Helse Møre og Romsdal HF - Hjem - Ekstranett · Lederansvaret i sykehus. Uavhengig av organisering skal det sikres god kommunikasjon og nærhet til nærmeste leder. Omstillingsprosesser

Telefon: Molde/Kristiansund: 71 12 00 00 Postadr.: 6026 Ålesund Ålesund: 70 10 50 00 Internett: www.helse-mr.no Org.nr.: 997005562 Volda: 70 05 82 00 E-post : [email protected]

Helse Møre og Romsdal HF

Styret for Helse Møre og Romsdal

Vår ref.: 2016/3159 -1- 20410/2016 HF Dykkar ref.: Dato: 13.06.2016

Innkalling til styremøte for Helse Møre og Romsdal HF 20. juni 2016

Vi kallar med dette inn til:

styremøte måndag 20. juni kl. 10:00 stad: Ålesund, administrasjonen, styrerommet.

Sakliste og saksframlegg blir lagt ut på styreadministrasjonen fortløpande. Eventuelt forfall meldast til Helse Møre og Romsdal HF tlf 70 10 68 04. Vi ønskjer alle vel møtt. Med vennleg helsing Stein Kinserdal Styreleiar

Espen Remme adm.direktør

Kopi: Varamedlemmer Brukarutvalet v/leiar

SAKLISTE TIL STYREMØTE

ONSDAG 20. juni 2016 Saker til behandling: Sak 2016-35 Godkjenning av innkalling og sakliste. Underskrift av protokoll nr. 03/16 frå møte 27.04.16 (utan saksframlegg) Sak 2016-36 Orienteringssaker

• Orientering frå administrerande direktør • Kontinuerlig forbetringsarbeid

v/Eivind Ottersen Samstad, lege i spesialisering, medisinsk avdeling v/Ålesund sjukehus

• SNR v/Bjørn Remen, prosjektdirektør SNR v/Heidi Nilsen, økonomidirektør

Sak 2016-37 Referatsaker – (utan saksframlegg)

• Referat frå Brukarutvalet 17. juni (deles ut i møtet) • Referat frå AMU 17.juni (deles ut i møtet) • Protokoll frå foretaksmøte Helse Møre og Romsdal HF 2. juni

Sak 2016-38 Tiltaksoppfølging pr 31. mai inklusiv Statusrapport – Kvalitet –

Økonomi og aktivitet Sak 2016-39 Leiinga sin gjennomgang

Sak 2016-40 Eventuelt Sak 2016-41 Godkjenning av protokoll nr. 04/16 frå møte 20.06.2016

1

Saksframlegg

Orienteringsaker

Saksnr Utvalsnamn Møtedato2016/36 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 20.juni 2016

Saksbehandlar: Hilde Amundsen FløArkivreferanse: 2016/3159

Forslag til vedtak:

Styret i Helse Møre og Romsdal tar framlagte saker til orientering.

Ålesund, 14. juni 16

Espen RemmeAdm. direktør

Saksutgreiing:

I styremøte 20.06.16 blir styret i Helse Møre og Romsdal gitt følgjande orienteringar:

Orientering frå administrerande direktør

Kontinuerlig forbetringsarbeidv/Eivind Ottersen Samstad, lege i spesialisering, medisinsk avdeling v/Ålesund sjukehus

SNR v/Bjørn Remen, prosjektdirektør SNRv/Heidi Nilsen, økonomidirektør HMR

Protokoll fra foretaksmøte 2. juni 2016

Protokoll fra foretaksmøte

Helse Møre og Romsdal HF

Oppfølging av Nasjonal helse og

sykehusplan m.m

Innhald

Sak 1 Foretaksmøtet konstitueres ................................................................................................................. 2

Sak 2 Dagsorden ............................................................................................................................................. 2

Sak 3 Oppfølging av Nasjonal helse og sykehusplan ................................................................................... 2

Sak 4 Ramme driftskreditt ............................................................................................................................ 4

Protokoll fra foretaksmøte i Helse Møre og Romsdal HF 26.4.2015

Sign: OHS: SK: Side 1

PROTOKOLL FRA FORETAKSMØTE I HELSE MØRE OG ROMSDAL HF Torsdag 2. juni klokka 11.00 ble det avholdt foretaksmøte i Helse Møre og Romsdal HF. Møtet ble avholdt som et telefonmøte og var felles for sykehusforetakene i Helse Midt-Norge.

Dagsorden Sak 1 Foretaksmøtet konstitueres Sak 2 Dagsorden Sak 3 Oppfølging av Nasjonal helse og sykehusplan Sak 4 Ramme driftskreditt

Fra Helse Midt-Norge RHF møtte Styreleder Ola H. Strand I tillegg møtte fra administrasjonen i Helse Midt-Norge RHF: Administrerende direktør Stig A. Slørdahl Eierdirektør Jan Eirik Thoresen Økonomidirektør Anne-Marie Barane Senior strategirådgiver Mette Nilstad

Fra Helse Møre og Romsdal HF møtte Styreleder Stein Kinserdal I tillegg møtte fra administrasjonen i Helse Møre og Romsdal HF: Administrerende direktør Espen Remme

Valgt revisor; BDO AS; var informert om foretaksmøtet og møtte ikke.



Sak 1 Foretaksmøtet konstitueres Styreleder Ola H. Strand ønsket, som øverste eiermyndighet og møteleder, velkommen. Han spurte om det var merknader til innkallingen. Det var ingen merknader til innkallingen.

Foretaksmøtet vedtok: Innkallingen er godkjent. Foretaksmøtet er lovlig satt. Styreleder Stein Kinserdal og styreleder Ola H. Strand ble valgt til å skrive under protokollen.

Sak 2 Dagsorden Møteleder spurte om det var merknader til dagsorden. Det var ingen merknader til dagsorden.

Foretaksmøtet vedtok: Dagsorden er godkjent.

Sak 3 Oppfølging av Nasjonal helse og sykehusplan Foretaksmøtet viste til Innst. 206 S (2015–2016), jf. Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan, som ble behandlet i Stortinget 17. mars 2016. Det følger av Stortingets behandling at planens forslag til definisjon av fire ulike typer sykehus er gjeldende. Dette er regionsykehus, stort akuttsykehus, akuttsykehus og sykehus uten akuttfunksjoner. I tillegg skal det legges til grunn følgende presiseringer:

De fire regionsykehusene vil ha det største tilbudet av regionsfunksjoner og nasjonale behandlingstjenester i en helseregion. Dette utelukker ikke at store akuttsykehus og universitetssykehus kan ha regionsfunksjoner.

Akuttsykehus skal ha akuttfunksjon i indremedisin, anestesilege i døgnvakt, planlagt kirurgi, beredskap for kirurgisk vurdering og stabilisering, og håndtering av akutte hendelser. Foretaksmøtet presiserte at det blir lagt til grunn at dette kan skje ved å utnytte ressurser i helseforetaket som helhet.

Akuttsykehus skal ha traumeberedskap og generelt akuttkirurgisk tilbud når bosettingsmønster, avstand mellom sykehus, bil-, båt- og luftambulansetjenester og værforhold gjør det nødvendig.

Akuttsykehusene vil ettersom lokale forhold tilsier det, ha ulik kompetanse og systemer for vurdering, stabilisering og håndtering av akutte hendelser. Flere av sykehusene vil fortsatt måtte ha fullt akuttkirurgisk tilbud på grunn av lange avstander.

Eventuell endringer i sykehustilbudet må ikke svekke det samlede fødetilbudet. Foretaksmøtet la til grunn at i den videre utvikling av sykehustilbudet, må alle sykehus samarbeide tettere enn i dag. Det skal være team av sykehus akkurat som det skal være team av helsepersonell. Små og store sykehus er gjensidig avhengige av hverandre. Store sykehus må for eksempel overlate oppgaver til mindre sykehus, for å utnytte felles kapasitet og kompetanse. Foretaksmøtet la i tillegg til grunn følgende føringer fra Stortingets behandling av Nasjonal helse- og sykehusplan:

Alle barne- og ungdomsmedisinske avdelinger knyttet til somatisk sengepost og poliklinikk skal ha tilknyttet psykologkompetanse.

Store akuttsykehus skal ha geriatrisk kompetanse.



Om akuttmedisinsk beredskap: Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 stiller krav til innhold i samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner. Et av punktene er at avtalene skal omfatte omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden. I merknad til Akuttmedisinforskriftens § 4 - Samhandling og samarbeid mellom virksomheter som yter akuttmedisinske tjenester heter det: "Samarbeidsavtalene må bygge på en samlet gjennomgang av den akuttmedisinske beredskapen i helseforetakenes og kommunenes ansvarsområder. Lokalisering og dimensjonering av legevakttjenesten og ambulansestasjoner må sikre befolkningen et helhetlig og forsvarlig akuttilbud. Samarbeidsavtalene må derfor konkretiseres slik at de kan fungere som et felles planleggingsverktøy. Dette innebærer også at det må være dialog mellom helseforetak og kommuner om eventuelle endringer i tilbudet." Foretaksmøtet merket seg at Stortinget har presisert at avtalene mellom helseforetak og kommuner om akuttmedisinske tjenester skal være en del av ordningen med tvisteutvalg opprettet i samband med samhandlingsreformen. Foretaksmøtet viste til at det nå foreligger en veileder for helseforetakenes utviklingsplan. Veilederen inneholder anbefalinger om prosess i forhold til ulike interessenter og om risiko-, sårbarhets- og mulighetsanalyse som skal legges til grunn. Foretaksmøtet la til grunn at alle helseforetak skal utarbeide utviklingsplaner i tråd med veilederen. Arbeidet skal skje i tett dialog med kommunene og andre aktuelle aktører. Utviklingsplanene for de ulike helseforetak må ses samlet og sikre det totale helsetilbudet i regionen. Som ledd i arbeidet med utviklingsplaner skal helseforetakene utarbeide en kommunikasjonsplan. Som oppfølging av Stortingets vedtak ved behandlingen av Nasjonal helse- og sykehusplan presiserte foretaksmøtet enkelte føringer for arbeidet med utviklingsplanene:

Konklusjonene i scenariene beskrevet i Nasjonal helse- og sykehusplan skal ikke være førende for lokale og regionale utviklingsprosesser.

Sykehus som i dag har akuttkirurgisk tilbud, skal fortsatt ha dette når hensynet til pasienten gjør det nødvendig og kvalitet og pasientsikkerhet er ivaretatt.

Det skal startes en prosess med å flytte mer av den elektive kirurgien i foretakene til akuttsykehusene, der det ligger til rette for dette, for derigjennom å styrke den generelle kirurgiske kompetansen ved disse sykehusene.

Foretaksmøtet viste til at det er under arbeid et mandat for helseforetakenes utviklingsplaner, og at dette skal vedtas av styret i Helse Midt-Norge RHF 16. juni. Mandatet vil gi føringer for både innhold og prosess og Helse Møre og Romsdal HF skal legge dette til grunn i sitt arbeid med utviklingsplaner. Foretaksmøtet viste til at hensiktsmessig oppgavedeling og krav til helhetlige pasientforløp forutsetter tett samarbeid og faglige og organisatoriske nettverksfunksjonen mellom sykehus, og at organiseringen bør understøtte dette. Foretaksmøtet viste til at Stortinget ved behandling av Nasjonal helse- og sykehusplan gjorde følgende anmodningsvedtak: "Stortinget ber regjeringen gjennom foretaksmøtet og/eller styringsdokumenter sørge for at stedlig ledelse bli hovedregelen ved norske sykehus." Vedtaket gir helseforetakene en viss fleksibilitet til å utforme ledelsesmodeller tilpasset lokale behov, men foretaksmøtet presiserte at stedlig ledelse skal være hovedregelen jf. Stortingets vedtak. Foretaksmøtet presiserte at kravet om stedlig ledelse ikke er til hinder for bruk av tverrgående klinikker. I en tverrgående klinikkstruktur må klinikklederen påse at det finnes ledere på de ulike geografiske lokasjonene som er gitt fullmakter til å utøve stedlig ledelse.



Foretaksmøtet minnet samtidig om at helseforetakene må organisere virksomheten på en måte som sikrer at lovens krav til enhetlig ledelse blir oppfylt. Dette innebærer blant annet at alle ansatte i sykehuset skal vite hvem som er deres nærmeste leder, ref. rundskriv I-2/2013 om Lederansvaret i sykehus. Uavhengig av organisering skal det sikres god kommunikasjon og nærhet til nærmeste leder. Omstillingsprosesser og endring av organisasjonsmodell skal skje i samarbeid og i god dialog med ansatte og deres organisasjoner. Nasjonal helse- og sykehusplan skal for øvrig legges til grunn for videre utviklingsarbeid i helseforetakene. Det kan bli gitt ytterligere føringer i tillegg til styringskrav og rammer 2016 og i det samlede oppdraget for 2017. Foretaksmøtet vedtok: Foretaksmøtet ber Helse Møre og Romsdal HF legge til grunn Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan, med presiseringer fra Helse Midt-Norge RHF, i sitt arbeid med planer og drift av spesialisthelsetjenesten.

Sak 4 Ramme driftskreditt Ny ramme for driftskreditt vil bli gitt fra 1. januar 2017. Det kan i tillegg komme endring i ramme for driftskreditt inneværende år på bakgrunn av vedtak i revidert nasjonalbudsjett 2016.

Foretaksmøtet vedtok: Foretaksmøtet ba Helse Møre og Romsdal HF merke seg at ny ramme for driftskreditt i likviditet vil bli gitt fra 1. januar 2017. Møtet ble hevet kl. 11.22. Stjørdal, 2. juni 2016 Ola H. Strand Stein Kinserdal

1

Saksframlegg

Tiltaksoppfølging pr 31. mai inklusiv Statusrapport – Kvalitet – Økonomi og aktivitet Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/38 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 20.juni 2016

Saksbehandlar: Heidi Nilsen Arkivreferanse: 2016/3159

Forslag til vedtak:

1. Styret i Helse Møre og Romsdal tek saka om økonomisk omstilling og statusrapporten til

orientering.

2. Styret understrekar tidlegare vedtak om løpande risikovurdering av omstillingstiltak og

behovet for ytterlegare tiltaksdefinering og realisering, for å bringe føretaket i

driftsøkonomisk balanse.

3. I tråd med føringar i «Langtidsplan og ‐budsjett Helse Midt‐Norge 2017‐2022» og

helseføretaket sitt eige langtidsbudsjett, er det innan utgangen av 2016 nødvendig å etablere

betre kostnadskontroll og ei positiv utvikling av økonomiske nøkkeltal for å synleggjere

driftsøkonomisk berekraft.

Ålesund, 14. juni 16 Espen Remme Adm. direktør Vedlegg: Statusrapport mai 2016

Saksutgreiing:

Sak om økonomisk omstilling

Helse Møre og Romsdal har ved utgangen av mai eit økonomisk resultat som ligg ‐33,4 mill. kroner

bak styringsmålet. I mai månad var det eit avvik i høve til styringsmål på ‐8,5 mill. kroner. Avviket er

knytt til lønskostnader. Adm. direktør er uroa kring resultatutviklinga i mai og konstaterer at ein ikkje

har klart å redusere kostnadsnivået tilstrekkelig i høve til dei føresetnadene som er stilt for

budsjettåret 2016. Formålet med styresaka er å gje styret eit betre innblikk i korleis den økonomiske

utfordringa er ved utgangen av mai månad, og kva for moglegheiter ein ser for omstilling på både

kort og på litt lengre sikt.

Bakgrunn Styret for Helse Møre og Romsdal behandla «BUDSJETT 2016» i sak 2015/66 i møte den 9.desember

2015. I styremøtet blei det uttrykt uro for den økonomiske utviklinga og styret ba adm. direktør gjere

ei risikovurdering av dei tiltaka som låg inne i budsjett for 2016. Som oppfølging av dette la adm.

direktør fram styresak 2016/04 «Oppfølging budsjett 2016» i styremøte 27. januar 2016. Styret for

Helse Møre og Romsdal fatta følgjande vedtak:

1. Styret for Helse Møre og Romsdal tek saka om oppfølging budsjett 2016 til orientering.

2. Styret for Helse Møre og Romsdal ber administrerande direktør kome tilbake til styret med månadleg rapportering på realisering av tiltaka som er sannsynlegheitsvurdert i budsjettet.

3. For å stoppe kostnadsutviklinga i føretaket, er styret for Helse Møre og Romsdal samd i adm. direktør si vurdering av at det vert iverksett ytterlegare tiltak slik det framgår av saksutgreiinga. Punkt tre i vedtaket var grunna ut frå adm. direktør si uro over den høge inngangshastigheita i 2016. Dette var mellom anna uttrykt på følgjande måte i sak 2016/04: «Det økonomiske resultatet for den underliggande drifta viser ei negativ utvikling i oktober og november i høve til det som var føresett i prognosen for året. Årsresultat og resultatet for desember månad er ikkje ferdig, men foreløpige tal tyder på ei dårlegare utvikling enn kva som var sett i prognosen. Resultatet for november viser eit avvik på 15,5 mill. kroner i forhold til resultatkravet. Dette betyr også at hastigheita inn i 2016 er for høg i høve til dei budsjettrammene som føretaket er tildelt for 2016. Det vil bli gitt ei munnleg orientering i styremøte 27. januar om årsresultat 2015. Utvikling i kostnadsnivå påverkar kor mange tiltak klinikkane og stabsavdelingane må ha for å kome i mål. I budsjettarbeidet er det jobba med eit effektiviseringsmål på netto 100 mill. kroner i forhold til situasjonen slik den var i mai månad. Sidan kostnadsnivået ikkje har utvikla seg slik som føresett i mai betyr dette at effektiviseringa må vere høgare enn 100 mill. kroner.» Styret for Helse Møre og Romsdal har fått ein månadleg rapport på dei tiltaka som var sannsynlegheitsvurdert i budsjettet. Dei skisserte tiltaka har ved utgangen av mai ein realiseringsgrad på 78%. Dette betyr at ved utgangen av mai er om lag 7,8 mill. kroner av dei konkrete tiltaka ikkje realisert. Det resterande avviket mot budsjett ved utgangen av mai skuldast mellom anna for høgt kostnadsnivå inn i 2016 i tillegg til andre kostnadsaukar som har oppstått i

2016. For å dempe den høge inngangshastigheita i 2016 vart følgjande tiltak forankra i leiargruppa og styret (same styresak som over): Forlenge planleggingshorisonten for å optimalisere ressursbruken og få betre oversikt (t.d. time direkte) Prioritere ressursar til aktivitet som gir verdi for pasientane Redusere innleie av vikarar Vurdere tal på vaktordningar og omfang Halde stillingar vakante Reduksjon av overtid Endring av arbeidstidsavtalar som fordyrar vakt og drift Ta vekk aksjonsretta driftsformer som kan handterast i ordinære drift I tillegg innfører adm. direktør avgrensa innkjøpsstopp, avgrensa reiseverksemd og det er ikkje anledning å etablere nye tilbod eller stillingar før ein har eit driftsnivå i balanse i høve til budsjett i klinikken eller avdelinga. Administrerande direktør har også lagt eit ekstra innsparingskrav på sentrale stabsavdelingar og redusert felles kostnadsområder. Ved handsaming av statusrapporten pr. mars sak 2016/22 gjorde styret følgjande vedtak:

1. Styret tek statusrapporten pr mars til orientering og merkar seg gode resultat på mange styringspunkt. 2. Styret støtter adm.direktør sitt arbeid med organisasjonsutvikling og kontinuerlig forbetring, og ber om at arbeidet med dette intensiverast. 3. Styret ber adm.direktør halde fram med realisering av tiltak i budsjett 2016 og risikovurdere sansynligheit for måloppnåing og eventuelt arbeid med alternative tiltak som iverksettas dersom vedtekne tiltak i budsjett 2016 ikkje kan realiserast 100 prosent. Det økonomiske bilete ved utgangen av mai viser at ein ikkje har oppnådd dei økonomiske effektane slik som føresett av tiltaka over. Ein har klart å halde tilbake utgifter på nokre områder innanfor sentral stab og på fellespostar, men dette er langt ifrå nok til å dekkje opp meirforbruket innan andre områder. Det vil vere nødvendig med auka involvering for å oppnå ei enda betre forankring av tiltaka på alle leiarnivå i organisasjonen.

Resultat pr. utgangen av mai 2016 Ved utgangen av mai har Helse Møre og Romsdal eit avvik mot budsjett på ‐33,4 mill. kroner. Avvik mot styringsmål i mai var på ‐8,5 mill. kroner. Sjølv om det totale avviket for mai var litt lågare enn i april gjev avviket i mai grunn til uro på grunn av eit lønnsavvik på heile 10,8 mill. kroner. Dei andre hovudpostane i mai har relativt små avvik . Akkumulert viser rekneskapen ved utgangen av mai meirinntekter tilsvarande 7,3 mill. kroner, medan meirkostnadene innan lønn er på 38,6 mill. kroner. Ein noko meir detaljert omtale av den einskilde hovudpost er gjort i vedlagt statusrapport. Grafen under viser avvik per hovudpost for mai månad og akkumulerte tal hittil i år. Tala er korrigert for innsparing knytt til pensjon.

Vi har i alle styresakene tidlegare i år omtala at utfordringa har vore eit for høgt kostnadsnivå inn i

2016, til tross for ei detaljert effektivisering utrekna til 100 mill. kroner. Vi vil anslå at inngangshastigheita var om lag 5,5‐6 mill. kroner for høg per månad. Ved utgangen av mai har vi ikkje lykkast med å redusere denne, og det skuldast i hovudsak for høge lønnskostnader i forhold til budsjett. Utviklinga vi ser i netto månadsverk dei siste månadene i 2015 og nivået i 2016 samanlikna med same periode i 2015, forklarer samanhengen. Resultatet i 2016 speglar denne utfordringa. Grafen under viser avvik mot styringsmål den einskilde månad, trendkurve og ei kurve med akkumulerte avvik mot styringsmål.

Prognose Ved utgangen av april rapporterte vi ein årsprognose på –40 mill. kroner. Prognosen var sett ut frå resultatet ved utgangen av april, og eit kostnadsnivå på lønn som var for høgt i høve til budsjett dei første månadene. Det var vidare føresett ein positiv utvikling i månadene framover, basert på utviklinga i lønnsavviket dei første fire månadene i år, dei ekstra tiltaka som var vedteke i samband med styresak 2016/04 samt forventningar om ein positiv effekt knytt til lønnsoppgjeret. Avviket på lønn i mai bryt den positive trenden i kurva. Kurva under viser avvik i høve til budsjett knytt til totale lønnskostnader eksklusiv pensjon med fratrekk av refusjon for sjukepengar.

Den underliggande drifta varierer mellom klinikkane. Avviket knytt til lønn er høgast innanfor dei kirurgiske klinikkane og psykisk helsevern for vaksne. Det er også lønnsavvik innanfor medisinsk klinikk, men der blir lønnsavviket dekt opp av auka inntekter. Resultatet i mai månad vitnar om at det ikkje nødvendigvis er skapt varige kostnadsreduksjonar innanfor lønnsområdet. Den nye leiargruppa blei danna i starten av mai, og har gått inn i den økonomiske situasjonen. Omstilling er eit langsiktig arbeid og resultata kjem ikkje raskt nok i forhold til dei økonomiske vilkåra. Det er einighet i leiargruppa om at situasjonen er alvorleg og at ein pr. i dag ikkje har nok uttelling på tiltaka for å kome i mål i 2016. Prognosen for året har blitt gjennomgått på nytt med klinikkane i tillegg til at felles utgifts‐ og inntektsposter har blitt vurdert. Vi har etter dette kome fram til ei ny prognose på ‐66 mill. kroner. Avviket er knytt til lønn. Tiltak for å snu den økonomiske utviklinga I styremøtet i mai fekk styret lagt fram Sak 2016‐31 ‐ Langtidsbudsjett 2017‐2022 (2032). Analysane knytt til økonomisk risiko viste at HMR er veldig sårbar både når det gjeld resultatutvikling og likviditet om ein ikkje oppnår den økonomiske effektiviseringa som føresett. Grafen under er henta frå LTB og viser konsekvensar for likviditet ved ulike effektiviseringsnivå i forhold til føresetnaden om

100 mill. kroner i årleg effektivisering.

Dersom ein ønskjer å oppretthalde pasientbehandlinga slik som føresett i åra framover og gjennomføre investeringar i tråd med plan, er helseføretaket heilt avhengig av at den økonomiske utviklinga snur. Det må gjerast tiltak som sikrar ei slik utvikling både på kort og lang sikt. Omstilling i helseføretaket er ein langsiktig prosess. Adm. direktør har til no jobba med grunnleggande prosessar for å bygge ein felles kultur og for å styrke leiarskap og identitet i organisasjonen. Dette er avgjerande for å klare dei utfordringane vi står ovanfor. Den nye leiargruppa går sterkt inn i arbeidet med ei ytterlegare forankring av nødvendigheita for økonomisk omstilling i sine klinikkar. Det blir jobba vidare med organisasjonsutvikling på nivå 3 og 4. Godt leiarskap og effektiv organisering på alle nivå er meint å understøtte ein god og effektiv pasientbehandling innanfor dei økonomiske rammene ein har tilgjengeleg.

Hovudgrunnlaget for omstilling i eit langsiktig perspektiv er framleis kontinuerleg forbetring , men den økonomiske utviklinga viser at dette arbeidet ikkje gir effektar raskt nok til at vi har eit økonomisk forbruk i tråd med dei økonomiske rammene på kort sikt. Adm. direktør meiner det er nødvendig set ytterlegare trykk på dei tiltaka som allereie er vedteke. Nye kortsiktige tiltak vil ta vekk merksemda og trykket frå arbeidet med dei eksisterande tiltaka. Kostnadskontroll og forankring av tiltak utover i leiarlina står sentralt, og den nye leiargruppa erkjenner behovet for ein enda større involveringsprosess. Dette gjeld først og fremst dei tiltaka som var skissert for å dempe inngangshastigheita i 2016 jf. st 2016/04 «Oppfølging budsjett 2016». Når det gjeld den skisserte effektiviseringa på 100 mill. kroner er det i mai ein tiltaksoppnåing på 82%, medan den hittil i år er på 78%. Tabellen under viser oppnåelsen av tiltak pr månad.

Tiltaksoversikt pr 31.05.2016

Tiltak på lengre sikt: I føretaksmøtet den 2. juni 2016, fekk Helse Møre og Romsdal oppdraget med å revidere sin utviklingsplan i tråd med føringar gitt i Nasjonal helse‐ og sykehusplan og Helse Midt‐Norge sin «Strategi 2030». I styremøte 15. og 16. juni d.å. vil styret i HMN gje ei ytterlegare tydeleggjering av mandat til dei respektive helseføretaka, med både generelle føringar for alle føretak og spesielle føringar for det enkelte. Adm. dir. vil kome tilbake over sommarferien 2016 med ei eiga styresak som operasjonaliserer dette. I revideringa av utviklingplan for Helse Møre og Romsdal, vil ein gå inn i oppgåve og funksjonsdeling innanfor mandatet som føreligg, samt utviklingstrendar innafor pasientbehov, medisinsk og teknologisk utvikling, kompetanse, samferdsle, samarbeid med kommunar, andre HF, universitets og høgskulesektoren m.v. Pågåande OU‐arbeid i føretaket og kontinuerleg forbetring vil også ligge sentralt i dette arbeidet. Ein skal gjennom utviklingsplanen synleggjere både fagleg, kompetansemessig og økonomisk berekraft i eit 2030 perspektiv.

StatusrapportMai2016

1. InnleiingDei gode tala for ventetid held fram. Gjennomsnittleg ventetid for pasientar som framleis ventar er i

mai nede i 48 dagar, noko som er den lågaste registrerte ventetida for framleis ventande sidan 2011.

Tal på utskrivingsklare pasientar aukar, og auken er likt fordelt mellom sjukehusa i Molde,

Kristiansund og Ålesund. Kommunane har høg merksemd på problematikken, men auken byr på

utfordringar inn mot ferieavviklinga i helseføretaket.

Rekneskapsresultatet i mai viser eit negativ avvik på ‐8,5 mill. kroner i forhold til budsjett, og hittil i år

er det eit negativt avvik mot budsjett på ‐33,4 mill. kroner. Etter fem månader er det ein liten auke i

aktivitet (0,2 %) innan somatikken samanlikna med 2015. For psykisk helsevern er det samla sett eit

avvik på ‐3% ved utgangen av mai, medan ein innan TSB‐aktivitet per mai ligg 7 % føre planlagt nivå.

Sjukefråveret har gått ned 0,8 % frå april til mai, og ligg på 6,9 %. Lågast ligg Klinikk for prehospitale

tenester som har eit fråver på 4,0 %.

2. VentetidGjennomsnittleg ventetid for pasientar som starta si helsehjelp i spesialisthelsetenesta har gått ned

frå 74 dagar i mai 2015 til 56 dagar i mai 2016. Gjennomsnittleg ventetid for dei framleis ventande

var 48 dagar i mai 2016. Dette er ein reduksjon på 41 dagar samanlikna med same periode i 2015.

Dette er den lågaste registrerte ventetida for framleis ventande sidan 2011.

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

Aksetittel

HMR: Ventende totalt og med timeViser pasienter med prioritet R og B

Ventende

m/time

Vi ser av kurvene at talet på ventande totalt går ned og talet på ventande pasientar med time er

stigande. Samanlikna med mai i fjor har talet auka frå 46% til over 80 %. Det arbeidast kontinuerlig

med å få på plass rutiner for å sette pasientar på time direkte.

3. FristbrotDet var registrert 73 fristbrot blant pasientane som fekk helsehjelp i mai, som utgjer ein reduksjon på

41 fristbrot samanlikna med same periode i fjor. For pasientar som framleis ventar registrerte NPR 37

fristbrot i mai. Dette er ein reduksjon på 87 pasientar samanlikna med same tidsrom i 2015.

Helse Møre og Romsdal har som mål at dei ulike avdelingane kontinuerlig skal jobbe for å forbetre

arbeidsprosessane sine og utvikle ein meir effektiv pasientflyt. Arbeidet med å kvalitetssikre

pasientadministrative rutinar er eit ledd i dette arbeidet, og noko som framleis vil vere prioritert.

Andre tiltak som held fram:

o Alle pasientar som har venta >200 dagar skal setjast på time o Ingen nytilviste pasientar skal settast på time/intern hast >180 dagar o Alle einingar skal etablere langsiktige aktivitetsbaserte driftsplanar o Framleis aksjonspoliklinikkar fram til at ventetida er stabilisert innanfor dei

rammene ein har sett seg som mål og det ikkje skjer fristbrot.

4. SamhandlingogutskrivingsklarepasientarSom det går fram av tabellen så har det i mai månad på ny vore ein auke i talet på utskrivningsklare

pasientar. Auken i talet er likt fordelt mellom sjukehusa i Molde, Kristiansund og Ålesund.

Pasientane som ventar på tilbod er i all hovudsak frå dei tre nemde byane. Dette skapar dei same

utfordringane som omtala i førre statusrapport.

Det er høg merksemd på problematikken i dei kommunane dette gjeld, og i dei avdelingane og

sengepostane som er mest påverka av den aktuelle situasjonen. For helseføretaket er situasjonen

like utfordrande som før, men kanskje særleg no som det går mot ferieavvikling.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

mai juni juli aug sept okt nov des jan feb mars april mai

Andel m/time %

Andel m/time %

Det er tett dialog med kommunane og det er planlagt fleire tiltak frå kommunane si side. Det står

igjen å sjå at planane fører til at problemet finn si løysing.

5. AktivitetGrafen under viser rekneskapsførte DRG‐poeng den enkelte månad for perioden 2014‐2016 samt

budsjett for 2016. DRG‐aktiviteten inkluderer all aktivitet knytt til eigne pasientar (døgnpasientar,

dagpasientar, poliklinikk, legemidlar og pasientar behandla utanfor HMN).

Ved utgangen av mai ligg DRG‐aktiviteten 108 DRG‐poeng etter plan for egne pasientar. Samanlikna

med aktiviteten i 2015 viser det samla talet etter fem månader i 2016 ei auke på 53 DRG‐poeng

(0,2%).

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600 Antall døgn utskrivningsklare pasientar HMR

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Innanfor fagområdet psykisk helsevern er det budsjettert med ein aktivitet tilsvarande bestillinga i

styringsdokumentet. Dette inneber ein vekst frå 2015 innanfor v‐konsultasjonar og uendra nivå for

utskrivingar og opphaldsdøgn. Ambulante tenester er vekta 4 gongar høgare enn ein normal v‐

konsultasjon. Dette er ny berekningsmåte i 2016. For barn og unge var det gjort anslag i budsjettet

for kor stor del som var ambulante konsultasjonar då dette ikkje var registrert i systemet.

Tabell : Aktivitet psykisk helsevern pr 31.05.2016

Aktivitet innan psykisk helsevern for vaksne ligg pr mai over plan når det gjeld polikliniske v‐

konsultasjonar, medan klinikken ligg under på av‐konsultasjonar. Utskrivingar og opphaldsdøgn ligg

lågare enn plan hittil i år. Det er også same bilete målt mot reell aktivitet 2015. Sjølv om ein ligg bak

bestillinga på PH‐aktivitet meldast det frå klinikken om høgt belegg på døgnseksjonane og pasientar

som krev ein høg bemanningsfaktor. Dette medfører innleie av ekstra bemanning og auka kostnader

til løn.

Vekta polikliniske v‐konsultasjonar for barn ligg over plan, medan vekta av‐konsultasjonar ligg under

plan. Sidan det i år er første gang at det blir budsjettert og registrert ambulante konsultasjonane

innan fagområdet barn og unge, er det knytt større usikkerheit til talgrunnlag. Utskrivingar ligg under

budsjett, medan opphaldsdøgn ligg over budsjettert nivå.

Samla sett er det eit avvik knytt til ph‐aktiviteten på ‐3% ved utgangen av mai.

Aktivitet psykisk helsevern 2016 VektHittil i år

utførtHittil i år planlagt Avvik Avvik i %

Psykisk helsevern voksne:

Sum polikliniske v‐konsultasjoner eksl

ambulant, ferdig vektet 1 35 846 32 012 3834 12 %

Sum polikliniske av‐konsultasjoner

(ambulant), ferdig vektet 4 20 216 28 896 ‐8680 ‐30 %

Utskrivninger sykehus 17,2 654 806 ‐152 ‐19 %

Oppholdsdøgn sykehus 2,51 10 902 11 820 ‐918 ‐8 %

Utskrivninger DPS 10,08 498 540 ‐42 ‐8 %

Oppholdsdøgn DPS 1,47 9 734 9 859 ‐125 ‐1 %

Psykisk helsevern barn og unge:

Sum polikliniske v‐konsultasjoner eksl

ambulant, ferdig vektet 1 23 296 21 262 2 034 10 %

Sum polikliniske av‐konsultasjoner

(ambulant), ferdig vektet 4 2 972 6 792 ‐3 820 ‐56 %

Utskrivninger 18,04 95 112 ‐17 ‐15 %

Oppholdsdøgn 3,01 983 841 142 17 %

Samlemål: PH‐aktivitet 144 944 149 735 ‐4 791 ‐3 %

Tabell: Aktivitet TSB pr. 31.05.2016

TSB aktiviteten ligg per mai ligg 7 % føre planlagt nivå i høve samla PH‐aktivitet. Aktiviteten har til no

i år vore høg når det gjelder polikliniske v‐konsultasjonar og ein ligg også føre både når det gjelder

utskrivninger og opphaldsdøgn så langt i år.

6. Rekneskap Rekneskapsresultatet i mai viser eit negativ avvik på ‐8,5 mill. kroner i høve til budsjett etter at vi har

korrigert for endra aktuarberekning knytt til pensjon. Hittil i år er det eit negativt avvik mot budsjett

på ‐33,4 mill. kroner. Helse Møre og Romsdal har budsjettert med eit overskot på 32 mill. kroner i

2016. Budsjettet for pensjon er lagt i høve til aktuarberekningane som kom i juni 2015, medan

rekneskapen er ført etter aktuarberekningen frå januar 2016. Endring i pensjonskostnader utgjer ein

reduksjon på 22,1 mill. kroner pr. månad og omlag 265 mill. kroner på årsbasis.

I framlegg til revidert nasjonalbudsjett er det eit forslag om endring i basisløyvinga som følgje av

endra pensjonskostnader. HMN har ut frå dette varsla eit trekk i basisramma til HMR med 228 mill.

kroner og eit auka resultatkrav på 37 mill. kroner. Endringane skal tas inn i rekneskapen for juni.

Resultatavvik pr. 31.05.2016 og hittil i år

Inntektene ligg litt om lag på budsjett i mai, med eit positivt avvik på 0,1 mill. kroner.

Varekostnadene viser eit meirforbruk i høve budsjett på 0,2 mill. kroner i mai. Det skuldast i

hovudsak høgare kjøp av gjestepasienttenester både innanfor psykisk helsevern og somatikk. Innleie

av helsepersonell frå firma er i mai 0,6 mill. kroner under budsjett.

Det er eit mindreforbruk på 11,4 mill. kroner på lønsbudsjettet i mai. Korrigert for lågare

pensjonskostnad med 22,1 mill. kroner blir det eit negativ avvik på ‐10,7 mill. kroner i mai.

Samanlikna med 2015 er forbruk av overtid på same nivå i mai, men 1,1 mill. kroner høgare enn i

april. I høve budsjett er det i hovudsak overtid, ekstrahjelp og vikarar som gjer at avviket på løn blir

så høgt i mai. Hittil i år er overtida redusert med 1,4 mill. kroner og innleie frå vikarbyrå med 8,4 mill.

kroner. Størst nedgang ser vi i bruk av vikarbyrå når det gjeld legar.

Aktivitet TSB 2016Hittil i år

utførtHittil i år planlagt Avvik

Avvik i %

Polikliniske v‐konsultasjoner 4 227 3 690 537 15 %

Utskrivninger 296 280 16 6 %

Oppholdsdøgn 8 876 8 640 236 3 %

Samlemål: PH‐aktivitet 15 935 14 908 1027 7 %

Resultat Budsjett Avvik Resultat Budsjett Avvik

3 Inntekter 536 843 536 758 85 2 682 213 2 674 917 7 296

4 Varekostnader -83 393 -83 141 -252 -414 082 -411 605 -2 477

5 Lønnskostnader -354 558 -365 914 11 356 -1 713 435 -1 785 487 72 052

6,7,9 Andre driftskostnader -89 873 -91 722 1 849 -457 505 -455 951 -1 555

8 Finansposter 1 115 538 577 4 629 2 690 1 939

10 134 -3 481 13 615 101 819 24 564 77 256

Avvik knyttet til ny aktuarberegning 22 133 22 133 110 665 110 665

-11 999 -3 481 -8 518 -8 846 24 564 -33 409

Hittil i årDenne periodeResultat 2016(Tall i tusen)

Sum

Sum - korrigert for pensjon

Samla sett er det eit positivt avvik på 6 og 7 kontoane på 1,8 mill. kroner i mai. Det skuldast i

hovudsak innsparing på reparasjonar og vedlikehald. Vi ser framleis at det er utfordringar med

høgare kostnader til elektrisk kraft og fyringsolje. Avviket i mai er på 2,2 mill. kroner. På

finanspostane er det eit positivt avvik på 0,6 mill. kroner i mai og 1,9 mill. kroner hittil i år. Dette

skuldast i hovudsak lågare rente knytt til kassakreditt.

Prognose for 2016 er sett til ‐34 mill. kroner korrigert for endringar knytt til pensjonskostnader. Dette

er eit avvik på ‐66 mill. kroner i høve til styringsmålet på 32 mill. kroner.

RaskaretilbakeHelse Møre og Romsdal er tildelt 18,3 mill kroner til raskere tilbake i 2016. Løyvinga er omtrent etter

budsjett i mai og vi forventar at løyvinga blir nytta fullt ut i 2016. Det er budsjettert med prosjekt

innanfor kirurgi, rehabilitering, psykiatri og TSB.

7. SjukefråverSjukefråveret for mai var på 6,9 prosent. Dette er 0,8 prosentpoeng lågare enn i april. Samla tal for

2015 var 7,8 prosent. Vårt mål for 2016 er 7,5 prosent. I mai var det lågast sjukefråver i Klinikk for

prehospitale tenester (4,0 %), Klinikk for kirurgi i Molde (5,8 %) og Klinikk for diagnostikk (5,8 %) .

Tabell: Sjukefråver pr. mai 2016

8. Utviklingnettomånadsverk I løpet av hausten 2015 såg vi ein auke i forbruket av netto månadsverk. Nivået på bruk av

månadsverk har blitt vidareført inn i 2016. Som ein kan sjå av grafen under ligg forbruket av netto

månadsverk i 2016 over nivået som var brukt tilsvarande periode i 2015. Dette speglar seg i

utbetaling av lønn og avviket vi ser innanfor lønnsområdet i rekneskapen.

FaktiskForrige

år Endring Faktisk Mål Avvik

0,9 % 1,0 % -0,1 % 1,4 %

6,0 % 6,2 % -0,2 % 6,8 %

6,9 % 7,2 % -0,4 % 8,2 % 7,5 % 0,7 %Samlet for foretaket:

Denne periode Hittil

Netto sykefravær (%) 2016

(_SE) Egenmelding(_SS) Sykemelding

1

Saksframlegg

Leiinga sin gjennomgang Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/39 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 20.juni 2016

Saksbehandlar: Vidar Hagerup og Anne Strand Alfredsen Larsen Arkivreferanse: 2016/3165

Forslag til vedtak:

1. Styret tek leiinga sin gjennomgang til vitande, og ber Helse Møre og Romsdal vere

særskilt merksame på område med høg risiko. Styret seier seg nøgd med fokuset på

arbeid med auka pasienttryggleik den positive utviklinga knytt til reduksjon i

ventetid.

2. Styret er nøgd med at det som ledd i OU arbeidet blir lagt vekt på å vidareutvikle

verksemdsstyringa for å få starta arbeidet tidlegare og sikre betre kontinuitet

Ålesund, 14. juni 16 Espen Remme Adm. direktør Vedlegg: Vedlegg A: Ulike risikovurderingar Vedlegg B: Handlingsplan for ytre miljø Helse Møre og Romsdal 2016-2018

Saksutgreiing:

Hensiktameddennesakaer:Denne saka presenterer leiinga sin gjennomgang for 2015 (heretter LGG).

Målogstrategi:Helse Møre og Romsdal sine langsiktige mål er å yte meir og likeverdige tenester med god kvalitet

tilpassa pasientane sine behov til ein lågare kostnad per pasient innanfor tilgjengelege rammer.

InnleiingLeiinga i Helse Møre og Romsdal HF skal årleg gå gjennom organisasjonen sitt system for

kvalitetsstyring, informasjonstryggleik, HMS og miljøstyring for å sikre at det fortløpande er veleigna,

tilstrekkeleg og verknadsfullt. Gjennomgangen skal omfatte vurdering av mogelegheiter for

forbetring og behov for endring av styringssystema inklusive politikk, mål og delmål.

Kvalitetsarbeidet har i 2015 særleg vert retta inn lengre planleggingshorisont og implementering av

time direkte. Arbeidet med standardiserte pasientforløp i kreftbehandlinga har hatt fokus saman

med arbeidet opp mot det nasjonale pasientsikkerheitsprogrammet. Vidare vart Helse Møre og

Romsdal sertifisert etter ISO 14001: 2004 i januar 2015

ArbeidframoverHelse Møre og Romsdal er inne i eit organisasjonsutviklingsprosjekt som skal vere ferdig ila. 2016, og

ny organisering skal setjast i drift frå nyttår. Dette arbeidet påverkar både struktur og flyt i

organisasjonen, ma. er det forslag om at verksemdsstyringa skal samlast i ei stabsavdeling. Leiinga sin

gjennomgang er ein naturleg del av verksemdsstyringa, og vil ma. ta opp i seg dei lov‐ og

føreskriftskrav som ligg føre. Helse Midt‐Norge har også under utarbeiding eit rammeverk for

risikostyring som vil verte nytta i samband med verksemdsstyringa (sjå neste kapittel for meir

utfyllande informasjon).

Det er også ei føreskrift på høyring frå Helse‐ og omsorgsdepartementet om styringssystem i helse‐

og omsorgstenesta, til erstatning for ein ny versjon av internkontrollføreskrifta, der ein viser

tydelegare at internkontroll er ein integrert og naturleg del av verksemda sitt styringssystem.

Lovbestemte krav til systematisk arbeid med kvalitetsforbetring‐ og pasient‐ og brukartryggleik vert

også utdjupa.

RisikostyringsomdelavverksemdsstyringHelse Midt‐Norge er i utarbeidinga av eit rammeverk for risikostyring etter krav om dette frå Helse‐

og omsorgsdepartementet. Føremålet med rammeverket er å sikre styra og leiinga si involvering i

utvikling og tilpassing av risikostyring som ein del av vidareutviklinga av føretaksgruppa og regionen

si verksemdsstyring1. Dette får implikasjonar for korleis Helse Møre og Romsdal skal rapportere på

styringskrava sine til regionen.

1 Henta frå «Rammeverk for risikostyring i Helse Midt‐Norge»

UtkasttilsystematiseringavarbeidetmedverksemdsstyringHelse Møre og Romsdal er på mange måtar i «støypeskeia» for ei vidare utvikling av

verksemdsstyringa, og tidlegare nemnde element er med på å forme denne. Med utgangspunkt i

leiinga sin gjennomgang og styringsdokumentet, har ein under utarbeiding ei skisse for korleis ein ser

føre seg tidslinja i dette arbeidet.

I hovudsak ynskjer ein å starte denne typen arbeid tidlegare og inkludere det strategiske og

planleggande perspektivet, med pasientverdiprosessen for auget. Allereie ved Statsbudsjettet får ein

tydelege signal kring kvar satsingsområda kjem til å ligge. Denne informasjonen nyttast saman med

anna relevant informasjon som t.d regionen sin strategiplan, Nasjonal helse‐ og sjukehusplan,

statusrapportar og definerte utviklingsområde, til å legge ein strategisk plan for arbeidet i føretaket.

Ein ynskjer at arbeidet med Leiinga sin gjennomgang skal stilast annleis enn i dag, og vere den

praktiske arenaen som forankrar leiargruppa til verksemdsstyringa. I dette ligg ma. strategisk

planlegging og tydeleggjering av satsingsområde, utføring av risikostyring med kartlegging og plan for

handtering, og statusrapportering med tiltaksanalyse. Arbeidet må forankrast i leiargruppa gjennom

delaktigheit, og følgjast opp med jamne mellomrom t.d. pr. tertial. Gjennom vidare oppfølging utover

året i ulike organ (styremøte, leiargruppa, dialogmøte med regionen t.d.) følgjer ein utviklinga tett,

og har høve til å justere definerte tiltak for å sikre måloppnåing (t.d.etter PDSA‐metodikk, som

nyttast innan forbetringsarbeidet og er viktig for god kvalitetsstyring).

I det følgjande vert Leiinga sin gjennomgang presentert i detalj.

1 Revisjonarogtilsyn

2 Statusforulikeområde

2.1 Kvalitetsarbeid

2.1.1 Ventetid

Helse Møre og Romsdal har fokus på arbeidet med ventetid gjennom 2015 og ved utgangen av

desember 2015 var gjennomsnittleg ventetid for avvikla pasientar 60 dagar. Gjennom

implementering av ny pasient‐ og brukarrettigheitslov har dette arbeidet vist gode resultat.

Kontinuerleg forbetring av arbeidsprosessar, etablering av langsiktige aktivitetsbaserte driftsplanar

og arbeid med kvalitetssikring av pasientadministrative rutinar har vore viktig i dette arbeidet.

Det er særskilt to faktorar som har ført til at HMR no har ventetider innanfor kravet, dette er å setje

pasientane direkte på time og gjere ein særleg innsats mot lengeventande pasientar.

Tabell 1 Ventetid (kjelde NPR)

2.1.2 Fristbrot

HMR har arbeidd med tiltak for reduksjon av talet på fristbrot gjennom heile 2015 og arbeidet vart

særleg aktualisert gjennom førebuingane til endring i lov om pasient‐ og brukarrettar.

Arbeidet har særleg vore retta inn mot pasientadministrative rutinar, og det er oppretta ansvarlege

på klinikknivå som melder fristbrót inn i ein nasjonal «Fristbrót‐portal». I siste kvartal av året ser vi

ein reduksjon i talet på fristbrot med 60% mot tidlegare nivå og prognosar viser at talet er ytterlegare

på veg ned.

Vi har framleis for mange registrerte fristbrót i føretaket, der om lag ein tredjedel er reelle. Dei

resterande skuldast i hovudsak feilregistreringar. Talet på feilregistreringar går ned i inneverande

periode, noko som mest truleg kan tilskrivast arbeid med rydding og kompetanseheving for

merkantilt personell.

40

50

60

70

80

90

100

Ventetid 2015 HMR

avvikla Ventande Målsetting

Tabell 2 Fristbrot (kjelde NPR)

2.1.3 Kvalitetssystemet:

Det går føre seg kontinuerleg arbeid med opprydding, samordning og oppdatering av overordna

dokument i Kvalitetssystemet. Det er sett eit mål om at om at alle overordna dokument er

oppdaterte og gjort gjeldande for HMR innan des. 2016

Totalt tal registrerte meldingar om uønska hendingar i Kvalitetssystemet 2011‐2015

År 2011: 2637 meldingar




År 2015: 4774 meldingar (3290 avvik/systemsvikt, 1016 pasientskadar, 468 forbetringsforslag)

Det frå 2014 til 2015 vore ei auke i talet på meldingar sendt over til kunnskapssenteret (§3‐3) på 22%

frå 385 meldingar i 2014 til 470 meldingar i 2015. I same tidsrom er det og registrert ei auke i varsel

til Helsetilsynet (§3‐3a) med 70% frå 20 meldingar i 2014 til 34 meldingar i 2015.

0

50

100

150

200

Fristbrot HMR 2015

avvikla Ventande

Tabell nr 3 : Uønska hendingar

Uønskede hendelser

Antall

1.tertial

Antall

2.tertial

Antall

3.tertial

Meldinger oversendt

Kunnskapssenteret (§ 3 – 3) 184 119 167

Varsel til Helsetilsynet (§ 3 – 3a) 12 8 14

*Antall utførte hendelsesanalyser 0* 0* 0*

NPE‐saker med medhold ** 12 15

Gjennomført opplæring i EQS på Lync månadleg i vår‐halvåret 2015 – planlagt gjennomført også i

2016.

Oppdatert Kompetanse‐ og opplæringsportal for Kvalitetssystemet. Planlagt å ha på plass portal for

det samla kvalitetsarbeidet og strategi for kvalitetsarbeidet i HMR innan des. 2016.

Kvalitets‐ og pasientsikkerheitsutvalet har gjennomført 11 møter i 2015 og har innført digital

saksgang frå desember 2015.

Kvalitetsrådgjevarnettverket/Intenrevisjonsutvalet hatt 10 møter i 2015.

2.1.4 Pakkeforløpkreft

Implementering av pakkeforløp og pakkeforløpskoding er i gang, og NPR oversiktene viser at 69% av

kreftpasientane er inkluderte i pakkeforløp t.o.m mars 2016. 77% blir behandla innan standard

forløpstid samla for alle pakkeforløpa.

Målet er at minimum 70% av kreftpasientane er registrerte i pakkeforløp og 70% behandla innan

standard forløpstid. Tilpassing av dei regionale forløpa er starta i 2015, og målet er å ferdigstille dette

arbeidet og gjennomgå, tilpasse og standardisere alle pakkeforløpa i 2016.

Tabell nr 4: Kvalitetsindikatorar pakkeforløp kreft

Pakkeforløp 2015 Mål 1.tertial 2.tertial 3.tertial Datakilde

Andel kreftpasienter som registreres i et

definert pakkeforløp

70 %

ved

årsslutt 83% 75% 70% Helsedirektoratet

Andel pakkeforløp som er gjennomført

innen definert standard forløpstid,

uavhengig av type pakkeforløp

70 %

ved

årsslutt 80% 77% 78% Helsedirektoratet

2.1.5 Pasientadministrativerutinarogdokumentasjon:

Prosjektet «Betre og standardiserte pasientadministrative rutiner» er gjennnomført for å sikre at

formidling og registrering av vidare plan for pasientane skjer utan unødig forseinking, og med minst

mogleg variasjon. Innføring og opplæring er gitt til alle involverte tilsette.

Utfordringa framover er knytt til å sikre klinikkovergripande eigarskap til arbeidsprosessen etter at

prosjektet er overført til drift.

2.2 Smittevernogpasienttryggleik

IKP (Infeksjonskontrollprogrammet) i HMR, ei samling av alle prosedyrar og retningsliner for

førebygging og overvaking av HAI (helsetenesteassosierte infeksjonar), er basis for å redusere

førekomst av infeksjonar. I programmet inngår dei nasjonale tiltakspakkane for pasienttryggleik

«Trygg kirurgi, Forebygging av urinveisinfeksjoner og Forebygging av infeksjoner ved sentralt

venekateter».

Alle styringskrav og krav i NOIS‐registerføreskrifta (Føreskrift om norsk overvakingssystem for all

antibiotikabruk og HAI) knytt tile infeksjonsovervaking vert følgde opp, og alle klinikkar blir gjort kjent

med resultata frå overvakinga.

Regionalt opplæringsprogram i smittevern i Helse Midt‐Norge (ROPS) vart godkjent i desember, men

er ikkje implementert.

Samla prevalens av HAI i HMR 2015 var 5,7% inkludert HAI oppstått i annen institusjon.

Auka trend av førekomst av antibiotikaresistente mikrobar, her også ESBL‐carba, noko som gir eit

auka behov for isolering.

Det er utført 5 revisjonar i smittevern.

2.3 Pasienttryggleik

Innføring av tiltakspakkane er eit kontinuerleg arbeid som har vore intensivert i 2015.

Det blei utdelt pasienttryggleiksmidlar til seks forbetringsprosjekt knytt til implementering av

programmet og det vart hausten 2015 arrangert eigen fagdag om kvalitetsforbetring.

Føretaket har vore nasjonal pilot på lansering av pasient‐ og pårørandeheftet "Berre Spør" og vart

også valt som nasjonal pilot på nytt innsatsområde "tidlig oppdaging og behandling av sepsis".

Planlagd oppstart av dette arbeidet er satt til høsten 2016.

Pasienttryggleiksprogrammet er fast post på møta til kvalitetsrådgjevarnettverket.

I oktober starta adm.direktør og fagdirektør å gå pasientryggleiksvisittar, som eit ledd i

innsatsområdet leiing av pasienttryggleik. I alt vart sju visittar og eitt oppfølgingsmøte gjennomført i

2015.

2.3.1 GTT(Globaltriggertool)

For 3. tertial 2015 er det skader som urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner og

legemiddelrelaterte skader som dominerer.

Tabell nr 5: GTT

GTT 2014

Pr. 1.tertial

2015

Pr. 2.tertial

2015

Pr. 3.tertial

2015

Pasientopphald totalt** 23052 11020 10726 11128

Antall journaler (pasientopphold) undersøkt 240 80 80 80

Antall journaler (pasientopphold) der det er

identifisert minst en pasientskade:

80 22 20 23

Antall pasientskader identifisert: 23 23 28 30

Fordeling etter pasientskadenes

alvorlighetsgrad

E: 6

6 7 4

F: 17 17 19 21

G: 0 0 2 4

H: 0 0 0 1

I: 0 0 0 0

* Summen av antall utskrevne pasienter fra hver periode, dvs som det er trukket fra

pasientopphold

2.4 Spredningavtiltakspakker

Innføring av tiltakspakkene er et kontinuerlig arbeid som har vært intensivert i 2015. Det blei utdelt

pasientsikkerhetsmidler til seks forbedringsprosjekt knyttet til programmet. Høsten 2015 startet

adm.direktør og fagdirektør å gå pasientsikkerhetsvisitt. 7 ble gjennomført i 2015.

Tabell nr 6: Spreiing av tiltakspakkar i %

Bredding av

tiltakspakker

Trygg

kirurgi

Behandling

av

hjerneslag

Samstemming

av

legemiddel‐

lister

Infeksjon

ved SVK Trykksår Fall

Urinveis‐

infeksjoner

Forebygging

av selvmord

Forebygging

av

overdose‐

dødsfall

HF 100 100 98 70 44 85 72 100 100

Tabell nr 5:Status implementerte innsatsområder:

Tiltakspakken iverksatt i alle relevante enheter og målinger registreres

Tiltakspakken iverksatt på flere relevante enheter og målinger registreres

Ingen tiltak/ tiltaket i gang med ingen måling gjennomføres.

2.5 Informasjonstryggleik

2.5.1 Utfordringarfor2016

Nasjonalt/internasjonalt:

Ved Norsk senter for informasjonssikring var det i 2015 om lag 400 000 personar som nytta

nettsidene til å søke opp informasjon om handtering av krenkingar og kriminalitet på nett.

Pr i dag er Noreg det femte mest digitaliserte landet i verda. Dette gir sjølvsagt ein stor

marknad for å flytte kriminelle planar ut på nettet når skillet mellom Internett og den fysiske

verda viskast meir og meir ut.

Nettkriminalitet er no den tredje største forma for kriminalitet i Noreg og kostar årleg det

norske samfunnet 19 milliardar kroner.

Den klassiske hackinga vert mindre, i staden aukar graden av kynisme i nye metodar for å få

menneske til gi frå seg pengar, informasjon eller gjere ting vi normalt ikkje ville gjort.

Nettkriminaliteten er internasjonal, organisert og utspekulert. Ein treng ikkje vere naiv eller

uforsiktig for å bli ramma av direktør‐svindel, drive‐by infeksjon eller mottak og opning av ei

skadeleg fil. Det er nok at ein brukar nettet.

Men to ting er til hjelp: At tryggleik takast på alvor i det daglege og heving av kompetanse i

alle ledd.

Helse Midt‐Norge:

Antivirus: Anslått er det stoppa ca. 900 tilfelle av virus og anna skadevare. (Dette er eit anslag

sidan vår antivirusprogramvare berre har logg for 30 dagar.

Kryptovirus: Det er funne sju hendingar knytte til kryptovirus i første kvartal i år. Dei berørte

PCane blei re‐tanka. Ingen av desse gjekk til åtak på fellesområder, dei krypterte kun

Innsatsområde

Antall aktuelle

seksjoner

Antall

innførte

(grønn)

Innført i % Antall

startet (gul)

Startet i % Antall ikke

påbegynt

(rød)

Ikke påbgynt i

%

Total

prosent

Trygg kirurgi 5,00 5,00 100,00 0,00 0,00 0,00 0,00 100,00

Samstemming av legemiddellister 47,00 7,00 14,89 39,00 82,98 1,00 2,13 100,00

Forebygging av trykksår 36,00 0,00 0,00 16,00 44,44 20,00 55,56 100,00

Forebygging av fall 27,00 9,00 33,33 14,00 51,85 4,00 14,81 100,00

Behandling av hjerneslag 4,00 4,00 100,00 0,00 0,00 0,00 0,00 100,00

Forebygging av UVI 39,00 0,00 0,00 28,00 71,79 11,00 28,21 100,00

Forebygging av infeksjon ved SVK 33,00 0,00 0,00 23,00 69,70 10,00 30,30 100,00

Forebygging av overdosedødsfall 3,00 3,00 100,00 0,00 0,00 0,00 0,00 100,00

Forebygging av selvmord 12,00 0,00 0,00 12,00 100,00 0,00 0,00 100,00

brukaren sin eigne eigne dokument på H‐katalogen. Alle, unntatt eit tilfelle, blei berga

grunna backup. I det siste tilfellet blei saka oppdaga og meldt av brukaren månader etter

kryptering og data gjekk dessverre tapt.

HelseCERT (sikkerhetsseksjonen i Norsk Helsenett) detekterte 4 tilfelle av skadevare‐aktivitet

frå våre nettverk retta utover. Alle tilfella er retta.

HelseCERT har scanna våre eksterne tenester og rapportert 36 svakheiter, der 1 er på kritisk

nivå og 8 på høgt nivå. Arbeid med retting er sett i gang.

2.5.2 Utfordringarfor2016

Kryptovirusa muterer raskare enn kva Microsoft klarer å oppdatere sine antivirus‐

definisjonar. Dei kjem også som vedlegg som vi ikkje kan blokkere fordi same filtype vert tatt

i mot på e‐post i normal verksemd, t.d. som PDF‐filer. Helse Midt‐Norge byter no antivirus‐

programvare for å betre møte denne utfordringa.

Høgare skepsis frå brukarane til mistenkelege vedlegg har ein modererande effekt.

Den obligatoriske e‐læringa i informasjonstryggleik som blei vedtatt i Helse Møre og Romsdal

sitt leiarråd sommaren 2015, er ikkje sett i verk. Dermed står vi framleis igjen med største

delen av tilsette som ikkje har gjennomført opplæring i informasjonstryggleik. Så lenge

denne statusen vert ståande, vil dette føre med seg at hendingar i større grad vil oppstå,

hendingar som kunne vore avverga før skaden skjedde.

Tiltak under arbeid

Betre rapportering av tryggleiksarbeidet. Hemit jobbar med å få samla inn rapportar på

tryggleikhendingar pr. månad månedsvis. Sidan dette startar frå mai, vil også andre kvartals

rapport bli eit anslag basert på tilgjengelege data. Data frå brannmurar skal inngå.

HMN byter antivirusprogramvare for å betre møte raskare oppdateringar av virusversjonar

og auke deteksjonen både for serverar og klientar. I tillegg får vi fortløpande sporing av

muterande virus som kryptovirusa, samt betre rapportering. Det blir gradvis innført på

serverar i løpet av 2016. På klientar er overgangen knytt til Puls 2.0.

Utvida backup frå 1 til 12 månader. Arbeidet har vorte utsett. Det vert no gjort ei større

vurdering av lagringsløysinga, noko som har påverka planen for å nytte utgåande lagring til

utviding av backup.

Vi har nokre få sikre tiltak for å redusere risiko:

Opplæring

Bevisstgjering

Forankring

2.6 HMS

HMR har tre årlege tre rapporteringar innan HMS‐arbeidet:

1. Årsrapport HMS leverast i januar og er ein status over arbeidet føregåande år. Lokalt skal

leiarane synleggjere for sine tilsette kva ein har fått gjennomført løpet av året. Sentralt skal

opplysningane inn i Årsmelding for føretaket.

2. Vernerunde skal gjennomførast saman med verneombod i mars/april og dette er ein

risikovurdering av arbeidsmiljøet. Lokalt skal leiar utarbeide handlingplaner med tidsfristar

og ansvarleg for oppfølging. Sentralt skal forslag til tiltak som ikkje kan ivaretakast lokalt,

takast opp til vurdering i forbindelse med budsjettarbeidet for året etter (gjeld investeringar

over kr. 100.000).

3. Kvalitetssikring av HMS‐arbeidet skal leverast i september. Rapporten set fokus på om HMS‐

systemet fungerer. Lokalt er dette ein utsjekk for leiarar og verneombod og ei påminning om

enkeltelement i HMS arbeidet. Sentralt vil informasjon frå rapporten gå til HMS‐utval/AMU

og det skal utarbeidast ein HMS‐handlingsplan for føretaket.

Samandrag og funn i rapportane vert lagt fram for HMS‐utval og AMU.

HMS‐handlingsplan for 2015 vart vedteken i AMU 17.03.15.

HMS‐handlingsplan for 2015 har 6 hovedområder

HMS‐system

Ergonomi

Psykososialt arbeidsmiljø

Organisatorisk arbeidsmiljø

Fysisk/mekanisk arbeidsmiljø

Biologisk/kjemisk arbeidsmiljø

Dei fleste tiltaka i HMS handlingsplan 2015 plana er gjennomført.

Kommentarar til nokre av tiltaka:

Mål: Ha system for å ta ut statistikk over melde (person)skader

Status: Det vart pr. 01.06.15 tatt i bruk eit nytt system i Min Arbeidsplan – eit system som

er utvikla i samarbeid med HMN. Det har vore gitt informasjon og opplæring og

det var tema i kvalitetssikringsrapporten september 2015. Systema ser ut til å

fungere, men det manglar eit godt verkty til å ta ut statistikk på overordna nivå.

Dette er meldt inn til systemgruppa som jobbar vidare med dette.

Mål: Sjukefråvær på max 7,7%, nærvær på 92,3%

Status: Fråværsprosenten i 2015 blei 7,8%. Gjennom samarbeid mellom

personalavdelinga, BHT, tillitsvalde og verneombod er det utvikla eit system for å

utarbeide IA‐handlingsplaner på klinikknivå. Det er ikkje fullt bredda enno, men det vert

jobba bra i mange seksjonar og ulike instansar vert involvert i arbeidet.

Mål: Register for tilsette som er eksponert for cytostatika, ioniserende stråling,

kjemikalier og asbest

Status: Arbeidet som vart starta i 2014 i HMN er framleis under utvikling.

2.7 Ytremiljø

2.7.1 Resultatavinternerevisjonar

Ytre miljø var eitt av fleire hovudemne på det overordna revisjonsprogrammet for 2015. Det er

gjennomført 5 revisjonar innan delemne for ytre miljø i 2015.

2.7.2 Resultatavsamsvarsvurdering

Det er utarbeidd ei samsvarsvurdering for Helse Møre og Romsdal HF. Samsvarsvurderinga blei sist

oppdatert 23.07.15.

2.7.3 Kontaktmedeksternepartar,inklusiveklager

ISO 14001:2004 og prosedyren for leiinga sin gjennomgang (ID: 5425) krev at leiinga sin gjennomgang

for ytre miljø skal omfatte kontakt med eksterne partar, inklusive klager.

Det ikkje er mogleg å hente inn ei fullstendig oversikt over slik kontakt med eksterne partar, inklusiv

klager knytt til ytre miljø, frå helseføretaket sitt arkivsystem.

2.7.4 Organisasjonensinemiljøprestasjonar

Handlingsplanarytremiljø2013–2015klinikk/avdeling/seksjonAlle klinikkar og stabsavdelingar fekk i oppdrag å utarbeide handlingsplan ytre miljø for perioden

2013 – 2015. Klinikkane og stabsavdelingane kunne sjølv velje om dei ville utarbeide

handlingsplan/handlingsplanar på klinikk‐, avdelings‐ eller seksjonsnivå.

Kvar kvartal skal status på miljømål rapporterast i kvalitetsråd. Rapporten skal også seie noko om

tiltaka er gjennomført innan tidsfrist/intervall eller ikkje.

Per i dag er 13 handlingsplanar for ytre miljø registrert under riktig kategori (lokale miljødokument) i

EQS. Det er fleire enn 13 som har utarbeidd handlingsplan ytre miljø for perioden 2013 – 2015, men

det er berre mogleg å talfeste dei handlingsplanane som er registrert riktig i EQS.

Handlingsplanytremiljø2013–2015HMR‐nivåDei aller fleste tiltaka i handlingsplan ytre miljø for perioden 2013 ‐ 2015 er heilt eller delvis

gjennomført. Nokre av tiltak er det ikkje mogleg å måle.

Andremiljøprestasjonar‐ Helse Møre og Romsdal HF blei sertifisert etter ISO 14001: 2004 8. januar 2015

‐ Ny avfallsplan for føretaket blei godkjent hausten 2015 og gir betre høve til kjeldesortering av

avfallet.

‐ Prosedyrar i miljøstyringssystemet er vidareutvikla.

2.7.5 MåloppnåingMiljømål2013–2015

Tabell under viser måloppnåing for føretaket sine miljødelmål.

Mål nådd

Mål ikke nådd, positiv tendens

Mål ikke nådd, negativ

tendens

Tabell 8: Mål og delmål Miljøprestasjonar

DELMÅL INDIKATOR 2013 2014 2015 TREND

BEVISSTGJØRING/OPPLÆRING

75 % av de ansatte har gjennomført e‐

læringskurs ytre miljø HMR ved utgangen av

2015

Antall fullført og

bestått E‐læring

Ytre miljø

8,6 % 9,4 % 12,5 % 12,5 %

gjennomført


TRANSPORT

5 % reduksjon i km tjenestekjøring i løpet av

2015

Antall km

tjenestekjøring bil

2.539.838

2.524.176

2.777.407

9,4 % økning

5 % reduksjon i flyreiser i løpet av 2015 Antall km

tjenestereiser fly

997.325

1.548.452

1.707.095

71,2 %

økning

10 % av helseforetakets tjenestebiler skal

være elbiler i løpet av 2015

Antall

elbiler/totalt

tjenestebiler

0/146 0/149 3/159 1,9 %

økning

10 % økning i bruk av videokonferanse/Lync i

løpet av 2015

Antall Lync

konferanser

6.329 Ikke målbart

Antall

videokonferanser

2.592 1.745 (per

31.10.15)

ikke målbart

Antall video‐ og

Lynckonferanser

totalt

Ikke målbart


ENERGI

2 % reduksjon i relativ energibruk i løpet av

2015

kWh per m2 (BTA) 336,0

335,1

346,3

3,3 % økning

Bruk av fornybar energi øker med 5 % i løpet

av 2015

kWh fjernvarme

og fjernkjøling

31.399.717

30.482.230

32.524.355

Andel kWh

fjernvarme og

fjernkjøling

0,39

0,38

0,4

3,6 % økning

Andel olje som reservekilde blir redusert med

2 % i løpet av 2015

kWh fyringsolje 681.881,5

317.661

312.369,5

Andel kWh

fyringsolje

0,0084

0,0039

0,0037

56 % nedgang


CO2‐UTSLIPP (TJENESTETRANSPORT OG ENERGI)

CO2‐utslipp reduseres med 2 % i løpet av

2015

Tonn CO2‐utslipp

tjenestereise bil

og fly

Tall er ikke

sammenlignb

are

635,1

694,1

9.3 %

økning

Tonn CO2‐utslipp

fra energibruk

Tall er ikke

sammenlignb

are

18.218,2

19.407,7

6,5 %

økning

Tonn CO2‐utslipp

tjenestereiser og

energi

Tall er ikke

sammenlignb

are

18.853

20.102

6,6 % økning


LEGEMIDDEL OG KJEMIKALIER

Innføre returordning for legemiddelrester og

kjemikalier

Viser til avfallsplan

Helse Møre og

Romsdal DELMÅL INDIKATOR 2013 2014 2015 TREND

INNKJØP

Krav om å minske emballasjen på 10

nyanskaffelser før 2016

Mål nådd


AVFALL

Redusere totale avfallsmengder med 5 % i

løpet av 2015

Tonn avfall 1.977 1.690 *

Redusere restavfallsfraksjonen med 10 %

innen 2015

Tonn restavfall 1.129 1.034 *

Delen av avfall som blir materialgjenvunnet

øker med 10 % i løpet av 2015

Andel energi‐ og

materialgjenvunn

et avfall

Mangler

informasjon

Mangler

informasjon

*

2 % reduksjon av farlig avfall innen utgangen

av 2015

Tonn farlig avfall 7 1,9 *

*Grunnet skifte av avfallsleverandør for Helse Møre og Romsdal, har det ikke vært mulig å oppdrive korrekte avfallstall for 2015.

2.7.6 MeldekulturogregistrerteavvikEQSforområdetytremiljø

Tabell 9: Meldekultur og avvik området ytre miljø

Miljøavvik registrert EQS

Kategori 2014 2015

Utslipp 2

Transport 1

Energi 2

Avfall 3 2

Annet 1 4

Sum 9 6

Ut frå talet på melde avvik, er det grunn til å tru at det er ein svak kultur for melding av miljøavvik i

Helse Møre og Romsdal HF.

2.7.7 Statusforkorrigerandeogførebyggandetiltak

Alle avvik, merknadar og forbetringstiltak frå Oppfølgingsrevisjon 1 ISO 14001 er lukka.

2.7.8 Oppfølgingstiltaketterleiingasingjennomgang2014

Under leiinga sin gjennomgang 2014, blei det lagt fram forslag om å endre nokre av dei overordna

miljødelmåla. Alle forslaga blei godkjent, og prosedyrar og e‐læring ytre miljø er oppdatert etter dei

godkjente endringane.

2.7.9 Endringarsomkanhaverknadpåsystemforkvalitetsstyring

‐ Revidert standard ISO 14001 blei publisert september 2015; ISO 14001: 2015

‐ Helse Møre og Romsdal HF skal resertifiserast i 2017, og bør oppfylle alle krav i revidert standard

før denne revisjonen.

2.7.10 Rådomforbetringar

Vedtakavhandlingsplanytremiljø2016–2018HMR‐nivåDet er utarbeidd forslag til handlingsplan ytre miljø for perioden 2016 – 2018 på HMR‐nivå.

Handlingsplanen er tenkt å vere styrande for utarbeiding av handlingsplanar på avdeling‐

/seksjonsnivå.

Risikovurderingar

2.8 Kvalitet,pasienttryggleikogsmittevern

Basert på trend og tiltaka så langt, har ein freista å framstille ei risikomatrise som viser dei viktigaste

identifiserte risikoane innan dei ulike emna. Denne er tufta på kva risikoar ein har for ikkje å kome i

mål, og kva konsekvensar det får om ein ikkje kjem i mål sett i hovudsak pasientperspektivet.

Til grunn for vurderingane ligg følgjande:

Tabell 10: Sannsynlegheit og konsekvens kvalitet

SANNSYNLEGHEIT KONSEKVENS

1 Særs lita 1 Låg

2 Lita 2 Moderat

3 Moderat 3 Alvorleg

4 Stor 4 Særs alvorleg

5 Særs stor 5 Kritisk

Der resultata plottast i risikomatrisa (tala svarer til ID):

5,6 1,2

7 4 8 3

9

Låg Konsekvens Høg

SA

NN

SY

NL

EG

H

Særs stor

Særs lita

Tabell 11: Risikoområder kvalitet, pasienttryggleik og smittevern

1 Manglande bruk av kvalitetssystemet

2 Manglande implementerte pakkeforløp kreft

3 Svikt i pasientadministrative rutinar

4 IKP for lite etterlevd i avdelingane

5 Mangel på godkjende isolat

6 Mangel på sanntidssystem for utbrotsovervaking

7 Tiltakspakkane i det nasjonale pasienttryggleiksprogrammet verte ikkje implementerte i

relevante seksjonar i føretaket

8 Ei auke i alvorlege pasientskadar (alvorsgrad F‐I) målt med Global Trigger Tool (GTT)

9 Pasienttryggleiksvisittane vert ikkje gjennomført

For ei mer detaljert beskriving av risikoområder, konsekvens og tiltak, sjå vedlegg

Risikoakseptkriterier som nyttast:

Tabell 12: Akseptkriterier risiko

AKSEPTKRITERER

Låg risiko Aksepterast. Tiltak ikke naudsynt

Middels risiko Aksepterast etter vurdering, men risikoreduserende tiltak skal vurderast

Høg risiko Ikkje akseptabelt. Risikoreduserande tiltak skal iverksettast.

2.9 Ytremiljø

RisikoanalyseogforslagtilforbetringUt frå kap.1‐9 i rapport til leiinga sin gjennomgang ytre miljø 2015, er det identifisert uheldige

hendingar som påverkar eller potensielt kan påverke om Helse Møre og Romsdal oppfyller krava i ISO

14001.

Denne risikovurderinga tar utgangspunkt i krava i revidert standard; ISO 14001: 2015.

Dette for å kunne nytte denne risikovurderinga som eit verktøy i arbeidet med å oppfylle krav i ny

standard innan resertifiseringa i 2017.

Mange av krava i den gamle og i den reviderte standarden er like, og risikovurderinga viser at

helseføretaket ikkje fullt ut oppfyller krava i gjeldande standard og som føretaket er sertifisert etter

per i dag.

Det er viktig å merke seg at dette er ei grov analyse med utgangspunkt i utvalte uheldige hendingar,

og at det i det vidare arbeidet mot overgang til revidert standard i 2017, må gjennomførast ein meir

detaljert analyse.

Til grunn for vurderingane ligg følgjande:

Tabell 13: Sannsynlegheit og konsekvens ytre miljø

KONSEKVENS SANNSYNLIGHET

1 Særs lita Ikke avvik fra krav i ISO

14001:2015

1 Låg

2 Lita 2 Moderat

3 Moderat Ikkje avvik, men betydeleg

forbedringspotensial, og fare for

avvik fram i tid

3 Alvorleg

4 Stor 4 Særs alvorleg

5 Særs stor Avvik fra krav i ISO 14001:2015 5 Kritisk

Resultata plottast i risikomatrisa (talet svarer til risikonr.):

Risiko‐ID merka med blå ring indikerer identifisert risiko ved utgangen av 2015. Risiko‐ID utan ring

viser estimert risiko etter implementering av tiltak (sjå vedleggFeil! Fant ikke referansekilden.)

Tabell 14: Risikoområde ytre miljø

10 Helseføretaket sitt overordna revisjonsprogram for 2016 sikrar ikkje at krav 9.2.1 ISO 14001: 2015 er

oppfylt.

11 Risiko for at samsvarsvurdering er ikkje tilfredsstillande grunna svak internkontroll.

12 Det er ikkje mogleg å hente ut ei fullstendig oversikt over kontakt med eksterne partar, inkl. klager

knytt til ytre miljø frå helseføretaket sitt arkivsystem

13 Risiko for at ikkje alle prioriterer å utarbeide handlingsplan for ytre miljø

14 Helseføretaket har liten overordna oversikt over arbeidet med handlingsplanar for ytre miljø i

føretaket.

15 Fleire miljømål er ikkje målbare.Det er usikkert i kva grad tala som nyttast for å måle måloppnåing er

korrekte.

16 Potensielt kan helseføretaket risikere å ikkje oppfylle krava i ISO 14001: 2015 kap. 5.

17 Potensielt kan helseføretaket risikere å ikkje oppfylle krava i ISO 14001: 2015 innan fristen

1 VedleggA:Ulikerisikovurderingar

1.1 Risikovurdering

1.1.1 Oversikt over tiltak Kvalitetsarbeid (ID 1‐3), smittevern (ID 4‐6) og pasienttryggleik (ID 7‐9)

Tabell 15: Oversikt tiltak kvalitet, pasienttryggleik og kvalitett

ID RISIKO KONSEKVENS TILTAK

1 Manglande bruk av

kvalitetssystemet

Manglande intern

kontroll og styring

Praksis ikkje i følgje

gjeldande prosedyrar

med fare for uheldige

hendingar.

Uforutsigbarheit og

uheldig variasjon i

prosessane

Fortsette systematisk opplæring i

bruk av kvalitetssystemet

Kartlegge bruk av systemet og

eventuelle årsakar til manglande

bruk av systemet.

Opprydding i styrande dokument og

betre brukarvennlegheit ved å

oppdatere, standardisere og

samordne dokument og

pasientforløp / arbeidsprosessar.

Kontinuerleg informasjon om og

fokus på kvalitetssystemet si rolle i

generelt kvalitetsforbetringsarbeid

og forsvarleg praksis

2 Mangelfull implementering

av pakkeforløp for kreft

Forseinking i

pasientforløpa.

Manglande oppfølging

av pasientane i forhold

til nasjonale

retningslinjer.

Uforutsigbarheit og

manglande kontinuitet i

forhold til

diagnostisering,

behandling og

oppfølging av

pasientane.

Tilpassing av regionale pasientforløp

i HMR.

Gjennomgang og informasjon om dei

standardiserte pasientforløpa i

aktuelle klinikkar v/ leiar,

forløpsansvarleg lege og

forløpsrettleiar.

Kontinuerleg oppdatert informasjon

om pakkeforløp og

pakkeforløpskoding på intranett.

Opplæring av involverte ved

implementering per forløp.

Ferdigstille opplæringsplan med

kunnskapskrav både i forhold til

pakkeforløp, pakkeforløpskoding og

bruk av IKT verktøyet eSP i løpet av

2016. Evt. Utarbeide E‐læring,

videoopplæring

3 Pasientadministrative

rutiner/dokumentasjon –

formidling av videre plan for

Pasientane blir ikkje

fulgt opp i følgje

beslutning.

Standardiserte rutinar er etablert og

opplæring er gjennomført i

prosjektet «Betre og standardiserte

pasient frå behandler til

sekretær sviktar

Svikt i

behandlingsprosess,

store samfunnsmessige

omkostningar,

skade/liding for pasient

(i verste fall død), skade

på omdøme

pasientadministrative rutiner»

Tilpassingar i funksjonalitet i IT‐

system (PAS/DocuLIve) for å sikre

riktig registrering og fremme

informasjonsflyt

Implementering av dei

standardiserte rutinane i drift, og

klinikkvis oppfølging er nødvendig for

å sikre standardisert og dokumentert

informasjonsoverføring slik at

pasienten får innkalling til rett tid og

på riktig sted

4 IKP for lite etterlevd i

avdelingane

Auka risiko for

infeksjonar/berarskap

hos pasient og

arbeidstakar.

9 e‐læringar for smittevern satt i

system ved ROPS. Ansvar for

opplæring og implementering er

beskrive i EQS ID 3282. Tett kontakt

mellom smittevernrådgivarane og

klinikkane. Internrevisjon. Tilrettelagt

undervisning.

5 Mangel på godkjende isolat Auka risiko for spreiing

av smitte og utbrot i

avdelingane. Dårleg

utnytting av

romkapasitet (bruk av

fleirsengsrom/i påvente

av smittevask)

Fokus på screening av risikogrupper,

plan om auke av

isolatkapasitet/einerom i nytt SNR og

forbetring av kapasitet i eksisterande

bygg (AMU sak 13/2015). Rådgiving

ved prioritering av smittepasientar.

Arbeide for raskare tilgang på

smittevask.

6 Mangel på sanntidssystem

for utbrotsovervaking

Auka risiko for spreiing

av smitte og utbrot i

avdelingane, spesielt

med tanke

antibiotikaresistente

mikrober.

Samarbeid med mikrobiologisk

avdeling for å vere årvåkne for å

fange opp samanhengar. Fokus på å

screene risikogrupper tidlegast

mogeleg, og på basale

smittevernrutiner.

7 Tiltakspakkane i det

nasjonale

pasienttryggleiksprogrammet

vert ikkje implementerte i

relevante seksjonar i

føretaket

Helseføretaket vil ikkje

få ein reduksjon av

pasientskader innfor dei

aktuelle innsatsområder

Kvar klinikk har ein strategi for

innføring av relevante

innsatsområder og måler på om

innføring av tiltakspakkane fører til

forbetring for pasientane

8 Ei auke i alvorlege

pasientskadar (alvorsgrad F‐I)

målt med Global Trigger Tool

(GTT)

Pasientane våre

påførast unødig liding, i

verste fall død

Innføre relevante innsatsområder i

aktuelle seksjonar. Fortsette å

overvake førekomsten av alvorlege

pasientskadar med GTT‐metoden

9 Pasienttryggleiksvisittane

vert ikkje gjennomført

Toppleiinga mistar

førstehandsinformasjon

frå seksjonane om deira

bekymringar når det

gjeld tryggleik og

tilsette kan miste trua

på at leiinga har

pasienttryggleik som

førsteprioritet

Gjennomføre

pasienttryggleiksvisittane etter

oppsett plan. Tiltak oppført i

tiltaksplanane etter visittane

gjennomførast.

Med utgangspunkt i tabellen over og graderinga for sannsynlegheit og konsekvens, har ein fått

følgjande risikoscore:

Tabell 16 Utregning av risikoscore kvalitet, pasientsikkerheit og smittevern

Sannsynlegheit Konsekvens Score

Nr Risiko 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Manglande bruk av

kvalitetssystemet x x 12

2 Manglande implementerte

pakkeforløp kreft x x 12

3 Svikt i pasientadministrative

rutinar x x 10

4 IKP for lite etterlevd i

avdelingane X x 6

5 Mangel på godkjende isolat x x 9

6 Mangel på sanntidssystem for

utbrotsovervaking x x 9

7

Tiltakspakkane i det nasjonale

pasienttryggleiksprogrammet

verte ikkje implementerte i

relevante seksjonar i føretaket

X x 4

8

Ei auke i alvorlege pasientskadar

(alvorsgrad F‐I) målt med Global

Trigger Tool (GTT)

X x 8

9 Pasienttryggleiksvisittane vert

ikkje gjennomført x x 2

1.1.2 Tabell for risikovurderingar og score for ytre miljø:

Tabell 17: Oversikt over tiltak Ytre miljø

RISIKO FØR IMPLEMENTERING AV NYE TILTAK

RISIKO ETTER IMPLEMENTERING AV NYE TILTAK

KAP

MÅLSETTING UØNSKA HENDING

KONSEKVENS

K-VERDI

S-VERDI

RISIKO

PLANLAGTE/TILRÅDDE NYE TILTAK

K-VERDI

S-VERDI

RISI

KO

10 Helseføretaket skal sikre at krav 9.2.1 i ISO 14001: 2015 er oppfylt; «Organisasjon skal gjennomføre interne revisjonar med planlagde intervall for å gi informasjon om system for miljø….»

Helseføretaket sitt overordna revisjonsprogram for 2016 sikrar ikkje at krav 9.2.1 ISO 14001: 2015 er oppfylt.

Helseføretaket kan miste sitt sertifikat i ISO 14001 Svak internkontroll av krav i vårt miljøstyringssystem er til hinder for at avvik blir oppdaga, og for kontinuerleg forbetring

5 3 15 Etablere overordna revisjonsprogram som tilfredsstiller krav i ISO 14001: 2015.

3 2 6

11 Helseføretaket skal sikre at drifta er i samsvar med aktuelle lover, forskrifter, prosedyrar og andre krav gjennom årleg samsvarsvurdering ytre miljø.

Risiko for at samsvarsvurdering er ikkje tilfredsstillande grunna svak internkontroll.

Helseføretaket kan miste sitt sertifikat i ISO 14001 Svak internkontroll av krav i vårt miljøstyringssystem er til hinder for at avvik blir oppdaga, og for kontinuerleg forbetring

5 3 15 Etablere overordna revisjonsprogram som tilfredsstiller krav i ISO 14001: 2015.

3 2 6

12 ISO 14001:2015 og Prosedyre leiinga sin gjennomgang (ID 5425) krev at det skal rapporterast på kontakt med eksterne partar, inkludert klager

Det er ikkje mogleg å hente ut ei fullstendig oversikt over kontakt med eksterne partar, inkl. klager knytt til ytre miljø frå helseføretaket sitt arkivsystem

Helseføretaket kan miste sitt sertifikat i ISO 14001. Manglande overordna oversikt over eksterne partar sitt behov og forventningar kan vere eit hinder for helseføretaket sitt arbeid med kontinuerleg forbetring innan ytre miljø.

5 3 15 Definere betre kva for eksterne partar det er relevant å skaffe oversikt over når det gjeld hendingar og klager. Gå i dialog med arkivleiiar for å finne ein god måte å hente ut nødvendig informasjon på.

3 1 3

13 Helseføretaket skal utarbeide handlingsplanar ytre miljø for perioden 2016 - 2018

Risiko for at ikkje alle prioriterer å utarbeide handlingsplan for ytre miljø

Helseføretaket kan miste sitt sertifikat i ISO 14001. Helseføretaket når ikkje sine miljømål.

5 3 15 Alle avdelingar og seksjonar som ikkje ligg under avdelingsnivå, skal utarbeid handlingsplan for perioden 2016 – 2018, etter at overordna handlingsplan for same periode er godkjent som ein del av leiinga sin gjennomgang for2015. Frist for utarbeiding av handlingsplan vil bli gitt i e-post til klinikksjefar og stabsleiarar.

3 3 6

14 Oppfylle fra 9.1.1 og 9.3 ISO:14001: 2015 For å kunne overvake, måle og evaluere helseføretaket sin miljøprestasjonar, er det viktig at klinikkane, stabsavdelingane og leiargruppa har oversikt over status for handlingsplanar ytre miljø.

Helseføretaket har liten overordna oversikt over arbeidet med handlingsplanar for ytre miljø i føretaket.

Helseføretaket kan miste sertifikat i ISO 14001. Manglande høve til å overvake, måle og evaluere helseføretaket sitt arbeid med ytre miljø, gjer det vanskeleg å setje inn tiltak for kontinuerleg forbetring.

5 3 15 Betre systemet for rapportering av handlingsplanar ytre miljø (Sjå prosedyre 21766 for korleis det rapporterast i dag). Opprette mal for rapportering av mål og tiltak på intranett Tiltak skal rapporterast kvartalsvis i kvalitetsråd og på intranett. Måloppnåing rapporterast årleg i leiinga sin gjennomgang og på intranett.

3 2 6

15 ISO 14001 kap. 6.2.1 «Våre miljømål skal kunne målast (dersom dette er praktisk mogleg)»

Fleire miljømål er ikkje målbare. Det er usikkert i kva grad tala som nyttast for å måle måloppnåing er korrekte.

Det er vanskeleg å få oversikt over helseføretaket sine miljøaspekt, og dermed vanskeleg å setje inn riktig tiltak for å redusere den negative verknaden på ytre miljø.

5 4 20 Tilrådd overordna handlingsplan ytre miljø 2016 – 2018 har i større grad målbare mål, og det er konkretisert korleis måla skal målast. Krav om tilfredsstillande rapportering knytt til føretaket sine miljøaspekt i innkjøpsavtalar.

1 2 3

At helseføretaket ikkje får målt sine miljømål på dei ulike nivå i organisasjonen, kan bidra til lav motivasjon for å arbeide med kontinuerleg forbetring innan ytre miljø.

16 Ny standard: ISO 14001:2015 kap. 5 stiller større krav til leiinga si rolle i vårt miljøstyringssystem.

Potensielt kan helseføretaket risikere å ikkje oppfylle krava i ISO 14001: 2015 kap. 5.

Mistar sertifikat i ISO 14001. Utfordrande å oppnå gode resultat, og å implementere systemet i organisasjonen.

5 4? 20 I forslag til handlingsplan ytre miljø 2016 – 2018 på HMR-nivå er det planlagt kurs i ISO 14001: 2015 for miljøkontaktar og leiargruppa. Leiargruppa utviser leiarskap og pliktar i forhold til miljøstyringssystemet. Viser til kap. 5 ISO 14001:2015

3 2 6

17 Helseføretaket bør oppfylle alle krav i ny standard: ISO 14001: 2015 innan resertifiseringa i 2017

Potensielt kan helseføretaket risikere å ikkje oppfylle krava i ISO 14001: 2015 innan fristen

Mistar sertifikat i ISO 14001

5 5 25 Revidere prosedyrar i miljøstyringssystemet. Implementere systemet gjennom informasjonsarbeid og opplæring.

3 2 6

1

Forslag til: Handlingsplan ytre miljø Helse Møre og Romsdal HF 2016 - 2018

Dato: 13.05.16

2

Innhold

Bakgrunn for planen ............................................................................................................. 3

Hensikt ............................................................................ 3Feil! Bokmerke er ikke definert.

Handlingsplan ytre miljø Helse Møre og Romsdal HF 2016 - 2018 .. Feil! Bokmerke er ikke definert.

Henvisning til samsvarsforpliktelser ...................................................................................... 9

Vedlegg: Prosess for utarbeiding av handlingsplan ............................................................ 11

3

Bakgrunn for planen Handlingsplan ytre miljø HMR 2016 - 2018 er opprettet for å oppfylle kap. 4.3.3 i ISO 14001:2004. Handlingsplanen vil erstatte Handlings- og tiltaksplan Helse Møre og Romsdal HF for perioden 2013 – 2015.

Hensikt Handlingsplan ytre miljø skal bidra til kontinuerlig forbedring, og til å synliggjøre foretakets samlede miljøinnsats. Hensikten er også å øke forankringen av miljøarbeidet blant de ansatte, samarbeidspartnere og andre interessenter,

Denne handlingsplanen er basert helseforetakets miljøpolitikk og kartlegging av miljøaspekt, som er gjennomført av klinikker, avdelinger og seksjoner i helseforetaket. Handlingsplanen vil være styrende for handlingsplaner for ytre miljø som skal opprettes på lavere nivå i organisasjonen, for samme tidsperiode.

Handlingsplan inkluderer ikke miljømål og tiltak for nytt fellessykehuset for Nordmøre og Romsdal (SNR).

4

Handlingsplan ytre miljø Helse Møre og Romsdal HF 2016 - 2018 Mål

Delmål Indikator Tiltak Tiltaksansvarlig Frist tiltak Grunnlag for rapportering mål

1. Miljøbevisste ansatte.

1.1 75 % av ansatte består e-læring Ytre miljø HMR innen utgangen av 2018.

Antall bestått e-læring / antall ansatte per juni.

E-læring Ytre miljø legges inn i ansattes kompetanseplaner på kompetanseportalen.

Klinikksjefer, avdelingssjefer og seksjonsledere

31.05.17

Rapport fra HEMIT og kompetanseportalen /Rapport Lønn og personalkube

1.2 Ledergruppen og miljøkontakter deltar på kurs i ISO 14001: 2015

Andel av ledergruppen deltatt på kurs. Andel miljøkontakter deltatt på kurs

Arrangere kurs i ISO 14001:2015 med ekstern foredragsholder

Kvalitetsrådgiver miljøstyring

31.03.17

Deltagerliste kurs

Mål


2. God avfallshåndtering og økt andel materialgjenvunnet avfall.

2.1 Redusere restavfallsfraksjonen med 2 % per år.

Tonn restavfall/ tonn totalt avfall

Gjøre avfallsplanen kjent for alle ansatte:

Avfallsrapporter fra avfallsleverandører

Avfallsplan blir del av E-læring Ytre miljø

Klinikk for drift og eigedom 31.03.17

Informasjon på intranett om hvordan man kan øke kildesorteringen (kontaktinfo osv.)


Sende mail til ledere med link til intranettside.


Mål

Delmål Indikator Indikator Tiltaksansvarlig Frist tiltak Grunnlag for rapportering mål

3. Relevante og 3.1

5

målbare miljøkrav ved anskaffelser av varer og tjenester.

Stille miljøkrav og/eller benytte miljø som tildelingskriterium på alle lokale anskaffelser der det er relevant

Antall anskaffelser med miljøkrav og/eller miljø som tildelingskriterium

Definere maler med miljøkrav til bruk i Mercell. Definere maler med miljø som tildelingskriterium.

Innkjøpsseksjonen 01.07.16 Rapport fra innkjøpsportalen (For lokale rammeavtaler krysses feltet «miljøkrav» av) Kjøpsavtaler kan merkes i Mercell.

Mål


4. Redusert forbruk av helse- og miljøskadelige kjemikalier.

4.1 Alle administratorer i Eco-online skal gjennomføre videoopplæring i Eco-online. (Dette målet er kun aktuelt dersom opplæring blir kjøpt inn av Helse Midt)

Antall administratorer som har gjennomført opplæring.

Videoopplæring legges inn i administratorers kompetanseplaner på kompetanseportalen.


Frist settes dersom kurs blir tilgjengelig.

Rapport Eco-online

4.2 Antall stoffer som er på Prioriteringslisten og Godkjenningslisten (REACH) reduseres innen 2018.

Antall stoffer i bruk som er på prioriteringslisten og godkjenningslisten (REACH)

Vurdere substitusjon av stoffer som er på Prioriteringslisten og godkjenningslisten (REACH)


kontinuerlig

Rapport Eco-online (Velg nivå, klikk fane regelverk og kryss av godkjenningsliste og prioriteringsliste)

Mål


5. Redusert utslipp fra transport

5.1 Erstatt 15 fossilt drevne tjenestebiler med el-biler eller ladbare hybridbiler innen utgangen av 2018

Antall elbiler og ladebare hybridbiler/totalt antall tjenestebiler

Kartlegge behov for ladestasjoner, og opprette tilstrekkelig ladestasjoner for at helseforetaket skal nå mål 5.1. Ladestasjonene skal være hensiktsmessig plassert og informert om i organisasjonen.

Klinikk for drift og eigedom

kontinuerlig

Rapport fra Leaseplan Norge

6

Opprette side for erfaringsutveksling i bruk av el-biler og ladbare hybridbiler i helseforetaket på intranett.

Kvalitetsrådgiver miljøstyring

31.12.16

Vurdere valg av el-bil eller ladbar hybridbil ved utskifting av leasingbiler.


kontinuerlig

5.2 Redusere antall km tjenestereiser med fossilt drevne biler, og fly med 2 %.

Antall km tjenestekjøring med fossilt drevne biler, og fly

Oppfordrer til elektroniske møter, til fordel for fysiske møter.


kontinuerlig

Rapport fra Leaseplan og Via Egencia

Tilrettelegge for bruk av Lync og videokonferanse for ansatte.


kontinuerlig

Oppfordre til samkjøring.


kontinuerlig

5.3 Redusere transport av fossilt drevne biler til og fra arbeid.

Helseforetaket går i dialog for å få bussruter til å harmonere med de ansattes behov.


30.05.17

Ikke målbart

Vurdere om det skal bli kostnadsfritt å parkere el-bil.


01.01.17

7

Arrangere sykle- til-jobben kampanjer der dette er hensiktsmessig.


kontinuerlig

Tilrettelegge for sikker og god parkering av sykler.


Kontinuerlig

Mål


6. Redusere vårt forbruk av energi

6.1 Redusere relativt energiforbruk med 2 % innen utgangen av 2018.

Totalt energiforbruk/Brutto areal HMR

Innføre energiledelse i helseforetaket.


30.11.18

Rapport energiforbruk og oversikt over bruttoareal fra Seksjon for eigedomsforvaltning og utbygging

Oppfordre til å skru av lys i rom som ikke er i bruk, og vurdere anskaffelse av sensor- eller tidsstyrt lys.


kontinuerlig

Skru av PC-skjermer som ikke er i bruk.


kontinuerlig

Ved all ombygging skal man vurdere anskaffelse av sensor- eller tidsstyrt lys.

Klinikk for drift og eigedom.

kontinuerlig

8

Ved rehabilitering og ombygging skal man prioritere oppnåelse av høy energikarakter.


kontinuerlig

Alle yrkesbygg > 1000 m2 skal energimerkes


31.12.17

Arbeide for finansiering av lønnsomme enøktiltak i tråd med enøkkartlegging 2016. Bygg som skal driftes ut over en tidshorisont på 8-10 år skal prioriteres.


kontinuerlig

Etablere god energilogg for rapportering av relativt energiforbruk.


30.12.18

Mål


7. Helsefremmende, økologisk og kortreist mat og drikke.

7.1 15 % av mat og drikke skal være økologisk innen 2018.

Innkjøpte økologiske mat og drikke / totalt innkjøpte mat og drikke

Bruke tilbud i landsdekkende innkjøpsavtale


31.12.2018

Splittet salgsrapport per leverandør per år.

9

Henvisning til samsvarsforpliktelser

Miljøaspekt Mål Delmål Viktige samsvarsforpliktelser Kommentar Generelt

1. Miljøbevisste ansatte.

1.1, 1.2

ISO 14001: 2015 kap.7.2 Kompetanse

Grunnet større krav til den øverste ledelsens ansvar og forpliktelser i ny versjon av ISO 14001; ISO 14001:2015, er det foreslått et kurs i ny standard for ledergruppen og miljøkontakter.

Avfall

2. God avfallshåndtering og økt andel materialgjenvunnet avfall.

2.1

Lov om vern mot forurensning og om avfall (forurensningsloven) Forskrift om gjenvinning og behandling av avfall (avfallsforskriften) Avfallsplan Helse Møre og Romsdal HF (EQS ID: 26618) Norges miljømål

Ny avfallsplan ble etablert høst 2015, og det er behov for å implementere denne prosedyren i organisasjonen. Tiltak for informasjon og opplæring er derfor vektlagt under dette målet.

Forbruk av ressurser

3. Relevante og målbare miljøkrav ved anskaffelse av varer og tjenester.

3.1

Forskrift om offentlige anskaffelser Norges miljømål

Bruk av kjemikalier

4. Redusert forbruk av helse- og miljøskadelige kjemikalier.

4.1, 4.2

Stoffkartotek - Helse Møre og Romsdal (EQS ID: 4065) Forskrift om utførelse av arbeid, bruk av arbeidsutstyr og tilhørende tekniske krav (forskrift om utførelse av arbeid) (kap. 2 og 3) Forskrift om registrering, vurdering, godkjenning og begrensning av kjemikalier (REACH-forskriften) Forskrift om klassifisering, merking og emballering av stoffer og stoffblandinger (CLP) Forskrift om begrensning i bruk av helse og miljøfarlige kjemikalier og andre produkter (produktkontrollforskriften) Prioritetslisten Godkjenningslisten (REACH) Norges miljømål

Det er i handlingsplan valgt å fokusere på reduksjon av stoffer som er på Prioritetslisten og Godkjenningslisten (REACH), da dette er stoffer som myndighetene i Norge og EU ønsker å redusere bruken av.

Transport til og

10

fra arbeid, og tjenestetransport med bil

5. Redusert utslipp fra transport

5.1, 5.2, 5.3 Norges miljømål

Forbruk av energi

6. Redusere vårt forbruk av energi

6.1

Forskrift om energimerking av bygninger og energivurdering av tekniske anlegg (energimerkeforskriften) Forskrift om tekniske krav til byggverk (Byggteknisk forskrift) Norges miljømål

Under Oppfølgingsrevisjon ISO 14001 høsten 2015 ble det avdekt brudd på energimerkeforskriften. Følgende merknad ble gitt: «Det foreligger ikke handlingsplan for energimerking av yrkesbygg i helseforetaket. Det vises til forskrift om energimerking av bygninger og energivurdering av tekniske anlegg (energimerkeforskriften), med tilhørende veiledning» Det ble i 2015 utarbeidet handlingsplan for energimerking av bygg i helseforetaket, med mål om at Helse Møre og Romsdals sine bygg skal være energimerket innen utgangen av 2017.

Mat 7. Helsefremmende, økologisk og kortreist mat og drikke.

7.1

Miljø- og samfunnsansvar i offentlige anskaffelser. Handlingsplan 2007 - 2010

I regjeringens handlingsplan for miljø og samfunnsansvar i offentlige anskaffelser 2007 – 2012 er det gitt en del føringer for offentlig innkjøp. Denne handlingsplanen er fremdeles gjeldende. Alle statlige virksomheter er pålagt å oppfylle følgende målsetning: 15 % av produksjonen og forbruket skal være økologisk innen 2020.

11

Prosess for utarbeiding av handlingsplan

Forslag til handlingsplan ytre miljø 2016 – 2018 er utarbeidet av følgende arbeidsgruppe:

Navn Tittel/rolle i miljøstyringssystemet Jacob Devold Seksjonsleder pasientreiser Per Stavnesli Innkjøpsrådgiver, Innkjøpsseksjonen/miljøkontakt Geir Ove Vilnes Rådgiver Klinikk for psykisk helsevern/miljøkontakt Jenni-Mari Dimmen Medisinsk fysiker, Klinikk for diagnostikk/miljøkontakt Rolf Strømsheim Seksjonsleder for eigedomsforvaltning og utbygging Ove Remøy Avdelingsingeniør, Seksjon for eigedomsforvaltning og

utbygging Magnulf Arne Gjersdal Seksjonsleder for allmennteknikk Volda/miljøkontakt Dagfinn Grønvik Seksjonsleder allmennteknikk Kristiansund/miljøkontakt Cicilie Marie Isabell Drågen Frendal

Seksjonsleder for logistikk forsyning og interntransport

Audun Krøvel Avdelingssjef allmennteknikk Line Nes Jordahl Kvalitetsrådgiver miljøstyring Elisabeth Haugsbø Sætre Tillitsvalgt Delta Anita Marie Høgstøyl Hovedverneombud

Arbeidsgruppen har utarbeidet forslaget i samsvar med Helse Møre og Romsdals miljøpolitikk, og med utgangspunkt i kartlegging av miljøaspekter som er gjennomført av klinikker, avdelinger og seksjoner i helseforetaket. Arbeidsgruppen har også lagt resultatet av miljømål for perioden 2013 – 2015 til grunne for arbeidet.

Viser til følgende prosedyrer for hvordan kartlegging av miljøaspekt skal gjennomføres:

Identifisering av miljøaspekt og prioritering av vesentlige miljøaspekt (ISO 14001, MIL.04.03.01-1)

Mal Kartlegging av miljøaspekt (ISO 14001, MIL.04.03.01-2)

Resultat av kartlegging av miljøaspekt:

Analyse av kartlegging av miljøaspekt ble gjennomført 11.03.16. Innen denne datoen hadde 82 % levert kartlegging av miljøaspekt på klinikk, avdeling eller seksjonsnivå.

Definisjoner:

Miljøaspekt: Del av organisasjons aktiviteter eller produkter eller tjenester som kan ha innvirke på miljøet

Vesentlig miljøaspekt: Et vesentlig miljøaspekt har eller kan ha vesentlig miljøpåvirkning. Et vesentlig miljøaspekt er etter skjema som Helse Møre og Romsdal bruker for kartlegging av miljøaspekt, miljøaspekt som får sum > 7.

Tabell nedenfor viser Helse Møre og Romsdals vesentlige miljøaspekt og miljøaspekt som har fått sum > 6.

Vesentlig aktivitet/miljøaspekt (sum > 7) Miljøaspekt/aktivitet sum >6 Utslipp til luft Utslipp til luft Pasienttransport Forbruk av elkraft

12

Transport av ansatte til og fra arbeid Kjøle frys og klimaanlegg Transport leasingbil Varetransport Utslipp til vann Utslipp til vann Bruk av avløpsnett til håndtering av

medisiner og kjemikalier Bruk av fettavskiller Rengjøring Forbruk av ressurser Forbruk av ressurser Bruk av tonerkassetter Bruk av kjemikalier Bruk av IT-utstyr Bruk av engangsartikler Avfall Avfall Restavfall Farlig avfall Matavfall EE-avfall Risikoavfall Papir og papp Plast (hard og myk) Smittefarlig avfall

1

Saksframlegg

Godkjenning av protokoll nr. 05/2016 frå møte 20. juni 2016

Saksnr Utvalsnamn Møtedato2016/41 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 20.juni 2016

Saksbehandlar: Hilde Amundsen FløArkivreferanse: 2016/3159

Forslag til vedtak:

Styret for Helse Møre og Romsdal HF godkjenner protokoll nr. 05/16 frå styremøte 20. juni 2016.

Ålesund, 14. juni 16

Espen RemmeAdm. direktør

Saksutgreiing:

Protokoll nr. 05/16 frå styremøte 20. juni 2016 blir ferdigstilt i møtet og lagt fram forgodkjenning som siste sak i møtet.

Documents

Helse Møre og Romsdal HF - Hjem - Ekstranett · Lederansvaret i sykehus. Uavhengig av organisering skal det sikres god kommunikasjon og nærhet til nærmeste leder. Omstillingsprosesser