HBe Ag (+) olgu sunumu

Dr. Fatma SIRMATEL

AİBÜ İzzet Baysal Tıp Fakültesi

Bolu

Eşinde HBs Ag(+) ve kronik HBV

tanısı alıyor.

• Taramada kendisinde HBs Ag (+) bulunuyor.

2007:

• Hasta 2 yıllık evli 21 yaşında bir bayan.

HBs Ag(+), HBe Ag(+), anti HBe (-)

HBV DNA 1.560.859.124 kopya/ml

ALT/AST : normal(20/28 i.ü)

Karaciğer ultrasonografisi: Normal

Şikayeti yok

Hastanın değerlendirilmesi

• 1. İzlerim

• 2. Hastaya kc biyopsisi yaparım

• 3. Hastaya lamivudin başlarım

• 4. Hastaya interferon başlarım

Figure 1. Cumulative incidence of liver cirrhosis in untreated HBV-infected individuals within a mean observation period of 11.4 years (REVEAL Study).

The incidence of liver cirrhosis increases over time depending on baseline HBV DNA levels (Iloeje 2006). The relative risk for developing HCC was 1.4 in

patients with HBV DNA levels of 300 to 1,000 and increased to 2.4 in patients with 1,000-10,000 to 5.4 in patients with 10,000 to 100,000 and to 6.7 in

patients with HBV DNA levels >1 million copies/ml. A similar association between HBV DNA levels and the risk of HCC development was shown (Chen

2006)

Hasta enjeksiyon ile hamile kalmak

istiyor

• 1. Lamivudin başlarım

• 2. Tedavi vermem

• 3. Aşı yaparım

• 4. İnterferon veririm

2008

• HBs Ag (+), HBe Ag(+),

• HBV DNA 1.023.275.574 kopya/ml

• ALT/AST: 33/21

• Karaciğer US: normal

• Kc biyopsisi: Parankimde iltihabı hücre infiltrasyonu var, fibrozis skoru 0, Histokimyasal boyamada: HBs Ag (-) ve HBc Ag (-)

• Bebek istiyorlar(eşinin tedavisi bitmiş ve anti HBs 75 i.ü gelişmiş)

• 27.5.2008 de LAMİVUDİN başlanıyor

HBe Ag(+) kronik HBV tedavisi

• 2008 de kronik HBV tedavisi:

HBe Ag (+) olan olgulara lamivudin verilir

HBe Ag(+) olan olgulara Peg IFN verilir

HBe Ag(+) olan olgulara Peg IFN+lamivudin

verilir

HBe Ag(+) olgulara Peg IFN+adefovir verilir

J Cent South Univ (Med Sci) 2013, 38(12)

http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net

• Peginterferon alpha versus other antiviral regimes for Chinese HBeAg-

positive chronic hepatitis B patients: DENG Zhenzhen, WANG

Chunjiang, LI Zuojun, LI Bing, LIU Shikun

*1966-2012 tüm yayınları toparlıyor ve IFN tedavisinin anti

HBs gelişiminde çok daha etkili olduğunu,

**HBs Ag temizlenmesinde, ALT normalizasyonunda ve

anti HBe gelişiminde IFN+adefovir daha etkili olarak

belirtiyor.

Lamivudin tedavisinde:

• HBV DNA:

• Başlangıçta: 1.023.275.547 kopya/ml

• 3. ayda 53.275.518 kopya/ml

• 6. ayda 22.013.345 kopya/ml

Tedaviye ADEFOVİR ekleniyor.

İzlem:

• Hasta lamivudin ve adefovir tedavisi alırken enjeksiyon yöntemi ile hamile kalıyor.

• Hastanın ilaçları kesiliyor ve 2 yıl sonra başvuruyor.

• Bir kızı oluyor. Serum ve aşıya rağmen bebekte HBs Ag (+), izleniyor

• Hastanın kc enzimleri dalgalanma göstermeye ve HBV DNA pozitifliği var.

2011: de hasta aşırı halsizlik

yakınması ile geliyor

• HBV-DNA düzeyleri:

• 22.3.2011 de 995.991.017 kopya/ml

• 6.4.2011 de 656.530.068 kopya/ml

• 29.6.2011 de 1.209.203.414 kopya/ml

• 20.7.2011 de 1.39.000.000 i.ü

• 1.11.2011 de 2.204.880 kopya/ml

• 2.12.2011 de 3.253.244 kopya/ml

2011

• ALT/AST normal

• HBs Ag(+), HBe Ag(+), Anti HBe negatif

• Kc biyopsisi: HAİ 8/18, fibrozis skoru 2/6,

histokimyasal boyamada HBs Ag(+), HBc

Ag(+).

Karaciğer US: Kenar keskinliğinde azalma

ve 139 mm,

HBe Ag(+) hastalarda

serokonversiyon • Peg- IFN alfa ‘2b ve IFN-alfa 2a tedavisinde

%29 ve %32

• Bir yıl Entekavir veya tenofovir kullanan hastalarda serokonversiyon %21

• Chang TT, Gish RG, de Man R, et al. A comparison of entecavir and lamivudine for

HBeAg-positive chronic hepatitis. B. N Engl J Med 2006; 354: 1001–10.

• Marcellin P, Heathcote EJ, Buti M, et al. Tenofovir disoproxil fumarate versus adefovir dipivoxil for chronic hepatitis. B. N Engl J Med 2008; 359: 2442–55.

• Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, et al. Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAgpositive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2005; 352:

• 2682–95.

• Janssen HL, Van ZM, Senturk H, et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet 2005; 365: 123–9.

2012

• 6.3.2012 aşırı halsizlik yakınması var ve

hasta tedavi olmak istiyor.

• ALT/AST: 52/32

• HBV-DNA 1.731.169 kopya/ml

• HBs Ag(+), HBe Ag(+),Anti HBc IgM(-),

anti HBc IgG(+), HAV IgG (+), anti HCV

negatif,

• Haftada bir gün Pegasys başlandı.

2012

• Tarih: HBV DNA ALT

24.4.2012 281.040.084 52

4.6.2012 126.021.601 41

16.7.2012 110.786.370 32

10.9.2012 10.132.730 32

• Kaşıntı şikayeti var, hamile olduğu anlaşılıyor.

• 4 aylık hamile iken IFN kesiliyor.

• 12.11.2012 308.477.923 23

• Hamileliğin son trimestrinde Tenofovir başlanıyor.

2013

• 2. bebek doğuyor, aşı ve anti serum

yapılıyor.

• Bebeğin kc enzimleri normal ve HBs Ag(-)

• Anne bebek emzirdiği için ilaçları bırakmış.

Liver International (2014)

108 © 2013 John Wiley & Sons A/S. Published by John

Wiley & Sons Ltd

• HBeAg-positive chronic hepatitis B: Why

do I treat my patients with Nucleos(t)ide

Analogs? :Maria Buti, Liver Unit, Hospital

Universitario Valle Hebron and Ciberehd del Instituto

Carlos III, Barcelona, Spain

Kronik HBV olguların 1/3 de HBe Ag(+) ve bunların

tedavisinde Entekavir ve Tenofovir uzun süreli kullanımı

öneriliyor.

2013: Kc enzimleri normal

• 7.1.2013: HBV DNA 141.616 kopya/ml

• 21.2.2013: HBV DNA 58.729.151 kopya/ml

• 9.5.2013: HBV DNA 388 kopya/ml.

• 30.5.2013: HBV DNA 858.933.636 kopya/ml

• 26.9.2013: HBV DNA 1.979.946.914 kopya/ml

• TENOFOVİR tekrar başlanıyor

• 7.11.2013: HBV DNA 1.240.672.432 kopya/ml

• 26.12.2013: HBV DNA 1.928.021.054 kopya/ml

• 2.2.2014 : HBV DNA 1.209. 235.620 kopya/ml

LAMİVUDİN direnci yok

Tedavinin 6. ayında HBV DNA yüksekliği devam ediyor ve lamivudin/entekavir eklenmesi düşünülüyor.

Tartışma

• HBe Ag(+) 30 yaşında bayan

• HBV DNA devamlı yüksek

• Karaciğer US normal.

• Tenofovir alıyor

• Lamivudin direnci yok

• Eşinde 3 yıl anti HBs (+) liği var iken şu

anda negatif.

Clinical Gastroenterology and

Hepatology 2014;12:16–26

• Management of Hepatitis B: Our Practice and How It Relates to the Guidelines

• Suna Yapali, Nizar Talaat, and Anna S. Lok

Conclusions: tartışma:

• Guidelines provide an evidence-based framework for managing patients; however, management of individual patients must be flexible, taking into account the patient’s preference and other medical or psychosocial conditions, evolution in knowledge over time, and the provider’s experience

Offer antiviral treatment to adults younger than 30 years who have HBV DNA

greater than 2000 IU/ml and abnormal ALT (greater than or equal to 30 IU/L in

males and greater than or equal to 19 IU/L in females) on 2 consecutive tests

conducted 3 months apart if there is evidence of necroinflammation or fibrosis

on liver biopsy or a transient elastography score greater than 6 kPa.

2013 NICE kılavuzu: Hepatitis B (chronic)

NICE clinical guideline 165. All rights reserved. Last

modified June 2013 Page 19 of 45. NICE clinical guideline 165

guidance.nice.org.uk/cg165

• <30 yaş

• HBV DNA >2000 iü/ml

• ALT > erkek 30, kadın 19 iü/L

• Kc biyopsisinde fibrozis veya nekroinflamasyon varsa/transient elastografi >6 skor

ORAL ANTİVİRAL verilir