Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MARET 2020
HASIL PENELITIAN KEBIJAKAN EVALUASI
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2019
DI PROVINSI PAPUA
Topik: Mutu Layanan
ARTIKEL
Evaluasi Kebijakan Mutu Layanan Kesehatan dalam
Era JKN di Provinsi Papua: Studi kasus hipertensi
dengan Data Sistem Kesehatan (DaSK)
Candra1*, Helen Trijuni Astri2, Hanevi Djasri1
1 Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan
Keperawatan UGM, Yogyakarta 2 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Cenderawasih, Provinsi Papua
Abstrak
Latar Belakang: Salah satu tujuan universal health coverage adalah memastikan setiap orang dapat mengakses layanan kesehatan yang berkualitas tanpa hambatan keuangan. Tanpa kualitas, cakupan kesehatan universal (UHC) hanya menjadi janji kosong. Guna menjamin mutu layanan, BPJS Kesehatan menerbitkan 3 kebijakan antara lain kebijakan kendali mutu kendali biaya, pencegahan kecurangan pada program JKN, dan Kapitasi berbasis komitmen pelayanan. Belum diketahuinya efektivitas implementasi 3 kebijakan ini di provinsi Papua, untuk itu penelitian ini dilakukan.
Tujuan: Mengevaluasi kebijakan mutu layanan kesehatan dalam era JKN di Provinsi Papua menggunakan studi kasus hipertensi dengan Data Sistem Kesehatan (DaSK)
Metode: Evaluasi kebijakan kendali mutu kendali biaya dilakukan dengan menganalisis tren peningkatan jumlah kunjungan dan tren besaran klaim hipertensi (I11, I12, I13, I15) dari tahun 2015 ke tahun 2016, kebijakan dianggap efektif bila terlihat tren penurunan. Evaluasi kebijakan pencegahan kecurangan pada program JKN dilakukan dengan menganalisis perubahan perbandingan antara jumlah klaim dengan jumlah pasien untuk diagnosa hipertensi di Rumah Sakit dari tahun 2015 ke tahun 2016, kebijakan dianggap efektif bila terlihat adanya kesesuain perbandingan. Evaluasi kebijakan kapitasi berbasis komitmen dilakukan dengan menganalisa trend jumlah rujukan hipertensi esensial dari tahun 2015 ke tahun 2016, kebijakan dianggap efektif bila terlihat tren penurunan
Hasil: Terjadi penurunan rasio kunjungan dan biaya klaim pada kasus hipertensi di rumah sakit kelas C, tidak sesuainya perbandingan antara jumlah klaim dengan jumlah pasien untuk diagnosa hipertensi di Rumah Sakit kelas C. Selain itu, terjadi penurun rujukan hipertensi primary essensial pada FKTP di Provinsi Papua.
Kesimpulan: Kendali mutu kendali biaya pada Rumah Sakit kelas C di Provinsi Papua telah efektif,
Pencegahan Kecurangan pada program JKN belum efektif dan Kapitasi berbasis komitmen pelayanan
telah efektif menurunkan rujukan non spesialistik.
Latar Belakang
Setahun menjelang Universal Health Coverage (UHC) tahun 2019, upaya BPJS
Kesehatan dalam mengedepankan mutu layanan kesehatan kian nyata. Sasaran pokok peta
jalan menuju JKN tahun 2012-2019 menunjukkan bahwa sasaran 2019 adalah “paling
sedikit 85% peserta menyatakan puas, baik dalam layanan di BPJS maupun dalam layanan
di fasilitas kesehatan yang dikontrak BPJS” dan “paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas
kesehatan menyatakan puas atau mendapat pembayaran yang layak dari BPJS”.
Dalam rangka menjamin agar iuran yang telah dibayarkan peserta JKN-KIS
dikembalikan dalam bentuk pelayanan yang efektif dan efisien, Permenkes 71 tahun 2013
memerintahkan BPJS Kesehatan membentuk Tim KMKB dan memfasilitasi tim ini dalam
menjalankan perannya untuk menjamin. Untuk itu, harus ada lembaga independen yang
memantau penyelenggaraan program JKN, kinerja fasilitas kesehatan dan pemberi
pelayanan, kepuasan peserta, dan memantau kinerja BPJS Kesehatan. Tim KMKB terdiri dari
unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis yang mempunyai tugas dan tanggung
jawab untuk: sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik,
utilization review, audit medis, dan pembinaan etika dan disiplin profesi.
Selain itu, guna meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan di Fasilitas kesehatan
khususnya di FKTP maka diluncurkan juga Peraturan bersama Kemenkes dan BPJS
Kesehatan nomor HK.01.01/III/980/2017 nomor 2 tahun 2017 tentang petunjuk teknis
pelaksanaan pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan pada FKTP.
Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian Zukevas (2004) yang menunjukkan bahwa
kapitasi kurang berdampak pada peningkatan mutu dan akses. Hal ini disebabkan karena
pembayaran kapitasi yang terbatas sehingga hanya memperhitungkan pelayanan yang
diberikan oleh klinisi namun tidak memperhitungkan mutu pelayanannya.
Di lain sisi, program JKN menyebabkan timbulnya potensi kecurangan (fraud),
Permenkes 36 tahun 2015 telah mengatur sistem pencegahan kecurangan dalam program
JKN mulai dari deteksi, pencegahan dan penindakan. Data BPJS Kesehatan tahun 2016
melaporkan bahwa potensi kecurangan terbesar yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan
adalah kesalahan pengkodean. Berdasarkan latar belakang diatas, penulis tertarik
mengevaluasi implementasi kebijakan mutu layanan di Era JKN di Provinsi Papua.
Tujuan
1. Mengevaluasi implementasi kendali mutu kendali biaya menggunakan data
Dashboard Sistem Kesehatan (DaSK) di Provinsi Papua
2. Mengevaluasi implementasi pencegahan kecurangan pada program JKN
menggunakan data Dashboard Sistem Kesehatan (DaSK) di Provinsi Papua
3. Mengevaluasi implementasi kebijakan kapitasi berbasis komitmen menggunakan
data Dashboard Sistem Kesehatan (DaSK) di Provinsi Papua
Metode
Evaluasi kebijakan kendali mutu kendali biaya dilakukan dengan menganalisis tren
peningkatan jumlah kunjungan dan tren besaran klaim hipertensi (I11, I12, I13, I15) dari
tahun 2015 ke tahun 2016, kebijakan dianggap efektif bila terlihat tren penurunan. Evaluasi
kebijakan pencegahan kecurangan pada program JKN dilakukan dengan menganalisis
perubahan perbandingan antara jumlah klaim dengan jumlah pasien untuk diagnosa
hipertensi di Rumah Sakit dari tahun 2015 ke tahun 2016, kebijakan dianggap efektif bila
terlihat adanya kesesuain perbandingan. Evaluasi kebijakan kapitasi berbasis komitmen
dilakukan dengan menganalisa trend jumlah rujukan hipertensi esensial dari tahun 2015 ke
tahun 2016, kebijakan dianggap efektif bila terlihat tren penurunan
Lokasi penelitian ini di Provinsi Papua. Data dianalisis menggunakan statistik
deskriptif yang diolah kemudian diinterpretasikan untuk menjelaskan masalah dalam
penelitian.
Hasil Penelitian
1. Kendali Mutu Kendali Biaya Penyelenggaraan kendali mutu kendali biaya merupakan upaya untuk menjamin
pelayanan kesehatan terselenggara secara cost efektif, sesuai kebutuhan peserta dan
kesinambungan program JKN. Indikator unit cost merupakan indikator yang
berhubungan langsung dengan masalah biaya yang berguna untuk menilai besaran
biaya per kasus.
Gambar 1 Rasio Kunjungan peserta dengan Diagnosa ICD 10: I11, I12, I13, dan I15 pada Rumah Sakit Kelas C di Provinsi Papua Tahun 2015-2016
Sumber: BPJS Kesehatan-DaSK, 2020
Secara umum rasio kunjungan peserta dengan hypertensi combined (ICD 10: I11, I12, I13, dan I15) pada rumah sakit kelas C di Provinsi Papua dari tahun 2015 ke 2016 mengalami penurunan hampir 4 kali lipat. Rasio kunjungan pada rumah sakit kelas C di Kota Jayapura mengalami peningkatan dari tahun 2015 ke 2016. Sedangkan di Kabupaten Jayapura mengalami penurunan rasio kunjungan. (Gambar 1).
0.1
10.7
0.8 0.8 0.70
0.6
13.7
2.6
0.3 0 0.1 0 0.11
4.1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
KAB. BIAKNUMFOR
KAB.JAYAPURA
KAB.JAYAWIJAYA
KAB.MERAUKE
KAB. MIMIKA KAB. NABIRE KOTAJAYAPURA
Provinsi
Rasio Kunjungan peserta dengan Diagnosa ICD10: I11, I12, I13, dan I15 pada Rumah Sakit Kelas C di Provinsi Papua Tahun 2015-2016
Tahun 2015 Tahun 2016
Jika dilihat dari besaran klaim peserta dengan hypertensi combined (ICD 10: I11, I12, I13, dan I15) pada rumah sakit kelas C di Provinsi Papua dari tahun 2015 ke 2016, ditunjukkan sebagai berikut:
Gambar 2 Besaran Biaya Klaim Diagnosa ICD10: I11, I12, I13, dan I15 pada
Rumah Sakit Kelas C di Provinsi Papua Tahun 2015-2016
Sumber: Data Sample BPJS Kesehatan-DaSK, 2020
Secara umum besaran biaya klaim di Provinsi Papua mengalami penurunan dari tahun 2015 ke 2016. Data juga menunjukkan bahwa besaran klaim pada hipertensi dengan diagnosa I11, I12, I13. dan I15 pada Rumah Sakit kelas C di Kota Jayapura mengalami peningkatan dari tahun 2015 ke 2016. Sedangkan pada Kabupaten Jayapura mengalami penurunan besaran biaya klaim (gambar 2)
2. Pencegahan Kecurangan (Fraud) Jaminan Kesehatan Nasional
Penelitian ini menggunakan data sample BPJS Kesehatan dalam DaSK yang
menganalisis potensi fraud melalui rasio klaim terhadap kunjungan peserta per kelas
perawatan dan besaran klaim per kelas perawatan pada penyakit hipertensi dengan
diagnosa essential primary hypertension di rumah sakit kelas C Provinsi Papua tahun
2015-2016
Rp4,906,100
Rp776,500 Rp161,000
Rp13,930,400
Rp11,527,800
Rp166,300 Rp166,300
Rp31,636,415
Rp13,385,200
Rp166,300 Rp332,600
Rp3,351,900
Rp9,715,200
Rp26,953,216
Rp-
Rp5,000,000
Rp10,000,000
Rp15,000,000
Rp20,000,000
Rp25,000,000
Rp30,000,000
Rp35,000,000
KAB. BIAKNUMFOR
KAB.JAYAPURA
KAB.JAYAWIJAYA
KAB.MERAUKE
KAB. MIMIKAKAB. NABIRE KOTAJAYAPURA
Provinsi
Besaran Biaya Klaim Diagnosa ICD10: I11, I12, I13, dan I15 pada Rumah Sakit Kelas C di Provinsi Papua Tahun 2015-2016
2015 2016
Gambar 3 Rasio Klaim Terhadap Kunjungan Peserta Dengan Diagnosis Hipertensi Primary Essential Pada Rumah Sakit Kelas C Berdasarkan Kelas Perawatan
Di Provinsi Papua Tahun 2015-2016
Sumber: BPJS Kesehatan dalam DaSK, 2020 Rasio klaim terhadap kunjungan peserta dengan diagnosis hipertensi primary
essential pada rumah sakit kelas C berdasarkan kelas perawatan di Provinsi Papua dari
tahun 2015 ke 2016 mengalami peningkatan pada kelas III dan kelas II namun pada
kelas I terjadi penurunan rasio klaim. Rasio klaim terhadap kunjungan peserta di Kota
Jayapura menunjukkan bahwa terjadi peningkatan rasio klaim pada kelas III dan kelas I
namun pada kelas II terjadi penurunan rasio klaim dari tahun 2015 ke 2016. Pada
Kabupaten Jayapura kelas III dan Kelas I terjadi penurunan rasio klaim namun pada
kelas II mengalami peningkatan. (Gambar 3)
KAB. BIAKNUMFOR
KAB.JAYAPURA
KAB.JAYAWIJAYA
KAB.MERAUKE
KAB. MIMIKA KAB. NABIREKOTA
JAYAPURA
Kelas I 2016 1.88 1.72 9.06 0.38 0.95 0.40
Kelas I 2015 0.58 20.05 6.82 0.73
Kelas II 2016 1.00 2.42 0.46 0.62 0.59
Kelas II 2015 1.24 2.04
Kelas III 2016 0.18 0.11 2.17 23.20 0.12
Kelas III 2015 1.56 0.78 1.25 10.17 0.05
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
Rasio Klaim Terhadap Kunjungan Peserta Dengan Diagnosis Hipertensi Primary Essential Pada Rumah Sakit Kelas C Berdasarkan Kelas Perawatan
di Provinsi Papua Tahun 2015-2016
Kelas III 2015 Kelas III 2016 Kelas II 2015 Kelas II 2016 Kelas I 2015 Kelas I 2016
Gambar 4 Besaran klaim penyakit hipertensi dengan diagnosa essential primary hypertension di rumah sakit kelas C berdasarkan kelas perawatan pada
Sumber: BPJS Kesehatan dalam DaSK, 2020 Total klaim penyakit hipertensi primary essential pada rumah sakit kelas C
berdasarkan kelas perawatan di Provinsi Papua dari tahun 2015 ke 2016 mengalami
peningkatan pada kelas II dan kelas I namun pada kelas III mengalami penurunan
besaran klaim. Data juga menunjukan total klaim penyakit hipertensi primary essential
pada rumah sakit kelas C di Kota Jayapura dan Kabupaten Jayapura terjadi peningkatan
pada kelas II dan kelas I namun pada kelas II mengalami penurunan besaran klaim.
(gambar 4).
3. Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Salah satu kasus non spesialistik yang selalu dirujuk adalah penyakit dengan
diagnosa essential primary hypertension. Berikut gambaran rasio peserta yang dirujuk
FKTP dengan diagnosa essential primary hypertension di Rumah Sakit kelas C.
Rp- Rp4,000,000 Rp8,000,000 Rp12,000,000
KAB. BIAK NUMFOR
KAB. JAYAPURA
KAB. JAYAWIJAYA
KAB. MERAUKE
KAB. MIMIKA
KAB. NABIRE
KOTA JAYAPURA
Besaran klaim penyakit hipertensi dengan diagnosa essential primary hypertension di rumah sakit kelas C berdasarkan kelas perawatan pada
Provinsi Papua tahun 2015-2016
Kelas III 2015 Kelas III 2016 Kelas II 2015
Kelas II 2016 Kelas I 2015 Kelas I 2016
Gambar 5 Rasio Peserta Sakit dengan diagnosa essential primary hypertension per 1000 Peserta yang dirujuk pada Rumah Sakit Kelas C di Provinsi Papua Tahun 2015-
2016
Sumber: BPJS Kesehatan dalam DaSK, 2020
Rasio peserta sakit dengan diagnosa essential primary hypertension per 1000
peserta yang dirujuk pada rumah sakit kelas C di Provinsi Papua dari tahun 2015 ke
2016 mengalami peningkatan. Pada Kota Jayapura dan Kabupaten Jayapura, rasio
peserta yang dirujuk di rumah sakit kelas C dari tahun 2015 ke 2016 mengalami
kenaikan. (gambar 5)
Pembahasan
Salah satu tugas TKMKB adalah melakukan utilization review. Utilization review
terbukti digunakan sebagai instrumen untuk kendali biaya. Hasil penelitian ini
menunjukkan bahwa biaya klaim pada penyakit hipertensi meningkat setiap tahunnya
pada kota-kota besar di Provinsi Papua. Untuk mengendalikan biaya layanan pada kasus
ini perlu dilakukan utilization review. Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa
utilization review dapat menurunkan masa rawat inap 11% sehingga mampu
meningkatkan kepuasan pasien. Tugas-tugas yang dilakukan TKMKB seperti utilization
review dapat menurunkan total pengeluaran medis 6% (Wickizer, 1989) sehingga
kepuasan provider meningkat. Namun, penelitian lain menunjukan bahwa TKMKB dinilai
tidak efektif karena melakukan penekanan biaya namun mengabaikan mutu pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada masyarakat.
Pemberlakuan kebijakan pencegahan kecurangan (fraud) dalam program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) yang tertuang dalam Permenkes No. 36/2015 menyatakan
bahwa provider dianggap melakukan kecurangan JKN bila melakukan upcoding, phantom
billing, maupun phantom procedure, perpindahan kelas perawatan. Hasil penelitian ini
2.5
0.90.2
3.3
0.6 0.21.4
9.1
4.2
1 0.9
4.4
0.8 0.3
2.5
14.1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
KAB. BIAKNUMFOR
KAB.JAYAPURA
KAB.MAPPI
KAB.MERAUKE
KAB.MIMIKA
KAB.NABIRE
KOTAJAYAPURA
Provinsi
Rasio Peserta Sakit dengan diagnosa essential primary hypertension per 1000 Peserta yang dirujuk pada Rumah Sakit
Kelas C di Provinsi Papua tahun 2015-2016
Tahun 2015 Tahun 2016
menunjukkan bahwa pada kota-kota besar di Provinsi Papua terjadi peningkatan biaya
klaim pada masing-masing kelas perawatan di Rumah Sakit kelas C. Hal ini terjadi karena
Rumah sakit ini menjadi rujukan dari berbagai daerah yang tidak memiliki fasilitas yang
memadai. Sebagai Rumah sakit rujukan dari FKTP, kondisi ini menyebabkan terjadinya
peningkatan kunjungan pada rumah sakit sehingga sangat memungkinkan terjadi
perpindahan kelas perawatan dan iur biaya pada pasien
Hasil penelitian ini sejalan dengan Hasil kajian fraud di RS Kelas A yang dilakukan
oleh PKMK FKKMK UGM tahun 2016 menunjukkan bahwa terdapat potensi fraud dimana
rumah sakit menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatanya lebih
tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien sebanyak 57% (Trisnantoro, L, 2016).
Selain itu, laporan khusus BPJS Kesehatan tahun 2017 menunjukkan bahwa yang potensi
fraud yang dimana adanya perubahan kelas rawat inap di Rumah Sakit sebanyak 3,5% .
Penerapan Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan (KBK) dalam
program JKN sejatinya agar FKTP sebagai lini pertama layanan kesehatan dapat
memberikan pelayanan yang optimal sehingga meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Dengan demikian, kepuasan peserta Jaminan Kesehatan Nasional dapat meningkat pula.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa akses dan pemanfaatan layanan kesehatan pada
FKTP di kota-kota besar provinsi Papua telah meningkat. Selain itu, masih terdapat
rujukan kasus non spesialistik yang seharusnya tuntas ditangani FKTP. Hal ini sejalan
dengan Kemenkes yang menyatakan bahwa lebih dari 70% masyarakat masih berobat di
FTKRL dimana sebagian besar kasus yang diobati di FKRTL merupakan kasus non
spesialistik. Hasil Riset Implementasi di Indonesia menunjukkan bahwa Penerapan KBK
di FKTP belum memberikan daya ungkit pada kinerja FKTP. Selain itu, penerapan
indikator yang sama di semua wilayah, sangat berdampak pada FKTP di daerah yang
banyak keterbatasan baik perkotaan maupun pedesaan. Hal ini berpotensi melemahkan
layanan yang diberikan oleh FKTP dan dapat berdampak negatif terhadap program JKN.
Kesimpulan
Kendali mutu kendali biaya pada Rumah Sakit kelas C di Provinsi Papua telah efektif,
Pencegahan Kecurangan pada program JKN belum efektif dan Kapitasi berbasis komitmen
pelayanan telah efektif menurunkan rujukan non spesialistik.
Daftar Pustaka
BPJS Kesehatan. (2016). Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 8 Tahun Tentang Penerapan Kendali Mutu Dan Kendali Biaya Pada Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
BPJS Kesehatan. (2017). Tinjauan Pelaksanaan Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen. Jakarta.
Christianson, J. B., Knutson, D. J., & Mazze, R. S. (2006). Physician pay-for-performance: Implementation and research issues. Journal of General Internal Medicine, 21(SUPPL. 2), 2–6. https://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2006.00356.x
Djasri, Hanevi. (2010). Modul Audit Medis. Yogyakarta: Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK-KMK UGM.
Djasri, H., Rahma, P. A., & Hasri, E. T. (2018). Korupsi Dalam Pelayanan Kesehatan Di Era Jaminan Kesehatan Nasional: Kajian Besarnya Potensi Dan Sistem Pengendalian Fraud. Retrieved from https://acch.kpk.go.id/en/component/content/article?id=672:korupsi-dalam-pelayanan-kesehatan-di-era-jaminan-kesehatan-nasional-kajian-besarnya-potensi-dan-sistem-pengendalian-fraud
Liang, C., Mei, J., Liang, Y., Hu, R., Li, L., & Kuang, L. (2019). The effects of gatekeeping on the quality of primary care in Guangdong Province , China : a cross-sectional study using primary care assessment tool-adult edition, 1–12.
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan. (2020). Dashboard Sistem Kesehatan. Retrieved March 31, 2020, from https://kebijakankesehatanindonesia.net/datakesehatan/file/utilisasi-peserta-JKN.html
Pusat Kebijakan Manajemen Kesehatan, USAID, & Health Finance and Governance Project. (2017). Penguatan Pelayanan Primer Melalui Sistem Insentif Berbasis Kinerja. Indonesia: http://indonesia-implementationresearch-uhc.net. Retrieved from http://indonesia-implementationresearch-uhc.net/images/REV6_PB_IR_PKMK.pdf
Sripa, P., Hayhoe, B., Majeed, A., Greenfield, G., & Garg, P. (2019). Impact of GP gatekeeping on quality of care, and health outcomes, use, and expenditure. British Journal of General Practice, 69(682), E294–E303. https://doi.org/10.3399/bjgp19X702209
TKMKB Nasional. (2015). Buku Petunjuk Teknis Kendali Mutu dan Kendali Biaya Program JKN. Jakarta: BPJS Kesehatan.
Trisnantoro, L. (2014). Paparan dalam diskusi Skenario Pelaksanaan JKN 2014 – 2019.
WHO. (2015). Tracking Universal Health Coverage: First global monitoring report. World Health Organization. ISBN 9241564970, 9789241564977
Wibowo, N. M., Utari, W., Muhith, A., & Widiastuti, Y. (2019). Detection of Healthcare Fraud in The National Health Insurance Program Based on Cost Control, 103(Teams 19), 284–288. https://doi.org/10.2991/teams-19.2019.46