulist komponenti – bikarbonaati Organism kaotab bikarbonaati kas neerude kaudu või seedetraktist. Pankrease sekreedis on palju bikarbonaati, kõhulahtisuse korral on sega kaotus suur. Mäletate, mis oli kõige tavalisem meetod happe tootmiseks organismis? – söömine. Aminohapete metabolismi käigus tekib palju hapet. Klassikaline juhtum on haigetel , kes on parenteraalsel toitmisel ja seda tahakse liialt agaralt. Suure anioonide vahega metaboolne atsidoos tekib laktatsidoosi korral, südamelihase infarkt šokiga, ketoatsidoosi korral. (metformiin võib tekitada laktatsidoosi). Neerupuudulikkuse korral tekib palju orgaanilisi happeid, kuid kahjuks keegi ei tea, mis nad täpselt on. Lisaks on met. atsidoosi tekitajaks mürgistused metanooliga, etüleenglükooliga, aspiriiniga.
Kinnistame teadmisi 3
Kas kasutada bikarbonaati?
50 a. mees, elustatakse üle kardiaalse äkksurma (MI).
Räägime natuke bikarbonaadist pikemalt. Kui meil on tegemist metaboolse atsidoosiga, kui oleme selle seisundi diagnoosinud, siis tekib peaaegu alati probleem selle raviga. Võtame näiteks 50 a mehe, kellel on hetkel käigusolev elustamine üle kardiaalse äkksurma, mille põhjuseks äge südamelihase infarkt. Teatud elustamise etapil on meil nii või naa vaja võta ASTRUP ja saame sellised väärtused: Tegemist on kindlasti metaboolse atsidoosiga. Nüüd tekib kohe küsimus, kas manustada bikarbonaati või mitte. Mida te mõtlete? pH on madal, CO2 on 40 (Ph kaks viimast nr pole samad mis CO2 – kiirelt tekkinud muutus), te elustate haiget. Otsus tuleb vastu võtta kohe. Elustamise käigus vajame kindlsti inotroopse toimega ravimeid, kuid on teada, et südamelihase kontraktiilset funktsiooni tõsta inotroopsete ravimitega allpool pH 7,2 pole võimalik. Seega oleks sobilik anda NaBiC, inotroopsed ained saaksid hakata toimima ja haige võiks jääda ellu. See on üks võimalus. Teiselt poolt lähenedes aga pole asi nii lihtne.
Bikarbonaadi vastuolulisus
Vastu argumendid ÄGEDAmetaboolse atsidoosi korral
Rakusisese laktaadi tekeParadoksaalne i/c atsidoosO2 dissotsiatsioonikõvera nihkumine vasakuleKui CO2 elimineerimine pole tagatudNa‐liig
Ravi siis kui pH <7,15
Poolt argumendid KROONILISE metaboolse atsidoosi korral
Vastuargumendid sellises situatsioonis NBiC ravides oleks rakusisese laktaadi tekke soodustamine. Seega, manustades NaBic ägeda MI haigele, kellel on laktatsidoos, soodustame laktaadi teket ja soodustame sellega intratsellulaarse atsidoosi süvenemist. Kui haige on eelnevalt hästi satureeritud, siis NaBic manustamisel nihkub oksüHgb dissotsatsioonikõver tugevalt vasemale ehk teisisõnu – me suurendame kudede hüpoksiat veelgi. Bikarbonaat on kasutusel vaid Naatriumsoolana, seega manustades bikarbonaati manustame suure hulga liigset naatriumi – haige seisund võib veelgi halveneda. Me vajame õigeks tegutsemiseks mingeid juhiseid. Nagu ma varem rääkisin, ei tööta südamelihas allpool pH 7,2. Erinevates kirjanduallikates on see number 7,1-7,2, seega kuldne kesktee oleks, et kusagil pH 7,15 juures manustame haigele BiC, et tõsta pH vähemalt 7,2, et inotroopsed ained, nagu dopamiin, dobutamiin ning adrenaliin saaksid toimida. Sellega loome haigele vähemalt mingi võimaluse ellu jääda. Seega, ÄGEDA metaboolse atsidoosi korral ei ole NaBic mingit kasu, pigem kahju, v.a. juhul mil pH on alla 7,15. Kroonilise metaboolse atsidoosi ravis on aga BiC rutiiniks. Me ravime atsidoosi alati, et ära hoida kasvu pidurdamist (seda loomulikult kasvaval organismil), negatiivset lämmstikubilanssi. On uurimusi, mis näitavad, et ravides atsidoosi aeglustame edasist neerupuudulikkuse progressiooni. Kindlasti paraneb luukoe funktsioon. Siinkohal oleks hea meenutada, et metaboolse atsidoosi korral lõhustatakse luukude ehk Ca ja P lahkuvad luust, kogunevad erinevatesse kudedesse ja põhjustavad näiteks perifeerset vaskulaarset haigust. Seega, kontrollides kroonilist metaboolset atsidoosi taastame luukoe puhverdusfunktsiooni ja pidurdame luukoe hävingut. Mida sellelt slaidilt eeskätt meelde jätta on see, et me ravime BiC-ga alati kroonilist atsidoosi, ägeda atsidoosi korral vaid siis, kui pH alla 7,15
Bikarbonaadi defitsiit
Defitsiit liitri kohtaKogu keha vesi (50% kehamassist) liitritesVajalik NaBic
vajalik NaHCO3 = defitsiit x keha vee hulk
Ehk: et tõsta seerumi HCO3 10 20 mmol/L 70 kg haigel:defitsiit x keha vesi = vajalik kogus
10 x 35 = 350 mmol (350 ml 8,4 % NaBic)
Presenter
Presentation Notes
Et Arvutada bikarbonaadi defitsiit, tuleb esmalt defineerida defitsiit. Kroonilise metaboolse atsidoosi korral on see siis hetkel mõõdetud ja raviga saavutatud bikarbonaadi kontsentratsiooni vahe. Ehk kui haigel on bikarbonaat 15 ja te soovita tõsta bikarbonaadi 20-le, siis defitsiit 5. Milline on bikarbonaadi jaotuvus organismis? BiC jaotub kogu organismi vees. Ma olen siia kirjutanud vee hulgaks organismis 50%, kuigi see on vaid hüpotees. 50% on keskmine hulk tervel inimesel. Näiteks laktatsidoosiga haigel, kellele on plaan manustada Bic-i, on Bikarbonaadi jaotuvus kehamassi kohta näiteks 200% (haige on eksikoosis, bikarbonaadi hulk on sama= kangem lahus). Seega on jaotusruumala väga varieeruv suurus ja igal juhul tuleb seda erinevalt interpreteerida. Vajalik BiC hulk saadakse kui korrutame defitsiid ja keha vee hulga liitrites, mis on siis umbes 50% kehamassist. Võtame järgneva näite: Nüüd on järgmine küsimus kohe, et kui kiiresti me tohime BiC manustada. Vastus on lihtne – väga aeglaselt. Kiiresti ei tohi manustada, sest tegemist on väga suure koguse naatriumiga. Niisiis, kogu asja idee seiseneb selles, et haigetel , kel on krooniline metaboolnbe atsidoos, tuleb esmalt kalkuleerida vajalik BiC doos, hinnates defitsiidi suuruse ning arvestades säilitusannuse hulga. Seejärel tuleb see doos manustada sedavõrd aeglaselt, et patsiendil tekiks taas normaalne HAT.
Normaalse anioonide vahega metaboolne atsidoos
HCO3 kadu GI –trakti kauduDiarröaFistlidLahtistite kuritarvitamine
HCO3 kaod neerude kaudu või võimetusHCO3 toota
RTAI, II, IV tüüp
HCl liig (söök)Totaalne parenteraalne toitmine
Presenter
Presentation Notes
Räägime nüüd veel lühidalt normaalse anioonide vahega atsidoosist. Nagu te mäletate, on normaalse anioonide vahe korral tegemist bikarbonaadi kaoga. Sagedaseim põhjus on selleks kaod GI trakti kaudu näiteks profuusse kõhulahtisuse, erineate fistlite või lahtistite kuritarvitamise korral. Teiseks võimaluseks on BiC kaod neerude kaudu või võimetus produtseerida bikarbonati nagu see juhtud renaalse tubulaarse atsidoosi korral. Mina ei ole õige inimene seda kommenteerima, vast saame huvi korral kaubale Madisega, et ta veidi asja selgitab. Ning me ei saa üle ega ümber toidust – see on üks peamiseid põhjuseid liigsele HCl produktsioonile, seda eeskätt intensiivravis, kui haiged on täielikul parenteraalsel toitmisel
Kinnistame ja uuendame teadmisi 4
27 a. krooniline alkohoolik, soporoosne. Mõõdukas hüpovoleemia
Vaatama nüüd veel viimase näite. Tegemist on 27 a. kroonilise alkohoolikuga, kes on hospitaliseeritud teadvushäirega. Me tegeleme igapäevaselt krooniliste alkohoolikutega ja on seega hästi teda, et kroonilistel alkoholikutel on lisaks kroonilisele alkoholismile ka toitumisprobleemid. Tavaliselt on alkohooliku toiduks alkohol. Alkohol metaboliseeritakse veeks ja mingiteks süsivesikuteks ja sagedasti on neil ka hüpovoloeemia, nagu ka antud juhul. Analüüsid on mehel võetud, nii veregaasid kui biokemia ning anioonide vahe on arvutatud. Tema pCO2 on 30 ja pH on 7,3 – kas tegemist on ägeda või kroonilise muutusega? Nagu varasemast teda, peab olema selliste numbrite korral metaboolne atsidoos kestnud üle 24 tunni. Kuna pO2 on normis, siis ta hingab järelikult normaalset ja respiratoorne funktsioon peaks olema korras. Naatrium on tal 116, Kaalium kõrge, tal on kindel neerupuudulikkus ning tal on anioonide vahe 35. Ketokehad on väheselt positiivsed, suhkur normis, ning tal on laktaat 4. Mis toimub selle haigega? Juhin ka tähelepanu, et alkohoolikul on teadvusehäire. Ketokehad on nõrgalt positiivsed, suhkur normis. Me kõik oleme nõus, et tal on metaboolne atsidoos, kuid ta elektrolüüdid on täiesti paigast ära. Kuna haigel on kindel neerupuudulikkus , mõõdukas hüpovoleemia ja Na väga madal. (oksendanud ei ole! – oksendamisega kaotame hapet, tekib metaboolne alkaloos, kuid temal on bikarbonaat vaid 15!) Mida alkohoolikud joovad? Alkoholi kindlasti, kuid kas on tõenäone, et ta on tarvitanud ka midagi muud? Meil peaks selliseid haigeid olema piisavalt palju. Mõned joovad etüleenglükooli (jahutus-pidurivedelik). Võti peitub siin haigusjuhtumis selles, et me peame arvutama ning samaaegselt ka mõõtma tema osmolaalsuse ning me saame nende kahe tulemuse suure erinevuse. Siit nüüd uus iva, mis meelde jätta: kui meil on suur anioonide vahe ning suur osmolaarsuse vahe, on kõige tõenäolisemaks metaboolse atsidoosi põhjuseks sissesöödud/joodud toksilised ained, näiteks meil tulevad arvesse metanool ja etüleenglükool. Räägime veel veidi osmolaalsusest ja siis on tõesti kõik.
Norm osmol 275-295 mosm/kg H20 kohta Mis asi on siis osmolaalsuste vahe? See on vahe, mille saame mõõdetud ja arvutusliku osmolaalsuse diferentsist. Laboris mõõdetakse osmolaalsust külmumistemperatuuri abil, meie mõõdame toodud valemi abil. Normis on osmolaalsuste vahe tavaliselt 3-4, kuid normiks loetakse veel kuni 10. Tõusnud osmolaalsuste vahe tekib atsidoosi korral , kui ollakse joonud metanooli või etüleenglükooli, samuti kr. Neerupuudulikkuse korral ning ketoatsidoosi korral. Vahel on aga osmolaalsuste vahe suur ilma atsidoosita, sel juhul on tegemist näiteks mannitooli ülemanustamise või raske joobega etanoolist.
Kokkuvõtteks
HAT on keerulineKroonilisel neeruhaigel määra ASTRUPHAT häire korral mõtle ka neeruhaiguse võimaluseleAnioonide vahe ja osmolaalsuse vahe
TÄNAN !
Presenter
Presentation Notes
Mida öelda kokkuvõtteks? HAT on keeruline ja selles valdkonnas on palju uuritud ja antud häid suuniseid tööks. Kui organism on teinud sedavõrd keeruka ja peenreguleeritud mehhanismi keha homeostaasi säiitamiseks, siis peame meie selle homeostaasi kõrvalekalde ära tundma ja võimalusel kõrvaldama. Kr. Neeruhaige aspektist peame mõtlema HAT häirele alati, eeskätt metaboolsele atsidoosile ja seda võime julgelt ravida bikarbonaadiga. Kui leiame seletamatu HAT häire siis võib selle taga olla neeuhaigus. Anioonide vahe on vähe kasutatud isegi meie inensiivravis, kuid peidab endas olulist metaboolse atsidoosi dif. Diagnostikat. Liites sellele veel osmolaalsuste vahe, saab elegantselt diagnoosida näiteks metanooli ja etüleenglükooli mürgistust.
![KB-2 BASA NGOKO ALUS 1. - ppg.spada.ristekdikti.go.idppg.spada.ristekdikti.go.id/pluginfile.php/30984/mod_label/intro...[MODUL 2 UNGGAH-UNGGUH BASA JAWA|KB-2 BASA NGOKO ALUS] | Kenfitria](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5cc5e26a88c993ca238bb25f/kb-2-basa-ngoko-alus-1-ppgspada-modul-2-unggah-ungguh-basa-jawakb-2-basa-ngoko.jpg)
