Hatékony ápolási ellátás lehetősége a

kórházon kívül

Az Otthoni Szakápolás és Hospice

ellátás

Készítette: Virágné Kaló Ágnes

diplomás ápoló

terület és településfejlesztési manager

Európai Uniós szakértő

Terra 95 Bt. Otthoni Szakápolási és Hospice Szolgálat

I. rész. A múlt

1980-as évek végén megkezdődött és nagyjából lezajlott az alapellátás praxisainak funkcionális (ellátási szolgáltatás nyújtása) privatizációja.

Ugyanekkor felmerült az igény arra, hogy egészségügyi ellátás súlypontja a kórházakból az alapellátás felé tolódjon.

3-as cél hozta létre:

1. – a kórházi ágyak csökkentése

2. – a humánusabb betegellátás

3. – az Európai Uniós elvárásoknak való megfelelés

1990-ben az izraeli Joint vállalta, hogy „home care” alapú ellátási formát hoz létre Budapesten. A második program holland ismeret anyagon alapult, amely a holland református egyházon keresztül jutott el hozzánk. A harmadik modell, amely jelen volt az otthoni szakápolás kialakításán az amerikai modell volt. Dr. Pusztai Erzsébet volt az első, aki az Országgyűlésben kimondta, hogy az otthonápolásra szükség van. (Forrás: Interjú dr. Falus Ferenccel a Nyírő Gyula Kórház főigazgatójával, Otthonápolás II. évf. 2. szám.)

-1993. és 1994-ben modellkísérletként elindult az otthoni szakápolás. Kevés tapasztalat volt, nem lehetett tudni milyen szolgáltatások és milyen mértékben finanszírozhatók. 1996-ban lehetett kasszaszerűen beemelni a TB rendszerébe. Ez azt jelentette a TB terhére egy meghatározott vizitszám erejéig ingyenesen részesülhetnek ellátásba az állampolgárok. Ez az egyedüli kassza amely nem lépi túl az előírt keretet. Az Állami Számvevőszék megállapította, ez az a terület amelyet kell és érdemes fejlesztetni. – (Forrás: Kárpáti Zsuzsa Otthonápolás 2005-ben

Otthonápolás I. évf. 1. szám.)

1996-ban a Népjóléti Minisztérium Ápolási Főosztálya pályázatot hirdetett a Minisztérium éves költségvetésében ápolásfejlesztésre elkülönített összeg felhasználásra --- az Otthoni Szakápolási Szolgáltatok létrehozása céljából. 3-om féle úton történhetett ez meg , mint: - „önkormányzati modell” – a települési önkormányzatok szervezésében. Ez a forma a Szervezetek 15%-át tette ki. - vállalkozói modell – ez 80% - civil modell – (alapítványok, egyesületek) 5 %. A Hospice Szolgálatok belépésével TB támogatásába a civil modell százalékos aránya nőtt.

„1996-os év végén szűk tevékenységi lista alapján vizitfinanszírozással, zárt kasszával indult. A kassza költségvetési alku kérdése volt, a vizitdíj először a „krónikus napidíjhoz” kötődött. Jelenleg a kórházi költségektől nem függve, „költségvetési alku” Minisztériumi döntés eredménye. Az otthonápolásra vállalkozók jellemzően nem pénzügyi befektetők, hanem inkább kényszervállalkozók voltak, akik főként szellemi tőkével rendelkeztek, ugyanakkor tenni akartak valamit és azt a szakmájukban kívánták elérni. A betegek még önmaguktól nem támasztottak igényt, csak elképzelésük volt a jobb körülmények közötti gyógyulás, lábadozás lehetőségeiről. Az otthoni szakápolásba felvett betegeknél az ápolási idő lecsökkent, az eredményeik nagyon pozitívak voltak, jelenleg az ország teljes területét lefedik a szolgáltatók.” (Forrás: Helyzetkép a hazai otthoni szakápolásról

dr. Falus Ferenc – Nemes-Szabó Ernő Egészségügyi Menedzsment 1999.I.2. 20-22.)

Az otthoni szakápolás sikeresen kapcsolódik az egészségügyi

ellátáshoz, szakápolást nyújt a beteg otthonában.

Az OTTHONI szakápolás kapcsolata az egészségügy ellátórendszerrel

Egészségügyi Minisztérium

MEP

ÁNTSZ

Fekvő és járóbeteg

szakellátás, egy napos sebészet

Hospice

Háziorvos Beteg és családja

Otthonápolási

Hospice Szolgálat

Hosszú

segítségnyújtás

Települési Önkormányzat

Jogi háttere: 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítási ellátásról 217/1997. (XII.1.) Kormány rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról. - 1997. évi CLIV. TV. az egészségügyről. 20/1996-os NM. rendelet, ennek módosítása 15/1999-es ESZCSM rendelet, majd ennek módosítása 26/2009-es EM rendelet. Finanszírozása: 43/1999. (III.3.) kormányrendet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól (többször módosították).

„Az otthoni szakápolás a beteg otthonában vagy tartózkodási helyén, kezelőorvosa rendelésére, szakképzett ápoló által végzett tevékenység. Az otthoni szakápolás célja, hogy a beteg otthoni környezetben, személyre szabottan, humánus és szakszerű ápolásban részesüljön. Ezzel az ellátási formával a kórházi kezelések száma csökkenthető, illetve időtartama lerövidíthető. Az otthoni szakápolás abban az esetben vehető igénybe, ha a beteg egészségi állapota – orvosi végzettséghez nem kötött – komplex kórházi ápolást igényelne, de azt helyettesíteni lehet az otthoni szakápolás körében nyújtható ellátásokból összeállított kezeléssel.” (Forrás: www.OEP.hu

Otthoni szakápolás 2010.01.)

Elrendelhető: - háziorvos saját kezdeményezése vagy intézeti zárójelentés alapján. - járóbeteg vagy fekvőbeteg szakellátást nyújtó intézmény szakorvosa közvetlenül, ha szerződése van az otthoni szakápolást nyújtó szolgáltatóval. Intézeti zárójelentésen akkor javasolható otthoni szakápolás, ha az intézet előzetesen lekötötte a beteg részére a szakápolást és erről a háziorvost értesítette (43/1999. kormányrendelet módosítása). Egynapos beavatkozással (9/1993. NM rendelet 9 sz. melléklete) nem rendelhető el otthoni szakápolás. (Forrás: www.OEP.hu

Otthoni Szakápolás 2010.01.)

Feltétel: Az Egészségbiztosítónak a feladat ellátásra szerződéses viszonyban áll a Szolgáltatóval és a beteg lakhelye vagy tartózkodási helye a Szolgáltató működési területére esik. A Szolgáltatónak a finanszírozási szerződésben rögzített keret mértékéig területi ellátási kötelezettséggel működik. Ez azt jelenti, hogy minden hozzájuk érkező, vizitkereten belüli elrendelést kötelesek elfogadni. Kereten belül érkezett idényről a Szolgáltató tájékoztatni köteles a háziorvost, annak érdekében, hogy a beteg ellátásáról már Szolgáltatónál vagy kórházba utalással tudjon gondoskodni. (Forrás: www.OEP.hu

Otthoni Szakápolás 2010.01.)

Otthoni szakápolás keretében nyújtható ellátások

A térítésmentesen nyújtott ellátás naponta egy-három órát meg nem haladó vizit. Az Otthoni Szakápolás időtartama alatt a beteg más szolgáltatótól kórházat kiváltó ellátást nem vehet igénybe.

1. Szondán át történő tápláláshoz és folyadékfelvételhez kapcsolódó szakápolási tevékenységek végzése és megtanítása

2. A tracheális kanül tisztítása, betét cseréje, a tevékenység tanítása.

3. Állandó katéter cseréjéhez vagy rendszeres katéterezéshez, hólyagöblítéshez kapcsolódó szakápolói feladatok.

4. Az intravénás folyadék- és elektrolitpótláshoz parenterális gyógyszer beadáshoz kapcsolódó szakápolási feladatok.

5. Baleseti és egyéb műtétek utáni szakápolási feladatok és az önellátás korlátozottsága esetén a testi higiéné biztosítása, valamint a mozgás segítése.

6. Műtéti területek (nyitott és zárt sebek) ellátása, sztomaterápia és különböző célt szolgáló drének kezelésének szakápolási feladatai, szakmaspecifikus szájápolási tevékenységek műtét után.

7. Decubitálódott területek, fekélyek szakápolási feladatai.

8. Betegség következményeként átmenetileg vagy véglegesen kiesett vagy csökkent funkciók helyreállításához, fejlesztéséhez vagy pótlásához kapcsolódó szakápolási feladatok: - gyógyászati segédeszközök, protézisek használatának tanítása,

- mozgás és mozgatás eszközei használatának tanítása,

- hely- és helyzetváltoztatás segítése.

9. Szükség esetén speciális tevékenységek, például: - EKG, oscillometria

- Oxigénterápia

- Légzésterápia

- Szívó alkalmazása

- Gyógylámpák alkalmazása

- TENS készülék alkalmazása

10. Tartós fájdalomcsillapítás szakápolási feladatai.

11. A beteg állapotától függően beszédterápia, a fizioterápia köréből: gyógytorna, elektroterápia biztosítása.

12 Haldokló beteg otthonában történő szakápolása az ellátandó feladatok megnevezése.

Az otthoni szakápolás rendszerében az ellátás időszaka nem lehet hosszabb, mint az adott betegség miatt szükséges kórházi ápolás időtartama lenne. Egyszerre legfeljebb 14 vizit (napi 1) ami 3 alkalommal meghosszabbítható egy naptári éven belül. Összes ápolást egy naptári évben 56 alkalommal rendelhet. A megszakítás nélküli ápolás érdekében a kezelő orvos, a regionális egészségbiztosítási pénztár ellenőrző főorvosának egyetértésével egyedileg meghatározott további vizitszámot rendelhet el. Az egy alkalomra elrendelt, az egyik naptári évről a következő naptári évre áthúzódó ellátást abba a naptári évbe tartozó ellátásnak kell tekintetni, amelyik évben az ellátás igénybevétele megkezdődött. Az otthoni szakápolás befejezésekor az ápolásért felelős Szolgálat és az otthoni szakápolást elrendelő orvos egy ellátást lezáró lapot ad a beteg részére. (Forrás: www.OEP.hu 2010.01.)

2009-ben közel 350 Otthoni Szakápolási Szolgálat van országosan. A legtöbb Pest megyében található. Zala megyében a legkevesebb a Szolgáltató. Az egy főre jutó szolgáltatók száma a legnagyobb Hajdú-Bihar megyében ahol 1 lakosra 5,2 szolgáltató jutott, de rögvest követi Szabolcs-Szatmár-Bereg megye. A ténylegesen elvégzett és szerződött vizitszámok országos szinten megállapítható, hogy az OEP által finanszírozott szolgáltatók a szerződött vizitek 103,7 %-át teljesítették. (2005-ös adat) A túlteljesített vizitszámok ellenére a kasszában maradvány marad, ami a bent ragadt területi pótlékok, valamint a hospice vizitszámok nem megfelelő teljesítésből adódnak. (közös kassza) 2004-ben 20 vizit jutott 1 betegre. 2009. október 1-jétől mindösszesen 8 vizit.

Országos szinten a háziorvos által elrendelt ápolási napok száma jelentősen meghaladja a szakorvos általi elrendeléseket. A vizitek megoszlásban a szakápolás aránya a legnagyobb, ezt követi a gyógytorna, amelynek vizitaránya megyénként változó. Budapesten és Csongrád megyében az országos átlagot meghaladóan magas, amíg Baranya, Borsod-Abaúj-Zemplén, Nógrád, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében a szakápolás után a fizioterápia a második leggyakrabban végzett ellátás.

A vizitek megoszlása az ellátás típusa szerint

62,14%

28,65%

8,73% 0,49%

Szakápolás

Gyógytorna

Fizioterápia

Logopédia

A vizitek száma az életkor növekedésével párhuzamosan növekszik, a legtöbb vizit a 65 – 74 év, és a 75 év feletti betegek korcsoportjaihoz tartozik.

A vizitek számának alakulása a beteg öneállátás képessége és az ellátandó

feladatok alapján

53,77%

3,86%

42,37% Teljes ápolásra szorul

Részleges ápolásra szorul

Önellátó

A legnagyobb szám a részleges ellátású betegek aránya.

A szakápoló szolgálatok által végzett vizitek korcsoportonkénti vizsgálata

27,93%

2,38%3,11%9,65%

40,67%

1,00%0-18 év

19-34 év

35-44 év

45-54 év

65-74 év

75 év felett

A leggyakoribb 10 fődiagnózis az elvégzett vizitek alapján

0

2

4

6

8

10

12

14

Decubitus fekély Alsó végtag fekély

Féloldali bénulás Combcsonttörés

Goxarthrosis Gonarthrosis

A bőr és bőr alatti szövet egyéb m.n.o rendellenességei Agyi infarctus

Az alsó végtag visszértágulata A járás és a mobilitás rendellenességei

A foglalkoztatottak között 27,6%-ot képviselnek a diplomások. Ebből gyógytornászok száma 22%-ot tesz ki. A foglalkoztatottak

között 81,8% a részfoglalkoztatottak aránya. (Forrás: Virágné Kaló Ágnes Európa-tanulmányok Szakdolgozat 2206.)

II. rész Az otthoni szakápolás hatékonysága, hatásossága, életminőségre gyakorolt hatása. Ahhoz, hogy egy szolgáltatást ajánljunk a betegnek, 3 dolognak kell megfelelni. Biztosnak kell lennünk, hogy a beavatkozás meghosszabbítja az életkilátásokat, hogy megelőzi a betegségeket, hogy a betegek életminőségét jelentősen javítja. Miért kell vizsgálnunk az egészségügyi szolgáltatások kapcsán nyerhető életminőség javulást? – a hatásosság és hatékonyság bizonyítása miatt. Kutatásokat végeztem 2006-ban a Miskolci Egyetem Gazdaságtudományi Kar, Európa-tanulmányok Szakdolgozata keretében a fent említett témakörökben. Ebből szeretnék néhány dián keresztül kiemelni annak bizonyítására, hogy valóban objektív módon igazolható, hogy hatékony és hatásos az otthoni szakápolás.

Az életminőség a Nottingham Health Profile-módszerrel került vizsgálatra. Elemei: mozgás, fizikai aktivitás, fájdalom, életenergia, rossz közérzet, alvás, önellátás, családi állapot, szociális helyzet. Következtetésként elmondhattuk, hogy az otthoni szakápolás hatására a betegek mozgása nőtt, fájdalmuk csökkent. Az önellátása 2/3 –uknak nőtt. A mindennapi élettevékenységbe való visszailleszkedésüket is elősegítette, ezzel mentesítve a családot az ellátás nehézségeitől.

Az Otthoni Szakápolási Szolgáltatás hasznosságának vizsgálatában az arányskála-módszert használtam. Ennek során a betegnek ki kellett választani a jelenlegi egészségi állapotára jellemző mutatót, amely a skálán egy szám volt, majd az ellátás utáni egészségi állapotra jellemző skála számot. Az állapotok között a skálán megjelenő számpárok intervallumai jelezték a különbségek nagyságát. A skála jelen esetben a Visual Analogue Scale volt. Ezt „életminőség-hőmérőnek” is nevezte a szakirodalom (Gulácsi L.) Ebben az esetben a jól meghatározott kezdő és végponthoz viszonyíthatjuk a különböző egészégi állapotok számpárjainak különbségét.

A vizsgált betegek száma n=100. Módszere: Anonim önkitöltős kérdőív.

A legjobb elképzelhető

egészségi állapot

A legrosszabb elképzelhető egészségi állapot

Az Ön jelenlegi egészségi állapota

0

50

100

A szakdolgozatban megjelent otthoni szakápolás hasznosságát mutató érték a 3 egység volt. A legnagyobb javulási mérték a 36-55 év korosztályt érintette. Itt 5-9 volt az érték. A vizsgálat alapján megállapítható volt, az otthoni szakápolás hatékony, de ennek nagyságát a beteg alapbetegsége határozza meg.

0

5

10

15

20

Ott a legnagyobb a hasznossági mutató, ahol akut ellátás történt, mert ott az állapot javulás is nagymértékű volt. A krónikus beteges ellátásában igaz nem volt nagy ez a szám, de ezen betegek állapotában bekövetkezett javulás vagy szintentartás is önmaguk ellátását nagymértékben javította, ezáltal a családot mentesíti, ami az egészségügyi rendszerrel való elégedettséget is növelte.

Második mérőeszköz az „időalku” (Time trade-off) módszer volt. Ennek központi eleme: mennyi évet adna a hátralévő életéből, ha a kérdéses betegségből varázsütésre felgyógyulna. Feldolgozásában az átlag éveket az átlag értéket az 1- teljes egészségi állapothoz viszonyítjuk. Ebben a vizsgálatban az eddigi életük 30%-át adnák a teljes gyógyulásukhoz legtöbben. A kiszámítás menete: a válaszadók életkorának átlagolása az 54 év volt. A nők magasabb száma miatt az átlag életkor 78 év volt. 78 - 54 =24 10 : 24 = 0,42 Majd a teljes egészségi állapotból kivonna 1-(10:24)=0,58 Az elmondottak alapján az 1 teljes egészségi állapothoz viszonyítva elmondhatjuk 0,58 az otthoni szakápolás relatív hasznossága. (Számítás: Gulácsi László- Klinikai kiválóság

Technológia elemzés az egészségügyben Springer Kiadó 1999. 239. oldal)

III. rész

Az otthoni szakápolás minőségfejlesztése - Az otthoni szakápolásban a nagy egészségügyi szolgáltatókhoz képest (kórházak, rendelőintézetek) képest viszonylag későn indult meg a szisztematikus minőségfejlesztés. A Magyarországi Otthonápolási és Hospice Egyesület kezdeményezésére 2003-ban egyedülállóként olyan projekt indult el, melynek az volt a célja: Hatékony és Gazdaságos segítség az otthoni szakápolási szolgáltatók részére a minőségügyi rendszerre vonatkozó törvényi keretek kielégítése céljából. (1997. évi CLIV. törvény 4.)

- Kezdetben komoly dilemmát okozott a hivatalos állásfoglalások bizonytalan, ellentmondó volta, a törvény végrehajtási utasításának hiánya. Végül a nagy intézményi példák nyomán ISO 9001:2000 szabvány szerinti minőségirányítási rendszer mellett döntött a MOHE vezetősége. A projekt lényege volt a MOHE védőernyője alatt szerzett, alkotó közösségen alapuló kooperatív MIR rendszerépítés, amelyet elismert, nemzetközi tanúsító szervezet által végzett mintavételes tanítás zárt le.

A projekt indulásakor az ország területeiről kb. 50 szolgáltató vett részt, melyekből területi csoportok alakultak ki, képviselőkkel, akik tartották a kapcsolatot a hozzájuk tartozó szolgáltatókkal. A munkaanyagok minták alapján és közös kidolgozással készültek (pl.: Minőségirányítási kézikönyv, adatvédelmi szabályzat, veszélyes hulladék-kezelési szabályzat, stb.) A tanúsító szervezettel folyamatos és gyümölcsöző kapcsolat alakul ki (British Standard Institution – BSI-MertCert)

A teljesítmény mérése – indikátorok

Az indikátorok önmagukban egy adott szolgáltatóra nézve nem mindig relevánsak jelentőségük sokkal inkább az összehasonlításban dominál.

Menedzsment

Ítéletalkotás Beavatkozás Misszió

Küldetés

Stratégia

Politika

Célok

Szakápolási

szolgáltatás Ápolt

Mérés, adatgyűjtés

Indikátorok Hibajel

Indikátor képzési szabályok

Ápolt

Munkatársak

Beszállítók

Tulajdonos

Finanszírozó

Társadalom

A munka során megerősítést kaptunk, mert az ESzCsM-ben 2004.04.15-én megtartott konszenzus konferencián egyhangú állásfoglalás kimondta: az egészségügyben ISO-KES integrált rendszereik kiépítése és tanúsíttatása valósítja meg a törvény által megkívánt „minőségi rendszert”. Az Európai Unió az ISO szabványokat fogadta el az európai követelményrendszerek alapjául…” (Forrás: dr. Hajnal Miklós Pál

Adware Q1 Fejlesztő és Tanácsadó Kft. Minőségfejlesztés – Egy korszak kezdete. Otthonápolás I. évf. 5. szám)

Mind a MOHE keretében, mind jó néhány szolgáltatónál széleskörű vizsgálatra került a minőség kérdése, valamint a betegelégedettség. Néhány felsorolva: MOHE 2005. évei felmérés, Betegelégedettségi vizsgálat, készítette Banai Jolán, MOHE -- 2005. évi felmérés : Fekvőbeteg Intézet és Szakrendelői orvosok elégedettségi vizsgálata az otthoni szakápolásról – készítette: Friesz Tiborné, - Betegelégedettség az otthoni szakápolásban 2005. készítette Sasváriné Bojtor Anna Pécs Nővérszolgálat.

A felmérések összefoglalásaként elmondhattuk a beteg elvárása az Otthoni Szakápolási Szolgálattól igen sokrétű. Számára a legfontosabb igény a szükségletek kielégítése, a szakmai tevékenység kivitelezése, amely egyfajta belső harmóniát eredményez. Ha a beteg azt tapasztalja, hogy az állapota optimalizálódik, vagy betegsége elviselhetőbbé válik, akkor joggal mondható, hogy az otthoni szakápolási szolgáltatók minőségi munkát végeztek. Elsődlegességet élvez a szakmai munkán túl a tájékoztatás, az időbeosztás, a munkatársak pontossága, az első megjelenés és az elrendelés között eltelt idő, a betegjogokról való tájékoztatás, a megfelelő kommunikáció és az ápolás hatékonyságának eredménye.

A betegek az otthoni szakápolást sokkal humánusabbnak, általuk elfogadottabbnak érzik. Amennyiben választani lehet ezt az ellátási formát, szívesen választják. A várakozási idő megfelelő, de amennyiben van erre lehetőség ennek idejét csökkenteni kell. (Jelenleg a vizitszám csökkentés miatt – megjelentek a rendszeres várólisták). A kommunikációt nagyon jónak ítélik, - szívesen látnának komplex ellátási formát. (Szak és alapápolási feladatok). Az ellátást rendelő orvosok folyamatosan kapnak tájékoztatást a szolgáltatótól a beteg állapotáról. Orvosi felügyelet melletti team munka jellemző az ellátás folyamán.

IV. rész

A fejlesztés lehetőségei Egy kis külföldi kitekintésként A magyarországi otthoni szakápolás elrendelésének feltétele – kórházat váltson ki vagy rövidítsen le. Erre több féle modellt találhatunk. - Dániában, ahol ápolási rendszerükre jellemző, hogy a megelőzésre és a kezelésre irányul. Mottója: „Maradj otthon, ameddig csak lehetséges. Rendszere az életkortól függetlenül elérhető, akut és krónikus betegek számára professzionális ellátást nyújt. Helyi ápolási otthonokkal közös integrációban. Egy vezető alá tartozik a közösségi ápolási rendszer, a területi vezető ápolási otthon és a segítő szolgálat.

-Svédország: Az otthonápolásban kevésbé komplikált – orvosi ellátást igénylő betegek kerülnek ellátásra. Fejlett rendszer, a kórházi ellátás alternatívája. Mottója: „A betegágy a beteg otthonában van.” Magyarországon napjainkban – tevékenységi körök alapján (szakfeladatok) – a kórház kinyújtott karjaként „működnek „az otthoni szakápolási szolgálatok.

Az otthoni szakápolás fejlesztése megjelent mind a Nemzeti Fejlesztési Terv I. és II.-ben de ennek mai napig nem érződött a hatása. Már 2006-ban Dózsa Csaba- az Egészségügyi Minisztérium államtitkáraként, a Nemzeti Fejlesztési Terv II.-re alapozva – fogalmazott meg az otthoni szakápolás fejlesztéséről gondolatokat. „ 2006-ban az otthoni szakápolás még mindig nem érte el a fekvőbeteg szakellátás 1%-át. Az otthoni szakápolásnak fejlesztési területei lehetnek a minőség fejlesztése – képzettségi szint és szakmai sokrétűség növelése, szakmai programokba való intenzív bekapcsolódás, szolgáltatók fúziója. Volumennövelés – kapacitásnövelés a valódi teljes lefedettség érdekében. „ (Forrás: Az Otthoni Szakápolás fejlesztése az Egészséges

Társadalom Komplex Program (II.NFT) tükrében. Dózsa Csaba Otthonápolás II. évfolyam 3. szám)

Ugyanekkor a Szolgáltatók által igényelt fejlesztési irányt a magas költségek csökkentése ,(bér és bérjellegű költségek, egyszer használatos és felhasznált anyagok, utazási költségek, fenntartási költségek, iparűzési adó, közüzemi díjak, irodabérlet, visszamaradt vizitek összege) és a vizitdíj emelése határozta meg. 2006-ban a szolgálatoknál kimutatott tiszta haszon 1% volt, amely 2010-re teljesen eltűnt. 2006-ban országos felmérés alapján a Szolgáltatók a kalkulált vizitdíj mértékét 4424,- Ft-ban határozták meg. A legnagyobb költségnek főállású dolgozó bérjellegű kiadását, valamint a nagy távolságokra fekvő települések közti utazást tartották. A Szolgáltatók szerették volna elérni a vizitkeret emelését és a szükségletalapú finanszírozás bevezetését, a tevékenységi körök bővítését, valamint a kompetencia körök meghatározását.

A betegek 24 órás ápolási ellátást, a felügyelet – gondozást, az idős teljesen egyedülálló beteg ellátását, dietetikus és gyógymasszőr alkalmazását, haldokló beteg ápolását, valamint a betegszállítás megoldását szerették volna. A túlzott bürokrácia megszüntetését elsődlegesnek tartották, részükről igény lett volna az otthoni szakápolás keretében a komplex ellátásra. (Forrás: Az Európai Uniós csatlakozás hatása az

Otthoni Szakápolási Szolgáltatók fejlődési trendjére. Virágné Kaló Ágnes Otthonápolás II. évfolyam 3. szám)

Több kísérlet történt a szakmai tevékenységek kibővítésére, amely kevés sikerrel járt. 2009-ben a Magyarországi Otthonápolási és Hospice Egyesület felkérésére a MED-ECON Humán Szolgáltató Kft. elkészítette az otthoni szakápolás középtávú fejlesztési koncepcióját és stratégiáját. Szerepelt benne a jelenlegi helyzet elemzése, környezet elemzés, demográfiai trendek. Feltérképezésre került a jelenlegi szolgáltatók szervezeti formája és mérete, piaci koncentrációja. Humánerőforrás, foglalkoztatás, minőségbiztosítás. (Forrás: Az otthoni szakápolás középtávú

fejlesztési koncepciója és stratégiája

MED-ECON Human Szolgáltató Kft.)

Érintetti (stakeholder-) térkép az elvárások feltüntetésével.

MOHE

Elnökség

Tagszervezetek

A szolgáltatok vezetői és munkatársai

Belső

Betegek, ellátottak Más egyesületek, szövetségek

Versenytársak, új szolgáltatók

Szállítók

Ágazati irányítás

Finanszírozó

EBF

-Érdekérvényesítő képesség

-Hatékony lobbizás az egyesület érdekében

-A kedvezőbb finanszírozás – stabil működés érdekében

-Hatékony koordináció, - Minőségbiztosítás

-Felelősségbiztosítás - Rendezvényszervezés

-Források felkutatása - Információ-szolgáltatás

-Az otthonápolási szektor stabil növekedése, növekvő finanszírozása

-Bővülő kompetenciák

-Érdekérvényesítő képesség

-Hatékony lobbizás az egyesület érdekében

-A kedvezőbb finanszírozás – stabil működés érdekében

-Hatékony koordináció - Minőségbiztosítás

-Felelősségbiztosítás - Rendezvényszervezés

-Források felkutatása - Információ-szolgáltatás

-A szakma szabályoknak megfelelő korrekt, szabályos működés

-Dokumentációs fegyelem

-Magas színvonalú szolgáltatás

-Más szolgáltatók tevékenységeinek ismerete

-Partnerség

-(Egységes országos ellenőrzés, működés, egységes jogszabályértelmezés)

Megtörtént a probléma feltárás, - problémafa kidolgozása – Ebben megállapításra került:az otthoni szakápolás nem tud a kórházi ellátás valódi alternatívájává válni. A jelenlegi egészségügyi rendszer nem nyújt átfogó megoldást a szektor hatékony működésére és nem ösztönöz a hatékony munkára. (Forrás: MED-ECON Humán Szolgáltató Kft.)

A lakosság – életminőségének javítása, az egészségben eltöltött életévei számának növelése, munkaképességének, önellátó képességének hosszabb idejű megőrzése

Az egységes, koncentrált otthoni szakápolási rendszer – a kórház kinyújtott karjaként – valódi alternatívát kínál az ápolást igénylő betegek otthonukban történő magas minőségű, komplex ellátásával

Teljes funkcionális fedettség, hozzáférési esélyegyenlőség

Az otthon végezhető ellátások teljes palettájának nyújtása

Stabil humán erőforrás háttér

Fejlett eszközpark, mely folyamatos megújításának feltételei adottak

„Piaci alapú” finanszírozás, mely hatékony működés mellett gazdaságos működtetést tesz lehetővé

Hatékonyabb információ- és stratégiai menedzsment

Szükséglet alapú forrásallokáció

Differenciált igények kielégítése

Rendezett kompetenciák

Életszerűbb, ésszerűbb, rugalmasabb finanszírozási feltételek

A kapacitások szükségletekhez igazodó rugalmas kezelése

Protokollokhoz kötött, diagnózis alapú, szükségleteknek megfelelő tevékenységskála

Magas presztízsű ápolói hivatás- Erős érdekérvényesítéssel szakmai és pénzügyi téren

Hatékonyan kihasznált informatikai lehetőségek

A jelenlegi rendszerben nagy nehézséget jelent a hosszú ápolási idejű betegek ellátása, mint pl.: krónikus, sebek, fekvések, lábszárfekély, diabetesz-láb csonkolása. Itt ugyan hosszabbítást lehet kérni az illetékes REP-eknél, azonban a hosszadalmas procedúra, ellenőrizni az ápolás jogosultságát mind a Szolgáltatónál, mind az elrendelő háziorvosnál és a betegnél is. A hosszabbított vizitszámról, pedig a REP ellenőrző főorvosa dönt.

Az otthoni szakápolás nem tud a kórházi ápolás valódi alternatívájává válni

A rendszer nem nyújt átfogó megoldást a szektor hatékony működésére és nem ösztönöz a színvonalas munkára

Korlátozott területi hozzáférés, funkcionális fedetlenség

Kompetencia problémák a rendszerben

Hiányoznak a főállású szakdolgozói állomány biztosításának és fejlesztésének feltételei

A finanszírozás nem tükrözi a valós költségeket

Túladminisztrált elszámolás – nehézkes dokumentáció

Elégedetlen a rendszerbéli kapacitás és menedzselése

Hiányzó vagy tisztázatlan tevékenységi körök

Korlátozott személyi feltételek, HR problémák

Nehéz a tárgyi feltételek biztosítása, fenntartása, fejlesztése, pótlása

Nem megfelelő a finanszírozási háttér

A rendszer egyéb szervezési, információs problémákkal terhelt

Hiányzik megfelelő igény- és szükségletfelmérés és az ellátás iránti szükséglet koordinációja

Megoldatlan a tartós ápolás

Egészségügyi és szociális ellátás nincs harmonizálva

Az ápolói szakma/hivatás alacsony presztízse – kétpólusú egészségügy

Forráshiány Ésszerűtlen, életszerűtlen finanszírozási szabályok

Gyenge a szektor érdekérvényesítő ereje, mind szakmai, mind pénzügyi téren

Problematikus az információ-medezselés – „dezinformációk”

Egységes módszertani elveken nyugvó szakmai ellenőrzés és következetes szankciók hiánya

Az ilyen típusú ellátásoknál véleményem az egy - ”krónikus ápolási kvóta” – létrehozásával kialakítható lenne (mint pl.: a Hospice-ban 150 nap) egy hosszú-ápolási – vizitszám, esetleg újabb 56-os elrendelésnél degresszív szorzóval így mind a beteg, mind a Szolgáltató folyamatos ápolási ellátást tudna tervezni.

A tanulmány megállapította tisztázatlanok a kompetencia határok az otthoni szakápolás – a körzeti közösségi nővér, a szociális ellátás feladatai között – (hónapja véleményezésre került a három szakterület kompetenciáinak meghatározása, de a véleményezésre kiadott anyagban olyan szakmai félreértelmezés is szerepelt – mint pl.: szociális gondozó – ápoló stomagondozás végzése. Ma stomagondozást csak stomanővér végezhet és szabad (pl.: idetartozik stomaöblítés, stoma- előkészítése visszavarrásra). Nem szabad összekeverni a stomagondozást a stomazsák cseréjével. (ami pl.: az otthoni szakápolásban gyógyászati segédeszköz megtanításaként néhány vizittel számolható el.)

(Forrás: Az Otthoni Szakápolás

középtávú fejlesztési koncepciója és stratégiája Humán Szolgáltató Kft. MED-ECON)

ERŐSSÉGEK GYENGESÉGEK

-Betegelégedettség

-Lakosság közeli ellátás

-Költség.-hatékony működés

-Szakmai tapasztalat

-Minőségi ellátás

-Kapcsolati készség (kiépült kapcsolatrendszerek) az ellátórendszerek többi szereplőjével

-Rugalmas szervezetek és szervezeti formák – gyors reagáló képesség a változó szabályozási környezethez.

-Komplex ellátás, szélesebb körű ellátási paletta hiánya

-Alacsony koncentráció elaprózott szolgálatok jelenléte

-Főállású foglalkoztatás akadályozottsága, főállású alkalmazottak alacsony aránya

-Kompetenciaproblémák

-Gyenge érdekérvényesítő erő, mind szakmai, mind pénzügyi téren

-Nem biztosított a szolgálatok működésének megtérülése

-Rugalmatlan kapacitásmenedzselés

-Hiányzó szükségletfelmérés

-Túladminisztrált elszámolás – nehézkes dokumentáció

-Elégtelen információ-menedzselés

LEHETŐSÉGEK VESZÉLYEK

-Az otthoni szakápolás egyike azon területeknek, melyek fejlesztése az egészségpolitika számos illetve a „Biztonság és Partnerség” programban is kitűzött célja eléréséhez hozzá tudna járulni.

-Növekvő ellátási igény

-Közös pályázás, fejlesztés, erősebb érdekérvényesítés – ernyőszervezeti formában

-Komplex ellátás biztosítása

-Rehabilitáció erősítése

-Extra szolgáltatások biztosítása – térítés ellenében

-Informatikai lehetőségek kiaknázása

-Orvoshiány elősegíti a feladatok delegálását a szakdolgozók felé

-Az egészségpolitika nem kezeli prioritásként a szektort

-Az ápolói hivatás alacsony presztízsének fennmaradása

-Humán erőforrás utánpótlás hiánya

-Nem érvényesül a valódi szektorsemlegesség

-Átfogó egészségpolitikai fejlesztési koncepció hiányában szétaprózott kormányzati intézkedések

A tanulmány javaslatokat adott a szakmai szabályozás fejlesztésére. (20/1996-os rendelet módosítása). Ez a 26/2009-es EM rendeletben ugyan megtörtént pl.: a rövidbél syndromás beteg ellátása, mint új tevékenység, de a mai napig nem történt meg ennek a jogszabályi háttér rendezése. (pl.:nincs licence vizsga az infúziós kezelésre)

A következő javaslat a keretszabályok racionalizálásra vonatkozott 43/1999. (III.3.) kormányrendelet korrekciójaként. Pl.: - a teljes és részmunkaidős alkalmazottak vizitszámának emelése. - A területi pótlékok 20%-ra emelése. Minden Szolgálat kapja meg a pótlékot aki kijár a területre. - a vizitszám keret meghatározás ésszerűsítése (negyedéves vizitszámok) - A szakirányú szolgáltatásnál (fizioterápia + gyógytorna) a 2 hónapos korlátozást célszerű lenne 3 hónapra emelni. - Vizitdíj mértékének emelése (3 éve nem volt vizitdíj emelés) - Nem indokolt a degresszios szorzó alkalmazása, mivel a költségek nem csökkennek a vizitek számával. - Egy napos ellátások utáni tevékenység tiltásának feloldása (pl.: kötözés)

(Forrás: Az Otthoni Szakápolás középtávú fejlesztési koncepciója és stratégiája

Dózsa Csaba – Borcsek Barbara MED-ELON Humán Szolgáltató Kft.)

Mielőtt ezt a gondolatot lezárnám, szeretném bemutatni nektek az amerikai szükséglete alapú ellátási modellt, amely magában foglalja a gyógyítás , az ápolás és a gondozás modelljét. Meglehet egy ilyen komplex ellátási modell továbbgondolása fejlesztést jelenthet.

Szükséglet alapú ellátási modell Egy döntési modell, amely egyezteti az ellátó rendszer szolgáltatásait a betegek

szükségleteivel

Rehabilitációs Kórház Krónikus Kórház Egyes szintű ápolási otthon

Szükség van-e rehabilitációs ellátásra a kiindulási alapfejlesztéshez? Szükség van-e ápolásra

Szükség van-e 2 ápolási szolgáltatásra, hogy fenntartható legyen az állapota? Szükség van-e ápolásra?

Szükség van-e a betegnek gyógymódra, folyamatos ápolásra a javuláshoz?

Szükség van-e a betegnek gyógymódra vagy folyamatos ápolásra az állapotának fenntartásához?

Tovább haladna a támogató ellátás felé

Szükség van-e a betegnek szakmai megfigyelésre, tanításra, észlelésre?

Szükség van-e a az ellátáshoz napi 1-2 órára?

A beteg korlátolva van-e a közlekedésben?

Szükség van-e 24 órás szolgálatra?

Szükség van-e a betegnek otthoni orvosi ellátásra?

Tovább haladva a támogató ellátáshoz

Otthoni ellátási program

Koordinálja az otthoni szakápolás ellátás t?

Tovább haladva a támogató ellátáshoz

Szükség van-e a betegnek ápolásra különböző gyógymódra?

Igen Igen Igen Igen

Igen Igen Igen

Igen

Igen

Nem Nem Nem Nem

Nem

Nem

Nem

Nem

Nem

(Forrás: Francine F. Golkow: Continuing Care (USA))

Tov. haladás a támogató ellátáshoz

Klinika, Magán, Kórház, Egészs.Közp.

Alkalmas-e a beteg megbízható ott tartózkodása?

Képes-e a beteg a társadalmi életet élni, abba visszatérni?

Felnőtt napi egészségügyi ellátás

Szükség van-e a beteg hozzájárulásához?

Szükség van-e a betegnek fizikai, orvosi, speciális terápiára?

Visiting, Nurse, Asszociation

Tov.haladva a támogató ellátáshoz

Szükség van-e a betegnek az egyéni gondoskodáshoz?

Otthoni egészségügyi segítség (otthonápolás)

Tov. Haladva a támogató ellátáshoz

Igen

Igen

Igen

Igen

Nem Nem Nem

Nem Nem

Nem Nem

Nem

III. szintű Ápolási Otthon

Tud-e betegnél esetenként a szakképzett ápolás megerősíteni avagy szolgáltatni?

Szükség van-e a betegnek naponta a biztonsága miatt felügyeletre?

Be tud-e illeszkedni a beteg a társadalomba?

Tud-e a beteg mindennapos segítséggel étkezni, mozogni?

Szükség van-e a betegnek segítségre ahhoz, hogy biztonságban legyen otthon a tudati állapota alapján?

Nincs ellátás

Otthonban tovább él

Gondoskodásra szorul

Öreg ellátás

Tud-e önállóan közlekedni?

Önmaga étkezését el tudja-e készíteni?

Önmagát el tudja-e látni önállóan?

Öregek napközije

Képes-e a beteg használni a közlekedési segítséget?

Tud-e a beteg utazni, bevásárolni?

El tudja-e a beteg készíteni étkezését?

Szükséges-e a betegnek otthonában a mosogatáshoz, mosáshoz, napi kötéscseréhez segítség?

Tolókocsis utazás

Képes-e a beteg tolókocsiban közl.?

Nincs ellátás

A mindennapi életbe be tud illeszkedni?

Étel kihordás

Otth.ellátás, Otthon.gond.szolg.

Szükség van-e alkalmanként takarításra, rendrakásra?

Nincs ellátás

Kijárás a beteghez

Étkezési hely

Nincs ellátás

Mindennapi gondozás, háztartásbeli

Igen

Igen

Nem

Igen

Igen

Nem

Nem

Nem

Igen

Igen

Nem

Igen

Nem

Igen

Nem

Nem

Igen

Nem

Nem

Igen

Nem

Igen

Nem

Igen

Nem

V. rész

Visszatekintés az elmúlt 13 évre

Finanszírozás Szolgáltatók számának változása

Év Szolgáltatók száma

1996 10

1997 210

1998 320

1999 350

2000 340

2001 330

2002 325

2003 325

2004 330

2005 335

Az otthoni szakápolásra fordított pénzügyi keret

Előirányzat MFt-ban Módosított MFt-ban Növekedés % Felhasználási %

1996 600 - -

1997 1000 - 49,00 %

1998 1160 16,00 % 85,20 %

1999 1285 10,00 % 87,10 %

2000 1324 3,00 % 96,20 %

2001 1462,8 10,50 % 98,30 %

2002 1613,7 10,30 % 98,30 %

2003 2235,8 38,50 % 100 %

2004 2737,2 22,40 % 100 %

2005 3091,6 12,90 % 99,80 %

2006 3271,2 3370,2 9 % 99,20 %

2007 3670,4 3320,4 0 % 98,5 %

2008 4011,2 3627,2 9 % Nincs adat

2009 4630,2 3830,2 9 % Nincs adat

(Forrás: OEP, Egészségügyi Közlöny)

Az otthonápolási kassza minden évben növekedett, amely 2009-ben megtorpant, két részletben 38 %-os vizitszám visszavonás történt. A vizitdíjak 2003 – 2009-ig 10%-kal emelkedetek, amely az infláció miatt reálértéken csökkenést jelent.

Az otthoni szakápolás 2005. – 2006. évben először pályázat útján, majd 2008. októberétől kiegészült hospice otthoni gondozással. A Szolgáltatók a Hospice és otthoni szakápolásra együttesen használhatják fel a keretet. Mutató Esetszámra Betegszámra

Ellátottak száma 59 411 44 869

Vizitek száma 1 166 580 1 166 580

Átlagos ápolási nap 19,6 26,0

Vizit átlagköltség (Ft) 2596 2596

Költség (Ft) 50 978,6 67 500,7

Az ápolási napok és azok pénzbeli kifejezői az otthoni szakápolásban. (költségvetési év. Forrás: OEP)

A kórházi esetszámok (2 millió/év) és az otthoni szakápolásban ellátható betegek számát (45 ezer) figyelembe véve az esetszámok alapján az otthoni szakápolás nem tud a kórháznak kinyújtott karja lenni. Ugyanakkor látható, hogy az átlagos 26 napos ápolási nap alatt a beteg otthoni ellátása csak 67 500,- Ft-ba kerül a finanszírozónak. Lényegesen olcsóbb ellátási forma.

Az otthonápolási vizitek százalékos megoszlása a 20/1996 (VII:26) NM rendeletben rögzített tevékenységen belül. (2007. költségvetési év) Országos adat (Forrás:OEP) Tevékenység megnevezése Kód Részarány

Szakirányú szolgáltatás, gyógytorna,fizikoterápia, logopédia 11 37,7 %

Decubitus ellátás 7 35,4 %

Nyitott és zárt sebek ellátása 6 8,9%

Gyógyászati segédeszközök szakszerű betanítása 8 7,0%

Balesetek és műtét utáni ápolói feladatok 5 4,02%

Speciális tv.Tens 9 7,9%

Infúziós terápia 4 1,9%

Katéter csere 3 0,4%

Tartós fájdalomcsillapítás 10 0,3%

Tracheális kanül tiszt. és cseréje 2 0,25%

Szondán át történő táplálás 1 0,1%

Összesen: 100%

A finanszírozási szabályokban kisebb racionalizálás történt azáltal, hogy a szakirányú rehabilitációs tevékenységeket, illetve ápolási tevékenységeket egy naptári éven belül lehet ismételni. A logopédia kikerült a 2 hónapra korlátozott tevékenységek közül. (Forrás: Az Otthoni Szakápolás múltja, jelen és jövője Magyarországon

Banai Jolán Magyarországi Otthonápolás és Hospice Egyesület Budapest Otthonápolás 2010. VI. évfolyam 1.szám

Néhány gondolat a tevékenységet végzők véleménye alapján. Az otthoni szakápolásban a vezetők 80%-a több mint 20 éve dolgozik az egészségügyben. Kiinduláskor kihívást, önmegvalósítást, valamint a betegeken való segítés igényét érezte. A szolgáltatatást mind a lakosság, mind a munkatársak szempontjából sikeresnek ítélték, de úgy érezték szakmailag van még rajta javítani való. A többség véleménye az volt, ha újra kezdhetné, akkor is ezt a szakmát választaná. A legnehezebb éveknek az indulás éveit 1996-97, valamint a 2006-2007. - szigorítás éveit érezték.

Büszkeséggel, jó érzéssel tekintettek vissza az elmúlt küzdelmes évekre. Sajnos a vezetők egyharmada szerzett az elmúlt évek alatt valamilyen pszichoszomatikus megbetegedést. Az otthoni szakápolásban dolgozók elsősorban a karrier lehetősége, a betegnek való segítés, a biztonság miatt választották ezt a munkát. A megkérdezettek újra választanák ezt a munkát. Anyagilag, erkölcsileg, szakmailag egyaránt megtalálták számításukat. (Forrás: Hogy érezzük magunkat 2008-ban

Virágné Kaló Ágnes X. Otthoni Szakápolási kongresszus

KÖSZÖNÖM

FIGYELMETEKET!