HASTA GÜVENLİĞİ Beklenmedik Olaylarda Hemşirenin Rolü

Zehra AlcanDevrim Eren Tekin

Serpil Özbucak Civil

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.

HASTA GÜVENLİĞİ Beklenmedik Olaylarda Hemşirenin Rolü

Yazar: Zehra Alcan, Devrim Eren Tekin, Serpil Özbucak Civil

ISBN: 978-975-420-908-2

Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.

Düzenleme: Nobel Tıp Kitabevleri - Özkan Kaya

Kapak: Özkan Kaya

Baskı /Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

iii

ÖNSÖZ

Hemşireler, hemşirelik alanında yapılan araştırma sonuçları ve hasta bakım kalite-sine yönelik çalışmalarıyla her zaman ba-kımın kalitesi ile ilgilenen ve buna sahip çı-kan sağlık bakım profesyonelleri olarak al-gılanmalıdır. Aslında her hemşire, bakımını üstlendiği kişiler için sürekli olarak bir so-rumluluk almak ve uygulamak çabası için-de, önemli bir görev aldığını hissetmelidir.

Tedavilerin uygulanması ve hemşire-lik becerileri konusunda yetkin olan hem-şireler, buna bağlı olarak da bakım orta-mı ve güvenliğinin sağlanması için sürek-li çaba göstermektedirler. Günümüzde ol-dukça karmaşık olan sağlık bakım ortamın-da, hemşireler, çalıştıkları bakım ortamının hata yapmaya çok uygun olduğunu sıklık-la ifade etmektedirler. Sürekli uyanık olma-ları gerekmesi nedeniyle, hemşireler çoğu zaman tam zamanında müdahale ederek olası hata ve beklenmedik olayları önle-meye çalışmaktadırlar. Çalışma ortamında-ki karışıklığın artmasıyla çalışanlar ve özel-likle hemşireler, bakımın yönetiminde yer alanların koordinasyonu ve yeterli iletişimi sağlamak için, yeterli eğitim ve sistem ak-saklıklarına karşı, kısa zamanda güçlü bir sa-vunmaya ihtiyaç duymaktadırlar. Yaşandı-ğı, yansıtıldığı ve bilindiği gibi çoğu zaman hemşireler, sağlık hizmetlerinde oluşan ha-talardan çoğunlukla sorumlu tutulmakta ve hatayı yapan kişiler olarak sıklıkla öne sürül-mektedir.

Ciddi yaralanma ve ölümle sonuçla-nan hatalar nedeniyle, olası problemlerin

ve beklenmedik olayların tanımlanmasın-da, ön değerlendirme ve ilişkilendirme, aslında yüz yıl önce Florance Nightingale ile başlar. Florance Nightingale, risk azal-tılmasında hemşireler için her zaman bir öncü olmuştur. Florance Nightingale Kırım savaşında, özellikle enfeksiyon açısından korkunç ve uygun olmayan bakım ortam-larında ölen hastaları değerlendiren, sa-vaş alanında yaralanan ve hasta olanlar hakkında bilgi toplayan ve bu hastaların bakımının geliştirilmesi için hareket planı geliştiren bir liderdir.

Bu yüzyıldan itibaren hemşirelerin, öğ-rencilik dönemlerinden başlayarak hasta güvenliği kapsamında yer alan olay ve kaza ya da hata raporlarını doldurmaları gerek-tiği vurgulanmaktadır. Ancak, raporlama çoğu zaman hemşirelerin kendini suçlu ve yetersiz olduğunu hissettirdiğinden sıklıkla yapılmama eğiliminin olduğu bilin-mektedir. Kurumların, bu konuda özellikle cezalandırma yöntemini kullanmaları, bu durumların olumlu bir öğrenme metodu olarak algılanmamasına neden olmakla birlikte çoğu zaman zarar gören kişilerin de hemşireler olduğu görülmektedir.

Ancak, özellikle ABD’de ilgili kurumlar tarafından etik kodların kullanımının bir parçası olarak ilgili sorumluluklar geliş-tirilmiş ve olay raporlama standartlarına odaklanan, bugün bu sorumluluğa sahip çıkmayı, olaylara karşı uyanık olmayı sağ-layan standartlar ve yaklaşımlar oluşturul-muş ve uygulanmaktadır.

Önsöziv

masına ya da önlenmesine yönelik tanım-lanmış fırsatlara ihtiyaç duymaktadırlar.

Gösterilen tüm çabalara rağmen, sağ-lık sisteminde hatalar olmaya devam et-mektedir. Hemşirelerin ihtiyacı, tüm diğer sağlık çalışanlarıyla birlikte hasta güvenli-ği sistemlerine odaklanmak, birlikte çaba göstermek ve bu süreçte etkin olarak rol oynamak, gereken desteğin alınmasını sağlamak ve bu konuda mücadeleye de-vam etmektir.

Biz inanıyoruz ki hemşireler, insancıl, profesyonel ve güvenli bir bakım için her zaman mücadeleye devam etmiş ve ede-cektir. Bunun yanı sıra, hasta güvenliğinin sağlanması kapsamında yer alabilecek bek-lenmedik olayların önlenmesinde mesleki olarak daha da uyanık olmaya devam ede-cektir. Riskleri tamamen ortadan kaldırama-yız, ancak hemşireler bu konuda daha da bilinçlenerek hataların ciddi olarak azaltıl-masında her zaman aktif olarak yer alacak-lardır. Hemşireler, güvenli sağlık bakımında önemli bir rol oynamaktadır. Bu nedenle, bakım alanlar ve yakınları ile çalışanların maruz kalacağı risklerin önlenmesi konu-sunda cesaretlendirilmeli ve güvenli bakım ortamları oluşturmak için sürekli mücadele eden ve destek veren kişiler olarak mutlaka aktif olarak kullanılmalıdırlar.

Zehra Alcan – Nisan 2012

Joint Commission Akreditasyon komi-tesi yaklaşık 14 yıl önce, beklenmedik olay-ların yönetimi politikasını geliştirmiş ve ak-redite olan sağlık kurumlarını bu bölüm-den sorumlu tutmaya başlamıştır. Bu ko-nuda geliştirilen standartlar doğrultusun-da oluşan olayların kontrol edilmesi ve gözden geçirilmesiyle hayatını kaybeden hastaların olduğu ve nedenleri ortaya çık-tığında, konunun önemi gittikçe daha da önemli bir hale gelmiştir.

Halen, özellikle hasta güvenliğinin sağ-lanmasında beklenmedik olayların önlen-mesi ve bu alanlarda gerekli iyileştirme-lerin yapılması ve diğer benzer kurumlar-la sonuçların ve öğrenimlerin paylaşılma-sı için standartlar geliştirerek tanımlanan konuların yoğun olarak kök nedenlerinin ortaya konulmasını sağlamaktadır. Bu ça-lışmalarda hemşireler, doktorlar, eczacılar ve hasta bakımında doğrudan ya da bazen dolaylı olarak tüm çalışanların yer alması kaçınılmaz hale gelmektedir.

Günün 24 saatini hastalarla birlikte ge-çiren hemşireler, sağlık sistemi karmaşası içinde söz edilen beklenmedik olayların yakalanması için çaba sarf etse bile, çoğu zaman bu konuda yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle hemşireler, hataya çok yakın oldukları alanların tanımlanmasına, azaltıl-

İÇİNDEKİLER

v

ÖNSÖZ .................................................................................................................................................... iiiKİTAP HAKKINDA ................................................................................................................................viiGİRİŞ ....................................................................................................................................................... xi

1. İlaç Hatalarının Önlenmesi ..........................................................................................................12. Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon Hatalarının Önlenmesi .............................................213. Enfeksiyon Hatalarının Önlenmesi .........................................................................................394. Cerrahi Hataların Önlenmesi ....................................................................................................635. Düşmelerin Önlenmesi ..............................................................................................................836. Bebek/Çocuk Kaçırma ve Bebeklerin Yanlış Aileye Verilmelerin Önlenmesi ..........997. Kısıtlamalara Bağlı Ciddi Yaralanma ve Ölümlerin Önlenmesi ..................................1158. İntiharların Önlenmesi ............................................................................................................1359. Tedavilerin Geciktirilmesi/Ertelenmesine Bağlı Hataların Önlenmesi ...................15110. SBAR Tekniği ile Hataların Önlenmesi ................................................................................16911. Hasta Güvenliğinde Olay Bildirimleri ve Analiz Teknikleri..........................................189

KISALTMALAR ...................................................................................................................................217KAYNAKLAR.......................................................................................................................................219CD (Hasta Güvenliği ve Risk Yönetimi Eğitimi)

KİTAP HAKKINDA

Bu kitap, özellikle sağlık kurumlarında ça-lışan hemşireler için yazılmıştır. Ancak, ku-rumun kalite bölümü çalışanları, hasta gü-venliği komitesi üyeleri, hatta sağlık kuru-mu üst yönetimi ile tüm diğer sağlık çalı-şanlarının da kaçınılmaz olarak bu süreçte yer alması nedeniyle, bağlantılı tüm pro-fesyoneller için de bazı ipuçları verebilir. Aynı zamanda sağlık hizmeti alanlarla ya-kınları da, bu kitapta yer alan konular ve özellikle hasta güvenliği kapsamında arzu edilmeyen sonuçlar ve önlemleri hakkında bir fikir edinebilir ya da bilinçlenme konu-sunda etkin bir adım atabilirler.

Bu kitabın amacı, hastanelerde hasta güvenliği kapsamında yer alan beklenme-dik olayların tanımlanması ve önlenme-sinde bir savunucu olarak hemşirelerin şu anda sınırlı gibi görülebilen yapabilecek-lerini, gelecekte daha kapsamlı hale getir-mektir. Bu kitap, sağlık bakım organizas-yonlarında yer alan beklenmedik olay ve hata örneklerini önlemek için uygulama-da yapılabilecek önleme stratejilerini kap-samaktadır.

Aslında hemşirelik bakımı ve hizmetleri nerede sağlanırsa sağlansın, hemşireliğin temel prensipleri her yerde uygulanabi-lir. Tüm sağlık bakım organizasyonlarında yaygın olan kadrolama, eğitim, iletişim, uygun politika ve prosedürlerin oluştu-rulması, uygulanması, denetlenmesi ile kurum kültürü gibi mücadeleler ve engel-lemeler beklenmedik olayların önlenmesi-

ne adreslenmelidir. Literatürde bu konuda birçok çalışma rapor edildiği bilinmekte-dir. Hemşirelerin üstlendiği evrensel rol ve mücadele nedeniyle bireysel bakım alan-ları ve güvenliğinin sağlanmasında sağlık bakım organizasyonları uygulanabilir bir-çok ders çıkarabilir.

Bu kitap, hemşirelere beklenmedik olayların önlenmesinde yardımcı olacak ve bunların tanımlanarak kullanılmasını sağlayacaktır. Kitap, hemşirelerin görev ve sorumluluklarına bağlı olarak sağlanacak stratejilere odaklanmıştır. Bu, sağlık bakım ekibinin diğer üyelerinin sorumluluk ve görevlerini hiçe saymak olarak yorumlan-mamalıdır. Hemşireler, bakımın sağlanma-sında bireylerin güvenliği ve korunmasın-da tek ve yalnız başına sorumlu değildirler. Bununla birlikte, bu kitapta tartışılan konu-lar çoğunlukla hemşirelik uygulamaları ile sınırlandırılmıştır.

Hemşireler ve şüphesiz diğer sağlık ça-lışanları da ciddi olarak hasta güvenliği ko-nusunda yer alan açıklarla mücadele etme-ye devam edecektir. Bu kitap, söz konusu risklerin azaltılmasında bazı faydalı bilgiler sağlayacaktır. Beklenmedik olaylar için, ça-lışanların stresi ve bakım ortamı nitelikleri göz önüne alınmalıdır. Kitap, bu konularda bilgilenmeyi ve mümkün olduğunca gere-ken önlemleri almayı sağlayan bir kapsam-dadır. Kitapta yer alan; hasta güvenliği, risk yönetimi, güvenli bakım ortamı, beklenme-dik (sentinel) olaylar, neredeyse hata (near

vii

Kitap Hakkındaviii

si, tıp tarihinde belki de ilk bilinen hasta güvenliğini sağlama yöntemlerinden bi-ridir. Buna rağmen hastaların en fazla za-rar gördüğü, buna bağlı olarak hastanede yatma süresinin ve maliyetlerin artmasına, ciddi hasar ya da ölümlere neden olduğu halen bilinmektedir. Bu bölümde, hasta-ne kaynaklı enfeksiyonlara bağlı hataların önlenmesi ve azaltılmasına ilişkin alınacak önlemler ve uygulanması gereken strateji-ler, örnekleriyle anlatılmaktadır. Bu bölüm özellikle hemşirelerin bu alanda yapılma-sı gerekenlere ve uyulması gereken stan-dart önlemlere dikkatini çekerek, bu alan-da hemşirelerin hangi konularda uyanık olması gerektiğini vurgulamaktadır.

Bölüm 4. Cerrahi Hataların Önlenme-si: Hemşireler, cerrahi komplikasyonlar ya da hatalar ve yanlış alan cerrahisi sonucu ortaya çıkan beklenmedik olayların azaltıl-masında önemli bir rol oynarlar. Önleme stratejileri, sağlık bakımının güvenliğinde hataların önlenmesi için bir meydan oku-madır. Bu bölümde, hastanın doğru ve eksiksiz olarak değerlendirilmesi, ilgili per-sonelin bu konuda eğitimi ve yetkinliği ile cerrahi süreç içinde belirlenen alanlarda doğrulanması ve yeterli iletişim teknikleri kullanarak hastaların nasıl daha güvende olabilecekleri anlatılmaktadır.

Bölüm 5. Düşmelerin Önlenmesi: Hasta düşmeleri, beklenmedik olayların izlenme-sinde yer alan önemli konulardan biridir. Hastaların düşmeye bağlı olarak ölüm ya da ciddi hasarlar görmesinin önlenmesi ve azaltılmasında hemşirelerin rolü büyük bir önem taşır. Bu bölümde, özellikle hemşire-lerin düşme riski olan hastaları önceden ta-nılaması ve risk açısından değerlendirmesi, düşmede yer alabilecek faktörleri bilmesi ve bunları önleyecek yöntemler geliştirme-

miss), advers etki, tıbbi hatalar, stratejik ön-lemler ve ölçülebilir elementler konusunda tanımlar, “giriş” bölümünde ayrıntılı olarak tanımlanacaktır.

Bu kitapta yer alan örnek vakalar için, herhangi bir hastane ya da kişilerin adı yer almamaktadır. Örnek vakalar olası, olmak üzere olan ya da olmuş vakalardan esinle-nerek kurgulanmıştır. Ayrıca verilen örnek-lerde, herhangi bir şekilde hemşireleri suç-layan ya da suçlayıcı bir yol izlenmemiştir. Olayların sunum amacı, gerçekten hemşi-relerin açığını ya da yetersizliğini ortaya çı-karmak değil, olası risklerde alınacak ön-lemler için stratejiler oluşturmak ve olay-ların nedenine inip bir daha gerçekleşme-mesini sağlamaktır.

Kitap İçinde Yer Alan Konular

Bölüm 1. İlaç Uygulama Hatalarının Önlenmesi: Bu bölümde hemşirelerin ilaç uygulama sürecinde, beklenmedik olayla-rın önlenmesi ve azaltılmasında nasıl anah-tar bir rol oynadığı ve bununla birlikte alı-nacak önlemler, yeni teknik uygulamalar ile hasta bakımı ve tedavisi kapsamında neler yapabileceği tartışılmaktadır.

Bölüm 2. Kan ve Kan Ürünleri Trans-füzyon Hatalarının Önlenmesi: Kan trans-füzyon hatalarının önlenmesinde; hemşi-relerin sorumlulukları, hastanın klinik bilgi-lerinin ve verilecek olan ürünün doğrulan-ması, saklanması ve güvenliği ile bakım or-tamının güvenliğinin sağlanması, hasta ta-kibinin uygun şekilde yapılması ve bu ko-nuda verilmesi gereken eğitim ve disiplin-ler arası etkin iletişimin önemi tartışılmak-tadır.

Bölüm 3. Enfeksiyon Hatalarının Ön-lenmesi: Enfeksiyon hatalarının önlenme-

Kitap Hakkında ix

nen ve hastanın risk seviyesine göre yeni-den yapılandırılan süreçlerde tekrar değer-lendirme ve gözlemini yapmaktan ve tüm bunları kayıt altına alarak ekibin diğer üye-leri ile birlikte zamanında ve eksiksiz olarak paylaşmaktan sorumludur. Ayrıca bakım planlarının bir parçası olarak uygulamak-tan ve gerektiğinde sonuçlar doğrultusun-da gözden geçirmekten de sorumludur. Li-derler, özellikle hassas bölümlerde çalışan hemşireler başta olmak üzere tüm hemşi-relerin oryantasyon, eğitim ve sürekli eğiti-minin sağlanmasından, eğitim sonrası yet-kinliklerini takip etmekten ve uygun şekilde personel kadrolaması yapmaktan sorumlu-dur. Bu bölümde, çeşitli nedenlerle intihar riski olan hastaların tanımlanması ve intiha-ra yönelik olayların önlenmesinde alınacak önlemler ve hemşirelerin izleyeceği strate-jiler açıkça tanımlanmaktadır.

Bölüm 9. Tedavilerin Gecikmesi ya da Ertelenmesinin Önlenmesi: Bakımın her bir aşamasında sistemin kırılmasına ve tedavilerin gecikmesine ya da erte-lenmesine sebep olan birçok faktör yer almaktadır. Testlerin yapılması ve test so-nuçlarının elde edilmesindeki erteleme ya da gecikmeler, bakım rehberlerinin uygu-lanmasındaki ertelemeler, hastanın fiziksel ve hastalık öyküsünde yer alması gereken eksik değerlendirmeler, işlemin uygulan-masında kullanılan ekipmanlardan kay-naklanan ertelemeler, beklenmedik ya da arzu edilmeyen sonuçlara yol açabilir. Te-davinin ertelenmesi sonucunda oluşabile-cek olumsuz sonuçların önlenmesinde ve azaltılmasında tüm sağlık ekibi üyeleri ile birlikte hemşirelerde çok önemli bir role sahiptir. Bu bölümde, tedavilerin gecikme-si ya da ertelenmesi durumlarında ortaya çıkacak olan hataların önlenmesinde izle-necek yollar anlatılmaktadır.

si ile birlikte bu hastalarda alınacak stratejik önlemlerin neler olabileceği örneklerle bir-likte açıkça tanımlanmaktadır.

Bölüm 6. Bebek/Çocuk Kaçırma ya da Yanlış Aileye Verilmelerin Önlenme-si: Çocuk kaçırma ya da yanlış aileye veril-mesi özellikle yıpratıcı özelliği ile beklen-medik bir olaydır. Hemşireler bu gibi bek-lenmedik olayların azaltılmasında önleyici bir takım önlemler almalıdır. Bu bölümde, özellikle hemşirelerin bu konuda önemli olan bakım ortamının güvenliği, güvenlik ekipmanlarının kullanılması ve fonksiyon-larının uygunluğu, hasta ve ailesinin eğiti-mi, personelin sürekli eğitimi, yetkinlikle-rinin değerlendirilmesi ve bakım verenler arasında etkin iletişimi ile alacağı önleme stratejileri anlatılmaktadır.

Bölüm 7. Fiziksel Kısıtlamalarda Cid-di Yaralanmaların ve Ölümlerin Önlen-mesi: Kısıtlama, hiçbir zaman bakım veren kişilerin kendini rahat hissetmesini ya da güvende olmasını sağlamak için kullanılan bir yöntem olmamalıdır. Kısıtlama, sade-ce bakım alan kişilerin kendine, aldıkları tedaviye ve bakım verenlere zarar verme-sini önlemek amacı ile her zaman doktor orderında ve sınırlı zamanlar için alınan bir önlem olmalıdır. Bu bölümde, kısıtlama uygulanacak hastalar, kısıtlama kriterleri, kısıtlama altında olan hastaların bakımı ve oluşabilecek ciddi hasarların önlenmesin-de izlenecek stratejik yöntemlerde hemşi-relerin rolü açık olarak tanımlanmaktadır.

Bölüm 8. İntiharların Önlenmesi: Has-tanede yatan hastaların intihar ederek ha-yatına son vermesi trajik bir beklenmedik olaydır. Hemşireler, hastanın uygun şekilde ve eksiksiz olarak tanılama ya da değerlen-dirmelerinin yapılmasını sağlamak, belirle-

x Kitap Hakkında

Kısaltmalar: Kitap içinde sıklıkla yer alan bazı ulusal ve uluslar arası kurum ve kuruluşlarla, bu kitap için temel olan bazı terimlerin kolayca bulunması ve ulaşılabil-mesi için hazırlanmıştır.

CD: Kitabın arka bölümünde yer alan CD’de “Sağlık Hizmetlerinde Risk Yöneti-mi” ile “Hasta Güvenliği” konusunda iki su-num yer almaktadır. Bu bölümler, özellikle risk yönetimi ve hasta güvenliği konusun-da eğitimcilere bir ışık tutmak ve okuyucu-lara daha kapsamlı bir bakış açısı sunmak amacı ile hazırlanmıştır. Kitap kapsamında genel olarak beklenmedik olayların önlen-mesi konularına odaklanıldığından, CD’nin içeriğinde yer alan konular ve bu konula-ra yaklaşım daha çok eğitimcilere destek sağlayacak ve hasta güvenliği eğitimi ko-nusunda bir kaynak teşkil edecektir. Bu CD’nin amacı, eğitimlerde yer alacak ko-nular, odak noktaları ve hedefleri hakkın-da kişilerin daha ayrıntılı olarak bilinçlen-mesini sağlamak ve okuyucunun/kullanı-cının kendi kurum özellikleri doğrultusun-da eğitimlerini oluşturarak uygulanmasını sağlamaktır.

Bölüm 10. SBAR (Situaiton-Back-ground-Assesment-Recommendation) Tekniğinin Kullanımı: Etkin ve doğru iletişim, sağlık sektöründe diğer sektörlerde olduğundan daha fazla önem taşır. İletişim yetersizlikleri ve aksaklıkları nedeniyle, sağlık hizmeti sunulurken yapılan hatalar sakatlıklara ve ölümlere neden olabilecek kadar yüksek risk taşırlar. Sağlık sektöründe bu tür iletişim hatalarının önlenmesi için SBAR tekniği sıklıkla kullanılmaktadır. Bu bölümde SBAR tekniği ve kullanım örnek-leri anlatılmaktadır.

Bölüm 11. Hasta Güvenliğinde Olay Bildirimleri ve Analiz Teknikleri: Hasta güvenliğine yönelik ortaya çıkan olumsuz durumların raporlanması, yapılan olay bil-dirimlerinin uygun şekilde analiz edilme-si ve gerekli iyileştirmelerin planlanması önemlidir. Özellikle yüksek riskli olan ve kalıcı hasar ya da ölümle sonuçlanan tüm olaylara özel analizler yapılması gerekir. En uygun analiz tekniği Kök Neden Analizi’dir. Bu bölümde, bu analize ek olarak yeni kul-lanılmaya başlanan Hata Türleri ve Etkileri Analizi’ de ayrıntılı olarak anlatılmaktadır.

GİRİŞ

Sağlık hizmetleri geliştikçe ve hastalar haklarını öğrendikçe sağlık hizmeti sunu-munda çeşitlilik ve kalite unsuru giderek öne çıkmaktadır. Bu konuların en önemli-lerinden birisi de hasta güvenliğidir. Hasta güvenliği genel anlamda sağlık bakım hiz-metlerinin sunumu aşamasında, hastaya zarar verilmesini önlemek amacıyla kuru-luş ve çalışanların aldığı önlemlerdir.

Kaynaklardan elimize ulaşan en eski ta-rihli olanlar tıp yazmalıdır. Özellikle Bey-likler döneminden başlamak üzere günü-müze değin bulunan tıp yazmalarında çok sayıda örnek ve hasta güvenliği açısından birçok bölüm yer almaktadır. 1041 yılında yazılmış olan bir tıp yazmasında özellikle hekimlere bu kapsamda tavsiyeler yer al-maktadır. Bu tavsiyelerin en ilgi çekenle-rinden biri de hekimlere bilinen ve tecrü-belerle sabit olan ilaçların kullanılmasının tavsiye edilmesidir. Bu dönemlere ait bel-gelerde hasta güvenliğine dair en çok rıza (onam) belgelerine rastlanıldığı bilinmek-tedir. Rıza beyanı anlaşmalarında özellik-le cerrahiden önce, hastanın hastalığının tarifi, yapılacak ameliyatın türü, sonrasın-da olumsuz bir durumun meydana gelme-si halinde hasta ve yakınlarının, ölüm ha-linde herhangi bir talebinin olmayacağı-na dair bir taahhüt alınması mahkemeler-ce teyit edilmekteydi. 1853 yılında yanlış ilacın neden olduğu bir ölümün nedenle-

rinin araştırılması ve ortaya çıkarılmasını sağlayan dava tutanaklarının bu gün eski tıp yazmalarında ortaya çıktığı elde edilen belgelerle bilinmektedir. Hasta güvenliği kavramının son zamanlarda tıp dünyası-nın gündeminde yoğun olarak yer alması-na rağmen yüzyıllar öncesinden hasta gü-venliğine dair yer alan bu örnekler, Türk tıp tarihinde bu konuya ne kadar önem veril-diğine işaret etmektedir.

Sağlık uzmanları her zaman kaliteli hiz-met vermek için var olmuştur. Ancak kali-tenin tanımı parasal kısıtlamalar ile birlikte tartışılır hale gelmiştir. Bununla birlikte her geçen gün artan sayıda hasta, sağlık hiz-metleri, hizmet seçenekleri, sağlık sistem-leri, bakım sağlayıcı görevleri ve sağlık ku-rumlarının yapıları konusunda bilgi sahibi olmakta ve beklentileri yükseltmektedir. Son olarak da tıbbi hatalar bu tartışmala-rın merkezine yerleşmiştir. Medya, her gün her taraftan korkutucu hataların haberle-rini yaymaktadır. Bir zamanlar hastalıkları iyileştiren ve hayat kurtarıcı olarak bilinen sağlık kurumları şimdi ciddi sakatlanmala-ra ve ölümlere yol açmak suçlarından mer-cek altına alınmıştır.

Aslında, günümüzde çeşitli nedenlerle gerçekleşen ölüm olaylarına ve nedenleri-ne bakıldığında son derece çarpıcı sonuç-lar elde edildiği aşağıda yer alan istatistik-lerde görülmektedir.

“Hastanedeki ilk kural hastaya zarar vermemektir” Florance Nightingale/1863”

xi

xii Giriş

ların beceri eksikliği veya hastaya uygun te-davinin verilmemesi ile oluşan zarardır.

Bir başka tıbbi hata tanımı ise sağlık hiz-meti sırasında, altta yatan hastalığa veya hastanın içinde bulunduğu duruma bağlı olmaksızın gelişen hasar olarak verilmiştir. Tanımların çoğunda hataların ve buna bağ-lı ölüm ya da kalıcı sakatlıkların oluşmasın-da, kısaca hasta güvenliğinin sağlanmasın-da insan faktöründen çok, sistem faktörün-deki eksikler dile getirilmektedir. Hata süre-cinin performansını, insan ve sistem olarak iki temel parametre belirlemektedir;

maktadır.

Bunlar oldukça çarpıcı istatistiklerdir. Yapılan çalışmalarda, her 25 kişiden birinin hayatı boyunca en az bir kere ameliyat ge-çirdiği vurgulanmaktadır. Aynı bakış açısıy-la 50 hastadan en az birinde cerrahi hata ortaya çıktığı ifade edilmektedir.

Tıbbi uygulamalarda ortaya çıkan hatalar düşündüğümüzden daha fazla olabilir, bi-zim gördüklerimiz buzdağının sadece görü-nen kısmıdır. Hata, istemeyerek veya bilme-yerek, kasıt olmaksızın yapılan kusur olarak tanımlanabilir. Uygulamada hatalar (plan-lanmış bir işin amaçlandığı şekilde tamam-lanmaması) ya da planlama hatası (bir hede-fe ulaşmak için yanlış bir planın kullanılma-sı) sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Tıbbi uygulama hatası, doktorun tedavi sırasında standart uygulamaları yapmaması, çalışan-

Olay Ölüm / Karşılaştırma Sayısı

1/100

1/300

1/500

1/20.000

1/8.000.000

100 milyon saat için ölüm riski olan durumlar

1

50

100

2000

ABD’de her yıl ölüm nedenleri(sayısal)***

44.000 - 98.000

95.644

726.974

*** 2001 Instute of Medicine’den alınmıştır.

xiiiGiriş

kalitesinin başlıca unsurudur. ICN, hasta güvenliğinin arttırılması için profesyonel sağlık bakım personelinin işe alınması, eği-timi ve meslekte tutulması, performansla-rının iyileştirilmesi, enfeksiyonla mücade-le, ilaçların güvenli kullanımı, cihaz güven-liği, kaliteli klinik uygulamalar, sağlıklı ba-kım ortamı da olmak üzere çevre güvenliği ve risk yönetim alanlarında geniş kapsamlı önlemler alınması ile birlikte, hasta güven-liği üzerinde odaklanmış bilimsel bilgi ve bunun gelişmesine destek sağlayacak alt-yapının ayrılmaz bir bütün halinde birleşti-rilmesi gerektiğine inanmaktadır.

Hemşireler, bakımın her alanında has-ta güvenliği ile iç içe yaşamaktadır. Riskin erken aşamada tespit edilmesi hasta ya-ralanmalarının önlenmesinde son derece önemlidir. Bu bağlamda hastaların ve di-ğer ilgili kişilerin risk ve riskin azaltılması konusunda bilgilendirilmesi, hizmeti ve-renler arasında açık ve net iletişim kurul-masına bağlı olarak hasta güvenliğinin savunulması ve beklenmedik olayların ra-por edilmesi de hemşirelerin görevlerinin arasında olmalıdır.

Hasta güvenliğine ilişkin son çalışmalar, hataların bireysel olmaktan daha çok ilaç hataları, sistemdeki eksiklikler, örgütlen-me ve çalışma biçimi gibi sisteme dayalı olduğu yönündedir. Kurumda insan kay-naklarına ilişkin politikalar ve uygulamalar yetersizse, çalışanların sayısı az ve çalışma kuralları hakkında bilgileri yoksa, oryan-tasyonu tam değilse, uygun eğitim alma-mışsa, motivasyonu düşükse ve dikkatli bir şekilde değerlendirilmemişse tıbbi hatalar ve hasta güvenliği açısından sorunlar daha sık görülebilmektedir.

DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü) güvenli ol-mayan tıbbi uygulamalar nedeni ile on hastadan birinde yaralanma ya da ölüm olduğunu bildirmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde bu risk daha da fazladır. Tıbbi ba-kım ve uygulamaları ile ilgili en sık karşıla-şılan güvenli olmayan durumlara bakıldı-ğında, aşağıda yer alan sonuçlar elde edil-miştir.

ICN (International Council of Nurses)’ın, Hasta Güvenliği Durum Bildirgesi’nde kuv-vetle vurgulandığı üzere hasta güvenliği, hasta bakımı ve hemşirelik hizmetlerinin

Bu durumların birçoğu hemşirelik bakımı ile birebir ilgili olup güvenli hemşirelik uygulamaları ile ortadan kaldırılabilir.

xiv Giriş

olarak rapor edilmiştir. Bunun yanı sıra, ilaç -

-ta bağlı komplikasyonlardır.

2000-2002 yılları arasında Medica-re popülasyonunda bulunan hastalarda, 37 milyon hastaneye yatışta 1.14 milyon

başında “zamanında tanı koymama ve te-daviye başlamama” ile “dekibütüs ülserle-rinin gelişmesi” ve “postoperatif sepsis”) yer almaktadır. 2004 yılında Patient Safety in American Hospital’ın hasta güvenliği ile ilgili yaptığı çalışmalarda bu olayların, tüm

ABD Tıp Enstitüsü 1999 raporuna göre tıbbi hataların maliyeti her yıl 37,6 ile 50 milyar dolar civarındadır. Önlenebilir ha-taların maliyeti ise 17-29 milyar dolar ara-sında değişmektedir.

JC’ın 2010 yılında yayınladığı “Gözden Geçirilen Beklenmedik Olayların Özet Veri-lerinde”, 1995-2003 yıllarında 2541, 2004-2010 yıllarında ise 4850 beklenmedik olay raporlandığı bildirilmektedir.

2004-2010 arasında elde edilen bekle-

raporlama sistemi ile elde edilmiştir. Kalan bölümü ise medya ve diğer kaynaklardan elde edilmiştir. Aynı bulgularda, beklen-

-vi kurumlarında ortaya çıktığı görülmekte-

-lıcı hasar ya da fonksiyon kaybıyla sonuç-lanmıştır. Raporda ayrıca bu verilerin tüm gerçekleşen sonuçları kapsamadığı, ancak küçük bir bölümünü yansıttığı ifade edil-mektedir.

Yazarların yorumuna göre, ekip içinde yer alan her düzeydeki sağlık personeli, bir hata olduğu zaman fark edebilir, ancak

Bazı çalışmalar, hekimler, sağlık kuru-luşu işletmecileri ve hemşireler tarafın-dan, hasta güvenliğinin, hemşirenin bi-rincil sorumluluğu olarak algılandığını göstermektedir. Hemşirelerin, hasta gü-venliğinde başlıca görevleri üstlenmele-ri nedeniyle, hataların sistemden kaynak-lanan aksaklıklardan çok hemşirelere mal edilmesi tehlikesi her zaman vardır. Yine de hemşirelerin ihtiyatı elden bırakmama yaklaşımlarının hastaları birçok güven-li olmayan uygulamalara karşı koruduğu da kanıtlarla ispat edilmiştir. Örneğin, bir çalışma, hekimler, eczacılar ve diğer sağ-lık çalışanları tarafından yapılan bütün

-fından, hata gerçekleşmeden önce önlen-diğini göstermiştir.

İstenmeyen olay ya da tıbbi hataların önlenmesinde erken eyleme geçebilmek için hemşirelerin kapasitelerinin güçlendi-rilmesi gerekir. Hemşireler hataları tanım-lamak, analiz etmek ve eylemde bulun-mak açısından uygun konumdadır. Çünkü hemşireler kurumda ve yönetimde sürek-liliği olan yetkin kişilerdir, kalite güvenliği-ne ilişkin çalışmalarda yer alır ve bu çalış-malara katılırlar. Teknolojiyi en fazla kulla-nan grup olarak hemşireler sağlık hizmet-lerinin sunumunda işlemlerin belirlenme-si ve iyileştirilmesinde yer alır, hataları ta-nımlama ve analiz etmede gerekli beceri-lere sahiptirler. Hemşire eğitiminde hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik olarak olası hatalara ve nedenlerine ilişkin farkın-dalığın geliştirilmesi gerekmektedir.

Harward Practice Study’nin yaptığı bir -

de zarar veren tıbbi yan etki ve yatış sü-resinin uzamasına sebep olan hatalar tes-

--

xvGiriş

uygulamalarda aktif rol alması ve ekip ça-lışmasını uygulaması gereklidir.

Türkiye’de henüz yapılandırılmış bir hasta güvenliği sistemi bulunmamaktadır. Bunun yanı sıra, uluslararası bir akreditas-yon kurumu tarafından akredite edilmiş/edilecek hastanelerde, standartlar gere-ğince, hastaların ve çalışanların güvenliği-ni tehdit eden olaylar izlenmekte, kayıt al-tına alınmakta , analiz edilmekte ve iyileş-tirme çalışmaları yapılmaktadır. Ancak, ku-rumdan kuruma olay bildirim kültürünün birbirinden oldukça farklı olduğu, ortak yapıdan ziyade kurumsal çabalar gösteril-diği göz ardı edilmemelidir. Türkiye’de son yıllarda hasta güvenliği ve sağlıkta kaliteyi geliştirmeyi amaç edinen dernekler kurul-muştur. Türkiye’de devlet otoriteleri geçti-ğimiz yıla kadar hasta güvenliğinden çok, hasta şikayetlerine ve haklarına eğilmiştir. 2006 yılında Hasta Güvenliği Arama top-lantıları yapılarak devletin bu konuya olan ilgisini ortaya koymuşlardır. Ayni zamanda JCAHO ile Sağlık Bakanlığı’nın yaptığı an-laşma sonucunda ise hastane standartları-nın hayata geçirilmesi için çalışmalar baş-lamış, pilot hastanelerde de eğitimler gün-deme getirilmektedir. Devlet ya da sivil toplum kuruluşları, yurtdışındaki iyi uygu-lama çalışmalarını temel alarak ulusal bir hasta güvenliği programı ve bildirim siste-mi oluşturmalı, hasta güvenliğini öncelikli olarak iyileştirmesi gereken alan olarak ka-bul etmelidir.

Sağlık Bakanlığı 2010 yılı verilerine göre ülkemizde; Sağlık Bakanlığı Hastaneleri’nde 70.288 hemşire, 43.404 ebe, üniversite has-tanelerinde 15.335 hemşire, 554 ebe, özel hastanelerde ise 16.941 hemşire, 4.127 ebe çalışmaktadır. Toplam olarak 102.564 hem-şire ve 48.083 ebe halen görev yapmakta-dır. Tüm sağlık hizmetlerinde hemşireler ve ebeler günün 24 saati bakım hizmeti ver-

çoğu zaman kendi başına gelebilecekler ve hiyerarşi yüzünden konuşmak ya da raporlamak istemezler, gerçek sonuçların ortaya çıkmasını ve hastanın zarar görme-sini önlemek için bu korkunun aşılmasını sağlayacak yöntemler geliştirilmelidir.

Hastanelerde ortaya çıkan hatalı olay-ları ortadan kaldırmak üzere kurulacak sis-temli yaklaşımda; konuya ilişkin veri top-lanması, araştırılması, sistemdeki sorunlara karşı stratejilerin geliştirilmesi ve kurumda hataların korkmadan ve çekinmeden bildi-rildiği bir hasta güvenliği kültürünün yara-tılması yer almalıdır.

Hasta güvenlik kültürü sorunu olarak, sağlık bakım kurumlarında suçlama kültü-rü de bulunmaktadır. Sağlık çalışanları suç-lanma ve cezalandırılma korkusu içinde tıbbi hatalar ve güvenlik kültürü sorunları-nı bildirmek ve tanımlamaktan kaçınmak-tadır. Araştırmacılar, bu tip kültürün tıbbi hata ve hasta güvenliği açısından olumsuz bir ortam yarattığını düşünmektedir.

Bir kurumun güvenlik kültürü; söz ko-nusu kurumun sağlık ve güvenlik yöneti-mindeki tarzını ve yetkinliğini ve bu alan-daki taahhütlerini belirleyen, bireye ya da gruba ait değerler, tutumlar, algılamalar, yetenekler ve davranış biçimlerinin ürü-nüdür. Hasta güvenlik kültürü, bir kurum-da nelerin önemli olduğunu ve hasta gü-venliği ile ilgili nasıl davranılacağını kapsa-yan değer yargılarını, inançları ve kuralları kapsamaktadır.

Olumlu bir güvenlik kültürüne sahip olan kurumlarda; karşılıklı güvene daya-nan iletişim, güvenliğin önemi konusun-daki ortak algılamalar ve önleyici tedbir-lerin yararlı olacağına duyulan inanç ön plana çıkmaktadır. Bir kurumda güvenlik kültürünün gelişebilmesi için kurum çalı-şanlarının tamamının bu güvenlik uygu-lamaları konusunda bilgi sahibi olması,

xvi Giriş

Günümüzde hemşireler, hastaların ba-kımında bireyselliğe bağlı olarak olası bek-lenmedik olaylar ve advers etkileri tanımla-mada öncelikli şansa ve sorumluluğa sahip yegane kişilerdir. Ancak, tüm diğer sağlık profesyonellerine ve bir takım sistem fak-törlerine bağlı olarak gelişen olumsuz-lukların tümünden etkilenmemeli ya da sorumlu tutulmamalıdırlar. Beklenmedik olaylar için sadece kendilerini sorumlu ya da suçlu hissetmemeliler ve hissettirilme-melidirler. Bu noktada risk yönetimi, hasta güvenliği ve beklenmedik olayların ortaya çıkmasından organizasyonda çalışan her-kes sorumludur. Organizasyon liderleri, sağlık bakım süreçlerinin geliştirilmesinde, advers ya da yan etki ile beklenmedik olay-ların azaltılmasında hemşirelerin önemli bir rolü olduğunu göz önüne alarak, on-ların bu sürecin bir parçası olmalarına izin verilmelidir.

Sağlık kurumlarında genel eğilim, so-runların hemşirelik hizmetlerinden kay-naklandığı yönündedir. Günümüzde ise bu eğilim, hemşirelerin hatalarından çok sağlık hizmetlerinin çok daha önemli bir bölümünde yer aldığı yolundadır. Ancak yeterli ve dikkatli bir bakımın sağlanma-sında çoğu zaman yeterli sayıda hemşire istihdam edilememekte, edinildiği ya da sayının yeterli olduğu durumlarda da, baş-ta kuruma ve bölüme oryantasyon, hizmet içi eğitim ve iletişim eksiklikleri nedeniyle yeterli verim alınamamaktadır. Bu eksiklik-lerin en önemli nedenlerinden biri hemşi-relerin mezun olduktan sonra oryantasyon ve sürekli eğitime isteksiz olması, çoğu zaman da organizasyonun bu konulara gerekli önemi vermemesinden kaynaklan-maktadır.

Her şeye rağmen, hemşireler ve diğer sağlık profesyonelleri bakım/hizmet ve tedavide oluşabilecek hataların ve beklen-

mektedir. Hemşirelerden, hastaların durum ve bakımına bağlı olarak sıklıkla hastaların öncelikli problemlerini, durumlarındaki değişimleri ve gereksinimlerini gözlemesi beklenmektedir. Hemşireler tüm bu hiz-metleri verirken de, bir yandan sağlık bakım ekibinin diğer üyeleriyle iletişim ve işbirliği içindedirler. 100 bin kişiye düşen hemşire ve ebe sayılarının karşılaştırılması aşağıda yer almaktadır.

Bu sayılardan da anlaşıldığı gibi, ülke-mizde hemşire sıkıntısı yaşanırken, ebe sayılarının dünya ortalamasının üstünde olduğu görülmektedir. Bu nedenle de ebe-lerin, çoğu zaman hemşirelik hizmetlerinin sunumunda çalıştırılmakta olduklarını dü-şünebiliriz.

Ülkemizde Sağlık Bakanlığı çalışma ko-şulları için çıkarılan yönetmelik ve genel-gelerde hemşirelerin çalışma sürelerine ilişkin, 8 saatlik vardiya ya da 08-08 saatleri ile 16-08 saatleri arasında 24 ve 16 saatlik nöbet tutma şeklinde çalışabilecekleri bil-dirilmektedir. Uzun saatler kesintisiz çalış-ma ve nöbetler, iş yoğunluğunu ve dola-yısıyla hemşirelerin sağlık bakım hizmet-lerini verimli ve güvenli bir şekilde sun-malarını engelleyebilmekte ve buna bağlı tıbbi hatalara yol açabilmektedir. Hasta güvenliğini etkileyen faktörlerle ilgili ya-pılan çalışmalarda hata nedenlerinden biri olarak hemşirelerin uzun saatler boyunca çalışması gösterilmiştir.

Sayıları

141 66

Ortalama727 45

745 36

xviiGiriş

ları, hasta güvenliğinin geliştirilmesi için güçlü bir iletişim ve koordinasyon sağla-mada, liderlerin gereksinimlerine ve edin-meleri gereken kültüre adreslenmiştir. İle-tişim, olası ve mevcut beklenmedik olaylar hakkında gereksinim duyulan bilgiyi doğ-rudan etkilemektedir.

Eğitim, iletişim, kurum kültürü, oryan-tasyon, kadrolama gibi sıklıkla bahsedilen anahtar kelimeler aslında beklenmedik olay ya da hataların kök nedenlerinde yer alır. Kadrolama ve eğitim, bakım/teda-vi alanlarının güvenliğinin sağlanmasına yardımcı olmayı sağlar. Çalışmalar, etkin eğitim ile olumlu bakım/tedavi sonuçla-rı arasında doğrudan bir bağlantı olduğu yönündedir. Literatürde yer alan bazı çalış-malarda bakım kalitesi, yetkin hemşirelik personeli ve uygun kadrolama sistemleriy-le, olumlu bakım sonuçları arasında doğru-dan bir bağlantı olduğundan söz edilmek-tedir.

JC, personel yetkinliklerinin sınırını açıkça tanımlamaktadır. Hemşireler ve diğer sağlık personeli kendiliğinden ilaç uygulaması yapamaz. Bu bir süreç içinde tanımlanmıştır. Doktor ilaç orderını vere-rek uygulama yollarını tanımlar, eczacı bu doğrultuda talep edilen ilaçları hazırlar ve uygun koşullarda uygulamayı yapacak olan hemşirelere gönderir ve hemşireler bu doğrultuda uygulamayı yaparak kayıt altına alır. Ülkemizde de ilaçları kimin or-der edeceği ve veriliş yöntemlerinin belir-tilmesi doktorların yetkisindedir.

Hemşireler genel olarak, aldıkları mes-leki eğitim gereği olarak tüm sağlık hiz-meti veren kurumlarda bireylerin bakımı-nın sürekliliğini sağlar. Düzenli olarak has-tayı takip eder, fiziki ve davranışsal duru-mundaki değişikleri ve problemleri değer-lendirir ve hastaların gereksinim duyduğu bakım planını sürekli gözden geçirir. Hem-

medik olayların önlenmesi için mücadele-ye devam etmelidir.

Bakım ve tedavi hataları ile beklenme-dik olayların önlenmesinde bazı temel ko-nulara odaklanmalıdır. Öncelikle, bakım hizmeti verenlerin ve bakım hizmetinde yer alan yardımcıların çoğu zaman yeter-siz düzeyde aldıkları bir eğitimle çalıştıkla-rı göz önüne alınarak, eğitim olanakları ye-niden gözden geçirilmeli ve geliştirilmeli-dir. Aynı zamanda eğitim aldıkları alanların dışında ya da sürekli farklı bölümlerde, ih-tiyaç halinde çalışan hemşirelerin eğitimi-ni aldıkları alanlara çekilmesi önerilmekte-dir. Ayrıca çalıştıkları alanlara yönelik özel eğitime alınmaları (örneğin yoğun bakım - acil servis - yeni doğan yoğun bakım gibi), onların bu alanda olası ve mevcut risklere dikkatlerinin artmasını sağlayacaktır. Bu-nunla birlikte, uzun çalışma saatleri dik-katin dağılmasına sebep olduğundan ola-sı ve mevcut problemleri fark etme olası-lığını azaltmaktadır. Hemşirelerin, beslen-me, dinlenme, uyuma ve sosyal yaşamla-rı göz önüne alınarak çalışma saatleri ma-kul bir aralığa çekilmelidir. Hasta güvenli-ğini sağlamada ve hataların önlenmesin-de kullanılan yöntemlerin ve doldurulacak bildirim formlarının raporlanmasının sağ-lanması da bir diğer önemli konudur. An-cak, bunun sonucunda bildirimi ya da ra-porlamayı yapan kişinin cezalandırma ya da suçlanması değil, sistemin iyileştirilme-sine yönelik çalışmalar yapılacağı, bu tür hataların bir daha oluşmaması için gerekli önlemlerin alınacağı önemle anlatılmalı ve uygulanmalıdır. Bu kapsamda önemli olan kurumun, hata ve beklenmedik olayları ra-kamsal ve gerçekçi olarak önüne koyup il-gili süreçlerin iyileştirilmesini sağlayacak hedeflere ulaşmaya çalışmasıdır.

JC’nın hasta bakımı ve güvenliğinde, hataların azaltılmasına yönelik standart-

xviii Giriş

hataları azaltılacaktır. Sağlık kurumları bu nedenle, iletişim ve işbirliğini sağlayacak çevresel ve hiyerarşik kültürün oluşmasını sağlamalıdır.

Sağlık bakım/hizmet alanlarının güven-liği konusu, JC tarafından öngörülen bir misyondur ve JC tarafından başlatılmıştır. JC sağlık bakım hizmetlerinde akreditasyon standartları 1951 yılından bu yana geliştir-meye devam etmektedir. Halen gündemde

bakım ortamı güvenliği durumlarına bağlı, ihtiyaç duyulan standartlardır. Akreditasyon standartları süreci, risklerin azaltılma aktivi-telerinin özüdür. Günümüzde ise, örneğin hastaların değerlendirilmesi, ilaç uygulama yönetimi gibi önemli organizasyon fonk-siyonlarına odaklanarak, organizasyonları bu standartları tamamen yerine getirmeleri konusunda cesaretlendirmektedir.

Beklenmedik olaylarla ilgili istatistikler JC tarafından 1995 yılından beri gözden geçirilmektedir. 1997 yılından itibaren de resmi olarak incelenmeye başlanan bek-lenmedik olaylardan bazıları aşağıda izle-mektedir.

şirelerin bakabilecekleri hasta sayısı art-tıkça, olası hata ve beklenmedik olayların gerçekleşmesi de bu süreçte artış göste-rir. Aslında hasta bakımı, değerlendirme ve olası problemlerin farkına varılması sü-recinde hemşirelerin diğer sağlık profesyo-nelleri ile etkin bir iletişim ve işbirliği sağ-laması çok önemlidir. Ancak, hemşirelerin bakabileceği hasta sayısı arttıkça, bu ileti-şim ve işbirliği sadece hayati bulgularının takip edilmesi ve doktorların verdiği order-lerın uygulanması ile sınırlı kalabilir. Bu ne-denle, beklenmedik olay ve hataların ön-lenmesi faktöründe hemşirelerin önemli sorumlulukları göz önüne alınarak, yeter-siz sayıda hemşire ile çalışmak bir kazanç olarak algılanmamalıdır.

Konunun uzmanları, örneğin ilaç uy-gulama hatalarının azaltılması ve önlen-mesinde yeterli sayıda hemşire ve etkin multidisipliner iletişimin çok önemli oldu-ğunu ifade etmektedirler. Bunun yanı sıra, özellikle doktor, hemşire ve eczacıların yer aldığı bu süreçte, kurulacak olan ilaç yö-netimini ve kontrolünü sağlayan otomas-yon ve barkod sistemleri ile ilaç uygulama

rumlar

ne bağlı hatalar

ları

verilme

xixGiriş

man güvenliği, enfeksiyon kontrol, hasta yakınları/ziyaretçiler gibi alanların da en az hasta bakım alanları kadar bu süreçte kri-tik alanlar olduğu anlaşılarak, bu süreçle-rin de beklenmedik olayların önlenmesi ve azaltılmasında önemli bir rol oynadığı ve iyileştirilmesi gerektiği vurgulanarak stan-dartların kapsamına alınmıştır. Bu kapsam-da, özellikle hasta ve hasta yakınlarının tıb-bi tedavi ve bakım konusunda rahatsızlık duyduğu konularda bildirimde bulunma-ları gerekliliği teşvik edilmiş ve bu kişilerin başvuruları dikkate alınmaya başlanmıştır.

JCIAS (Joint Commission International Acreditation Standarts)’ın 2011 baskısın-da ise NPSG (National Patient Safety Go-als) standartlarının da kullanılmasıyla, has-ta ve çalışan güvenliği kapsamında hasta-nelerden beklenen yaptırımlara eklentiler yapılmıştır. Önceden 5 bölüm olarak belir-tilen hasta bakım standartlarına 3 ayrı bö-lüm eklenmiştir. Bunlar; IPSG (International Patient Safety Goals) standartları, Anestezi ve Cerrahi Bakım ve İlaç Yönetimi ve Kullanı-mı ile ilgili standartlardır. Bunların yanı sıra, kurumların sentinel (beklenmedik) olayla-rın belirlenmesi, azaltılması ile sürekli bir risk yönetimi programının oluşturulmasını ve yönetilmesi için önceden tanımlanmış bir süreç kullanımı zorunlu hale getirilmiştir.

Bu bölümde özellikle birbiri içine ge-çen ve karıştırılan bazı tanımlarla, öncelik-le kullanılan tanım ve terimlerin kitap için-de daha iyi anlaşılabilmesi için açıklamalar ve tanımlar aşağıda yer almaktadır.

TANIMLAR

Hasta Güvenliği – Güvenli Sağlık Hiz-meti: Hasta güvenliği, sağlık hizmetlerinde iyileştirilmesi gereken konuların başında gelmektedir. Hasta güvenliği başlığı altında toplanan standart bir konu ve var olan bir

Şubat 2000’de JC’ın organizasyonlara önerdiği hata azaltmaya yönelik etkin 5 te-mel kritik alan aşağıda tanımlanmıştır.

JC bundan sonraki adımda, beklenme-yen olayların analizinden öğrenilen bil-giler doğrultusunda hemşireleri ve diğer sağlık bakım profesyonellerini etkileyen güvenlik aktivitelerini, bakım alanlarının güvenliği ve tedavide ortaya çıkan hatala-ra odaklanarak önceden onaylanmış stan-dartlarla birleştirmiştir. 2001’de uygulama etkin olarak başlatılmıştır. Bu standartlar bakım alanların risklerinin azaltılması ve bakım ortamı güvenliğinin geliştirilmesi için tasarlanmıştır. Bundan sonraki adımda geriye dönük analiz çalışmaları başlatıl-mıştır. Hasta ve hasta yakınları için, bakım sürecinde önceden beklenmeyen önemli sonuçların ortaya çıkması, çalışanların gü-venlik eğitimleri, kritik alanlarda yapılan analizler, yetersiz ve uygun olmayan tıbbi ekipman kullanımı gibi sağlık hizmetlerin-de yer alan diğer süreçlerin yönetiminin de önemli olduğu vurgulanmıştır. Böylece standartlar, tüm bakım verenleri ve hatta hasta ziyaretçilerini de kapsayacak şekilde genişletilmiştir. Hastane güvenliği, ekip-

1. Ceza ve suçlamadan uzak bir ortam ya-rat, ciddi advers olayların sistematik ola-rak raporlanmasını sağla

2. Ciddi advers etki olaylarının analizinde kök neden analiz sistemini geliştir

3. Gelecekte benzer hata olasılıklarını azaltmaya yönelik plan ve uygulamala-ra odaklan

4. Organizasyonda hasta/bakım güvenliği standartlarının uygulanmasını sağla

5. Ciddi advers etki olayları için organizas-yonda tüm hatalardan elde edilen ve buna bağlı öğrenilen tecrübe ve bilgile-ri yayınla ve paylaş

xx Giriş

(2) Uygulamaya bağlı hatalar - doğru işle-mi yanlış uygulama,

(3) İşleme bağlı hatalar - yanlış işlemi yap-ma olarak üç grupta toplanmaktadır. Risk Yönetimi: “Hastaneler risklerle

doludur” yaklaşımından hareketle, risk yönetimi önceden belirlenen olası hata-ları önlemede kurumsal bir yönetimsel plan yaparak, fırsatların gerçekleştirilme-sine yönelik kültür, süreçler ve sonuçlar-dır.

Beklenmedik Olay (Sentinel Events): Ciddi fiziksel ya da psikolojik yaralanma, fonksiyon kaybı ya da ölüm ile sonuçla-nan, sistem veya süreç eksikliği ile ortaya çıkan ya da yanlışlığın tekrarlanması halin-de ciddi hasar ortaya çıkma olasılığı olan durumlardır. Anında incelemeyi ve cevap vermeyi gerektirir. Son anda farkına varı-larak, hastaya bir zarar gelmeden önlenen hatalar, kritik sonuçlar doğurmayan ama tekrarlanması halinde önemli bir proble-me sebep olabileceği varsayılan olaylar da bu kategoride ele alınır. Beklenmedik olay-lar aşağıda örnekleriyle verilmiştir, ancak bunlarla sınırlı olmayabilir.

listenin bulunmaması ifade edilmekle bir-likte, bazı tanımlar yapılabilmektedir. En çok bilinen tanımı, “sağlık hizmetlerinin kişilere vereceği olası zararı önlemek amacıyla alı-nan önlemlerin tamamıdır” şeklinde ifade edilenidir. Bir diğer tanım, hastalara yardım ederken zarar vermekten kaçınmadır. Daha özet bir deyişle bir başka tanımı da “Önle-nebilir hataların önlenmesi için alınabilecek tedbirlerdir”. NPSA (National Patient Safety Agency) ise hasta güvenliğini, sağlık hiz-metlerine bağlı hataların önlenmesi ve sağ-lık hizmetine bağlı hataların neden olduğu hasta hasarlarının uzaklaştırılması ve azaltıl-masıdır olarak tanımlamaktadır.

Tıbbi Hata: Planlanan bir işin amaç-landığı şekilde tamamlanamaması veya amaca ulaşmak için yanlış plan yapılması ve uygulanmasıdır. Sağlık hizmetine bağlı tıbbi hata bir başka tanımda, hastaya su-nulan sağlık hizmeti sırasında bir aksama-nın neden olduğu, kasıtsız, beklenmeyen sonuçlardır, olarak tanımlanmaktadır. Bu olayların kök nedenlerine bakıldığında;

(1) İhmale bağlı hatalar - doğru işlemi ya-pamama,

xxiGiriş

Beklenmedik Olaylar

Cerrahi Olaylar

Cihaza Bağlı Olaylardan sağlanan kontamine olmuş malzeme, alet, ilaç kullanımı

ması

Hasta Güvenliğine Yönelik Olaylar rilmesi

veya kasıtlı kendine zarar verme

Bakım Ortamına Yönelik Olaylar verilmesi

enfeksiyon veya hastalık

ortaya çıkan hasta ölümü veya fonksiyon kaybı;**Herhangi bir sebepten kaynaklanan yanık

**Düşme **Elektrik şoku

**Kısıtlama uygulaması

Hasta Bakımı Sırasında Oluşan Olaylar

fonksiyon kaybı

ortaya çıkan büyük fonksiyon kayıpları (beklenen komplikas-yonlar hariç tutulmalıdır)

kasyonlar

Saldırı Olaylarıtaya kasıtlı zarar verilmesi

xxii Giriş

gin sakatlığa, iş göremezliğe, konjenital anomaliye, doğumsal bir kusura neden olan advers etkidir.

Near Miss - Neredeyse Hata: Hastaya zarar vermesi muhtemel, planlanmayan bir olayın olmadan engellenmesidir. Bu olayların hastaya ulaşmadan engellenme-si, hem hastada kalıcı bir hasar ya da ölüm, hem de beklenmedik olayların önlenme-sine ve böylece maliyeti arttırmayı önle-yen öğretici durumlardır. Near Miss olay-ları mutlaka raporlanmalıdır. Raporlama; olayı fark eden kişiler, olayın şahitleri, ola-yın yaşanacağı hasta, bölüm tarih ve saat, near miss tanımı, varsa olaya dahil olan ekipmanlar, olayın sebep olabileceği du-rumların ciddiyeti, alınan düzeltici ve ön-leyici faaliyetler ile toplanan ilgili bilgiler kapsamında olmalıdır. Near Miss/Neredey-se Hata olaylarının yeniden ortaya çıkması-nı önlemek için kök neden analizleri yapıl-malı ve çalışan tüm ilgili personel önleme stratejileri hakkında sürekli eğitilmelidir.

Hasta güvenliği konusunun bir kalite iyi-leştirme süreci olduğunu kabul eden, tıbbi hataların bildirilmesinin cezalandırılmadığı ortamı sağlayan sağlık kurumlarının, sun-dukları sağlık hizmetinde farklılık yarata-cakları açıktır. Ülkemizde de hasta güven-liği konusunun sağlık hizmeti sunumunun önemli bir parçası olma zamanı gelmiştir.

İlaç Uygulama Hataları: İlaçlar tedavi sürecinin en etkin parçalarından biri ol-makla birlikte, hatalı uygulandıklarında hastaya ciddi zararlar verebilmektedir. Hastanelerde meydana gelen hataların önemli bir kısmını ilaç hataları oluşturmak-tadır. İlaç hataları oluştuktan sonra, iyi bir şekilde analiz edilip oluşan hatanın tekra-rının engellenmesi gerekir. Bazen potan-siyel ilaç hataları uygulayıcılar tarafından fark edilebilir. Bu gibi durumlar bildirildi-ğinde olay iyi bir şekilde analiz edilerek alı-nan önlemler sonucunda hata oluşmadan önüne geçilebilir.

Yan/Ters Etki (Advers Etki): Advers

etkinin hasta üzerinde yarattığı semptom--

da daha fazla ilaç verilmektedir. Bir beşeri tıbbi ürünün hastalıktan korunma, bir has-talığın teşhis veya tedavisi veya bir fizyolo-jik fonksiyonun iyileştirilmesi, düzeltilmesi veya değiştirilmesi amacıyla kabul edilen normal dozlarda kullanımında ortaya çı-kan zararlı ve amaçlanmamış etkidir.

Ciddi Advers Etki: Ölüme, hayati tehli-keye, hastaneye yatmaya, hastanede kal-ma süresinin uzamasına, kalıcı veya belir-