HİBRİTSİSTEMLERDE TEDAVİ SONRASI UYGULAMALAR · Kemik metastazlarında ağrı palyasyonu(St-89, Sm-153, Re-186) Non-hodgkinlenfoma(Yt-90 ıbritumomabtiuexetan, I-131 tositumomab)

HİBRİT SİSTEMLERDE TEDAVİ SONRASI UYGULAMALAR

İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ

NÜKLEER TIP ANABİLİM DALI

FİZİK YÜK. MÜH. LEYLA POYRAZ

Tedavi Uygulamaları ve Görüntüleme

• Nükleer Tıp’ta radyoaktif elementlerin tedavide kullanılmasında temel prensip, bir organ veya doku içerisine lokal olarak verilen veya metabolik taşıyıcılar aracılığı ile hedef dokuya yönlendirilen radyoaktif maddelerin, çevresine yaydığı ışımalar yoluyla hedef hücrelerde oluşturduğu yıkıcı etkiden faydalanmaktır.

• Genel olarak kanser tedavisinde kullanılan lokal (cerrahi, radyoterapi ve lokal kemoterapi) veya sistemik (kemoterapi) tedavi yaklaşımlarından farklı olarak Nükleer Tıp, kanser tedavisinde hedefe yönlendirilmiş sistemik tedavi yaklaşımını kullanmaktadır.

Tedavi Uygulamaları ve Görüntüleme

• Bu tedavilerde amaç; hedef hücrelerde radyasyon etkisine bağlı sitotoksik etki (hücre ölümü) oluşturulurken, hedef hücreleri çevreleyen dokularda hücre hasarını mümkün olan en az seviyede tutmak ve vücudun geri kalan kısımlarını radyasyonun zararlı etkilerinden korumaktır.

• Bu yaklaşım doğrultusunda hibrit sistemlerde tedavi sonrası görüntüleyebilmek tedavilerin seyrini takip yada bir sonraki dozların planlanmasına büyük katkıda bulunmaktadır.

Radyonüklid Tedaviler

• Tedavi amacıyla vücuda verilen partikül yapıdaki radyonüklidler vücutta lokalize oldukları yerde beta (β) ve alfa (α) radyasyonları yayarlar.

• Partiküler yapıda olan radyonüklidlerin vücut içindeki menzilleri enerjilerine bağlı olmakla beraber 2-3 mm kadardır.

• Bu mesafede hızla ilerlemeye çalışan partiküler radyasyon önüne çıkan dokunun atom ve molekülleri ile çok sayıda etkileşimde bulunarak onları iyonize eder.

• Her etkileşimde enerjisinin bir kısmını kaybeder. Sonuçta arta kalan son enerjisini etkileştiği atoma vererek bir titreşime ve bir miktar da ısı artışına neden olarak kaybolur.

• Günümüzde partiküler radyasyonların istenmeyen tümörlerin ya da dokuların fonksiyonlarını yavaşlatmak veya yok etmek amacıyla yaygın olarak kullanıldığını biliyoruz.


• Bu tedavinin avantajlı bir yanı kontrol edilebilir olmasıdır. Radyoaktif maddelerin kontrollü kullanımına bir örnek Tiroit kanseri tedavisidir.

• I-131 ile tiroit kanseri tedavisi, kanser tedavisi için bir modeldir.

• I-131 de 640 keV enerjili beta (β-) ışınları ile 364 keV (max. Verimde) gama ışınları (γ) vardır.

• I-131 beta ışınları ile etkin tedavi yapma imkanı verir.

• Böylece şayet fark edilmemiş metastazlar varsa bunları tespit etmek mümkündür.

• I-131 gama ışınları ile tedavinin etkinliğini takip etme olanağı verir.

• Bu nedenle I-131 Tiroit hastalıklarının tedavisinde çok değerli bir radyonüklidtir.

• I-131, sadece hedef hastalığı, yani kanserli dokuyu etkiler, yan etkileri yok denecek kadar az olup, uygulaması çok kolay ve maliyeti çok ucuzdur.


• Radyonüklidler ile tedavide, radyonüklidin istenen organa ulaşması aslında radyonüklidler ile görüntüleme prensiplerine benzer.

• Örneğin MDP kiti Tc-99m ile işaretlenip IV olarak hastaya uygulanır ise kemiklerde yerleşir.

• Tc-99m’in 140 keV enerjili gama ışınları görüntüleme için ideal enerjiyi sağlar.

• MDP kiti Re-186 veya Re-188 ile işaretlenerek hastaya IV uygulanır ise yine kemiklerde yerleşir.

• Bu sefer kemikten dışarıya Re-186’nın beta ışınlarını salar.

• Ancak beta ışınlarının doku içindeki menzili kısa olduğundan, vücuttan (hatta kemikten) dışarı çıkamayıp lokalize olduğu yerde önüne gelen doku atomlarına çarparak onları iyonize eder.

• MDP kemikteki metastazlarda yoğun olarak toplandığından Re-186 MDP metastaz tedavisinde kullanılır.


• Radyonüklidler tedavi amacıyla tüm vücuda uygulandığı gibi, hedeflenen bölgeye lokal olarak da uygulanmaktadır.

• Doku içine direkt olarak bırakıldığında doku içerisinde birkaç mm yol alabilen beta partikülü dokuda enerjisini bırakarak zararlı dokuda hücre ölümü gerçekleşir.

• Böylece hedef dokunun veya organın ortadan kalkması sağlanır.

• Gebelere, böbrek yetmezliği olanlara, emzirme dönemindeki hastalara radyonüklid tedavi uygulanmaz.


• Benign hastalıklar

Hipertiroidi (I-131)

Sinovit ile seyreden eklem hastalıkları (romatoid artrit, hemofilik sinovit gibi) (Yt-90, Re-186, Er-164 vb)

• Malign hastalıklar

Tiroid kanserleri (I-131)

Nöroendokrin tümörler (I-131 MIBG, Yt-90 ve Lu-177 peptidler)

Kemik metastazlarında ağrı palyasyonu (St-89, Sm-153, Re-186)

Non-hodgkin lenfoma (Yt-90 ıbritumomab tiuexetan, I-131 tositumomab)

Primer ve metastatik karaciğer tümörlerinin tedavisi (Yt-90 mikroküre, I-131 lipiodol)

Prostat kanser hastalarında izole kemik metastazlarında (Ra-223)

Radyonüklid Tedavi Sonrası Malign Hastalıklarda SPECT-BT Uygulamaları

Tiroid CA I-131 Tedavisi

• Tiroid kanserleri tüm endokrin organ kanserleri arasında en sık görülen kanser türüdür. Foliküler hücre kaynaklı tiroid kanserleri, diferansiye (papiller ve foliküler) ve indiferansiye (anaplastik) olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır.

• Diferansiye tiroid kanserleri için standart tedavi protokolu total tiroidektomiyi takiben yüksek doz I-131 ile bakiye dokunun ablasyonu ve levotiroksin (T4) ile TSH supresyonundan oluşmaktadır.


Tiroid CA I-131 Tedavisi• Tedaviden 6-8 ay sonra hastaların endojen TSH düzeyleri yükseltilerek serum Tg düzeyi ve

tanısal 5 mCi I-131 tüm vücut tarama sintigrafisi ile tedavinin etkinliği değerlendirilir.

• Etkin bir tedavi için serum Tg düzeyinin ölçülemez olması ve I-131 tüm vücut sintigrafisinde patolojik I-131 tutulumu olmaması gerekmektedir. Bu kriterler sağlanıncaya kadar tedaviye devam edilir.

• İyi diferansiye tiroid kanserli hastaların takibinde belirli aralıklarla (6-12 ay) serum Tgseviyesi ölçümü ve tanısal amaçlı 5 mCiI -131 tüm vücut sintigrafisi yapılmaktadır. Yüksek Tgseviyesinin ve/veya I-131 ile yapılan tüm vücut sintigrafisinde atipik odakların ortaya konması, gerek lokal nüks gerekse uzak metastazlar için oldukça özgün göstergelerdir.



• Ancak tüm metastatik odakların I-131 tutulumu göstermemesi tiroid kanserli hastaların takibinde bir sorun oluşturmaktadır.

• Bu nedenle takipleri sırasında Tg yüksekliği nedeni ile metastaz şüphesi olan ancak I-131 sintigrafisi negatif olan hastalarda, diğer görüntüleme yöntemleri metastazı lokalize edebilmek ve dolayısıyla hastaya cerrahi tedavi şansı yaratabilmek için önem kazanmaktadır.

• Bu amaçla yapılan boyun USG, BT ve MR gibi morfolojik görüntüleme yöntemleri istenen klinik etkinliği sağlamakta zaman zaman yetersiz kalmaktadırlar.



• Diferansiye tiroid kanseri tanılı hastalarda tedavi dozu ile görüntüleme ve takip dönemlerinde yapılan 5 mCi I-131 tüm vücut taramaya ek olarak lezyon lokalizasyonlarını belirleme ve şüpheli tutulumların ayırıcı tanısında yardımcı olma amaçlarıyla SPECT-BT uygulanır.

• Buna karşılık Tc-99m MIBI, Tl-201 ve In-111 octreotide , F-18 FDG ve Ga-68 DOTA peptid bileşikleri gibi tümörün fonksiyonel ve biyolojik özelliklerini ortaya koyan radyonüklid tümör görüntüleme ajanları çoğu olguda hasta yaklaşımını etkileyebilecek faydalı ek bilgiler sağlayabilmektedirler.

• Bunların içinde bir PET radyofarmasötiği olan ve tümör görüntülemede çok başarılı sonuçlar veren 18F-FDG son yıllarda özel bir ilgi odağı oluşturmaktadır.



• Hipertiroidi tedavisinde oral yoldan uygulanan radyoiyot I-131 kullanılır.

• I-131’in hem beta hem de gama ışınları vardır.

• Beta ışınları (604 keV) ile istenmeyen dokuların yıkımı sağlanır.

• Gama ışınları ile (364 keV) tedavinin etkinliği incelenir, gama ışınları ayrıca Tiroidinsintigrafik olarak görüntülenmesini sağlar.



• Ablasyon veya tedavi amacıyla yüksek doz I-131 verilen hastalarda tedavi sonrası 10. gün görüntüleme alınır.

• Genellikle boyunda bakiye tiroid dokusu (ablasyonu hedeflenen doku) ile ilgili aktivite izlenir.

• Ayrıca varsa metastatik odaklara ait tutulum saptanır. Tedavi sonrası sintigrafide % 15 hastada bilinmeyen veya düşük doz sintigrafide görülmeyen yeni lezyon tespit edilmektedir.

• Hasta Hazırlığı: Tedavi duyarlılığını arttırmak için uygulama önceki hastaya 15 gün boyun düşük iyotlu diyet yaptırılır.

Hastanın THS değeri 30 mu/l’nin üzerinde olmalı (2 veya 4 hafta önce T4 tedavisi kesilmeli)

İyot içeren hiçbir uygulamaya yada kullanıma izin verilmez.

Hastanın aç olmasına gerek yoktur.

Radyonüklid Tedavi SonrasıMalign Hastalıklarda SPECT-BT Uygulamaları

Tiroid CA I-131 Tedavisi RF Uygulama Yolu

RF ve Dozu

Oral

I-131 Tedavi Dozu

Kolimatör Yüksek Enerjili Genel Amaçlı (HEGP)MatrixZoom

512 x 1024 (Tüm Vücut), 256 x 256 (Statik), 128 x 128 (SPECT)1.0 (Statik), 1.0 (SPECT)

Enerji AralığıPencere Genişliği

364 keV(±%10)

Tüm Vücut Görüntüleme RAI tedavi sonrası 10. gün Pozisyon: Kranyumdan ayak ucuna kadarHız: 8 cm/dakika

Statik Görüntüleme Pozisyon: Üst sınır burun hizası, alt sınırda mediasten girer pozisyonda (boyuna yastık yerleştirerek)Sayım: 100 kcountGerektiğinde diğer bölgelerden

SPECT-BT Görüntüleme Tüm vücut tarama sonrası gerekli bölgeden Dedektörler 180 derece pozisyonlanır 360 derece döner ( 6 derece açılarla )Step And Shoot: 30 saniye x 60 frameBT Voltajı:120 kV, BT Akımı: 10 mA

Radyonüklid Tedavi SonrasıMaling Hastalıklarda SPECT-BT Uygulamaları





Nöroendokrin Tümörler Lu-177 Peptitler

• Somatostatin reseptör tedavisi; nöroendokrin tümörlerin somatostatin reseptörleri içermesi radyonüklid işaretli somatostatin reseptörleri ile hedefe yönelik radyonüklid tedavilerine olanak sağlamaktadır.

• Somatostatin reseptör tedavisinin kullanıldığı tümörler gastroenteropankreatik tümörler, feokromasitoma, nöroblastoma, medüller tiroid kanseri ve küçük hücreli akciğer kanseri gibi nöroendokrin kökenli tümörlerdir. En yaygın kullanılan ajan Lu-177 DOTA-TATE molekülüdür.

• Hastalarda tedavi öncesi somatostatin reseptör sintigrafisi Ga-68 DOTATATE ile tümörün yeterli oranda reseptör içerdiğinin gösterilmesi ön koşuldur.

• Tedavi toksisitesinin en sık görüldüğü organ böbreklerdir. Bu nedenle böbrek fonksiyonlarının iyi değerlendirilmesi ve tedavi sırasında koruyucu aminoasit infüzyonu gibi tedbirler alınması gerekir.

• Hastaya infüzyon halinde verilir.


Nöroendokrin Tümörler Lu-177 PeptitlerRF Uygulama Yolu

RF ve Dozu

IV (Intravenöz)

Lu-177 Peptitleri

Kolimatör Medium Enerjili Genel Amaçlı (MEGP)MatrixZoom

256 x 1024 (Tüm Vücut), 256 x 256 (Statik), 128 x 128 (SPECT)1.0 (Tüm Vücut), 1.0 (Statik), 1.0 (SPECT)


113 keV, 208 keV(±%10)

Tüm Vücut Görüntüleme 4.saat, 24. saat.48. saat ve 72. saat görüntüleri alınırGörüntüleme öncesi mesane boşaltmış olmalıPozisyon: Kranyumdan ayakların ucuna kadarHız: 15 cm/dakika

Statik Görüntüleme 4.saat, 24. saat.48. saat ve 72. saat görüntüleri alınırBelirlenen bölgedenSüre: 60 saniye

SPECT-BT Görüntüleme Dedektörler 180 derece pozisyonlanır 360 derece döner ( 6 derece açılarla )4.saat, 24. saat.48. saat ve 72. saat görüntüleri alınırStep And Shoot: 20 saniye x 60 frameBT Voltajı:120 kV, BT Akımı: 10 mA


Nöroendokrin Tümörler Lu-177 Peptitler

Radyonüklid Tedavi SonrasıMalign Hastalıklarda SPECT-BT UygulamalarıPrimer Ve Metastasik Karaciğer Tümörler

Yt-90 Mikroküre Tedavisi

• Brehmstrahlung görüntülemede SPECT-BT: Yt-90 gibi saf beta yayıcılarla uygulanan radyonüklid tedaviler sonrasında radyofarmasötiğin biyodağılımının belirlenmesinde daha doğru bir anatomik lokalizasyon yapılması amacıyla SPECT-BT uygulanabilir.

• Bu alanda hepatik arter kataterizasyonu ile radyomikroküre tedavileri uygulamalarında yararlanılmaktadır.


Yt-90 Mikroküre Tedavisi• Primer ve metastatik karaciğer tümörlerinin Yt-90 ile işaretli cam (mikroküreler) hepatik

arterler yolu ile tümör dokusuna ulaştırılarak tümörlü doku ve çevresinde radyasyonun beta partikülleri ile sitotoksik etkisinden yararlanılır.

• Karaciğer aynı zamanda metastatik yayılımın en sık olduğu organ olduğundan, kolorektaltümörler başta olmak üzere meme, pankreas, mide, nöroendokrin tümörler gibi birçok kanser türünde karaciğer metastazlarına sık rastlanır.

• Primer ve metastatik karaciğer tümörlerinin tedavisinde cerrahi tedavi etkinliğinin yüksek olmasına rağmen tanı anında az sayıda hasta cerrahi olarak rezeksiyon şansına sahiptir.

• Tedavi öncesi değerlendirmede karaciğer tümör volümü ve dağılımı, hastada ekstrahepatikmetastaz olup olmadığı, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının durumu dikkate alınır.


Yt-90 Mikroküre Tedavisi • Klinik değerlendirmede tedaviye uygun olduğu düşünülen hastalarda kontrol amaçlı yapılan

anjiyografik değerlendirme ile tümörün vasküleritesi, hedeflenen tedavi stratejisi belirlenir.

• Tedavi uygulaması sırasında ekstrahepatik kaçağa neden olabileceği düşünülen arterler embolizasyon teknikleri ile kapatılarak hastaya Tc99m-MAA enjeksiyonu ile anjiografi işlemi sonlandırılır.

• Bu işlem sonrası alınan görüntülerde, tümör dokusunun MAA dağılımı, ekstrahepatik organlara kaçak olup olmadığı değerlendirilir.

• Toraks ve batın bölgelerinin dahil edildiği tüm vücut görüntülerinden hepatopulmoner şantoranı hesaplanır.

• Tedavi öncesi değerlendirme sonrasında tedavi için uygun görülen hastalarda tedavi dozu belirlenerek tedavi işlemi planlanır.

Radyonüklid Tedavi SonrasıMalign Hastalıklarda SPECT-BT UygulamalarıPrimer Ve Metastazik Karaciğer Tümörler

Yt-90 Mikroküre TedavisiRF Uygulama Yolu

RF ve Dozu

Girişimsel radyolojide hepatik arter kataterizasyonu ile tümörü besleyen damarlara emboli yapacak şekilde hekim tarafından uygulanır

Yt-90 Mikroküre Tedavi Dozu

Kolimatör Medium Enerjili Genel Amaçlı (MEGP)

MatrixZoom

256x1024 (Tüm Vücut), 128 x 128 (SPECT)0.92 (Tüm Vücut), 1.0 (SPECT)


50 keV – 150 keV - 295 keV(±%10)

Tüm Vücut Görüntüleme Kranyumdan femurların ortalarına kadarHız: 18cm/dakika

SPECT-BT Görüntüleme Karaciğer kamera alanına girecek şekilde

Dedektörler 180 derece pozisyonlanır 360 derece döner ( 6 derece açılarla )

Spot And Shoot: 20 saniye x 60 frame

BT Voltajı:120 kV, BT Akımı: 10 mA

Radyonüklid Tedavi SonrasıMalign Hastalıklarda SPECT-BT UygulamalarıPrimer Ve Metastazik Karaciğer Tümörler

Yt-90 Mikroküre Tedavisi

Nöroendokrin Tümörleri Tedavi Sonrası SPECT-BT Uygulamaları I-131 MIBG Tedavisi

• Nöroblastoma, feokromasitoma, karsinoid tümörler, paraganglioma, medüller tiroidkarsinomu gibi nöroendokrin tümörler farklı klinik tablolar ile seyretmekle birlikte ortak metabolik özellikleri nedeniyle radyonüklid yöntemler ile tedavi edilebilmektedir.

• MIBG (Metaiodobenzilguanidin) bir guanetidin analoğu olup yapısal olarak norepinefrinebenzerlik göstermektedir.

• Tedavide uygulanacak dozunun hesaplanmasında değişik metodlar kullanılmaktadır. Bunlardan birincisi tanı amaçlı yapılan MIBG sintigrafisi esnasında birkaç günlük sürede ölçülen MIBG klirensinden yola çıkarak tüm vücut, kan ve tümör dozlarını hesaplamaktır.


RF Uygulama Yolu

RF ve Dozu

IV (Intravenöz)

I-131 MIBG Tedavi DozuKolimatör Yüksek Enerjili Genel Amaçlı (HEGP)MatrixZoom

512 x 1024 (Tüm Vücut), 256 x 256 (Statik); 128x128 (SPECT)0.92 (Tüm Vücut), 1.0 (Statik), 1.0 (SPECT)

Enerji Aralığı Pencere Genişliği

364 keV(±%10)

Tüm Vücut Görüntüleme 10. günPozisyon: Kranyumdan ayak ucuna kadarHız: 8 cm/dakika

Statik Görüntüleme Pozisyon: gerekli bolSayım: 1000 kcountGerektiğinde diğer bölgelerden

SPECT-BT Görüntüleme Gerektiğinde diğer bölgelerdenPozisyon: gerekl bolDedektörler 180 derece pozisyonlanır 360 derece döner ( 6 derece açılarla )Step And Shoot: 30 saniye x 60 frameBT Voltajı:120 kV, BT Akımı: 10 mA



Prostat CA’da İzole Kemik MetastazikRa-223 Alfa Tedavisi

• Ra-223 Fiziksel Özellikleri- T1/2: 11.4 gün- 4 α , 2 β partikülü yayar ve Pb-207 (28 MeV)- 154 keV ve 351 keV ϒ pik

• α ve β partikülü arasındaki farklar- α partikülü 5-8 MeV- 50-80 μm(2-10 hücre)- Yüksek LET- DNA’da çift sarmal kırığı- Daha düşük dozlarda efektif- Kısa doku mesafesinden ötürü daha az kemik iliği toksisitesi

• 2010’dan itibaren 5 sistemik tedavi FDA onayı- Enzulatamid(XTANDI) ve Abirateron(ZYTIGA) androjen

yolağı- Sipulösel-T immun sistem situmulasyonu- Kabalitaksel kemoterapötik- Radyum-223 diklorid(Xofigo) radyonüklid terapi

Prostat Ca tedavi tarihçesi

• 223 RACL2 Α EMİTTER, KEMİK TURNOVERIN ARTTIĞI LOKALİZASYONLARA

• KISA PENETRASYON MESAFESİNDE YÜKSEK LET

• 186-RE-HEDP, LU-177 EDTMP, LU-177 MDP ARAŞTIRMA AŞAMASINDA

Prostat Ca tedavi tarihçesi



RF Uygulama Yolu

RF ve Dozu

IV (Intravenöz)

Ra-223 Tedavi Dozu

Kolimatör Yüksek Enerjili Genel Amaçlı (HEGP)

MatrixZoom

256x1024 (Tüm Vücut), 256 x 256 (Statik), 128 x 128 (SPECT)1.0 (Tüm Vücut), 1.0 (Statik), 1.0 (SPECT)


82 keV – 154 keV - 269 keV – 351 keV – 402 keV(±%10) (±%10) (±%5) (±%5) (±%5)

Tüm Vücut Görüntüleme Tüm vücutHız: 15cm/dakika

SPECT-BT Görüntüleme Gerekli bölgelerden

Dedektörler 180 derece pozisyonlanır 360 derece döner ( 6 derece açılarla )

Spot And Shoot: 20 saniye x 60 frame

BT Voltajı:120 kV, BT Akımı: 10 mA

• FAZ 3 ALSYMPCA ÇALIŞMASINDA 223-RACL2 TEDAVİSİ ALAN

HASTALARIN HAYAT KALİTESİNDE ANLAMLI ARTIŞ

• 223-RACL2 Β-EMİTTER AJANLARA GÖRE DAHA İYİ TOLERE

EDİLİR

- MİNİMAL MİYELOTOKSİSİTE (ENJEKSİYONDAN 2-4 HAFTA

SONRA NADİREN GELİŞEBİLEN REVERSİBL MİYELOSUPRESYON)

- HAFİF-ORTA NON-HEMATOLOJİK TOKSİSİTE (DİARE,

YORGUNLUK, AĞRI, KUSMA)

mKRPK tedavisinde RaCl2-223



TEŞEKKÜRLER

Documents

HİBRİTSİSTEMLERDE TEDAVİ SONRASI UYGULAMALAR · Kemik metastazlarında ağrı palyasyonu(St-89, Sm-153, Re-186) Non-hodgkinlenfoma(Yt-90 ıbritumomabtiuexetan, I-131 tositumomab)