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XXII Master Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias. Universidad de Córdoba

Hemorragia digestiva baja (HDB)

ConceptoLesión causal se sitúa en cualquier

tramo intestinal por debajo del ángulo de Treitz.

Elevada prevalencia: 2-3% de la población general.

Incidencia anual de 20-27/100.000 habitantes. Mortalidad = 4%

Los episodios más graves inciden en el grupo de población de edad avanzada = alta morbimortalidad.

© Dr. F. Javier Montero Pérez, 2015


Formas de presentaciónHDB aguda:

Hematoquecia: rojo vinoso, mezclada o no con heces

Rectorragia: rojo brillante

Melenas

HDB crónica: Ferropenia, anemia ferropénica Hematoquecia o melena de poca cuantía o

intermitentes


Valoración de las formas de presentación

Localización del origen de la hemorragia:Colon izquierdo: hematoquecia Colon derecho e ID: melenas

Intensidad y actividad peristáltica intestinal: Si sangrado copioso: hematoquecia Si peristaltismo lento: HDB en tramos

distales puede originar melenas


Causas más frecuentes de HDB según edad

Causas más frecuentes de HDB según la edad

Adolescentes y adultos jóvenesDivertículo de MeckelEnfermedad inflamatoria crónica intestinalPóliposAdultos menores de 60 añosEnfermedad inflamatoria crónica intestinalPólipos/cáncerEnfermedad diverticularMalformaciones arteriovenosasAdultos mayores de 60 añosEnfermedad diverticular (2/3 de > 80 años la presentan)Angiodisplasia colónicaPólipos/cáncerColitis isquémica

Divertículos yeyunales


Causas más frecuentes de HDB

Las causas más frecuentes independientemente de la edad son las hemorroides y las fisuras anales


Secuencia diagnóstica de la HDB

1. Confirmar que se trata de una hemorragia verdadera: Inspección directa Detectar signos físicos de anemia Constatar descenso cifras de Hb.

2. Descartar que sea una HDA: Indice urea/creatinina < 100 en HDB EDA ante duda razonable



3. Valorar la gravedad del sangrado:

Presencia/Ausencia de inestabilidad hemodinámica

4. Determinar origen y naturaleza de la lesión:



Técnicas diagnósticas en el estudio de una HDBEndoscópicasRectosigmoidoscopia (colonoscopia izquierda) y colonoscopia totalEnteroscopia:• De pulsión: con colonoscopio o enteroscopio especial• De sonda: experimental• Cápsula: puede ser útil en las hemorragias de origen “oscuro” del intestinoRadiológicasTránsito intestinal/enteroclisisEnema opacoArteriografía selectivaIsotópicasSulfuro coloidal de TC99m

Hematíes marcados con Tc99m

Hematíes marcados con Pertecnectato de Tc99m

QuirúrgicasLaparotomía diagnóstica con endoscopia intraoperatoria


Actitud diagnóstica en Urgencias

Anamnesis:Características del sangrado actualSíntomas acompañantes:

Cambios del ritmo intestinalSíndrome constitucional, Dolor abdominal, Relación con la deposición.

La presencia de sangre roja oscura o sangre mezclada con las heces, particularmente si se acompaña de un cambio del ritmo de las deposiciones

y ausencia de quemazón, picor y/o dolor anal, sugerirá un cáncer colorrectal.



Anamnesis: Medicación previa o concomitante con la

presentación de los síntomas. Episodios previos de sangrado y revisión de los

estudios ya realizados. Historia personal de pólipos y cáncer de colon,

polipectomías recientes, intervenciones de aneurisma abdominal y otras patologías asociadas.

Historia familiar de enfermedades intestinales.



Exploración física: Valoración del estado hemodinámico del

paciente: • Palidez cutaneomucosa, • Sudoración, • Frialdad de manos y pies, • Frecuencia cardíaca > 100 lpm, • Presión arterial sistólica < 100 mmHg.

Valoración de existencia de signos relacionados con la causa del sangrado o con la patología asociada.



Exploración física:

Exploración anorrectal: absolutamente imprescindible ante todo paciente que presente una rectorragia:Incluir una inspección anal y un tacto rectal.

Se describirá la existencia o no de masas rectales, las características de las heces y del sangrado.

El paciente debe ser informado previamente de su importancia.


Datos orientativos que nos puede aportar la anamnesis y la exploración física acerca del origen de la HDB.


Hemorroides

Rectorragia en forma de sangre al final de la deposición (raramente al comienzo),

Mezclada con las heces o sólo detectada al limpiarse y/o goteando sobre el inodoro.

Dolor, prurito o escozor anal y,

En ocasiones, un nódulo palpable que puede ser doloroso en caso de trombosis hemorroidal


Hemorroides


Trombosis hemorroidal


Fisura anal

Rectorragia de sangre roja, generalmente de escasa cuantía (suele manchar el papel higiénico al limpiarse) y no se mezcla con las heces.

Los síntomas clásicos son: dolor, rectorragia y prurito anal. El dolor es frecuentemente intenso, de

minutos a varias horas de duración, durante y/o después de la defecación. En la fase crónica puede aparecer prurito y/o

secreción mucosa o mucopurulenta


Fisura anal


Fisura anal

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b3/Anal_fissure_1.jpg

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b3/Anal_fissure_1.jpg


Enfermedad inflamatoria crónica intestinal Diarrea sanguinolenta, en ocasiones

acompañada de moco.

Puede presentarse en forma de pujos de líquido hemático y mucoso no acompañado de heces.


Diverticulosis17-40% de HDB

Rectorragia o hematoquecia acompañada de dolor en hemiabdomen izquierdo y/o cambio en el ritmo de las deposiciones.

Más frecuente en pacientes > 50 años


Diverticulitis

Rectorragia o hematoquecia

Acompañada de dolor en hemiabdomen izquierdo, fiebre y alteración del ritmo y consistencia de las deposiciones.

A veces la disuria es un síntoma asociado. Más frecuente en > 50 años


Angiodisplasia9-21% de HDB

Rectorragia o hematoquecia, raramente acompañada de dolor abdominal

Puede cursar con shock


Divertículo de Meckel

Hematoquecia o melena en pacientes jóvenes o de mediana edad

Moderador

Notas de la presentación

El divertículo de Meckel es una de las anomalías congénitas más comunes. Se produce cuando la conexión entre el intestino y el cordón umbilical no se cierra completamente durante el desarrollo fetal. Como consecuencia, se forma una hernia sacular en el intestino delgado conocida como divertículo de Meckel.


Colitis isquémica

Rectorragia con dolor abdominal inicialmente tipo cólico

Asociada a un cambio en la consistencia de las deposiciones.

Fundamentalmente aparece en pacientes de edad avanzada y/o con antecedentes de enfermedad arteriosclerótica


Exploraciones complementarias urgentes

Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario: Permite evaluar la gravedad de la hemorragia y si ésta es

aguda (anemia normocítica normocrómica) o crónica (microcítica hipocrómica).

Bioquímica sanguínea: urea, creatinina e iones. Permite evaluar el índice

urea/creatinina que es normal en la HDB.


Exploraciones complementarias urgentes

Estudio de coagulación.

Solicitud de pruebas cruzadas si se requiere transfusión.

Radiografía simple de abdomen: Para descartar obstrucción intestinal o isquemia

mesentérica.

Endoscopia digestiva alta: Está indicada sólo cuando existan dudas respecto al

origen alto o bajo del sangrado.


Criterios de ingreso

Existencia de signos de inestabilidad hemodinámica: Unidad de sangrantes

Cuando está estable, el criterio de ingreso se establece de forma individualizada: Cuantía del sangrado, Cese o persistencia, Sospecha clínica de la naturaleza benigna o maligna del

mismo y la Patología asociada.En Planta de hospitalización convencional.


Tratamiento Reposo absoluto en cama: si existe inestabilidad

hemodinámica.

Dieta absoluta si existe inestabilidad hemodinámica o intolerancia oral. En ausencia de éstas se prescribirá una dieta líquida

(leche, manzanilla), y si es tolerada se continuará con dieta blanda.

Perfusión de suero glucosalino a razón de 2.500 ml/24 horas (modificar tipo de solución y cuantía según la patología de base asociada y el estado del paciente)

Control de la PA y diuresis/ 8 horas, o con más frecuencia de existir inestabilidad.


HDB ACTIVA

HDB INACTIVA

LEVE GRAVE MASIVA

COLONOSCOPIA CIRUGIA, COLONO y ENDOSCOPIA

INTRAOPERATORIA

COLONO/ISOTOPOS/ARTERIOGRAFIA

COLONO IZQUIERDA/TOTAL, ENEMA OPACO

(Si HDB leve, distal, no sospecha malignidad)

SEGUIMIENTO

TRANSITO INTESTINAL

ISOTOPOS ( Pertecnectato Tc99)Replantear exploraciones previas, repetir si es necesario

Valorar las recidivas, necesidades transfusionales

ENTEROSCOPIA

ARTERIOGRAFIA

LAPAROTOMIA CON ENDOSCOPIA INTRAOPERATORIA

Pauta diagnóstica en la HDB.

Moderador

Notas de la presentación

Figura 44.1. Pauta diagnóstica en la HDB.

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