7/23/2019 HC Endocrino 1

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Andrés Queupumil Rodríguez UMF 1 Grupo 3108

ENDOCRINOLOGÍA

Historia clínica (elaborada el 06101!"

       #      n       $      e      r      r      o      g      a       $      o      r        i      o Fi%&a 'Mas%ulino de 6 a)os* +iudo* de es%olaridad primaria*

desempleado* na%ido , residen$e del -do. Me/ (oa$epe%"* de

religin %a$li%a , na%ionalidad me/i%anaA2F 'Madre %on iabe$es Melli$us $ipo ## e 2iper$ensin Ar$erial sin

re4erir a)os de e+olu%in o $ra$amien$o

'5adre nado sin %ausa re4erida

'2ermanos %on 2iper$ensin Ar$erial sin re4erir e+olu%in u

$ra$amien$oA575 'a)o* %ambio de &abi$o* ropa in$erior diario* la+ado de manos

%ons$an$e , de dien$es an$es , después de la %omida

respe%$i+amen$e

'asa pres$ada* de %on%re$o* %on piso , $e%&o de %emen$o* %on 9

&abi$a%iones* donde &abi$an 9 4amilias* siendo un $o$al de 6

personas. uen$an %on $odos los ser+i%ios* ba)o 4uera de la +asa*

zoonosis posi$i+a a un perro

'ie$a: 4ru$as: 1;* +erduras: 1;* leguminosas ;;* %ereales: 1;*

%arne 1;* pollo 9;* $or$illas: ! piezas al día* agua 9 li$ros al día* 3

+asos diarios* le%&e: 1 +aso diario* %a4é: 1 $asa diaria* re4res%o:

600 milili$ros diarios

'<eden$ario* pero =uega 4u$bol o%asionalmen$e. >raba=aba %omo

+endedor de ropa ambulan$e duran$e 9 &oras los ; días de la

semana

'#nmuniza%iones %omple$as. esparasi$a%in in%omple$aAR 'ir%un%isin negada* ambos $es$í%ulos des%endidos al

na%imien$o* #?<A a los 18 a)os* 1 pare=a se/ual* niega -><* así

%omo $ras$ornos de la ere%%inA55 'iabe$es melli$us de 10 a)os de e+olu%in* en $ra$amien$o %on

me$4ormina , gliben%lamida* a%$ualmen$e des%on$rolado. 2a%e

dos meses reere &aber presen$ado a%%iden$e %erebro+as%ular

&emorr@gi%o se%undario a &iper$ensin ar$erial. . 2iper$ensin

ar$erial de di4í%il %on$rol de 9 meses de diagns$i%o en

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$ra$amien$o %on amlodipino* +alsar$@n e &idro%loro$iazida.

-n4ermedad renal en es$udio

'Al%o&olismo %rni%o desde los 96 a)os* reere beber %ada 8 días

una bo$ella de $euila &as$a llegar a la embriaguez* niega

$abauismo , o$ras $o/i%omanías

'QuirBrgi%os* $rans4usionales , alérgi%os negados5A '#ni%ia el 1 de o%$ubre %on mareos* dia4oresis* +isin borrosa*

debilidad , sín%ope %on pérdida de la %on%ien%ia , re%upera%in

de 9&oras* por lo ue 4ue $raído al 2CMA,< 'Digestivo: aumen$o del ape$i$o* sialorrea* es$re)imien$o %on

dis$ensin abdominal* me$eorismo , pu=o

'Respiratorio: rinorrea &ialina* res$o in$errogados , negados

'Cardiovascular : palpi$a%iones* disnea , sín%ope +aso+agal %on

dos &oras de dura%in* res$o sin al$era%iones

'Urinario: in$errogados , negados

'Genital: in$errogados , negados

'Hematológico: palidez de $egumen$os* 4a$igabilidad ,

palpi$a%iones* res$o sin al$era%iones.

'Endocrino: polidipsia %on pérdida de peso de apro/imadamen$e !

Dilos en los Bl$imos 9 meses

'Nervioso: ar$ralgias , mialgias %ons$an$es

'Sensorial: pares$esias o%asionales

'Psicosomático: in$errogados , negados-/plora%i

n

'<ignos: 63Dg* 1.!m* 1!0;0mm2g* 80lpm* 18rpm* #M:96.!8*

Glu%emia %apilar: 900mgdE

'Mas%ulino de edad aparen$e a la %ronolgi%a* %onsien$e*

orien$ado en las $res es4eras* aler$a* %ooperador* in$egro* %on

es$ado nu$ri%ional den$ro de rangos normales* sin 4a%ies

%ara%$erís$i%as* ade%uada %olora%in e &idra$a%in de $egumen$os*

lengua=e uido %laro* %ongruen$e , %o&eren$e* bien %on4ormado ,

%on mo+imien$os anormales ausen$es

'r@neo normo%é4alo* sin e/os$osis ni endos$osis* %on da$os de

alope%ia

'ara %on 4a%ies normal* 4orma o+alada* simé$ri%a* %on

mo+imien$os 4a%iales normales , simé$ri%os* sin da$os de par@lisis

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4a%ial* sensibilidad %onser+ada

'=os: ree=os normales presen$es* pinguel%ula la$eral en

%on=un$i+a del # , medial en

'Fondo de : ree=o ro=o presen$e* %on opa%idad %ris$alino*

papila redonda rosada de bordes denidos* e/%a+a%in normal*

rela%in ar$eria +ena 1:3* m@%ula %on un %olor m@s os%uro ue el

res$o del 4ondo de o=o* sin presen%ia de +asos de neo4orma%in

'Fondo #: ree=o ro=o presen$e* %on opa%idad le+e de %ris$alino*

papila redonda rosada de bordes denidos* den$ro de par@me$ros

normales* rela%in ar$eria +ena 1:3* re$ina de %olora%in ro=iza* sin

da$os de &emorragia o in4ar$o* m@%ula m@s os%ura ue el res$o

del 4ondo de o=o sin presen%ia de +asos de neo4orma%in

'ídos: membrana $imp@ni%a in$egra* %olora%in normal: gris

aperlado $raslB%ido* %on presen%ia de ree=o luminoso* pars

@%ida , pars $ensa normales* presen%ia de mango del mar$illo

'Faringe: &iperémi%a* sin e/udados ni des%arga re$ro4aríngea

'uello: sin adenopa$ías palpables* da$os de bo%io o %re%imien$os

$iroideos

'>ra/ bre+ilíneo* @pe/ palpable. Ruidos %ardía%os rí$mi%os* de

buena in$ensidad. ampos pulmonares bien +en$ilados* sin

agregados

'Abdomen sin es$rías* plano sin paní%ulo adiposo* peris$alsis

disminuida* sin dolor a la palpa%in super%ial , pro4unda* borde

&ep@$i%o de 1%m a la per%usin

'Miembros sin da$os

'7euro: GlasgloH de 1* ade%uado es$ado de aler$a* 4un%iones

men$ales %onser+adas* e/plora%in normal de pares %raneales*

ade%uado es$ado mo$riz* $ono mus%ular normal* sensibilidad de

miembros in4eriores disminuida* 4uerza mus%ular !!* mar%&a

normal* mo+imien$os de diado%o%inesia normales* sin presen%ia

de disme$rías* ree=os os$eo$endinosos presen$es , normales*

ree=os %u$@neos normales.iagns$i%

o

'<indroma$i%o: síndrome %ons$i$u%ional

'7osologi%o: M9* 2>A des%on$rolada* -?

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'#n$egral: M9 des%ompenssda >ra$amien$

o

Amlodipino 10 miligramos +ía oral %ada 9 &ora

5razo%in 1 miligramo %ada 6 ora

-no/aparina 0 miligramos sub%u$@neo %ada 9 &oras

A%ido a%e$il sali%íli%o 100 miligramos in$ra+enosos %ada 9 &oras

Glu%ome$ría %apilar %ada 6 &oras %on esuema de insulina de

a%%in r@pida:

• 180'990 mgdl: 9 U#

• 991'960 mgdl: U#

• 961'300 mgdl: 6 U#

• I300: repor$ar

5rons$i%o Reser+ado para la +ida , la 4un%in