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HDBHDBDR GUILLERMO PAVON DR GUILLERMO PAVON
HEMORRAGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJADIGESTIVA BAJA
La hemorragia digestiva baja es aquella que La hemorragia digestiva baja es aquella que tiene su origen en el tubo digestivo distal al tiene su origen en el tubo digestivo distal al ángulo de Treitz. ángulo de Treitz.
Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000
EpidemiologíaEpidemiología Representa el 20 a 30 % de las hemorragias
digestivas Cerca del 80% cesan espontáneamente La incidencia se incrementa con la edad Mayor en el sexo masculino Menor repercusión hemodinámica comparada con la
HDA Causas origen principalmente colónico (80%) Mortalidad cercana 23% en las severas
Dra. Isabel Velasco. Programa Medicina de Urgencia. PUC
Etiología mas frecuente de la Etiología mas frecuente de la hemorragia digestiva bajahemorragia digestiva baja
Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000
DiagnosticoDiagnostico• En la mayoría de casos la hemorragia será intermitente. En la mayoría de casos la hemorragia será intermitente.
• Débito suficientemente bajo (Que permita llevar a cabo las Débito suficientemente bajo (Que permita llevar a cabo las
exploraciones necesarias para efectuar un diagnóstico exploraciones necesarias para efectuar un diagnóstico
etiológico).etiológico).
Cursa con:Cursa con:Hematoquecia : vinoso-proximalHematoquecia : vinoso-proximalRectorragia: brillante-distalRectorragia: brillante-distalMelena: tramos Melena: tramos altos del intestino delgado o altos del intestino delgado o
bajo débito procedentes del colon derecho.bajo débito procedentes del colon derecho. AsintomáticaAsintomática
AnamnesisAnamnesisLa La edadedad del paciente puede ser orientativa. del paciente puede ser orientativa. En pacientes de edad avanzada las causas más frecuentes son :En pacientes de edad avanzada las causas más frecuentes son : La diverticulosis colónica.La diverticulosis colónica. La angiodisplasia de colon.La angiodisplasia de colon. Colitis isquemicaColitis isquemica Polipos y cancerPolipos y cancer
Mientras que en pacientes jóvenes predomina:Mientras que en pacientes jóvenes predomina: La patología anal.La patología anal. La enfermedad inflamatoria intestinal.La enfermedad inflamatoria intestinal. Pólipos
Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000
Etiología Niños
DIVERTÍCULO DE MECKEL POLIPOSIS JUVENILES ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
La presencia de dolor abdominal La presencia de dolor abdominal acompañante:acompañante: puede sugerir una etiología isquémicapuede sugerir una etiología isquémica inflamatoriainflamatoria
Mientras que:Mientras que: los divertículos y los divertículos y la angiodisplasia. Suelen causar hemorragia la angiodisplasia. Suelen causar hemorragia
indolora.indolora.
El dolor anal:El dolor anal: suele acompañar a la hemorragia suele acompañar a la hemorragia
producida por una fisura anal o por hemorroides. producida por una fisura anal o por hemorroides.
Cambios es las hecesCambios es las hecesLa hemorragia acompañada de La hemorragia acompañada de diarreadiarrea sugiere: sugiere: enfermedad inflamatoria intestinalenfermedad inflamatoria intestinal InfecciónInfección
Mientras que el Mientras que el estreñimientoestreñimiento puede asociarse a proceso puede asociarse a proceso NeoformativoNeoformativo hemorroides. hemorroides.
La presencia de un La presencia de un cambio del ritmocambio del ritmo deposicional junto a deposicional junto a rectorragiasrectorragias deben hacer sospechar un deben hacer sospechar un proceso neoplásicoproceso neoplásico, , sobre todo en pacientes mayores de 50 años. sobre todo en pacientes mayores de 50 años.
El tacto rectalEl tacto rectal El tacto rectal debe formar parte de la exploración El tacto rectal debe formar parte de la exploración
física de todos estos pacientes. física de todos estos pacientes.
En una primera fase es imprescindible una buena En una primera fase es imprescindible una buena inspección de la inspección de la zona analzona anal en busca de en busca de hemorroides y hemorroides y fisuras.fisuras.
Con la exploración digital se deben buscar Con la exploración digital se deben buscar masas omasas o irregularidadesirregularidades, al tiempo que permitirá , al tiempo que permitirá investigar lainvestigar la presencia de sangre y su aspecto. presencia de sangre y su aspecto.
La colocación de una La colocación de una sonda nasogástricasonda nasogástrica puede ser útil para descartar, al menos puede ser útil para descartar, al menos inicialmente, un posible origen alto de la inicialmente, un posible origen alto de la hemorragia hemorragia
Evaluación hemodinámicaEvaluación hemodinámica
Permitirá estimar la gravedad de la hemorragia Permitirá estimar la gravedad de la hemorragia y decidir las actuaciones iniciales. y decidir las actuaciones iniciales.
Exploraciones complementarias Exploraciones complementarias Anuscopia-rectoscopia: primera exploración a practicar primera exploración a practicar
en pacientes con rectorragia, permite descartar en pacientes con rectorragia, permite descartar
hemorroides y fisura anal como causa, así como otros hemorroides y fisura anal como causa, así como otros
procesos en recto (neoplasia, úlcera, etc.). procesos en recto (neoplasia, úlcera, etc.).
ProctosigmoidoscopioProctosigmoidoscopio flexible permite explorar el flexible permite explorar el
segmento de intestino donde se localiza la mayor parte segmento de intestino donde se localiza la mayor parte
de las enfermedades causantes de hemorragia baja. de las enfermedades causantes de hemorragia baja.
FibrocolonoscopiaFibrocolonoscopia: : cambio importante en la cambio importante en la
estrategia de estrategia de diagnóstico y tratamientodiagnóstico y tratamiento de la de la
hemorragia digestiva bajahemorragia digestiva baja
Aunque todavía existe controversia sobre la Aunque todavía existe controversia sobre la
utilidad de la misma realizada de forma urgente utilidad de la misma realizada de forma urgente
durante la hemorragia aguda. durante la hemorragia aguda.
Tránsito intestinalTránsito intestinal: :
Puede ser útil para diagnosticar procesos Puede ser útil para diagnosticar procesos
localizados en el intestino delgado que tengan localizados en el intestino delgado que tengan
suficiente expresividad en la radiología baritada: suficiente expresividad en la radiología baritada:
enfermedad de Crohn, divertículos, divertículo de enfermedad de Crohn, divertículos, divertículo de
Meckel, tumores, etcMeckel, tumores, etc. .
Arteriografía
Puede observarse extravasación de contraste en Puede observarse extravasación de contraste en
hemorragias con un débito mínimo de 0,5-1 hemorragias con un débito mínimo de 0,5-1
mL/min. Con TAC.mL/min. Con TAC.
Permite realizar el diagnóstico y al mismo tiempo Permite realizar el diagnóstico y al mismo tiempo
aplicar un tratamiento de la lesión. aplicar un tratamiento de la lesión.
Sus inconvenientes son la escasa disponibilidad Sus inconvenientes son la escasa disponibilidad
y la posibilidad de complicaciones. y la posibilidad de complicaciones.
Enteroscopia de intestino delgadoEnteroscopia de intestino delgado::
Es aplicable cuando se sospecha que el origen Es aplicable cuando se sospecha que el origen
de la hemorragia se encuentra en el intestino de la hemorragia se encuentra en el intestino
delgado y las otras técnicas diagnósticas son delgado y las otras técnicas diagnósticas son
negativas. negativas.
La forma más utilizada es la enteroscopia La forma más utilizada es la enteroscopia
intraoperatoria: el cirujano hace progresar un intraoperatoria: el cirujano hace progresar un
endoscopio introducido por vía bucal a través endoscopio introducido por vía bucal a través
del intestino delgado hasta llegar a la válvula del intestino delgado hasta llegar a la válvula
ileocecal. ileocecal.
El El enteroscopio de doble balónenteroscopio de doble balón Este endoscopio de Este endoscopio de pulsión-tracción pulsión-tracción avanza avanza
por el intestino hinchando y deshinchando los por el intestino hinchando y deshinchando los dos balones, lo que permite el tratamiento dos balones, lo que permite el tratamiento (coagulación, polipectomía, esclerosis, (coagulación, polipectomía, esclerosis, biopsias) biopsias)
Capsula endoscopicaCapsula endoscopica La cápsula endoscópica es un dispositivo de reducidas La cápsula endoscópica es un dispositivo de reducidas
dimensiones que, a través de la ingestión oral, permite dimensiones que, a través de la ingestión oral, permite la obtención de imágenes del tubo digestivo durante su la obtención de imágenes del tubo digestivo durante su recorrido fisiológico a través de este. recorrido fisiológico a través de este. (26 x 11 mm).(26 x 11 mm).
Mucosa yeyunal (izquierda) y úlcera intestinal
Radioisótopos:
Puede detectar hemorragias con un débito tan bajo Puede detectar hemorragias con un débito tan bajo como como 0,5 mL/min.0,5 mL/min.
La técnica más utilizada es la inyección La técnica más utilizada es la inyección intravenosa de intravenosa de hematíes marcados con 99Tc.hematíes marcados con 99Tc. Su principal Su principal ventaja es que permanece en el torrente sanguíneo hasta 24 h ventaja es que permanece en el torrente sanguíneo hasta 24 h después de su administración, por lo que permite detectar después de su administración, por lo que permite detectar hemorragias intermitentes.hemorragias intermitentes.
Las técnicas isotópicas sólo permiten localizar el área del Las técnicas isotópicas sólo permiten localizar el área del abdomen donde se produce la hemorragia, abdomen donde se produce la hemorragia, sin especificar el sin especificar el tipo de lesión. tipo de lesión.
PresentaciónPresentaciónHemorragia leve/moderada Hemorragia leve/moderada Cursa Cursa sin repercusión hemodinámicasin repercusión hemodinámica ni descenso del ni descenso del
hematocrito. hematocrito.
En general En general no requiere ingreso hospitalariono requiere ingreso hospitalario, y el estudio , y el estudio etiológico puede realizarse de forma ambulatoria. etiológico puede realizarse de forma ambulatoria.
Si se acompaña de diarreaSi se acompaña de diarrea se sospechará una posible se sospechará una posible enfermedad inflamatoria intestinal y, por tanto, habrá que enfermedad inflamatoria intestinal y, por tanto, habrá que valorar la necesidad de ingreso. valorar la necesidad de ingreso.
La La rectoscopiarectoscopia permitirá detectar hemorroides o fisura como permitirá detectar hemorroides o fisura como causa de la hemorragia. causa de la hemorragia.
En pacientes mayores de 50En pacientes mayores de 50 años de edad o aquellos con años de edad o aquellos con signos de alarma (pérdida de peso, cambio del ritmo signos de alarma (pérdida de peso, cambio del ritmo deposicional) es necesaria la realización de colonoscopia para deposicional) es necesaria la realización de colonoscopia para descartar enfermedad neoplásica.descartar enfermedad neoplásica.
Hemorragia graveHemorragia grave
Se considera que una hemorragia baja es grave Se considera que una hemorragia baja es grave
cuando cursa con:cuando cursa con:Signos de hipovolemia grave.Signos de hipovolemia grave.Descenso del hematócrito por debajo del 30% Descenso del hematócrito por debajo del 30%
sin que haya otra causa que lo justifique. sin que haya otra causa que lo justifique.
Dr. Darío DALURZO
Enfermedades mas comunesEnfermedades mas comunesDiverticulosis cólica
Sólo el Sólo el 3-5%3-5% de los pacientes con diverticulosis cólica presentan una de los pacientes con diverticulosis cólica presentan una hemorragia digestiva por esta causa. hemorragia digestiva por esta causa.
A pesar de que A pesar de que el colon izquierdoel colon izquierdo se afecta con mayor frecuencia, el se afecta con mayor frecuencia, el 70%70% de los casos de los casos en que la arteriografía demuestra extravasaciónen que la arteriografía demuestra extravasación del contraste del contraste la causa de la hemorragia se encuentra en la causa de la hemorragia se encuentra en divertículos del colon derechodivertículos del colon derecho. .
La hemorragia por divertículos La hemorragia por divertículos suele ceder espontáneamentesuele ceder espontáneamente en la mayoría en la mayoría de pacientes de pacientes (80-90%),(80-90%), aunque recidiva en aunque recidiva en el 25%el 25% de pacientes en el de pacientes en el transcurso de la hospitalización. transcurso de la hospitalización.
Dra. Isabel Velasco. Programa Medicina de Urgencia. PUC
Angiodisplasia intestinalAngiodisplasia intestinal..
Se trata de Se trata de ectasias vascularesectasias vasculares que se distribuyen de forma que se distribuyen de forma difusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con un difusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con un diámetro menor a 5 mmdiámetro menor a 5 mm
Se localizan preferentemente en el Se localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente e ciego, el colon ascendente e íleon distal. íleon distal.
Existe el concepto de que se trata de un Existe el concepto de que se trata de un proceso degenerativoproceso degenerativo, , la descripción reciente de algunos casos en pacientes jóvenes la descripción reciente de algunos casos en pacientes jóvenes sugiere que podrían ser sugiere que podrían ser congénitas.congénitas.
Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas enfermedades, en especial estenosis aórticaenfermedades, en especial estenosis aórtica, , cirrosis hepática e cirrosis hepática e insuficiencia renal crónica, sin que se haya podido establecer el insuficiencia renal crónica, sin que se haya podido establecer el mecanismo de esta relación. mecanismo de esta relación.
TumoresTumores.. Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan hemorragia aguda grave. hemorragia aguda grave.
Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas o Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas o pequeñas hemorragias intermitentes. pequeñas hemorragias intermitentes.
El diagnóstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarse El diagnóstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarse fácilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia.fácilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia.
El tratamiento es habitualmente quirúrgico. El tratamiento es habitualmente quirúrgico.
PóliposPólipos
Divertículo de Meckel.
Representa la parte del Representa la parte del conductoconducto vitelinovitelino que se que se abre en el íleoabre en el íleo. Puede . Puede contener remanente de Tejidos estomacales o Pancreáticos. cierre incompleto contener remanente de Tejidos estomacales o Pancreáticos. cierre incompleto del conducto vitelino. del conducto vitelino.
La ulceración de la La ulceración de la mucosa gástrica ectópicamucosa gástrica ectópica en un divertículo intestinal puede en un divertículo intestinal puede causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por microsangrado. microsangrado.
La radiología convencional con La radiología convencional con contraste baritadocontraste baritado o la gammagrafía suelen o la gammagrafía suelen localizar esta lesión. localizar esta lesión.
A - ileal, B - ileocolónica y C - colónica
Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.
Otras lesionesOtras lesiones. .
Aunque las Aunque las hemorroides son la causa más frecuente de hemorroides son la causa más frecuente de hemorragia digestiva bajahemorragia digestiva baja, las características peculiares , las características peculiares de la pérdida sanguínea causada por estas lesiones y el de la pérdida sanguínea causada por estas lesiones y el fácil acceso a la zona ano-rectal permiten que el fácil acceso a la zona ano-rectal permiten que el diagnóstico diferencial con otras lesiones sea diagnóstico diferencial con otras lesiones sea relativamente fácil. relativamente fácil.
Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.
Las Las úlceras solitarias del recto o del ciegoúlceras solitarias del recto o del ciego pueden ser pueden ser causa de hemorragia. causa de hemorragia. Las primeras se encuentran en asociación con Las primeras se encuentran en asociación con estasis fecalestasis fecal rectal rectal prolongadaprolongada (pacientes inmovilizados por traumatismo o accidente (pacientes inmovilizados por traumatismo o accidente vascular cerebral, demencia, etc.).vascular cerebral, demencia, etc.).
En su etiología se involucran la lesión por En su etiología se involucran la lesión por decúbito dedecúbito de fecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo fecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo por por cánulas de enemas administrados con intento de cánulas de enemas administrados con intento de vaciar el recto.vaciar el recto.
Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.
