Tom EllingsenStorgata 25

L9008 TROMSØ

HELSETILS W1ETtilsynmelibarnevern,sosial-oghelsetjenestene

DERES REF: I YOUR REF: VAR REF: I OUR REF:

2011/1258 I INV

Vedtak om advarsel etter helsepersonelloven

Unntatt fra offentlighet i henhold til offl.§ 13jf. fvl. § 13første ledd nr. 1

DATO: I DATE:

22. februar 2012

Statenshelsetilsynhar vedtattå gi degenadvarseli medholdav helsepersonelloven§ 56. Vi har kommettil at du har bruttforsvarlighetskravet i sammelov § 4 veddinbehandlingav Inger-Lise Holm.

Du kan klagepå vedtaketinnentre —3—ukerfra du mottar dettebrevet.

SaksbehandlingsprosessenStatenshelsetilsynfikk ved brev av 14.september2011fra Helsetilsyneti Troms(nåFylkesmanneni Troms) oversendtentilsynssakvedrørendedin virksomhetsomtannlege.Tilsynssakengjelder din behandlingav født(heretterpasienten).

Statenshelsetilsynfant at detvar nødvendigå foreleggesakenfor en sakkyndig.TannlegeAleidis Løkenble i brev av 20. oktober2011bedtom åvurderesaken.Hennesuttalelseer datert 14.november2011.

Du ble vedbrev av 25. november2011orientertom at vi ville vurdereå gi degenadvarsel.Du fikk samtidigenkopi av densakkyndigeuttalelsen.Vi mottok dinuttalelsetil dettevedbrev av 12.desember2011.

Påbakgrunnav din uttalelsefant vi detnødvendigå innhenteentilleggsuttalelsefradensakkyndige.Tilleggsuttalelsener datert 18.januar 2012.Du fikk vedbrev av2. februar2012oversendtkopi av tilleggsuttalelsen,og du ble gitt enfrist på to uker tilå kommenteredenne.Vi har ikke mottatt uttalelsefra deg.

SaksforholdetDu er utdannetved Universiteteti Bergenog fikk autorisasjonsomtannlegeden15.juni 2001.Pådettidspunktethendelsenfant stedarbeidetdu somtannlegeiTromsø.

Statens helsetilsyn Postadresse / Postal address: Fakturaadresse / Invoice address: Tlf. / Tel.: (+47) 21 52 99 00Norwegian Board of Pb 8128 Dep, Statens helsetilsyn Faks I Fax: (+47) 21 52 99 99Health Supervision NO-0032 OSLO, Norway Fakturamottak SSØ E-post / E-mail:

Besøksadresse / Street address: Pb 4104, 2307 Hamar xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xxOrg. nr: 974 761 394 Calmeyers gate 1 Internett: www.helsetilsynet.no

Statens helsetilsyn har vurdert saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen somforeligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenforgjør vi rede for de forhoIdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Pasienten hadde sin første konsultasjon hos deg den 3. desember 2007.opplysteat hadde smerter i tennene og at trodde hadde amalgamforgiftning. Dujournalførte at hadde akutt marginal periodontitt, og anbefalte ekstraksjon ogdelprotese iunderkjeven. I tilIegg ble amalgamfyllinger skiftet ut på resttannsettet.Tennene 47 og 48 ble trukket Ved neste konsultasjon ember 2007 ble detdiagnostisert apikal periodontitt på tann 14, og denne ble trukket. Tre dager senere bletennene 37 og 38 trukket som følge av periodontitt. mber 2007 ble detlagt komposittfyllinger i tennene 26 og 27. Tennene 24 og 26 ble trukket.

Den 2009 journalførte du at pasienten hadde marginal periodontitt og aønsket at du skulle trekke alle tennene og at det skulle settes inn helproteser. Sammedag trakk du tann 17 og tok avtrykk til protesene. . juli 2009 trakk du tann 27,og de i 2009 trakk du tennene 34, 44, 31, 32, 33, 41, 42, 43, 16 og 26. Den

r 2009 trakk du tennene 13, 23, 11, 12,21 og 22.

Pasienten fikk helproteser i over- og underkjeve. Etter en tid klarteikke åbrukeprotesene, o mente at dette skyldtes en allergisk reaksjon. Dette er journalførtden r 2009. Du anbef nne åkontakte fastlegen for å få tatt enallergitest, og du henvis ne ti1ABA Tannlegene AS for en vurdering avimplantater.

Kommuneoverlege Gaute E. Waldahl har på vegne av pasienten klaget på dinbehandling av pasienten. Han mener at han som pasientens fastlege burde blittkonsultert før tennene ble trukket.

Det fremgår av sakens dokumenter at pasienten har en psykisk lidelse.

2

Din uttalelseDu har i brev av 12. desember 2011 opplyst at det gikk 1,5 år fra pasienten fikkkostnadsoverslag på delprotese og helprotese, tilgav samtykke til helproteser. Idenne perioden var hos deg for fem konsultasjoner, og periodontittbehandlingenhadde begynt. Pasienten be runnet sitt valg av behandlingsform med den langereiseveien og at mente ikke ville klare å gjennomføre periodontibehandlingen.Da protesebehandlingen ble påbegynt, hadde pasienten r/familie toganger for å diskutere behandlingsform. Du anfører at det virket som at pasientenhadde tatt et rasjonelt valg. Du har ved flere tilfeller laget helproteser til pasienter somikke har ønsket periodontittbehandling. Du mener den enkelte pasient selv må kunnevelge den behandling han ønsker ut fra sin økonomiske situasjon. Det er dessuten ikkemulig å forutse hvilke pasienter som vil kunne få problemer med å bruke helproteser.Du ble først kjent med pasientens psykiske problemer etter at behandlingen var utført.Du mener at en pasients behandlingsvalg vil kunne variere ut fra geografisk tilhørigheti landet og den enkeltes økonomiske situasjon. Du mener videre at protesebehandlinger langt mer utstrakt brukt og sosialt akseptert i Nord-Norge enn i Oslo.

Statens helsetilsyns vurderingSakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravettil forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav tilfagligforsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kanforventes utfra helsepersonelletskvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonenfor øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sinefaglige kvalifikasjoner, og skalinnhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig.Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid ogsamhandling med annet kvalifisert personell.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, ogikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om din handlemåte er forsvarlig.

God praksisFør en tannlege starter tannbehandling, er det god praksis å foreta en grundig kliniskundersøkelse og røntgenundersøkelse der alle aktuelle tenner er synlige, og det bør tasopp anamnese. Det bør lages behandlingsplan dersom behandlingen går over flereseanser. Videre bør det fremgå av journalen hvilke behandlingsalternativer som erfremlagt for pasienten, og at pasienten har samtykket og godkjent kostnadsoverslaget.I tillegg skal pasienten informeres vedrørende risikoer og bivirkninger ved de ulikebehandlingsalternativer.

3

Målet med enhver tannlegebehandling er å opprettholde eller forbedre pasientenstannhelse, herunder tyggefunksjon, talefunksjon og estetikk. Det overordnede målet ersmertefrihet eller smertelindring. Når en pasient oppsøker en tannlege på grunn avsmerter, vil det inngrepet som krever minst tap av tannsubstans eller minst muliginvasiv behandling være førstevalg.

Dersom man som allmennpraktiserende tannlege selv ikke kan utføre behandlingeneller ikke klarer å gjøre pasienten smertefri, skal man henvise til annen tannlege medstørre kyndighet dersom det er mulig. Dette fremgår direkte av forsvarlighetskravet ihelsepersonelloven. Tradisjonelt har pasienter stor grad av selvbestemmelsesrett inorsk helsevesen. Det er imidlertid tannlegen som er faglig ansvarlig forbehandlingen, og denne kan ikke begrunne en uforsvarlig behandling med at det varpasientens eget valg. Pasientene kan ikke pålegge en tannlege å utføre en uforsvarligbehandling.

VurderingPå bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyntil grunn at pasienten oppsøkte deg 2007 med smerter på høyre og venstreside, og at tennene 47 og 48 ble trukket allerede ved første konsultasjon. Det bleverken forsøkt behandling av marginal periodontitt eller av apikal periodontitt. Tvert

imot ble det ihenhold til journalen anbefalt ekstraksjon og delprotese iunderkjeven.Pasienten manglet allerede seksårsjekslene iunderkjeven og du burde etter vårvurdering forsøkt å bevare de tennene hadde fremfor å trekke flere. Selv omled av marginal (og apikal periodontitt) burde tennene vært forsøkt behandlet medkonservativ behandling. Det er ikke journalført hvilken informasjon som var gittpasienten og om hadde gitt sitt informerte samtykke. Det innhentede samtykkekan ikke være basert på tilstrekkelig informasjon all den tid pasienten ikke var klarover hvilke problemer bruk av helproteser kunne medføre.

Ved neste konsultasjon var hendelsesforløpet det samme for tann 14, og tre dagersenere for tennene 37 og 38. At tennene ble trukket uten åbli forsøkt behandlet først erikke i tråd med god praksis.

I erioden 2008 til 2009 utførte du tannkjøttbehandling. Det ble den2009 journalført " fine forhold, ingen blødning lite tannstein".

Det er på denne bakgrunn vanskelig å forstå hvorfor det den 2009 blejournalfort "Pasient har marginal periodontitt og ønsker helproteser". Sammemåned trakk du tennene 17 og 27, samt samtlige tenner i underkjeven.

Behandlingen fremstår som svakt begrunnet og det er ikke journalført hvilkeninformasjon pasienten fikk i forkant av behandlingen. Å trekke samtlige tenner er etirreversibelt inngrep som får svært store konsekvenser for pasienten. Alle andremuligheter burde vært forsøkt før behandlingen ble iverksatt. Tennenes tilstand (ifølgerøntgenbildene) og pasientens relativt unge alder er faktorer som taler imot trekkingav tennene.

De første tennene som ble trukket, det vil si behandlingen som foregikk i2007, var begrunnet med at pasienten hadde smerter og det ble diagnostisertakutt marginal periodontitt. At disse tennene ble fiernet er mindre kritikkverdig ennbehandlingen som ble påbegynt i 2009. Tenner som er fjernet etter denne tidog hvor begrunnelsen kun var at pasienten ønsket proteser er etter Statens helsetilsynsvurdering det mest kritikkverdige.

Det fremkommer av sakens dokumenter at pasienten selv mener atvaramalgamforgiftet, og at dette var kjent for deg allerede ved første behandlingen i 2007.Mulig amalgamforgiftning er imidlertid ikke journalført og det kan ikke legges tilgrunn at dette var årsaken til ekstraksjon av tennene.

Du har anført at et argument for å trekke tennene var at pasienten hadde lang reiseveitil ditt kontor. Statens helsetilsyn finner det klart at dette ikke kan ha avgjørendebetydning for hva som er forsvarlig behandling. Det fremgår for øvrig ikke noe ijournalen om at dette skal ha vært et moment du tilla vekt. Dersom pasienten anførtelang reisevei som argument for å trekke alle tennene, burde du ha journalført dette.

Videre har du anført at en pasient selv bør kunne velge behandlingsform ut fra sinøkonomiske situasjon. Et samtykke gir ikke helsepersonell rett til å utføre inngrep somer i strid med gjeldende praksis på området og som er egnet til åpåføre pasienten enbetydelig belastning. Tannleger er de nærmeste til å vite at tannløshet kan være sværtproblematisk. Å benytte helproteser for i 40-årene i dag vil i de aller fleste

4

miljøer være forbundet med problemer både av helsemessig, praktisk og sosialkarakter.

God praksis i foreliggende sak ville vært først å behandle pasientens marginaleperiodontitt, enten ved å behandle selv eller henvise til spesialist. For å forsøke åavhjelpe pasientens smerter, burde du forsøkt rotfylling på de tennene som haddediagnosen apikal periodontitt.

Vi har kommet til at du har handlet i strid med forsvarlighetskravet ihelsepersonelloven § 4 ved å påføre pasienten en unødig belastning gjennom trekkingav tenner som burde vært forsøkt bevart. Pasienten burde blitt henvist til andre medstørre kompetanse dersom du selv ikke var kompetent til å utføre behandlingen.

JournalforingStatens helsetilsyn har vurdert om du ført journal i henhold til helsepersonelloven§ 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8. Helsepersonelloven § 40 lyder:

Vournalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholderelevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt deopplysninger som er nødvendige for å opptlle meldeplikt elleropplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett åforstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innholdog ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring,overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal."

Av journalforskriften §§ 7 og 8 fremgår blant annet at det skal fremgå hva som erbakgrunn for helsehjelpen, anamnese, diagnose, funn, behandling og videreoppfølging.

God praksis Statens helsetilsyn bemerker at en tannlegejournal har fiere ulike funksjoner. Den skalfungere som et arbeidsverktøy, og skal i tillegg gi pasienter og blant annettilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandling som er utført. Den erogså sentral der pasienten bytter behandler, slik at ny behandler skal kunne få oversiktover helsehjelpen som tidligere har blitt gitt.

VurderingDu har ført en relativt omfattende journal. Det er journalført hvilke tenner som erbehandlet, hvilke materialer som har blitt benyttet, helseskjema er registrert og deter stilt diagnoser før en del av den utførte behandlingen ble iverksatt.

Hvilke vurderinger du har gjort før behandlingen ble utført er imidlertid ikkejoumalført. Det er heller ikke journalført om og i tilfelle hvilkebehandlingsalternativer som eventuelt har vært fremlagt for pasienten. Vi bemerker atde spesifiserte kostnadsoverslagene som er fremlagt ikke gir pasienten informasjon omhva de ulike behandlingsalternativene i realiteten innebærer.

Statens helsetilsyn finner at joumalføringen avviker fra god praksis, men at det ikkeforeligger et så stort avvik at journalføringen er i strid med de krav helsepersonelloven§ 40 stiller.

Vurdering av om du skal gis en advarselStatens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet tilå gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig elleruaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvispliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påførepasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten tilhelsepersonell eller helsetlenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferdsom er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling tilom helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blantannet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Vi menerat du burde forsøkt å behandle og bevare pasientens tenner, fremfor å trekke de.Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare forsikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skalStatens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Det er ikke avgjørende ompasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten ihelsetjenesten. Statens helsetilsyn finner at din behandling av pasienten er egnet til åmedføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og å påføre pasienter en betydeligbelastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 eroppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessigvurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng medformålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser avhelsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Selv om saken gjelder behandlingen av én pasient, finner Statens helsetilsyn atforholdet er av en slik karakter at du skal gis advarsel.

VedtakStatens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for bruddpå lovens § 4.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf.helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre — 3 — uker fra du mottar dette brevet. Lesvedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventueltreiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b oghelsepersonelloven § 71.

Med hilsen

be.

Lars E. Hanssen

Vedlegg: Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi: Fylkesmannen i TromsStorfjord legesenter ved Gaute E. WaldahlNorsk pasientskadeerstatningAleidis Løken

Ingvild Vestrerådgiver

Juridisk saksbehandler: rådgiver Ingvild Vestre, tlf. 21 52 98 57Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Kristina Totlandsdal, tlf. 21 52 99 21

7