HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2017

HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli 12.3.2018 HUS potilasturvallisuuden ohjausryhmä

HUS potilasturvallisuusraportin käsittelee 15.5.2018 HUS Kuntayhtymän johtoryhmä

HUS potilasturvallisuusraportin käsittelee 7.5.2018 HUS hallitus

1

SISÄLLYSLUETTELO

TIIVISTELMÄ ................................................................................................................................. 3

1. Potilasturvallisuustoiminta vuonna 2017 ................................................................................ 5

1.1 Potilasturvallisuussuunnitelma ............................................................................................. 5 1.2 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän toiminta ...................................................................... 5 1.3 Potilasturvallisuuspäällikön, laatupäälliköiden ja TLT-lain ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilön toiminta ............................................................................................................... 5 1.4 Muut potilasturvallisuuteen liittyvät työryhmät .................................................................... 6

2. Potilasturvallisuuskoulutukset ................................................................................................ 7

3. Vaaratapahtumien raportointi .................................................................................................. 8

3.1 Tausta ...................................................................................................................................... 8 3.2 Yleiskatsaus ja yleiset johtopäätökset vuoden 2017 tuloksista .......................................... 8 3.3 Vakavat vaaratapahtumat ....................................................................................................... 9

3.4 HUS:n ja alueen kuntien/kaupunkien HaiPro –yhteisraportointi ....................................... 11

4. Potilasvahingot ....................................................................................................................... 12

5. Valvonta-asiat ja muistutukset ............................................................................................... 14

5.1 Valvovien viranomaisten kannanotot .................................................................................. 14 5.2 Potilaiden tekemät muistutukset ......................................................................................... 15

6. Lääkehoidon ja verensiirtoketjun turvallisuus ...................................................................... 16 6.1 Lääketurvallisuus, Fimean haittavaikutusraportti .............................................................. 16 6.2 Lääke- ja nestehoitoon liittyvät HaiPro-ilmoitukset ............................................................ 16 6.2.1 Yleisimmin lääkityspoikkeamiin liittyneet lääkkeet ......................................................... 18 6.2.2 Riskilääkkeet ...................................................................................................................... 19 6.3 Verensiirtoketjun haittatapahtumat ja veriturvatoiminta 2017 ........................................... 20

7. Potilaiden infektioturvallisuus HUS:ssa 2017 ....................................................................... 23

7.1 Moniresistenttien mikrobien esiintymisessä pientä laskua edellisvuoteen verrattuna ... 24 7.2. Käsihygienian tehostaminen ja käsihuuhteen käytön lisääminen.................................... 27 7.3 HUS:n työntekijöiden kausi-influenssarokotukset ....... Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 7.3.1 Henkilöstön influenssarokotusten perusteet ................................................................... 28 7.3.2. HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuus ............................................................ 28 7.3.3. Potilaiden ja lähiomaisten influenssarokotukset HUS-sairaaloissa .............................. 29

8. Laitteisiin liittyvät vaara- ja vahinkotilanteet ......................................................................... 31

9. Säteilyturvallisuus .................................................................................................................. 33

10. Kuolleisuus ............................................................................................................................ 34

10.1 Sairaalakuolleisuus ............................................................................................................. 34 10.2 HUS:sta uloskirjoittamisen jälkeinen 30 vrk kuolleisuus ................................................. 34

11. Hoitotyön yhtenäiset toimintamallit: Kaatumisten, painehaavojen ja vajaaravitsemuksen ennaltaehkäisy ............................................................................................................................ 35

12. Potilasturvallisuussuunnitelman 2017 painopistealueiden toteutuminen ........................ 36

13. Tulevat kehittämisalueet....................................................................................................... 38

2

LIITTEET LIITE 1 POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN KOKOONPANO JA LAATUPÄÄLLI-

KÖT 2017 LIITE 2 HUS:N HAIPRO-ILMOITUKSET 2017: HUS-TASO, HYKS-TULOSALUEET JA

HYKS:N ULKOPUOLISET SAIRAANHOITOALUEET LIITE 3 RISKILUOKKAAN III-V KUULUVAT VAARARATAPAHTUMAT LIITE 4 WHO LEIKKAUSTIIMINTARKISTUSLISTAN KÄYTTÖASTE: HYKS-TULOSALUEET

JA HYKS:N ULKOPUOLISET SAIRAANHOITOALUEET LIITE 5 TAULUKKO HUS:N VUODEN 2017 HAITTAVAIKUTUSILMOITUKSISSA ESIINTY-

NEISTÄ LÄÄKEAINEISTA

3

TIIVISTELMÄ

Tausta

- Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) potilasturvallisuuden kehittämistyön lähtö-kohtana on Terveydenhuoltolaki. Terveydenhuoltolaki velvoittaa julkisen terveydenhuollon yksiköt laatimaan suunnitelman yksikön laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytän-töönpanosta. HUS:n potilasturvallisuussuunnitelman nykyinen versio on voimassa 31.12.2018 saakka.

- Tämä vuosiraportti on keskittynyt vuodesta 2012 alkaen potilasturvallisuuden täytäntöönpa-non raportointiin HUSssa sovitun vastuujaon mukaisesti. Suunnitelma laadunhallinnan täy-täntöönpanosta ja laadunhallintadokumentit ovat HUS:ssa erillisiä asiakirjoja ja niiden toteut-tamisesta ja seurannasta vastaa tästä toiminnosta erillinen taho aiempien suunnittelukausien tapaan.

- Potilasturvallisuuden vuosisuunnitelman mukainen kehittäminen HUS:ssa on perustunut ter-veydenhuoltolain voimaanastumisen jälkeen laaja-alaiseen potilasturvallisuustiedon tuotta-miseen, analysointiin ja tiedon avoimeen raportointiin. Tätä tietoa on käytetty potilasturvalli-suusriskien tunnistamiseen ja kehittämistoimien käynnistämiseen.

- HUS Yhtymähallinnossa potilasturvallisuustoimintaan on resursoitu yksi toimi vuonna 2012 eikä resurssimäärää ole lisätty. Toimintaan ei ole varattu käyttömenobudjettia. Suuri osa tu-losyksiköiden potilasturvallisuustyötä tekevistä laatupäälliköistä toimii tehtävässään oman toimensa ohella.

Vuoden 2017 tilannekuvaus HaiPro-ilmoitusten määrä HUS:ssa on lisääntynyt: vuonna 2015 vapaaehtoisuuden periaatteeseen perustuvia ilmoituksia tehtiin lähes 16 000, vuonna 2016 19 700 ja vuonna 2017 noin 21 200. Li-sääntyvä ilmoitusmäärä kuvastaa mm. sitä, että ilmoittaminen koetaan mielekkääksi ilmoitusten kä-sittelystä saatavan palautteen ja potilasturvallisuusriskien poistamiseen tähtäävien kehitystoimien takia. Ilmoitusten laatu on parantunut viime vuosina. Lääkehoitoon liittyvät ilmoitukset ovat edelleen suurin ilmoitusryhmä, mutta näiden vaaratapahtumien suhteellinen määrä on vähentynyt. Tiedonku-lun vaaratapahtumat ovat sen sijaan lisääntyneet. Laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia koskevia ilmoituksia on kolmanneksi eniten. Vakavien vaaratapahtumien moniammatillisia ja paikoin tulosaluerajat ylittäviä selvityksiä juuri-syy –analyysillä tehtiin edellisen vuoden tapaan noin 200. Kaikki analyysit käsitellään kolmessa vakavien tapahtumien alajaoksessa kolmesti vuodessa.Tavoitteena on koko sairaanhoitopiiriä koskevien joh-topäätösten teko sekä tapahtumaa koskevan tiedonkulun ja kehitystoimien tehostaminen. HUS:n vuonna 2013 käynnistämä toimintamalli on osoittatunut potilasturvallisuuskulttuuria edistäväksi toi-minnaksi, johon kuluu vain vähän resursseja sen hyötyyn nähden. HUS:n ja alueen kuntien rajapinnan ylittävän vaaratapahtumaraportoinnin ilmoitusmäärät ovat hie-man kasvaneet edellisvuoteen verrattuna. Kunnista HUS:iin saapui 773 HaiPro-ilmoitusta (vuonna 2016: 677 kpl). HUS:sta alueen kuntiin laadittiin 985 vaaratapahtumailmoitusta. Suurimmat tapahtu-matyypit olivat tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvät, laboratorio- ja muihin tutkimuksiin liittyvät sekä lääke- ja nestehoitoon liittyvät ilmoitukset. Terveydenhuollon laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvien Valviran vaaratilanneilmoitusten määrä on li-sääntynyt: vuonna 2017 tehtiin yhteensä 380 ilmoitusta, joista 300 oli lain tarkoittamia vaaratilanteita. Neljäkymmentä yhdeksän (49) ilmoitusta koski monitorointipalvelusopimuksella hankittuja valvonta-laitteita. Asiasta annettiin Valviralle selvitys.

4

31.12.2017 mennessä HUS:n ja Duodecimin yhdessä kehittämän Potilasturvallisuusverkkokoulutuk-sen yhdeksän modulia oli suorittanut yhteensä 12 200 potilashoitotyötä tekevää ammattihenkilöä. Noin 3500 oli suorittamassa koulutusta. Verkkokoulutusratkaisu on HUS:lle kustannusneutraali, koska se on kehitetty HUS Yhtymähallinnon potilasturvallisuustyönä, HUS:n asiantuntijoiden toi-mesta.

Kehityskohteita koskeva tilannekatsaus

− Haipron pohjalta tehtävien potilasturvallisuutta parantavien kehittämistoimien määrän lisää-miseksi käynnistettiin A3-ongelmanratkaisupohjan pilottikäyttö elokuussa 2017. Johtopää-töksinä voidaan todeta, että A3 soveltuu erityisesti toistuvien ja strategisten vaaratapahtu-mien edellyttämien kehitystoimien edistämiseen. Vakavat tapahtumat eivät välttämättä vaadi A3-käsittelyä, koska vakaviin tapahtumiin on jo olemassa systemaattinen ishikawa-työkaluun perustuva käytäntö.

− Suuren riskin lääkkeet aikuispotilailla HUS:ssa määriteltiin moniammatillisesti ja näistä laa-

dittiin ohjeistus. Lääkitysturvallisuusauditoinnit on aloitettu. − Pilotointisuunnitelman mukaiset potilasturvallisuuskävelykokeilut ovat käynnistyneet loppu-

vuodesta 2017. − Alueellinen potilasturvallisuuden ohjausryhmä on hyväksynyt kolme kertaa vuodessa tapah-

tuvan HUS:n ja kuntien yhteisen potilasturvallisuuden raportointimallin. Aineiston perusteella on tunnistettu yhteisiä kehityskohteita, joiden toteuttaminen on käynnistynyt 2018. Alueelli-nen projektiryhmä on keskittynyt HUS:n ja alueen kuntien moniammatillisten potilasturvalli-suusseminaarien toteuttamiseen. Vuonna 2017 pidettiin 2 maksutonta yhteisseminaaria ja toimintamallista on muodostunut pysyvä.

− Henkilöstön perehdyttämisestä lääkinnällisten laitteiden käyttöön, ylläpitoon ja huoltoon sekä perehdytyksen kirjaamisesta on laadittu selvitys, minkä pohjalta laadittiin Johtajaylilääkärin ohje 1 / 2018. Sähköiseen kirjaamiseen soveltuvaa tietojärjestelmää selvitetään.

− Potilasturvallisuusorganisaatio on antanut Oy Apotti Ab:n pyynnöstä asiantuntijanäkemyk-sensä sille esitettyihin kysymyksiin. Epic-järjestelmän poikkeustilanteisiin varautumisen tek-nisestä toiminnallisuudesta ja käytännön potilashoitoon liittyvien poikkeustilajärjestelyjen val-mistelusta annettiin lausunto.

Johtopäätökset Potilasturvallisuusorganisaatio on jatkanut vuosisuunnitelman mukaista potilasturvallisuutta ylläpitä-vää päivittäistyötä ja kehitystoimintaa pienehköin resurssein. Vuosittaiset kehittämisen painopisteet ovat mahdollistaneet potilasturvallisuutta edistävien, kansainväliseen tutkimusnäyttöön pohjautuvien toimintamallien ja ohjekirjeiden laatimisen. Koko sairaanhoitopiiriä koskevien käytäntöjen noudatta-misessa on tunnistettu aiempina vuosina puutteita, mihin on mahdollista vaikuttaa mm. aiempaakin vahvemmalla johdon panostuksella ohjeiden noudattamisen seurantaan. HUS:n tämänhetkinen Potilasturvallisuussuunnitelma on voimassa vuoden 2018 loppuun asti, jolloin tulevien kehityskohteiden valinta ajoittuu syksyyn 2018. Syksyllä 2018 laadittavassa suunnitelmassa tullaan ottamaan huomioon rakenneuudistusten vaikutusten minimointitavoite potilashoidon turvalli-suudessa.

5

1. Potilasturvallisuustoiminta vuonna 2017

1.1 Potilasturvallisuussuunnitelma

Potilasturvallisuuden ohjausryhmä valmisteli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilastur-vallisuussuunnitelman, joka hyväksyttiin Sairaanhoidon ja Kuntayhtymän johtoryhmäkäsittelyjen jäl-keen HUS:n hallituksessa 24.4.2017. Potilasturvallisuussuunnitelman hyväksymisen jälkeen käyn-nistettiin ja jatkettiin suunnitelman yhteenvedossa olevien potilasturvallisuutta edistävien toimenpi-teiden täytäntöönpanoa. Osa vuosittaisista kehittämistoimista on jatkumoa aiemmalle kehittämis-työlle ja osa kokonaan uusia painopistealueita.

1.2 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän toiminta

Potilasturvallisuuden ohjausryhmä on HUS:n potilasturvallisuustyötä ohjaava taho, jonka tehtävänä on edistää potilasturvallisuutta kehittämisellä ja seurannalla. Se valmistelee potilasturvallisuussuun-nitelman, laatii vuosittaisen raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta ja raportoi mää-räajoin potilasturvallisuustilanteesta sairaanhoitopiirin johdolle. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä antaa myös suosituksia potilasturvallisuudessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi. Se seuraa HaiPro-vaaratapahtumajärjestelmän käyttöä ja luo edellytykset järjestelmän kehittämiselle sekä ar-vioi uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttömahdollisuuksia. Ohjausryhmän jäseninä ovat eri sai-raanhoitoalueiden tulosalueiden ja liikelaitosten johdon nimeämät edustajat, ja se voi kutsua kuulta-vakseen asiantuntijoita. Ohjausryhmän kokoonpano on esitetty liitteessä (LIITE 1). Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kokoontui vuonna 2017 yhteensä 11 kertaa varsinaiseen kokouk-seen ja piti kolme ylimääräistä kokousta liittyen osavuosiraporttien läpikäyntiin. Vakavien vaarata-pahtumien käsittelyn kolme alajaosta kokoontuivat kukin kolme kertaa vuonna 2017. Ohjausryhmä käsitteli kokouksissaan Potilasturvallisuussuunnitelman mukaisia painopistealueita ja tehtäväalueeseensa kuuluvia ohjeita ja määräyksiä. Sosiaali- ja terveysministeriön edustaja esitteli Kansallista asiakas- ja potilasturvallisuusstrategiaa lokakuun kokouksessa. Syyskaudella käsiteltiin sairaanhoitopiirissä kesällä tapahtuneen sähkökatkoksen ja marraskuussa tapahtuneen laajamittai-sen potilastietojärjestelmän käyttökatkon vaikutuksia potilasturvallisuuteen. Ohjausryhmä on lisäksi antanut yksityiskohtaisen näkemyksensä Oy Apotti Ab:n valmisteleman Epic-tietojärjestelmän poik-keustilanteiden varautumistoiminnallisuuksiin.

1.3 Potilasturvallisuuspäällikön, laatupäälliköiden ja TLT-lain ammattimaisen käyttä-jän vastuuhenkilön toiminta

HUS Yhtymähallintoon on resursoitu yksi potilasturvallisuuspäällikön toimi potilasturvallisuustyön suunnittelemiseen, toteuttamiseen ja seurantaan. Potilasturvallisuuspäällikkö koordinoi sairaanhoi-topiiritasoisen potilasturvallisuustyön kehittämistä, valmistelee asiantuntijaroolissa potilasturvallisuu-den kehittämistoimia HUS:ssa, toimii ohjausryhmän valmistelijana, asiantuntijasihteerinä ja varapu-heenjohtajana, erilaisten työryhmien puheenjohtajana ja jäsenenä, kehittää HUS:n valvontayhteis-työtä ja tietotuotantoa, kouluttaa ja ohjaa erityisesti potilasturvallisuuteen liittyviä opinnäytetöitä, te-kee potilasturvallisuustutkimusta sekä toimii verkostoyhteistyössä niin alueellisella, kansallisella kuin kansainväliselläkin tasolla. Lisäksi hän toimii HaiPro-järjestelmän pääkäyttäjänä. Suuri osa HUS:n potilasturvallisuustyötä tekevistä laatupäälliköistä toimii tehtävässään oman toi-mensa ohella. Osa tulosalueista on resursoinut kokoaikaiseen laatupäällikkötoimeen. Laatupäälli-köiden tehtävinä vuonna 2017 ovat olleet vaaratapahtumailmoitusmenettelyyn liittyvä perehdyttämi-nen, kouluttaminen, koordinointitehtävät ja potilasturvallisuustietojen kokoaminen määräaikaisrapor-

6

teiksi sekä yksiköiden HaiPro-vastuuparien nimittämisestä ja perehdyttämisestä huolehtiminen. Laa-tupäälliköt vastaavat alueensa vakavien vaaratapahtumien selvittämisen koordinoinnista ja alueella tarvittavista tiedottamistoimista. Laatupäälliköt vastaavat ohjausryhmän hyväksymien potilasturvalli-suusmenettelytapojen jalkauttamisesta alueellaan. Ohjausryhmä seuraa laatupäälliköiden toimintaa. HUS:n potilasturvallisuustyötä tekevät laatupäälliköt ovat liitteessä (LIITE 1). HUS toimitusjohtajan päätöksen mukaisesti HUS:ssa toimii ammattimaisen terveydenhuollon laittei-den ja tarvikkeiden (TLT-laki) käyttäjien vastuuhenkilö. Hän vastaa viranomaisille tehtävistä TLT-lain mukaisista vaaratilanneilmoituksista sekä muista lain terveydenhuollon toimintayksikölle asettamista velvoitteista.

1.4 Muut potilasturvallisuuteen liittyvät työryhmät

Sairaanhoitoalueilla, Hyksin tulosyksiköissä ja liikelaitoksissa toimii lisäksi laatua ja potilasturvalli-suutta kehittäviä moniammatillisia työryhmiä, jotka jalkauttavat HUS:n Yhtymähallinnon linjauksia potilasturvallisuuden kehittämiseksi. HUS:n hoitotyön ammatillinen toimintamalli noudattaa magneettisairaala-viitekehystä, jossa keskei-sintä on potilaan hoidon hyvät tulokset. Hoitotyön johtoryhmän alaisuudessa toimii kuusi hoitotyön asiantuntijaryhmää, joista yhden vastuualueena on hoitotyön laatu ja turvallisuus. HUS hoitotyön laadun ja turvallisuuden asiantuntijaryhmä ”LATU” on aloittanut toimintansa syyskuussa 2015 ja sen yhtenä tavoitteena on huolehtia potilasturvallisuuden ohjausryhmän määrittelemien painopistealuei-den jalkauttamisesta käytäntöön yksikkökohtaisten asiantuntijaryhmien kautta. Potilasturvallisuus-päällikkö toimii ohjausryhmän LATU-työryhmäedustajana ja huolehtii tiedonkulusta Potilasturvalli-suuden ohjausryhmän ja LATU-työryhmän välillä. HUS:ssa toimii HaiPro-ohjelmistotuotteen kehitysryhmä, johon kutsutaan laatupäälliköt, potilastur-vallisuuden ohjausryhmän jäsenet ja Awanic Oy:n edustaja. Ryhmän puheenjohtajana toimii potilas-turvallisuuspäällikkö. Ryhmä kokoontui kolme kertaa vuonna 2017 tuottaen ilmoitusjärjestelmään lukuisia sisällöllisiä ja teknisiä kehitysehdotuksia.

7

2. Potilasturvallisuuskoulutukset

Kaikkien HUS:n palveluksessa olevien potilastyötä tekevien terveydenhuollon ammattihenkilöiden edellytetään suorittavan HUS:n ja Kustannus Oy Duodecimin laatima Potilasturvallisuus –verkko-koulutus tehtävään kuuluvana. Uudet työntekijät suorittavat sen osana perehdytysohjelmaansa puo-len vuoden kuluessa tehtävän aloittamisesta. Vuoden 2017 loppuun mennessä kaikkiaan 12 201 henkilöä oli suorittanut 9 moduulia sisältävän koulutuksen loppuun. Koulutuksen suorittaminen oli käynnissä 3530 henkilöllä. HUS:ssa käytössä oleva Harppi-koulutusrekisteröintijärjestelmä ei mah-dollista tällä hetkellä tietoa niistä henkilöistä, jotka eivät ole suorittaneet koulutusta, jolloin lähiesimie-hen seurantavastuu oman henkilöstönsä suorittamisen suhteen on erityisen korostunut. Johtuen edellä mainitun Potilasturvallisuus –verkkokoulutuksen tämänhetkisestä ensisijaisuudesta HUS:n potilasturvallisuuskoulusmuotona HUS Yhtymähallinto ei järjestänyt henkilöstölleen luento-salikoulutuksia vuonna 2017. Sen sijaan touko- ja marraskuussa 2017 järjestettiin HUS:n ja alueen kuntien yhteiset maksuttomat, moniammatilliset potilasturvallisuusseminaarit. Seminaarien tee-moina olivat yhteinen riskienhallinta ja lääkehoidon turvallisuus. Seminaareista saadun myönteisen palautteen perusteella alueellisista seminaareista on päätetty luoda pysyvä toimintamalli. Laatupäälliköt ovat lisäksi pitäneet omissa tulosyksiköissään, sairaanhoitoalueillaan ja liikelaitoksis-saan useita koulutustapahtumia, luentoja ja osastotunteja potilasturvallisuuteen ja hoidon laatuun liittyen. Koulutusta on annettu myös kohdennetusti eri henkilöstöryhmille.

8

3. Vaaratapahtumien raportointi

3.1 Tausta

Terveydenhuoltolaki edellyttää, että organisaatioilla on käytössään vapaaehtoinen vaaratapahtu-mien ilmoitusjärjestelmä (HUS:ssa HaiPro), jonka tuottama tieto on toimintayksikön sisäisessä käy-tössä.Tietoa ei luovuteta yksityiskohtaisessa muodossa ulkopuolisten toimijoiden käyttöön. HaiPro-ilmoitukset luokitellaan riskiluokkiin I-V tapahtuman todennäköisyyden ja seurausten vaka-vuuden perusteella. Luokan I tapahtumista on enintään lievä haitta potilaalle ja luokan V tapahtuman seurauksena potilas vammautuu pysyvästi tai kuolee.

3.2 Yleiskatsaus ja yleiset johtopäätökset vuoden 2017 tuloksista

HaiPro:n käyttöaktiivisuus vaihtelee edelleen yksiköittäin. Perusasioita ja syventävää tietoa sisältä-viä HUS-tasoisia koulutuksia on järjestetty koko henkilöstölle. Potilasturvallisuuden painoarvoa on korostettu mm. HUS:n johdon tilaisuuksissa. HaiPro-ilmoitusten määrä HUS:ssa on hieman lisään-tynyt: vuonna 2016 ilmoituksia tehtiin vajaat 20 000 ja vuonna 2017 yli 21 000. Koko HUS:n ja eri toimialojen luvut on esitetty raportin liitteessä (LIITE 2). HaiPro-ilmoittaminen on moniammatillista, ja kaikki ammattiryhmät osallistuvat siihen. Sairaanhoita-jat (ml. kätilöt) tekivät 88 % kaikista HUS:n HaiPro- ilmoituksista lääkäreiden ilmoitusosuuden ollessa 6 %. Ryhmän Muu (sisältää esim. sihteerit) tekemien ilmoitusten määrä oli 7% tehdyistä ilmoituk-sista. Läheltä piti -tilanteiden ilmoittaminen on vähentynyt edellisvuodesta (34% vs. 42% vuonna 2016). Näiden tilanteiden raportointi edistää hyvää turvallisuuskulttuuria ja mahdollistaa epäkohtiin puuttu-misen ennen kuin vahinkoja on tapahtunut. Yksi syy läheltä piti -ilmoitusten vähenemiseen saattaa olla ryhmän ”muu tapahtuman luonne” (10%) käyttöönotto. Kaksi yleisintä tapahtumatyyppiä olivat edelleen lääkehoitoon ja tiedonkulkuun liittyvät ilmoitukset. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvien vaaratapahtumailmoitusten suh-teellisen osuuden lasku on tästä huolimatta jatkunut ollen nyt 30 % (vuonna 2016 33%). Osastofar-masian ja HUS-apteekin tekemät lääkehoidon auditoinnit ovat osaltaan parantaneet lääkehoidon turvallisuutta, ja näiden toimien hyödyntäminen laajemminkin HUS:ssa on tärkeää. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvät haittatapahtumat ovat lääkehoidon ohella keskeinen haaste. Tietojärjes-telmien teknisiä ongelmia esiintyi edelleen, joista hankalin ylitti kansallisen uutiskynnyksen marras-kuussa 2017. Useiden toisiinsa integroimattomien potilastietojärjestelmien käyttö eri toimintaympä-ristöissä lisää tiedonkulun poikkeamien riskiä. Potilasturvallisuuden kannalta erityisen kriittisiä tilan-teita olivat potilassiirrot yksiköiden ja eri organisaatioiden sekä eri ammattiryhmien välillä.

9

HUS HaiPro- raportointimenettelyssä käytetään seuraavaa vaaratapahtumien luokittelua:

1. Ei tiedossa 2. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä 3. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 4. Diagnoosiin liittyvä 5. Potilaan tunnistaminen 6. Leikkaukseen liittyvä 7. Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 8. Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 9. Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä 10. Laitteeseen ja sen käyttöön liittyvä 11. Aseptiikkaan / hygieniaan liittyvä 12. Tapaturma, onnettomuus 13. Väkivalta 14. Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 15. Poikkeama sädehoitdon toteutuksessa 16. Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvät 17. Muu

Vaaratapahtumista arvioitiin olleen lievää haittaa potilaalle 20%:ssa ilmoituksista, mutta valtaosassa (48% vs. 58% vuonna 2016) ilmoituksia haittaa potilaalle ei katsottu syntyneen. 12%:ssa ilmoituk-sista seuraus potilaalle ei ollut tiedossa. Tämä osuus on pysynyt samana edellisvuoteen verrattuna. Korkean riskiluokan (IV-V) haittatapahtumien osuus kaikista ilmoituksista oli 1,2%. Henkilöstöä tulisi kannustaa vakavien haittojen prosessinäkökulman havaitsemiseen ja niiden raportoimiseen HaiPro:n kautta etenkin, kun sairaalassamme on käytössä toimiva analysointijärjestelmä vakavien haittatapahtumien juurisyiden selvittämiseksi. Juurisyyanalyysin käyttö mahdollistettiin vuoden 2017 lopussa myös muissa kuin merkittävissä ja vakavissa haittatapahtumissa. Laatupäälliköiden johdolla tehtävät moniammatilliset juurisyyanalyysit on otettu laajasti käyttöön, ja malli on koettu hyödyl-liseksi.

3.3 Vakavat vaaratapahtumat

Vakavilla vaaratapahtumilla tarkoitetaan HaiPro riskiluokan IV – V tapahtumia. Näissä tilanteissa potilaalle on joko aiheutunut tai olisi voinut aiheutua vakavaa haittaa (läheltä piti tilanne). Vuonna 2017 HUS-alueella raportoitiin 288 vakavaa vaaratapahtumaa, mikä oli 1,4 % kaikista havaituista vaaratapahtumista. Kaikista raportoiduista vakavista vaaratapahtumista 34 % oli läheltä-piti tilanteita ja 30 % vaaratapahtumista aiheutti potilaalle vakavan haitan. Vakavia vaaratapahtumia on jälleen kyetty tunnistamaan hieman paremmin kuin aikaisemmin: vuonna 2016 raportoitiin 280 vakavaa vaaratapahtumaa. Suurin osa vakavista vaaratapahtumista liittyi laboratorio- ja muihin tutkimuksiin (25 %), lääkehoitoon tai verensiirtoon (13 %) sekä tiedonkulkuun (13 %). Lääkehoitoon ja tiedonkulkuun liittyvien vaara-tapahtumien osuus oli vakavista vaaratapahtumista kuitenkin pienempi kuin vaaratapahtumista yleensä. Tapahtuman tyyppien jakauma heijastelee osittain myös eri yksiköiden ilmoitusaktiivisuutta. Vakavien vaaratapahtumien tyypit on esitetty kuviossa 1.

10

Kuvio 1. Vakavat vaaratapahtumat

Lääkehoidon turvallisuutta kehitettiin vuoden 2017 aikana HUS:ssa mm. laatimalla ohje aikuispoti-laiden suuren riskin lääkkeistä, mikä sisältää tiedot ko. lääkkeiden riskeistä ja keinot näiden riskien välttämiseen. Tiedonkulun parantamiseksi HUS:ssa on aktiivisesti kehitetty erityisesti potilaiden siir-totilanteissa käytettäviä tarkistuslistoja. Viime vuosina HUS:ssa on kiinnitetty erityistä huomiota laiteturvallisuuteen ja laitteisiin liittyvien ris-kitilanteiden raportoimiseen. Vuoden 2017 aikana vakavissa vaaratapahtumissa korostuivat laittei-siin ja niiden käyttöön liittyvät vaaratilanteet (10,6 %) erityisesti laboratoriossa, teho-, valvonta- ja leikkausosastoilla. Henkilöstön perehdyttämisestä lääkinnällisten laitteiden käyttöön, ylläpitoon tai huoltoon sekä perehdyttämisen kirjaamisesta laadittiin johtajaylilääkärin ohje. HUS on yhdessä mui-den yliopistosairaaloiden kanssa tuottanut yhteistyössä Duodecim Oy:n kanssa vuoden 2017 aikana useista lääkintälaitteista verkkokoulutuksen (laiteajokortti), jota voidaan hyödyntää henkilökunnan laiteperehdytyksessä. HUS psykiatrian toimialalla on tehty päätös, että kaikki itsemurhat ja itsemurhayritykset kirjataan vakaviksi vaaratapahtumiksi. Valtaosa niistä tapahtuu avohoidossa ja raportointi on vuosittain vähi-tellen tarkentunut. Vuoden 2017 vakavista vaaratapahtumista 11 % oli itsemurhia tai itsemurhayri-tyksiä. HUS alueella raportoitiin 12 itsemurhaa ja 20 itsemurhayritystä. Vuonna 2016 itsemurhia ra-portoitiin 8 ja itsemurhayrityksiä 5. Itsemurhien ja itsemurhayritysten raportointiin, seurantaan ja eh-käisyyn on panostettu. Niiden raportointi on vuoden 2017 aikana saatu hyvälle tasolle. Psykiatrian toimialalla on vuoden 2017 aikana kehitetty toimintamalli ja turvasuunnitelma itsemurhariskissä ole-vien nuorten tunnistamiseksi ja hoitamiseksi. Toimialalla aloitettiin vuonna 2017 myös itsemurhaa yrittäneen aikuispsykiatrisen potilaan hyvän hoidon mallin kehittäminen. Vakavat vaaratapahtuma käsitellään juurisyyanalyysin avulla tapahtumayksiköissä. Moniammatilli-set riskitilanteiden käsittelymallit ovat osoittautuneet erittäin toimiviksi: prosessivirheet tunnistetaan ja korjataan nopeasti. Vakavien vaaratapahtumien käsittelyssä pyritään myös kehittämään entistä vaikuttavammaksi: vuonna 2017 pilotoitiin mm. leanista tuttua A3-työkalua juurisyiden tunnistami-seen ja korjaavien toimenpiteiden seurannassa. HUS Potilasturvallisuuden ohjausryhmän alaisuu-dessa on aloittanut kolme alatyöryhmää, jotka käsittelevät alueellaan vakavat vaaratapahtumat. Ala-

11

työryhmät laativat koosteraportit vaaratapahtumista, jotka käsitellään HUS-sairaanhoitoalueiden yh-teisissä kokouksissa. Tietoa ja hyödyllisiä kehittämistoimenpiteitä pyritään näin levittämään tarvitta-valla laajuudella, ja estämään samankaltaisten virheiden toistuminen eri yksiköissä. Riskiluokkaan III-IV kuuluvat tapahtumat HYKS tulosyksiköiden, HUS sairaanhoitoalueiden ja tuki-palveluiden osalta on esitetty liitteessä (LIITE 3).

3.4 HUS:n ja alueen kuntien/kaupunkien HaiPro –yhteisraportointi

HYKS-alueen kuntien ja HYKSin tulosyksiköiden HaiPro-yhteisraportointi käynnistettiin vuonna 2016, mikä on lisännyt erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyötä potilasturvalli-suutta kehittämisessä. HaiPro-ilmoituksen voi tehdä HUS:n hoitoyksiköiden, HUS-Kuvantamisen, HUSLAB:n ja kaikkien Hyks-sairaanhoitoalueiden kuntien eli Keravan, Vantaan, Espoon, Kauniais-ten, Kirkkonummen ja Helsingin välillä. Lisäksi HaiPro - ilmoittaminen toimii Hangon, Hyvinkään, Inkoon, Järvenpään, Karviaisen, Lohjan, Mäntsälän, Nurmijärven, Siuntion, Tuusulan ja HUS:n, HUS-Kuvantamisen, HUSLAB:n välillä. HUS-Apteekin rajapinta avattiin vuonna 2017. Ilmoitusmäärät ovat hieman kasvaneet vuoteen 2016 verrattuna. Kunnista HUS:iin saapui 773 HaiPro-ilmoitusta (vuonna 2016: 677 kpl) ja HUS:ista tehtiin kuntiin yhteensä 985 HaiPro –ilmoitusta. Suurimmat tapahtumatyypit HUS:iin saapuneissa ilmoituksissa olivat Tiedonkulkuun ja tiedonhallin-taan liittyvä (301 kpl), Laboratorio- ja muihin tutkimuksiin liittyvät ilmoitukset (218 kpl) ja Lääke- ja nestehoitoon liittyvät ilmoitukset (141 kpl). Rajapinnan ylittävässä raportoinnissa korostuu lääkäri-kunnan ilmoittamisaktiivisuus: 21,5% ilmoituksista oli lääkärien laatimia. Tapahtumista aiheutui vain harvoin vakavaa haittaa potilaalle (0,4%). Suurimmassa osassa tapahtumia potilaalle ei koitunut lainkaan haittaa. Merkityksettömän ja vähäisen riskin luokat olivat aineistossa hallitsevia (75%). Ris-kiluokittamattomia ilmoituksia oli suhteellisesti enemmän kuin HUS:n sisäisessä aineistossa (18%), mikä saattaa johtua ilmoituksen puutteellisista tiedoista.

12

4. Potilasvahingot

Potilasvahinkojen seurantajärjestelmä perustuu Potilasvakuutuskeskukselta potilasvakuutusportaa-lin kautta saatuihin tietoihin. Portaalin kirjaamisjärjestelmä on kiinteistökohtainen (so. sairaalakoh-tainen), mikä vaikeuttaa vahinkotietojen kohdentamista HUS:n vastuuyksikköjaon mukaisesti. Myös alueen terveyskeskusten potilasvahingot kirjautuvat oman sairaanhoitopiirin tilastoon. Lisäksi Poti-lasvakuutuskeskus tilastoi vahinkoilmoitukset ratkaisuvuoden eikä vahingon tapahtumisajankohdan mukaisesti. HUS-alueen potilasvahinkoilmoitukset tilastoidaan Potilasvakuutuskeskuksessa ilmoitusvuoden ja ratkaisut puolestaan ratkaisuvuoden mukaan. Tehdyistä ilmoituksista korvattiin vuonna 2017 yh-teensä 368 kappaletta potilasvahinkoina. Vahinkokehitys vuosina 2013–2016 on esitetty kuviossa 2. Vuonna 2017 korvattavaksi katsottujen potilasvahinkojen määrä lisääntyi vuoteen 2016 verrattuna (vuonna 2016 24 % kaikista ratkaistuista ja vuonna 2017 26 %). Yhteensä 368 vahingosta 44 % oli kirurgian eri aloilla, aikaisempien vuosien tapaan ortopedian erikoisalalla oli korvattavia vahinkoja muita enemmän (88 kpl). Toiseksi eniten korvattavia vahinkoja oli yleislääketieteen erikoisalalla (57 kpl), ja ne liittyivät perusterveydenhuollon toimintaan samoin kuin osa hammas-, suu- ja leukasai-rauksien vahingoistakin (yhteensä 21 kpl). (Taulukko 1). Kuvio 2. Ratkaistut ja korvatut potilasvahingot HUS:ssa 2014 – 2017

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

2014 2015 2016 2017

Potilasvahingot HUS

Korvatut vahingot Ratkaistut vahingot

13

Taulukko 1 Korvattavat potilasvahingot HUS-alueella sisältäen perusterveydenhuollon

Erikoisala 2014 2015 2016 2017

Sisätaudit 30 18 20 22

Anestesiologia ja tehohoito 9 6 3 4

Kirurgia 178 171 150 162

Neurokirurgia 9 6 3 8

Naistentaudit ja synnytykset 29 17 22 35

Lastentaudit 3 4 3 5

Silmätaudit 5 3 2 4

Korva-, nenä- ja kurkkutaudit 3 4 3 9

Hammas- , suu- ja leukasairaudet 22 31 30 21

Iho- ja sukupuolitaudit 0 0 0 1

Syöpätaudit ja sädehoito 2 3 2 0

Psykiatria 1 0 1 3

Lastenpsykiatria 0 0 0 0

Neurologia 7 7 5 5

Keuhkosairaudet 3 0 0 4

Työlääketiede ja työterveyshuolto 0 0 0 1

Fysiatria 0 0 1 0

Geriatria 0 1 0 0

Yleislääketiede 61 41 33 57

Muu tai määrittelemätön 4 10 1 8

Ei tilastoitu 0 0 0 19

Yhteensä 357 322 279 368

14

5. Valvonta-asiat ja muistutukset

5.1 Valvovien viranomaisten kannanotot

HUS:n toimintaa valvovat ennen kaikkea aluehallintovirasto sekä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira). Taulukossa 2 esitetään vuonna 2017 yhtymähallintoon saapuneet valvo-vien viranomaisten lausunto-ja selvityspyynnöt. Taulukko 2. Viranomaisilta HUS:lle tulleet selvitys- ja lausuntopyynnöt

Valvova viranomainen 2014 2015 2016 2017

Valvira 78 38 33 30

Aluehallintovirasto 108 100 76 108

Eduskunnan oikeusasiamies 10 5 9 14

Oikeuskanslerin virasto 1 0 0 0

Tietosuojavaltuutetun toimisto 3 13 6 5

Yhteensä 200 156 124 157

Valvovien viranomaisten keskinäisen työnjaon mukaisesti Valvira ratkaisee asian, jos kyseessä on potilaan kuolema tai vaikea ruumiinvamma taikka kyse on muutoin periaatteellisesti tärkeästä asi-asta. Seuraavissa vuonna 2017 antamissaan ratkaisuissa Valvira totesi potilaan tutkimuksessa tai hoidossa olleen puutteita: Valviran päätöksessä 4.1.2017, Dnro 634/06.02.03.00/2016 annetaan HUS:n palveluksessa ole-valle kätilölle huomautuksen vastaisen varalle, että kätilön on ryhdyttävä asianmukaisiin toimenpi-teisiin sikiön hyvinvoinnin turvaamiseksi, mikäli KTG-käyrä on patologinen. Siirryttäessä suorasta sikiön sydänäänten rekisteröinnistä ulkoiseen rekisteröintiin tulee myös varmistua siitä, että edel-leen rekisteröidään sikiön sykettä. Tapauksessa syntyneelle lapselle kehittyi synnytyksen yhtey-dessä hapenpuute ja lopulta lapsen kuolemaan johtanut aivovaurio. Valviran päätöksessä 9.2.2017, Dnro 1335/06.02.03.00/2016 kiinnitetään HUS:n palveluksessa ol-leen lääkärin huomiota suuren verenvuotoriskin omaavan lonkkamurtumapotilaan kallonsisäisen vuotokomplikaation tunnistamiseen. Potilas oli saanut päähän kohdistuneen vamman seurauksena useita aivoverenvuotoja ja menehtyi niiden seurauksena lonkkaleikkauksen jälkeen. Valviran päätöksessä 3.3.2017, Dnro 114/06.02.03.00/2015 todetaan, ettei potilaan hoito toteutu-nut asianmukaisesti, kun potilaalle ei anestesian yhteydessä kyetty laittamaan kurkunpäänaamaria tai hengitysputkea ja henkitorven avauksen tekeminen viivästyi. Potilas kuoli toimenpiteen yhtey-dessä syntyneen hapenpuuteen seurauksena. Valviran päätöksessä 23.3.201,7 Dnro 1206/06.02.03.00/2016 todetaan, että potilaan tutkimus ja hoito päivystyksessä ei kaikilta osin toteutunut hyvän lääketieteellisen tutkimus- ja hoitokäytännön mukaisesti. Kotona kaatuneelle potilaalle olisi ennen veren hyytymistä estävän lääkkeen aloitusta tehdä pään TT-tutkimus kallonsisäisten traumamuutosten poissulkemiseksi. Potilas menehtyi myö-hemmin tehdystä aivojen hematooman poistoleikkauksesta huolimatta. Valviran päätöksessä 29.3.2017, Dnro 711/06.02.03.00/016 annetaan HUS:n palveluksessa ol-leelle lääkärille huomautus vastaisen varalle, että vaikeassa päänsäryssä ja oksentelussa tulee syystä riippumatta ottaa huomioon kohonneen kallonsisäisen paineen mahdollisuus. Sairaalan päi-vystykseen tullut potilas kuoli kolloidikystan aiheuttamaan äkilliseen aivo-selkäydinnesteen kierron tukkeutumisen ja aivopaineen nousun aiheuttamaan aivovaurioon.

15

Valviran päätöksessä 8.8.2017, Dnro 1115/06.02.03.00/2016 todetaan, ettei potilaan hoito synny-tyssairaalan päivystyksessä ollut kaikilta osin asianmukaista. Kätilön olisi tullut ohjata riskiraskaus-potilas lääkärin tarkastukseen, vaikka sikiön menehtymistä ei varmuudella olisi voitu välttää, vaikka lääkäri olisi tutkinut potilaan. Valviran päätöksessä 23.10.2017, Dnro 396/06.02.03.00/2015 Valvira kiinnittää HUS:n palveluk-sessa olleen lääkärin huomiota vastaisen varalle rintakipuisen potilaan huolelliseen tutkimiseen. Sairaalan yhteispäivystyksestä kotiutettu potilas oli kuollut kotonaan aortan dissekaatioon.

5.2 Potilaiden tekemät muistutukset

Vuonna 2017 potilaat tekivät yhteensä 1694 hoitoon ja kohteluun liittyvää muistutusta. Taulukossa 3 esitetään muistutusten syyt (yhdelle muistutukselle voi olla kirjattuna useampi syyluokka). Taulukko 3. Potilaiden tekemät muistutukset vuonna 2017

Syyluokka Lkm % kaikista

Potilaan hoito tyytymättömyys hoitoon tai hoitotulokseen 537 31,7

Dokumentaatio suulliseen tiedonhallintoon liittyvä 193 11,4

tyytymättömyys asiakirjamerkintöihin 133 7,9

muu 50 3,0

Henkilökunnan käytös epäasialliseen käytökseen liittyvä 82 4,8

muu 220 13,0

Potilashallinto hoitoon pääsyyn liittyvä 306 18,1

jatkohoitoon liittyvä 31 1,8

muu 37 2,2

Lääkkeet, nesteet ja ve-rituotteet

määrämiseen liittyvä 21 1,2

muu 39 2,3

Määrittelemätön 45 2,7

Yhteensä 1694

16

6. Lääkehoidon ja verensiirtoketjun turvallisuus

Lääkehoidon turvallisuus jakautuu lääke- ja lääkitysturvallisuuteen. Lääketurvallisuus koskee lääk-keen farmakologisia ominaisuuksia ja vaikutuksia sekä muita itse valmisteeseen liittyviä ominaisuuk-sia. Lääkitysturvallisuus liittyy lääkehoidon toteuttajien inhimilliseen toimintaan ja lääkehoitoproses-sin virheettömyyteen. Veriturvatoiminnalla tarkoitetaan koko verensiirtoketjun - alkaen verenluovuttajasta aina potilaan jäl-kiseurantaan - turvallisen toiminnan seuraamista ja varmistamista. Ketjun osa-alueista vastaavat yh-teistyössä SPR Veripalvelun vastuuhenkilöt, Veripalvelun Veriturvatoimiston asiantuntijat, sairaaloi-den verikeskukset ja verensiirtoja suorittavat hoitoyksiköt.

6.1 Lääketurvallisuus, Fimean haittavaikutusraportti

Vuonna 2017 Fimea vastaanotti kaikkiaan 2824 ilmoitusta epäillyistä lääkkeiden ja rokotteiden hait-tavaikutuksista (v.2016: 2596 kpl). HUS:sta raportoitiin Fimealle vuonna 2017 yhteensä 180 spon-taania haittavaikutusta, mikä oli hieman vähemmän kuin vuonna 2016 (188 kpl). Raportteja kirjattiin lähes kaikista ATC-ryhmistä (LIITE 5). Eniten haittavaikutusepäilyjä raportoitiin Syöpälääkkeistä ja immuunivasteen muuntajista (L): 68 ra-porttia, mikä on vähemmän kuin vuonna 2016 (45 kpl). Eniten L-ryhmän raportteja oli rintasyöpään käytettävästä palbosiklibista (Ibrance®, 13 kpl), johon raportoitiin liittyvän etenkin neutropeniaa ja leukopeniaa. Palbosiklibi on uusi lääke levinneen hormonireseptoripositiivisen ja HER2-negatiivisen rintasyövän hoitoon yhdistettynä aromataasin estäjään tai fulvestranttiin. Toiseksi eniten haittavai-kutuksia raportoitiin Veritautien lääkkeistä (B): 31 raporttia (2016: 25 kpl). Näistä yleisimmin rapor-toitu lääkeaine oli rivaroksabaani (Xarelto®) 19 raporttia (2016: 14 kpl), joka oli myös yleisimmin raportoitu yksittäinen lääkeaine. Kolmanneksi yleisin ATC-ryhmä oli Hermostoon vaikuttavat lääk-keet (N): 23 raporttia (2016: 18 kpl), joista yleisimmin raportoitu lääkeaine oli klotsapiini (Leponex®) 8 raporttia (2016: 2 kpl). Systeemisesti vaikuttaviin infektiolääkkeisiin (J) ja tuki- ja liikuntaelinsairauksien lääkkeisiin (M) liit-tyvät ilmoitukset vähenivät vuoteen 2017 verrattuna (J: 3121; M:319). Etenkin viime vuosina kasvussa olleet denosumabiin (Prolia®, Xgeva®) liittyvät ilmoitukset vähenivät selvästi (2016: 27 kpl 2017: 5 kpl).

6.2 Lääke- ja nestehoitoon liittyvät HaiPro-ilmoitukset

HUS:ssa tehtiin vuonna 2017 yhteensä 6547 (v. 2016: 6438 kpl) lääke- ja nestehoitoon sekä veri-tuotteisiin liittyvää Haipro-ilmoitusta. Määrällisesti lääkehoitoon liityvien Haipro-ilmoitusten osuus on hieman kasvanut, mutta niiden suhteellinen osuus (31%) on edelleen laskenut (33% v. 2016 ja 37% v. 2015). Näistä 60% tapahtui potilaalle, 34% oli läheltä piti -tilanteita ja 6% oli muun tyyppisiä (Kuvio 3). Yleisimmin ilmoitetut poikkeamatyypit olivat antopoikkeama, kirjaamispoikkema, jakopoikkeama ja määräyspoikkeama, kuten aikaisempinakin vuosina (Kuvio 3). Yleisimmät poikkeama-alatyypit olivat lääke antamatta (n=776), annettu väärä annos tai vahvuus (n=557), lääke kirjaamatta (n=362) ja jaettu väärä annos tai vahvuus (n=352). Vakavialääkityspoikkemia (vakava riski 5 kpl tai merkit-tävä riski 18 kpl ja vakava seuraus potilaalle 8 kpl) oli yhteensä 31 tilanteessa (29 tilanteessa vuonna 2016: vakava riski 3 kpl, merkittävä riski 15 kpl ja vakava seuraus 11 kpl).

17

Kuvio 3. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjoaineisiin tai radiolääkkeisiin liittyvät HaiPro-il-moitukset eriteltynä vaaratapahtuman luonteen ja poikkeamatyyppien mukaan (n=6869). Poik-keamatyyppejä voi valita käsittelyvaiheessa useita, minkä vuoksi poikkeamatyyppien kokonais-määrä on suurempi kuin ilmoitettujen poikkeamien määrä (n=6547).

Lääkkeet oli mainittu myötävaikuttavana tekijänä 82 kertaa (1,3%). Lääkkeen suora vaikutus oli mai-nittu 61 kertaa ja rinnakkaislääkkeet 23 kertaa. Kehittämistoimenpiteitä suunniteltiin 270 lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoketjuun, varjo- tai merkkiaineeseen liittyvä, tilanteessa, mikä oli yli kaksi kertaa enemmän kuin vuonna 2016 (112 kpl).

119

4

43

36

103

44

41

59

400

360

556

2399

71

2

2

60

89

128

118

212

326

690

430

191

24

1

11

13

42

43

17

64

31

97

41

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Ei tiedossa 3% (n=215)

Poikkeama lääkeneuvonnassa/-ohjauksessa <1% (n=7)

Odottamaton reaktio potilaalle <1% (n=45)

Tilauspoikkeama 2% (n=107)

Valmistus- ja käyttökuntoonsaattopoikkeama 3% (n=205)

Säilytyspoikkeama 3% (n=214)

Toimituspoikkeama 3% (n=139)

Verensiirtoketjuun liittyvä poikkeama 4% (n=289)

Määräyspoikkeama 12% (n=790)

Jakopoikkeama 16% (n=1081)

Kirjaamispoikkeama 16% (n=1083)

Antopoikkeama 38% (n=2631)

Tapahtui potilaalle 60%(n=3919)

Läheltä piti -tilanne 34%(n=2244)

18

Kuvio 4. HaiPro:hon raportoitujen lääke- ja nestehoitoon sekä verituotteisiin liittyvien virhetyyppien jakauma vuosina 2014 – 2017.

6.2.1 Yleisimmin lääkityspoikkeamiin liittyneet lääkkeet

Vuonna 2016 yleisimmin lääkityspoikkeamiin liittyivät enoksapariini, kefuroksiimi ja oksikodoni (Ku-vio 5). Erityisesti parasetamoliin liityvät HaiPro-ilmoitukset olivat vähentyneet vuoteen 2016 verrat-tuna (-34 kpl). Myös metrotreksaattiin (-13), piperasilliini+tatsobaktaamiin (-12), asikloviiriin (-9) ja amiodaroniin (-7) liittyneet ilmoitukset vähentyivät, eivätkä nämä yltäneet enää TOP30-listalle. Suu-rin kasvu liittyi levotyroksiiniin (+26), enoksapariiniin (+22), natriumvalproaattiin (+17) ja pregabalii-niin (+17). Moniin psyykelääkkeisiin liittyi hienoista kasvua (esim. risperidoni +11, diatsepaami+9, olatsapiini +8, klotsapiini +8).

215

7

45

107

205

214

202

289

790

1083

1081

2631

199

0

63

182

173

171

119

309

808

1077

1023

2572

160

0

42

139

125

143

161

390

668

1031

1034

2328

124

0

40

84

89

153

175

448

452

976

1083

2064

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Ei tiedossa/ei valittu

Poikkeama lääkeneuvonnassa/-ohjauksessa

Odottamaton reaktio potilaalle

Toimituspoikkeama

Säilytyspoikkeama

Valmistus- ja käyttökuntoonsaattopoikkeama

Tilauspoikkeama

Verensiirtoketjuun liittyvä poikkeama

Määräyspoikkeama

Kirjaamispoikkeama

Jakopoikkeama

Antopoikkeama

2014 (n=5688)

2015 (n=6221)

2016 (n=6696)

2017 (n=6869)

19

Kuvio 5. TOP30 lääkityspoikkeamiin liityvää lääkeainetta 2017 (punaiset ja siniset pylväät). Punai-set pylväät = lääkeaine on ISMP:n riskilääke. Harmaat pylväät = vuosi 2016.

6.2.2 Riskilääkkeet

HUS:ssa on käytetty riskilääkeiden määrittelyn lähtökohtana Yhdysvaltaisen Institute for Safe Medi-cation Practices -järjestön (ISMP) riskilääkelistauksia. Kolmestakymmenestä yleisimmin lääkitys-poikkeamiin liittyneestä lääkeaineesta 36% (n=11/30) on ISMP:n riskilääkelistalla (Kuvio 6, vuonna 2016 43%, n=13/30). Noradrenaliinia lukuunottamatta nämä kaikki on määritelty suuren riskin lääk-keiksi HUS:in aikuispotilaiden riskilääkelistalla, joka laadittiin moniammatillisesti vuonna 2017. Lää-kityspoikkeamiin liittyneet TOP30-riskilääkettä on pysynyt melko samalla tasolla vuoteen 2016 ver-rattuna (Kuva 5). Ilmoitukset ovat lisääntyneet etenkin enoksapariinista (+22), metadonista (+14) ja vinkristiinista (+13). Erityisesti metotreksaattiin (-11), determirinsuliiniin (-9) ja amiodaroniin (-7) liit-tyvät ilmoitukset vähenivät. Vakavissa lääkityspoikkemissa (vakava tai merkittävä riski ja vakava seuraus potilaalle) 77%:ssa (24/31) oli mukana HUS:in riskilääkeohjeessa mainittu lääke, kuten antikoagulantit, solunsalpaajat, opioidit, immunosupressantit sekä laimentamatta annetut elektrolyyttikonsentraatit sekä epiduraali-nen lääkitys, pitoisuusseurantaa vaativa digoksiini, laboratorioseurantaa vaativa klotsapiini sekä al-lergianäkökulmasta kefuroksiimi.

236

116 109

80 7559

47 47 45 43 36 34 33 32 32 30 30 31 29 29 28 28 27 26 26 24 24 23 22 21

214

108 107

76

109

56

4048

19

4032

41

16 26 27 25 29 3123

32 3011 18

35

1516 19

1724 26

0

50

100

150

200

250

20

Kuvio 6. TOP30 lääkityspoikkeamiin liittyvää ISMP:n riskilääkettä v. 2017 vs. 2016.*Määritelty HUS:ssa kaikissa yksiköissä aikuispotilla riskilääkkeeksi. Muut suositeltu nostettavan erikoisalakoh-taisille listoille.

6.3 Verensiirtoketjun haittatapahtumat ja veriturvatoiminta 2017

Verensiirron yhteydessä ilmennnneitä haittavaikutuksia ilmoitettiin 74 kpl, joista 65 % oli lieviä. Va-

kavia haittavaikutuksia oli 26: kaksi mahdollista välitöntä ja 21 mahdollista viivästynyttä hemolyysiä,

yksi TRALI, yksi mahdollinen anafylaktinen reaktio ja yksi vakava verenpaineen lasku. Osa haitta-

vaikutuksista jää kuitenkin ilmoittamatta. Valtakunnalliset tiedot käyvät ilmi Veripalvelun veriturvara-

portista, joka sisältää myös verensiirron välityksellä välittyneet infektiot (https://www.veripalvelu.fi/).

Vääriä verensiirtoja todettiin 10 kpl, kolmessa oli seurauksena mahdollinen hemolyysi, yhdessä

TRALI, muista (6 kpl) ei koitunut potilaalle haittaa. Vuonna 2017 tapahtui yksi ABO-virheestä johtuva

väärä verensiirto, josta ei todettavasti kuitenkaan koitunut haittaa.

Vaaratilanteita oli enemmän kuin vääriä verensiirtoja. Verensiirtoketjun HaiPro-ilmoituksista oli hoi-

toyksiköiden poikkeamia 180 kpl (kuvio 7) ja verikeskusten / laboratorion poikkeamia 106 kpl (kuvio

8; näistä on laadittu erillinen HUSLAB-raportti, ”Verensiirtoketjun laatuyhteenveto v. 2017”). Hoitoyk-

siköiden ilmoitusten määrä on laskussa: v. 2014 328 kpl; v. 2015 300 kpl; v. 2016 216 kpl; v. 2017

180 kpl.

Suurin osa hoitoyksiköiden HaiPro-ilmoituksista liittyi verensiirtoon varautumiseen: tarvittavisa tutki-

muksia ei oltu tilattu tai veritilausta ei oltu tehty tai se on tehty väärin. Poikkeama varautumisessa

voi johtaa verensiirron viivästymiseen, mikä luokitellaan nykyisin haittavaikutukseksi. Keväällä 2018

valmistuu aikaisempia ohjeita täydentävä verikeskuksen laatima OHJE HOITOYKSIKÖLLE: VE-

RENSIIRTOON VARAUTUMINEN (http://huslab.fi/veri). Sairaanhoitajien iv-lupaan ei sisälly enää

verikeskuksen pitämiä luentoja, mutta muuta perehdytystä järjestetään kuitenkin runsaasti.

Verensiirtoon varautumiseen kiinnitettiin v. 2017 huomiota erityisesti niissä hoitoyksiköissä, jotka si-

jaitsevat etäällä verikeskuksesta. Hoitoyksiköiden vastuulla on varmistaa, että punasoluja säilyte-

tään sellaisissa jääkaapeissa, jotka ovat ominaisuuksiltaan Veripalvelun ohjeiden mukaisia. Uusia

236

109

5947 43 36 32 31 29 28 27 23 21 20 20 18 17 16 14 13 12 10 12 12

11 10 109 8 8

214

107

5648 40

32 2731 32 30 27

17 14 176

204 9 11 11 11 6

1910

2410 8

187 4

0

50

100

150

200

250

2017

2016

21

ohjeita verivalmisteiden valinnasta ja verensiirroista laadittiin hoitoyksiköiden ja verikeskuksen yh-

teistyönä mm. kantasolusiirtopotilaille, anti-CD38-lääkkeitä saaville potilaille ja erytrosytafereesihoi-

toon tuleville sirppisolutautia sairastaville potilaille.

Jotta verivalmisteet ovat hoitoyksikössä käytettävissä toivotussa aikataulussa, henkilökunnan osaa-

misen, tarkkaavaisuuden ja kommunikaation lisäksi kriittisessä asemassa ovat tekninen ympäristö

(esim. sairaala-alueiden opasteet verikeskukseen), laitteet ja tietojärjestelmät. Meilahden putkipos-

tijärjestelmän häiriöalttius on tunnistettu riskitekijä: järjestelmän laajennus- ja korjaustöillä (syksy

2017) pyrittiin parantamaan sen toimintavarmuutta. Virve-puhelimet ollaan ottamassa käyttöön

HUSLABin verikeskuksissa v. 2018. Meilahden ja Töölön verikeskuksissa ollaan ottamassa käyttöön

jääplasman mikroaaltosulattaja, joka sulattaa 1-3 jääplasmavalmistetta nopeammin kuin vesihaude.

Verensiirtojen turvallisuutta pyritään edistämään myös kansallisella ja kansainvälisellä tasolla ja HUS:sta on edustus Veripalvelun verihuoltoketjun yhteyshenkilöverkostossa. Kuvio 7. HaiPro-ilmoitukset v. 2017: Verensiirtoketjuun liittyvä, Hoitoyksikön poikkeamat (180 kpl)

22

Kuvio 8. HaiPro-ilmoitukset v. 2017: Verensiirtoketjuun liittyvä, Verikeskuksen/laboratorion

poikkeamat (106 kpl)

23

7. Potilaiden infektioturvallisuus HUS:ssa 2017

Hyksin infektioidentorjuntayksikkö on vuonna 2017 panostanut erityisesti käsihygienian edistämi-seen, hoitoon liittyvien infektioiden seuraamiseen, raportointiin ja Epic-tietojärjestelmän (Apotti) in-fektioidentorjunnan työkalujen suunnitteluun. Infektioidentorjunta asioita ja käsihygieniaprojektia on käyty myös aktiivisesti esittelemässä toimialojen johtoryhmissä. Infektioepidemioiden selvittely ja torjunta ovat myös vaatineet resursseja. Resistenttien bakteereiden (MRSA, ESBL, CPE ja VRE) osalta tilanne 2017 oli HUS hieman aiempaa parempi. Laitoksissa, sairaaloissa ja koko HUS-alueella pystyttiin estämään laajemmat resistenttien mikrobien aiheuttamat tartunnat. Helsingin aikuispotilaita hoitavissa HUS sairaaloissa toteutettiin omahoitoon liittyvien infektioiden prevalenssitutkimus, jossa käytettiin hyväksi ensimmäisen kerran SAI-järjestelmän prevalenssi- osiota. Yhteensä hoitoon liittyviä infektioita oli 76 potilaalla 812:sta (9.4 %), mikä on samalla tasolla kuin aiemmissa prevalenssitutkimuksissa. Hoitoon liittyvistä infektioista 38 % oli leikkausalueen in-fektioita, 16 % keuhkokuumeita ja 10 % bakteremioita. Mikrobilääkkeitä sai 47 % potilaista ja taval-lisin mikrobilääkepotilailla oli kefuroksiimi, jota sai 42 %:ia mikrobilääkkeitä saaneista potilaista. HUS-alueella levisi syksyllä 2017 silmäinfektioita (keratokonjunktiviittia) aiheuttava adenovirus. Tä-män takia Hyks Silmätautien klinikalle jouduttiin perustamaan oma poliklinikka hoitamaan näitä her-kästi potilaasta toiseen tarttuvia infektioita. Kaiken kaikkiaan lokakuun ja loppuvuoden aikana adenovirusinfektion takia Silmätautien poliklinikalla kävi yli 150 potilasta. Merkittävällä osalla poti-laista joudutaan silmäinfektion seurantaa jatkaa polikliinisesti kuukausien ajan. Osa potilaista oli saanut infektion silmälääkärin tai optikon vastaanotolta. Nämä hoitoon liittyneet infektiot saatiin lop-pumaan tiedottamalla alueen silmälääkäreitä ja optikoita, ohjeistamalla ja tehostamalla silmävas-taanottojen hygieniaa. Infektioidentorjuntayksikkö seuraa aktiivisesti hoitoon liittyvien infektioiden, kuten leikkausten jälkeis-ten haavainfektioiden esiintymistä yksiköissään. HUS osallistuu THL:n vetämään valtakunnalliseen hoitoon liittyvien infektioiden seurantaan sydämen ohitusleikkausten, elektiivisten polvi- ja lonkka-proteesi-infektioiden, veriviljelypositiivisten infektioiden ja C.difficile-infektioiden osalta. Kuviossa 9 on esitetty 1999-2017 hoitoon liittyneiden bakteremioiden kuolleisuus kaikissa SIRO-sairaaloissa ja HUS-alueen sairaaloissa. HUS:n potilaiden neljän viikon hoitoon liittyvien bakteremioiden kuollei-suus SIRO-seurantaan osallistuneissa sairaaloissa oli 12 % matalampi kuin SIRO-sairaaloissa kes-kimäärin (absoluuttinen vähenemä 1.6 %). Kansainvälisesti on raportoitu viime vuosina aiemmin harvinaista Mycobacterium chimaera-infekti-oita avosydänleikatuilla potilailla. Euroopan tartuntatautivirasto antoi asiasta kansainvälisen varoi-tuksen ja suositteli torjuntatoimia näiden infektioiden estämiseksi. Infektioidentorjuntayksikkö osal-listui aktiivisesti Hyksin sydän-keuhkoperfuusiokoneiden jäähdytysjärjestelmien Mycobacterium chi-maera-kontaminaatioiden selvityksiin ja ohjeistukseen sekä Meilahden sairaalassa että Lasten ja nuorten sairaalassa. Jäähdytyskoneet ovat Hyksissäkin kontaminoituneet varsin yleisesti kyseisellä bakteerilla, vaikka kliinisiä infektioita ei ole Hyksissä leikatuilla avosydänpotilailla tavattu. Laiteval-mistaja sai viime vuoden aikana tehtyä kaikkiin Hyksin jäähdytyskoneisiin muutokset, joilla pyritään jatkossa estämään mahdollisen mykobakteeri kontaminaation aiheuttamat infektiot. Infektioidentorjuntayksikkö osallistui myös aktiivisesti Lasten ja nuorten sairaalan ja Syöpäkeskuk-sen magneettisairaalahankkeeseen ja tuotti hankkeen edellyttämät luvut hoitoon liittyvien infektioi-den seurantaa varten.

24

Kuvio 9. Hoitoon liittyvien bakteremioiden vuosittainen kuolleisuus SIRO seuranta-aineistossa. Koko aineiston ja HUS:n bakteremioiden 7 ja 28 vuorokauden kuolleisuus %. (Lähde: THL SIRO aineisto 2018).

7.1 Moniresistenttien mikrobien esiintymisessä pientä laskua edellisvuoteen verrat-tuna

Uusien MRSA-löydösten osalta HUS-alueella oli yli 100 tapauksen lasku edellisvuoteen verrattuna (2016: 612 uutta tapausta ja 2017:506 tapausta) (Kuvio 10). Myös MRSA-bakteremioiden määrässä oli laskua. THL:n tartuntatautirekisterin mukaan vuonna 2017 MRSA-bakteremioita esiintyi 13 poti-laalla HUS-alueella, kun edellisvuotena määrä oli 25 (Kuvio 11). ESBL E.coli -löydöksiäkin oli lähes 100 vähemmän kuin edellisvuotena (2016: 1451 tapausta ja 2017:1362 tapausta) (kuvio 12). ESBL Klebsiella pneumoniae-löydöksiä oli hieman edellisvuotta enemmän (2016: 114 ja 2017:138). Clost-ridium difficile-infektioiden määrä HUS-alueella jatkoi myös laskuaan: HUSLABin löydöksiä oli 2017 1282 kappaletta (2016: 1359) (kuvio 13). C.difficile-potilaiden 30 vuorokauden kuolleisuus oli 8.2 %, vastaten edellisvuosien tasoa

0

5

10

15

20

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

20

16

20

17

SIRO 7 vrk:n kuolleisuus SIRO 28 vrk:n kuolleisuus

HUS 7 vrk:n kuolleisuus HUS 28 vrk:n kuolleisuus

25

Kuvio 10. Uusien MRSA tapausten määrä koko Suomessa ja HUS piirissä 1995-2017.

Kuvio 11. Veriviljelystä eristetyt metisilliinille resistentit Staphylococcus aureus bakteerit (MRSA) HUS piirissä ja muualla Suomessa 2004-2015.

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Muu Suomi 29 77 60 108 104 191 265 501 612 842 931 954 990 1 39 977 951 1 00 920 936 877 789 1094 928

HUS 66 38 62 81 106 79 76 102 245 637 444 378 265 333 292 318 323 369 352 467 490 612 506

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Koko maa 27 37 33 40 30 28 43 30 29 47 41 50 43

HUS 5 15 7 10 3 6 8 4 9 15 22 25 13

01020304050607080

26

Kuvio 12. Uudet potilaat, joilta on todettu laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavien (ESBL) gram negatiivisten bakteerien uudet löydökset HUS:ssa vuosina 2001-2017

Clostridium difficile-löydösten määrät olivat 2016 HUS:ssa lievässä laskussa. Uusia tapauksia oli 1359 eli kuukausittain ilmaantuu keskimäärin noin 115 uutta löydöstä. C.difficile -infektion diagnos-tiikka muuttui loppuvuodesta 2015, mutta tällä ei ole ollut merkittävää vaikutusta positiivisten löydös-ten määrään. Vuodesta 2008 lähtien uusien tapausten määrä on puolittunut.

Kuvio 13. HUS-piirin Clostridium difficile-löydökset vuosittain vuosina 2008-2016

73 148357

467 515 482609

909 836961 1056

1179

1464 1418 14201568 1500

0

500

1000

1500

2000

2882

2101

17721957

18021604 1561 1481

1359 1282

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

27

7.2. Käsihygienian tehostaminen ja käsihuuhteen käytön lisääminen

Käsihygienia on merkittävin keino estää hoitoon liittyviä infektioita ja resistenttien mikrobien leviä-mistä. Tammikuussa 2016 käynnistettiin monivuotinen projekti, jonka tarkoituksena on parantaa kä-sihygienian toteutumista HUS:ssa. Vuoden 2017 aikana yksiköiden tuli jatkaa edellisvuonna aloitettuja säännöllisiä käsihuuhderaken-nekartoituksia, arvioida oman yksikkönsä tavoitetta käsihuuhdekulutuksen suhteen ja seurata kuu-kausittain yksikön käsihuuhdekulutusta. Vuoden puolivälissä selvitettiin näiden interventioiden toteu-tuminen ja raportoitiiin se kunkin yksikön hoitotyön johdolle. Syksyn 2017 aikana alettiin kouluttamaan yksiköiden hygieniayhdyshenkilöitä käsihygienian havain-nointiin. Ensimmäisessä vaiheessa yhteensä 63 yhdyshenkilöä osallistui neljässä osassa pidettä-vään yhteensä 8 tuntia kestäneeseen pienryhmäkoulutukseen. Koulutuksen aikana ja sen jälkeen harjoiteltiin havainnointia ennen varsinaisten havainnointien aloittamista. Havainnointi tehdään avoi-mesti ja siinä havainnnoidaan potilastyötä WHO:n ”My five moments of hand hygiene” –periaatteen mukaisesti. Jokainen havainnoitava saa välittömästi havainnoinnin jälkeen luottamuksellisen palaut-teen toiminnastaan. Tulokset kerätään yhteen ja niitä käsitellään yksikön osastotunnilla. Tavoitteena on, että havainnointi muodostuisi yksiköiden vakiintuneeksi toimintamalliksi, jolla käsihygienian to-teutumista ylläpidetään. Suojakäsineiden tarpeeton käyttö on yksi käsihygieniaa estävä tekijä. HUS:n vuodeosastoilla käy-tettiin vuonna 2016 keskimäärin 16 paria suojakäsineitä yhtä potilasta kohden päivässä. Yksiköille tehtiin työkalu, jolla he voivat seurata suojakäsineiden käyttöä kuukausittain. Vuoden aikana jatkettiin henkilökunnan kouluttamista käsihygienian suhteen pitämällä kymmeniä luentoja ja osastotunteja aiheesta. Käsihuuhteen kulutus Hyksin somaattisilla vuodeosatoilla nousi vonna 2017 13% tasolle 61l / 1000 hp. Yliopistosairaaloiden käsihuuhdekulutus somaattisilla vuode-osastoilla on esitetty kuviossa 14. Kuvio 14. Käsihuuhdekulutus somaattisilla vuodeosastoilla yliopistosairaaloissa, l / 1000 hp 2012-2017

5046

5752 50

57

45

58 57

47

57

46

60

68

6056

50

63 63

5761

54

68 67

55

68

61

74 73

59

0

10

20

30

40

50

60

70

80

TYKS HYKS TAYS* OYS KYS

Käsihuuhdekulutus somaattisilla vuodeosastoilla yliopistosairaaloissa, l / 1000 hp 2012-2017

2012

2013

2014

2015

2016

2017

28

7.3.1 Henkilöstön influenssarokotusten perusteet

HUS:n Epidemiologinen yksikkö vastaa yhdessä HUS työterveyshuollon kanssa HUS-erikoissai-raanhoidon henkilöstön influenssarokotusten organisoinnista, ja lisäksi rokotusten ohjeistuksesta, viestinnästä ja kattavuusraportoinnista. Influenssa aiheuttaa vuosittain 3-5 kuukautta kestävän epidemian, mikä testaa terveydenhuollon toi-mivuutta. Rokotukset ovat tärkein keino ehkäistä influenssaa ja sen vakavia jälkiseurauksia, kuten keuhkokuumeita, aivo- ja sydäninfarkteja sekä kuolemia. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön influenssarokotukset ovat merkittävä osa potilas- ja työtur-vallisuutta. Sairaalassa on lähes kolminkertainen riski saada influenssa. Jopa puolet tartunnan saa-neista voi sairastaa influenssan oireettomana, ja on siten tautia tartuttava tietämättään. Potilaat eivät voi sairaalassa ollessaan valita ympäristönsä taudinaiheuttajia ja siksi heidän tautiris-kinsä tulee minimoida. Potilasturvallisuuden osana sairaalat ja laitokset ovat velvollisia suojaamaan potilaita tartunnalta käytettävissä olevin keinoin. Terveydenhuoltolaki velvoittaa julkisen terveyden-huollon yksiköt laatimaan suunnitelman työn laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöön-panosta. Henkilöstön influenssarokotuksilla voidaan huomattavasti vähentää potilaiden influenssaan sairastumista ja potilaskuolemia. Koska perussairailla ja ikääntyneillä influenssarokotteen suojateho jää huomattavan vajaaksi, saadaan henkilökunnan rokotuksilla epäsuorasti suojaa potilaille. Työturvallisuuslain perusteella työnantajan tehtävänä on huolehtia henkilöstönsä turvallisuudesta ja terveydestä työssä. Influenssarokote suojaa myös työntekijää influenssatartunnalta ja sairastumi-selta. Samalla se estää välillisesti tartunnan riskiä myös työntekijän omassa lähipiirissä, jossa voi olla vakavalle influenssalle alttiita henkilöitä.

7.3.2. HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuus

Euroopan neuvoston influenssarokotuskattavuuden tavoite riskiryhmillä – kuten terveydenhuollon ammattilaisilla – on 75 % ja USA:ssa 90 %. HUS:n viime vuosien korkeisiin henkilöstön influenssarokotuskattavuuksiin (kuvio 15) on päästy useita vuosia kestäneellä määrätietoisella panostuksella henkilökunnalle suunnatun viestinnän ja joustavien rokotuskäytäntöjen avulla. Influenssakaudella 2016-2017 henkilöstön rokotuskattavuus oli jo 92 %. Kuluvalla kaudella 2017-2018 tavoitteeksi asetettiin rokotuskattavuuden säilyttäminen pysyvästi yli 90 %. HUS-erikoissairaanhoidon työssä olevan henkilöstön rokotuskattavuus onkin nyt 2000-luvun kor-kein: 95 % (17 763) työntekijöistä otti rokotteen 25.2.2018 mennessä (kuvio 15). Tämän lisäksi ro-kotettiin 1 750 opiskelijaa ja HUS:n ulkopuolista työntekijää. Yhteensä rokotteen sai 19 513 henkilöä. Kuluvalla influenssakaudella tämä tarkoittaa noin 1 600 rokotettua henkilöä enemmän kuin vuosi sitten. Lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan rokotuskattavuudet olivat erittäin korkeat, molemmissa ryhmissä yli 95 %. Muissakin ammattiryhmissä tapahtui selvää nousua: muun henkilökunnan kattavuus oli 82 % ja erityistyöntekijöiden 79 % (kuvio 16). Potilastyötä tekevissä yksiköissä lähes poikkeuksetta ro-kotuskattavuudet olivat 80-100 %. Myös HUS-sairaanhoitoalueiden kaikissa psykiatrian yksiköissä tapahtui edelleen nousua ja kattavuudet olivat 80-90 %.

29

HUS:n ohjeen mukaan rokottamattoman henkilön ei tule työskennellä vakavalle influenssalle alttii-den potilaiden läheisyydessä. Ellei työntekijä ota rokotetta, ohjeistetaan influenssakauden aikana käyttämään potilaslähityössä kirurgista suunenäsuojainta, joka suojaa työntekijää itseään ja poti-lasta. Terveydenhuollossa suunenäsuojuksen käyttö yhdessä hyvän käsihygienian kanssa kuuluu normaaliin infektioiden torjuntaan.

7.3.3. Potilaiden ja lähiomaisten influenssarokotukset HUS-sairaaloissa

HUS:n Epidemiologinen yksikkö vastaa HUS-erikoissairaanhoidossa myös potilaiden ja heidän lähi-piirinsä influenssarokotusten organisoinnista, ohjeistuksesta ja viestinnästä sekä HUS-sairaaloissa potilasrokotuspisteiden perustamiseen liittyvästä ohjauksesta. Ennaltaehkäisevä rokottaminen on osa potilasturvallisuutta ja hoitokustannusten säästöä potilaan parhaaksi. HUS tavoitteena on ollut erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen yhteis-työ, jota tukee myös vuosien 2017-2018 HUS:n strategia. HUS-sairaanhoitoalueilla perustettiin jo kolmantena vuonna peräkkäin marraskuun ajaksi potilaiden ja lähiomaisten matalan kynnyksen influenssarokotuspisteitä (11 rokotuspistettä), jotka saivat jälleen kiittävän palautteen. Myös osastoilla ja poliklinikoilla henkilökunta on rokottanut potilaita koko in-fluenssakauden ajan. Tämän lisäksi HUS suosittelee sairaalaan tutkimukseen tai hoitoon tuleville potilailleen rokotteen ottamista jo etukäteen terveyskeskuksessa. 1.3.2018 mennessä HUS-sairaa-loissa on rokotettu 7 429 potilasta tai heidän lähiomaistaan, joista matalan kynnyksen rokotuspis-teissä 5 144 ja osastoilla sekä poliklinikoilla 2 285. Kuvio 15. HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuudet 2000-luvulla*

*Vuosina 2003-2013 koko henkilöstön lukumääränä (nimittäjänä) käytettiin vuosikertomuksen ”työssä olevat + poissa olevat”. Sen jälkeisinä influenssakausina koko henkilöstön lukumääränä on käytetty ”työssä olevat” (ei sisällä opiskelijoita ja HUS:n ulkopuolisia työntekijöitä).

30

Kuvio 16. HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuudet ammattiryhmittäin (%-osuus)*.

*Vuosina 2003-2013 koko henkilöstön lukumääränä (nimittäjänä) käytettiin vuosikertomuksen ”työssä olevat + poissa olevat”. Sen jälkeisinä influenssakausina koko henkilöstön lukumääränä on käytetty ”työssä olevat” (ei sisällä opiskelijoita ja HUS:n ulkopuolisia työntekijöitä).

31

8. Laitteisiin liittyvät vaara- ja vahinkotilanteet

Laitteiden ja tarvikkeiden turvallinen käyttö ja vaaratilanteiden ehkäisy ovat oleellinen osa sairaalan potilasturvallisuutta. Vuonna 2010 annettiin Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (TLT-laki, 629/2010), joka asettaa terveydenhuollon toimintayksiköille sekä laitteiden ja tarvikkeiden ammatti-maisille käyttäjille useita velvoitteita. Keskeinen edellä mainitun lain antama velvoite on laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvien vaaratilanteiden ilmoittaminen viranomaiselle ja valmistajalle. Ilmoittamisesta on annettu johtajaylilääkärin ohje vuonna 2015. Valviran kanssa sovitusti HUS:ssa ilmoitus tehdään HUS-riskit -ohjelman kautta, jotta HUS:lle jäisi seurantatieto vaaratapahtumasta. Ilmoittamisprosessia on pyritty selkiyttämään ja siihen liittyvät on-gelmakohdat on tunnistettu. Potilasturvallisuussuunnitelman mukaisesti HUS-riskit -ohjelmaan on tehty muutoksia käytettävyyden parantamiseksi, mutta ohjelma vaatii edelleen kehittämistä. Vuonna 2017 tehtiin yhteensä 380 ilmoitusta, joista 300 oli lain tarkoittamia vaaratilanteita. Loput 80 ilmoitusta joko eivät koskeneet lääkinnällisiä laiteita tai tapahtuma ei ollut vaaratilanteeksi luokitel-tava (vuonna 1916 määrä oli 23). Näiden lisäksi viisikymmentäkolme (53) ilmoitusta jäi lähettämättä Valviralle, koska täydennyspyynnöistä huolimatta niihin ei saatu viranomaien vaatimia tietoja. (Kuvio 17). Neljäkymmentä yhdeksän (49) ilmoitusta koski monitorointipalvelusopimuksella hankittuja val-vontalaitteita, ja asiasta annettiin Valviralle selvitys. Kuvio 17. HUSriskit-ohjelman kautta tehtyjen ilmoitusten määrät vuosina 2012-2017.

Vuonna 2017 läheltä piti-tapahtumien määrä oli 61 % kaikista ilmoituksista ja 77 % lain mukaisista vaaratapahtumista (vuonna 2016 vastaavat osuudet olivat 70 % ja 85 %). Potilaalle tapahtui vahinko 66 tapauksessa, neljä potilasta kuoli, niistä yhdessä tapauksessa laitteen osuus jäi epävarmaksi. Henkilökunta vahingoittui kolmessa tapauksessa (yksi palovamma ja kaksi sähköiskua). Erilaisia tu-lipalovaaraa ja sähköiskuja aiheuttaneita tapahtumia oli yhteensä 14.

32

Taulukko 3. Vaaratapahtumien syyt.

Ominaisuus Toimintahäiriö tai vika*

Riittämätön merkintä

Käyttäjävirhe

Laite 2 181 1 29

Tarvike 1 57 0 7

Tietojärjestelmä tai ohjelmisto 1 22 0 0

*Toimintahäiriön syy voi olla ulkoinen, kutenpaineilman tai sähkön jakeluhäiriö

Maaliskuussa 2017 rakennustöiden yhteydessä Meilahdessa oli laaja sähkökatkos, jonka johdosta annettiin Valviralle selvitys. Selvityksen perusteella Valvira edellyttää, että sähkörasioiden värimer-kinnät liitetään henkilöstön perehdytysohjelmaan. CE-merkityt potilastietojärjestelmät luokitellaan TLT-lain mukaisiksi lääkinnällisiksi laitteiksi, mutta ilmoituksia tehtiin myös sellaisten ohjelmistojen toimintahäiriöistä, joista merkintä puuttuu tai joissa on merkintä, mutta eivät ole lain tarkoittamia ohjelmistoja tai järjestelmiä. Osasta tehtiin kuitenkin ilmoitus Valviralle, koska häiriön ajateltiin vaikuttavan potilasturvallisuuteen. Kesällä HUS:ssa tapah-tui laaja tietojärjestelmähäiriö, josta HUS:n valmiusorganisaatio teki oman selvityksensä. HUS-riskit-ohjelman kautta ei tehty siihen liittyen lainkaan ilmoituksia. Laki terveydenhuollon laiteista ja tarvikkeista edellyttää, että lääkinnällisten laitteiden käyttäjillä on turvallisen käytön edellyttämä kokemus, koulutus ja perehdytys. Yhtenä keskeisenä potilasturvalli-suuden kehittämiskohteena kaudelle 2017-18 oli laiteiden ja tarvikkeiden käyttäjien perehdytyksen strukturointi ja perehdyttämisen dokumentointi. HUS hallintoylilääkäri Lasse Lehtosen asettama työryhmä laati selvityksen henkilöstön perehdyttä-misestä lääkinnällisten laitteiden käyttöön, ylläpitoon ja huoltoon sekä perehdytyksen kirjaamisesta. 19.9.2017 annetun raportin perusteella asiasta annettiin johtajaylilääkärin ohje 1 / 2018 ja sähköi-seen kirjaamiseen soveltuvaa tietojärjestelmää selvitetään.

33

9. Säteilyturvallisuus

Säteilysuojelun tavoitteena on ihmisten, yhteiskunnan, ympäristön ja tulevien sukupolvien suojelu säteilyn haitallisilta vaikutuksilta kuitenkaan tarpeettomasti rajoittamatta hyväksyttävää säteilyn käyt-töä tai säteilylle altistavaa toimintaa (Stuk ST1.1, 2013). Hyväksyttävä säteilytoiminta täyttää oikeu-tus- (hyöty suurempi kuin haitta), optimointi- (altistus pidetään mahdollisimman alhaisena) ja yksi-lönsuojaperiaatteiden (henkilökunnan annosrajat) vaatimukset. HUS:n lääketieteellisessä säteilyn käytössä noudatetaan Säteilylakia ja asetuksia sekä Säteilytur-vakeskuksen ohjeita, ja se perustuu hyvään turvallisuuskulttuuriin. Säteilyn käytön turvallisuusluvat jakautuvat toimipaikka- ja aluekohtaisesti. Säteilyn käytön turvallisuudesta vastaavina johtajina toi-mivat pääsääntöisesti sairaalafyysikot, mutta vastuuta on jaettu myös vastaavan johtajan pätevyy-den omaaville erikoislääkäreille ja tekniselle henkilökunnalle. Jokainen säteilytyöntekijä on työtehtä-viensä mukaisesti osaltaan vastuussa säteilyturvallisista toimintatavoista. Vuonna 2017 HUS:n diagnostisen säteilyn käytön osalta (HUS-Kuvantaminen sekä toimenpiteet) oli raportoitu 194 kpl säteilypoikkeamaa. Muutos edellisvuoteen (92 kpl vuonna 2016) perustuu organi-saation laajentumiseen sekä lievien säteilypoikkeamien aiempaa herkempään raportointiin röntgen-tutkimusten osalta (ST-ohjeen 3.3 perusteella). Tutkimuslukumäärään suhteutettuna tapahtu-mamäärä oli 0,2 poikkeamaa per 1000 tutkimusta. Vuonna 2017 sädehoidossa oli 5169 potilasta, hoitokertoja oli 74 830 kpl. Todellisia poikkeamia sädehoidossa oli 23 kpl (0.4%), joista 5%-20% säteilyannoksen poikkeamia 1 kpl (0.02%) ja yli 20% annospoikkeamia 0 kpl (0.00%).

34

10. Kuolleisuus

10.1 Sairaalakuolleisuus

Sairaalakuolleisuus suhteessa potilasmääriin on vähentynyt Hyksin ja Lohjan sairaanhoitoalueilla ja lisääntynyt Hyvinkään ja Porvoon sairaanhoitoalueilla verrattuna edellisvuoden vastaaviin lukui-hin. Taulukko 4. Sairaalakuolleisuus sairaanhoitoalueittain

10.2 HUS:sta uloskirjoittamisen jälkeinen 30 vrk kuolleisuus

Vuoden 2017 loppuun mennessä HUS:ssa uloskirjoittamisen jälkeinen alle 30 vuorokauden kuollei-suus oli alle tavoitetason. Tämä seurantamittari on koko vuoden ajan kehittynyt parempaan suun-taan. Lukuihin vaikuttavat useat eri tekijät, kuten potilaiden ikä ja sairastuvuus, mukaan lukien sovitut alueelliset hoitoketjut potilassiirtoihin liittyen. Lukuja tuleekin tarkastella lähinnä kunkin yksikön aika-muuttujana, yksiköiden keskinäiseen vertailuun nämä suureet soveltuvat huonosti. Kuvio 18. HUS:sta uloskirjoittamisen jälkeinen 30 vrk kuolleisuus

35

11. Hoitotyön yhtenäiset toimintamallit: Kaatumisten, painehaavojen ja vajaaravitse-muksen ennaltaehkäisy

Hoitotyön johdon vastuulla olevia hoitotyön yhtenäisiä toimintamalleja kehitettiin edelleen ja toimin-tamallien käyttöönottoja jatkettiin. Moniammatillinen HUS painehaavatyöryhmä määritteli Estä pai-nehaava –toimintamalliin uuden osion sairaanhoidonkuljetukseen: Estä painehaava sairaankuljetuk-sessa. Työryhmä organisoi myös painehaavaprevalenssin, jolloin yhden päivän aikana arvioitiin 1600 potilasta. HUS:n kaatumisten ehkäisyn työryhmä määritti yhtenäiset kaatumisia ennaltaeh-käisevät interventiot, jotka otetiin käyttöön nykyiseen kirjaamisalustaan sekä otetaan käyttöön Epic-järjestelmässä (Apotti). Lisäksi tehtiin selvitys teknologian hyödyntämisestä kaatumisten ehkäisyssä. HUS-tasoinen moniammatillinen työryhmä organisoi vajaaravitsemusriskin seulonnan, jolloin yhden päivän aikana seulottiin 2581 potilasta. Yhtenäisten toimintamallien osaamisen varmistamisessa ovat käytössä verkkokoulutukset. Lisäksi järjestettiin kansallinen ravitsemuseminaari sekä kansain-välisenä STOP Pressure Ulcer -päivänä järjestettiin tapahtumat eri sairaaloissa. Toiminnasta ja tu-loksista on saatavilla tarkemmat kuvaukset Hoitotyön vuosikertomuksessa 2017. Taulukko 5. Painehaavojen ja potilaiden kaatumisten ehkäisyyn sekä ravitsemukseen liittyvät HUS:n strategiset tavoitteet ja niiden toteutuminen 2017

HUS-tavoitteet vuodeosastohoidon osalta

Tulokset HUS tasolla 2017

Vuodeosastopotilaat on arvioitu painehaavariskin osalta 80 %:sti.

Arvioinnin kattavuus 43 % (51 000 potilasta), kasvua 38 % edelliseen vuoteen.

Painehaavojen (aste ≥ 2) ilmaantuvuus on < 1,9 %. *)

Painehaavojen (aste ≥ 2) ilmaantuvuus 0,2 %

Kaatumisriskin alkuseulonta 80 % ja arvioitu varsinai-sella kaatumisriskimittarilla 80 %:sti.

Alkuseulonnan kattavuus 35 % (41 400 poti-lasta), kasvua 20 % edelliseen vuoteen.

Potilaalle haitan aiheuttaneiden kaatumisten ja pu-toamisten lkm 1000 potilaspäivää kohden on < 0,8 *)

Haittaa aiheuttaneita kaatumisia 0,016 /1000 po-tilaspäivää. 538 kaatumista kirjattu potilastietoihin, 50 %:ssa seurasi potilaalle haittaa. HaiPro-järjestelmään kaatumisia/putoamisia kir-jattu 808, 80 % kaikista HaiPron tapaturmailmoi-tuksista.

Vuodeosastopotilaat on arvioitu alkuarviolla 80 %:sti ja riskipotilaat on arvioitu vajaaravitsemusriskimittarilla 80 %:sti.

Aikuisista 33 % (39 200 potilasta) seulottiin va-jaaravitsemuksen alkuseulalla, kasvua 71 %. Kaikki riskipotilaaksi tunnistetut seulottiin varsi-naisella mittarilla. Lapsipotilaista seulottiin 28 % (Lasten ja nuorten sairaalassa).

36

12. Potilasturvallisuussuunnitelman 2017 painopistealueiden toteutuminen

1. Haipron pohjalta tehtävien potilasturvallisuutta parantavien kehittämistoimien määrää lisätään.

Tilannekatsaus: Jotta kehittämistoimien määrää saadaan lisättyä, Potilasturvallisuuden ohjausryh-män nimeämä pienryhmä käynnisti A3-ongelmanratkaisupohjan pilottikäytön elokuussa 2017. Viiden kuukauden mittaisen käytön jälkeen tehtiin väliarvio lähettämällä laatupäälliköille sähköpostikysely, jossa oli 3 kysymystä: Oletko käyttänyt A3 pohjaa? Millaisiin tapauksiin se on mielestäsi sopinut? Millaisiin tapauksiin se ei ole sopinut? Useimmat yksiköt olivat käyttäneet A3-ongelmanratkaisupoh-jaa. Yleisimmin A3-työkalua oltiin käytetty toistuviin HaipProssa raportoituihin vaaratapahtumiin. Pohjaa oli käytetty myös strategiseen ja vakaviin vaaratapahtumiin. Osassa vastauksia todettiin A3:n sopivan kaikenlaisten tapahtumien käsittelyyn. Hyviä puolia A3:n käytössä tuotiin seuraavasti esille: tavoitteet, vastuumäärittely ja aikataulu ovat selvästi esillä. A3 mahdollistaa toimenpiteiden pilkko-misen. Lisäksi todettiin, että A3 selkeyttää eri ammattiryhmien tai yksiköiden yhteisten tapahtumien käsittelyä, kehittämistoimien suunnitelua ja toteutusta. Huonoiksi puoliksi raportoitiin käytön vaikeus ja monimutkaisuus, aikaavievyys sekä päällekkäinen työ ishikawa-käsittelyn kanssa. Lisäksi A3:n käyttö edellyttää tukea, jos työkalu ei ole tuttu. Johtopäätöksinä voidaan todeta, että A3 soveltuu vaaratapahtumien pohjalta tehtävien kehitystoimien edistämiseen. Erityisesti toistuvat ja strategiset vaaratapahtumat näyttäisivät hyötyvän A3-käsittelystä. Sen sijaan vakavat tapahtumat eivät välttä-mättä vaadi nykyisen käyttökokemuksen mukaan A3-käsittelyä, koska vakaviin tapahtumiin on jo olemassa systemaattinen ishikawaan perustuva käytäntö.

2. Johtajien ja esimiesten potilasturvallisuuskävelyä pilotoidaan.

Tilannekatsaus: Pilotointisuunnitelman mukaiset potilasturvallisuuskävelykokeilut ovat käynnisty-neet loppuvuodesta 2017. Pilotteihin osallistuu yhteensä 4 HYKS tulosyksikköä, joissa toteutetaan yhteensä 20 kävelyä.

3. Luodaan alueellinen potilasturvallisuustyön toimintamalli ja sen ohjausmekanismit osana soteuu-distuksen valmistelutyötä.

Tilannekatsaus: Alueellinen potilasturvallisuuden ohjausryhmä on hyväksynyt kolme kertaa vuo-dessa tapahtuvan HUS:n ja alueen kuntien yhteisen potilasturvallisuuden raportointimallin. Aineiston perusteella tunnistettu yhteisiä kehityskohteita, joiden toteuttaminen on käynnistynyt 2018. Alueelli-nen projektiryhmä on keskittynyt HUS:n ja alueen kuntien moniammatillisten potilasturvallisuusse-minaariensuunnittelemiseen ja toteuttamiseen. Vuonna 2017 pidettiin 2 maksutonta yhteisseminaa-ria.

4. Käsihuuhteen oikeaoppista ja riittävää käyttöä tehostetaan koulutuksella ja kulutusseurannalla.

Tilannekatsaus: Yksiköt jatkavat säännöllisiä rakennekartoituksia ja seuraavat käsihuuhdekulutuk-sia kuukausittain. Vuoden 2017 syksyllä koulutettiin 63 yksikön hygieniayhdyshenkilö havainnoi-maan käsihygieniaa. Koulutukset jatkuvat keväällä 2018. Vuoden alkupuolella varsinaiset havain-noinnit on aloitettu jo 15 yksikössä ja alkavat vähitellen muissakin. Suojakäsinekulutusta aletaan seuraamaan yksiköissä.

5. Laaditaan riskilääkeanalyysin pohjalta lääkitysturvallisuuden kehittämisohjelma (jonka perusteella HUS-Apteekki ja lääkitysturvallisuuskoordinaattori aloittavat lääkitysturvallisuuden auditoinnit).

Tilannekatsaus: Vuonna 2017 HUS:ssa määriteltiin moniammatillisesti suuren riskin lääkkeet ai-kuispotilailla. Näistä laadittiin HUS-Apteekin ohjeistus ja lääkitysturvallisuuskoordinaattori piti tästä useita luentoja ja koulutuksia. Sairaanhoitoalueita ja tulosyksiköitä ohjeistettiin täydentämään HUS:in listaa erikoisala/yksikkökohtaisilla riskilääkkeillä ja työ on käynnistynyt mm. HYKS Syöpä-

37

keskuksessa ja HYKS LaNu:ssa. HUS-Apteekin aloitti lääkitysturvallisuusauditoinnit Tornisairaa-lasta kesällä 2017 osastofarmaseuttien avulla. Seuraavaksi auditoidaan JCI:n akkreditointitavoitteita varten koko HYKS Syöpäkeskus ja HYKS LaNu klinikkaproviisorien johdolla. Auditointien tulokset vedetään yhteen ja esitellään Potilasturvallisuuden ohjausryhmälle vuoden 2018 aikana. Riskilää-keanalyysejä sekä auditointien yhteenvetoa käytetään apuna lääkitysturvallisuuden kehittämisohjel-man laatimisessa.

6. Nestevuorokausi vakioidaan sairaanhoitopiirissä.

Työryhmä on antanut ehdotuksen nestevuorokauden vakioinnista ja se on käsiteltävänä Laadunhal-linnan johtoryhmässä ennen Jyl-ohjeen antamista.

7. Terveydenhuollon laitteisiin, tarvikkeisiin ja apuvälineisiin liittyvää kehitystyötä jatketaan laitteiden ja tarvikkeiden käyttäjien perehdyttämisen strukturoimisella ja perehdyttämisen dokumentoinnin sel-kiyttämisellä.

Tilannekatsaus: Henkilöstön perehdyttämisestä lääkinnällisten laitteiden käyttöön, ylläpitoon ja huoltoon sekä perehdytyksen kirjaamisesta on laadittu selvitys. 19.9.2017 annetun raportin perus-teella asiasta annettiin johtajaylilääkärin ohje 1 / 2018 ja sähköiseen kirjaamiseen soveltuvaa tieto-järjestelmää selvitetään.

8. Parannetaan potilassiirtojen turvallisuutta.

Tilannekatsaus: 2017 aikana ei ole saatu Apotti Ab:sta tietoa Epiciin tulevista potilaan kotiutukseen tai toiseen hoitolaitokseen käytettävistä tarkistuslistoista (viimeisin tilannekatsaus 11.12.2017). Tästä johtuen päädyttiin avaamaan Potilasturvallisuuden ohjausryhmässä kehitetty, Mirandassa oleva potilassiirron tarkistuslista uudelleen valmisteluun (alkuvuonna valmisteltavat asiat: tarkistus-listaa käyttävien yksiköiden linjaaminen, listan pakollisuus, listan täyttävä ammattiryhmä, listan si-sällön tarkentaminen esim. epikriisi-kohdan osalta). Työryhmä on aloittanut tarkistuslistan valmiste-lun vuoden 2017 lopulla.

9. Kuvantamiseen liittyviä lähetevirheitä vähennetään.

Tilannekatsaus: Lähetevirheiden vähentämiseksi ohjelmistotoimittajan toimesta on tehty päivitys, jonka odotetaan parantavan tilannetta tavoitetasoa kohti. Lähetevirheiden määrää mitaroidaan ja seurataan säännöllisesti. Tulosten perusteella aktivoidaan tarvittaessa myös muita toimia, etenkin eniten lähetevirheitä tuottaviin päivystäviin yksiköihin suuntautuvasti.

10. Selvitetään uuden sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastietojärjestelmän käyttöönot-toprojektin potilasturvallisuudelle aiheuttamia riskejä ja suunnitellaan niihin varautumista.

Tilannekatsaus: Potilasturvallisuuden ohjausryhmä on antanut Oy Apotti Ab:n pyynnöstä asiantun-tijanäkemyksensä sille esitettyihin kysymyksiin. Epic-järjestelmän poikkeustilanteisiin varautumisen teknisestä toiminnallisuudesta ja käytännön potilashoitoon liittyvien poikkeustilajärjestelyjen valmis-telusta annettiin lausunto. Lisäksi ohjausryhmässä on käsitelty Apteekin siirtosuunnitelma ja WHO-tarkistuslistan laajentaminen pientoimenpiteisiin. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä on todennut, että Oy Apotti Ab voisi hyödyntää ohjausryhmää aktiivisemminkin potilasturvallisuusasioiden käsit-telemisessä. Käsittelyaloite Potilasturvallisuuden ohjausryhmälle saadaan Oy Apotti Ab:lta.

38

13. Tulevat kehittämisalueet

HUS:n potilasturvallisuustyö perustuu toiminnan jatkuvaan kehittämiseen, turvallisuuden ylläpitämi-seen hyvässä potilasturvallisuuskulttuurissa ja riskienarviointiin, millä tavoitellaan estettävissä ole-vien, hoidosta aiheutuvien haittojen minimointia. HUS:n tämänhetkinen Potilasturvallisuussuunnitelma on voimassa vuoden 2018 loppuun asti, jolloin tulevien kehityskohteiden valinta ajoittuu syksyyn 2018. Syksyllä 2018 laadittavassa suunnitelmassa tullaan ottamaan huomioon rakenneuudistusten vaikutusten minimointitavoite potilashoidon turvalli-suudessa. Vuoden 2018 aikana keskitytään suunnitelman mukaisesti saattaamaan päätökseen edellä kuvattujen kehityskohteiden edellyttämät toimet. Erityisesti seurataan uuden potilastietojärje-telmän (Epic) käyttöönoton ja siirtymävaiheen vaikutuksia potilasturvallisuuteen ja tarvittaessa esi-tetään korjaavia toimenpiteitä. HUS:n ja alueen kuntien potilasturvallisuusyhteistyö tulee saamaan aiempaa suuremman painoar-von vuonna 2018.

39

LIITE 1. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokoonpano ja laatupäälliköt 2017 HUS Potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenenet vuonna 2017 HUS yhtymähallinto Lasse Lehtonen, hallintoylilääkäri, puheenjohtaja 30.9.2017 asti

Tarja Randell, hallinnollinen ylilääkäri, puheenjohtaja 1.10.2017 alkaen Kaarina Torppa, hallintoylihoitaja

Kristiina Junttila, arviointiylihoitaja Kimmo Mattila, kehittämisylilääkäri Sari Palojoki, potilasturvallisuuspäällikkö, varapj. 1.10.2017 alkaen

HYKS Akuutti Eliisa Meskanen, osastonhoitaja

Johanna Kaartinen, hallinnollinen ylilääkäri varahenkilö Kirsi Huttunen, johtava ylihoitaja HYKS Lasten ja nuorten sairaudet Sanna-Maria Kivivuori, hallinnollinen ylilääkäri HYKS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito Margit Pesonen, laatupäällikkö HYKS Naistentaudit ja synnytykset Monica Isotalo, osastonhoitaja

varahenkilö Veli-Matti Ulander, hallinnollinen ylilääkäri HYKS Psykiatria Anja Hottinen, ylihoitaja

varahenkilö Jonna Perälä, hallinnollinen ylilääkäri HYKS Pää- ja kaulakeskus Leena-Maija Aaltonen, osastonylilääkäri

varahenkilö Susan Arminen, kliininen asiantuntija HYKS Sisätaudit ja kuntoutus Juhani Kahri, ylilääkäri

varahenkilö Eeva Ojala, laatupäällikkö, apulaisosastonhoitaja HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Mika Laine, hallinnollinen ylilääkäri

varahenkilö Carita Löfqvist, kliininen asiantuntija (Virpi Luseniuksen sijainen) HYKS Syöpäkeskus Aino Lepäntalo, hallinnollinen ylilääkäri

40

HYKS Tukielin- ja plastiikkakirurgia Virve Koljonen, erikoislääkäri HYKS Tulehduskeskus Asko Järvinen, ylilääkäri HYKS Vatsakeskus Tiina Saloranta, kliininen asiantuntija

varahenkilö Jaana Vironen, osastonylilääkäri Hyvinkään sairaanhoitoalue Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri

varahenkilö Jaana Inkilä, potilasasiamies Lohjan sairaanhoitoalue Tom Löfstedt, johtava lääkäri

varahenkilö Leila Konkola-Loikkanen, kliininen asiantuntija Porvoon sairaanhoitoalue Riitta Matikka, projektipäällikkö

varahenkilö Maarit Bergman, kehittämispäällikkö Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue Kaija Backas, kehittämispäällikkö

varahenkilö Sune Lang, johtava lääkäri HUS-Kuvantaminen ja HUSLAB Mika Kortesniemi, ylifyysikko

varahenkilö Päivi Tissari, osastonylilääkäri HUS-Apteekki Lotta Schepel, lääkitysturvallisuuskoordinaattori

varahenkilö Sari Isokirno, vastaava proviisori Henkilöstön edustaja Marianne Bruce-Suomela, sairaanhoitaja

varahenkilö Nina Jaara, pääluottamusmies

41

HUS laatupäälliköt HYKS Akuutti Eliisa Meskanen, osastonhoitaja HYKS Lasten ja nuorten sairaudet Sanna-Maria Kivivuori, hallinnollinen ylilääkäri HYKS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito Margit Pesonen, laatupäällikkö HYKS Naistentaudit ja synnytykset Monica Isotalo, osastonhoitaja HYKS Psykiatria Anja Hottinen, ylihoitaja HYKS Pää- ja kaulakeskus Susan Arminen, kliininen asiantuntija HYKS Sisätaudit ja kuntoutus Eeva Ojala, apulaisosastonhoitaja HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Carita Löfqvist, kliininen asiantuntija HYKS Syöpäkeskus Katja Tähkä, laatupäällikkö HYKS Syöpäkeskus, hematologia Birgit Paajanen, projektipäällikkö HYKS Tukielin- ja plastiikkakirurgia Virve Koljonen, erikoislääkäri HYKS Tulehduskeskus Katja Tähkä, laatupäällikkö HYKS Vatsakeskus Tiina Saloranta, kliininen asiantuntija Hyvinkään sairaanhoitoalue Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri, varahenkilö potilas-

asiamies Jaana Inkilä Lohjan sairaanhoitoalue Tom Löfstedt, johtava lääkäri, varahenkilö kl. asiant. Leila

Konkola-Loikkanen Porvoon sairaanhoitoalue Maarit Bergman, kehittämispäällikkö Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue Kaija Backas, kehittämispäällikkö HUS-Kuvantaminen Eija Skarp, laatupäällikkö HUSLAB Tommi Jokiniemi, kehittämispäällikkö (standardi 15189)

Päivi Tissari, osastonylilääkäri (toimintajärjestelmää kos-kevat asiat)

HUS-Apteekki Lotta Schepel, lääkitysturvallisuuskoordinaattori HUS-Logistiikka Juha Pajunen, logistiikkapäällikkö Tero Eerola, työnjohtaja HUS-Tukipalvelut Heini Oksala, erikoissuunnittelija Tietohallinto Maisa Lukander, laatupäällikkö

42

LIITE 2. HUS:n HaiPro-ilmoitukset 2017: HUS-taso, HYKS-tulosalueet ja HYKS:n ulkopuoliset sairaanhoitoalueet

HU

S

Hyks s

ai-

raan

-ho

ito

-

alu

e

HY

KS

Las-

ten

- ja

nu

or-

ten

sair

au

-

det

HY

KS

Leik

-

kau

s-s

alit,

teh

o-

ja k

ivu

n-

ho

ito

HY

KS

Pää-

ja k

au

la-k

es-

ku

s

lkm lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs %

HaiPro- ilmoitukset 2017 21206 17354 2101 1689 1605

Lomakkeen täyttäjä Lääkärit 1248 998 5,8 % 158 7,5 % 75 4,4 % 109 6,8 %

Sairaanhoitajat 13037 10897 62,8 % 1561 74,3 % 1345 79,6 % 1082 67,4 %

Lähihoitajat ja muu hoitohenki-löstö

1587 1273 7,3 % 94 4,5 % 10 0,6 % 117 7,3 %

Tutkimushenkilöstö 316 285 1,6 % 6 0,3 % 2 0,1 % 4 0,2 %

Tutkimusta ja hoitoa avustavat henkilöt

264 239 1,4 % 23 1,1 % 13 0,8 % 11 0,7 %

Kuntoutushenkilökunta 44 40 0,2 % 2 0,1 % 2 0,1 % 1 0,1 %

Ensihoitajat 151 54 0,3 % 0 0 % 0 0 % 1 0,1 %

Erityistyöntekijät 629 434 2,5 % 42 2,0 % 30 1,8 % 19 1,2 %

Kätilöt 699 567 3,3 % 8 0,4 % 3 0,2 % 0 0 %

Muu, mikä: 1616 1230 7,1 % 78 3,7 % 72 4,3 % 106 6,6 %

Ei valittu 1615 1337 7,7 % 129 6,1 % 137 8,1 % 155 9,7 %

Tapahtuman luonne Läheltä piti 7304 5944 34,3 % 665 31,7 % 603 35,7 % 494 30,8 %

Tapahtui potilaalle 11663 9663 55,7 % 1235 58,8 % 878 52,0 % 924 57,6 %

Muu 2239 1747 10,1 % 201 9,6 % 208 12,3 % 187 11,7 %

Tapahtuman tyyppi Ei tiedossa 63 53 0,3 % 3 0,1 % 4 0,2 % 4 0,2 %

Lääke-ja nestehoitoon yms. 6548 5235 30,2 % 925 44,0 % 472 27,9 % 519 32,3 %

Tiedonkulkuun tai tiedon hallin-taan liittyvä 5594 4448 25,7 % 520 24,0 % 328 19,9 % 613 38,2 %

Diagnoosiin liittyvä 160 109 0,6 % 5 0,2 % 2 0,1 % 6 0,4 %

Potilaan tunnistaminen 357 310 1,8 % 44 2,1 % 16 0,9 % 49 3,1 %

Leikkaukseen liittyvä 287 246 1,4 % 29 1,4 % 98 5,8 % 49 3,1 %

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä

268 235 1,4 % 28 1,3 % 82 4,9 % 19 1,2 %

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä

1978 1531 8,8 % 187 8,9 % 199 11,8 % 37 8,5 %

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä

3552 3299 19 % 205 9,8 % 94 5,6 % 73 4,5 %

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä

1244 1022 5,9 % 151 7,2 % 333 19,7 % 69 4,3 %

Aseptiikkaan/ hygieniaan liit-tyvä 361 264 1,5 % 24 1,1 % 8 5,1 % 31 1,9 %

Tapaturma, onnettomuus 998 803 4,6 % 30 1,4 % 16 0,9 % 152 9,5 %

Väkivalta 294 254 1,5 % 12 0,6 % 5 0,3 % 6 0,4 %

Ensihoidon toimintaymp liittyvä 71 42 0,2 % 2 0,1 % 0 0 % 1 0,1 %

Poikkeama sädehoidon toteu-tuksessa

79 0,5 % 0 0 % 1 0,1 % 0 0 %

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä

363 278 1,6 % 30 1,4 % 41 2,4 % 38 2,4 %

Muu 889 620 3,6 % 74 3,5 % 62 3,7 % 45 2,8 %

43

LIITE 2. HUS:n HaiPro-ilmoitukset 2017: HUS-taso, HYKS-tulosalueet ja HYKS:n ulkopuoliset sairaanhoitoalueet

HU

S

Hyks s

ai-

raan

-ho

ito

-

alu

e

HY

KS

Las-

ten

- ja

nu

or-

ten

sair

au

-

det

HY

KS

Leik

-

kau

s-s

alit,

teh

o-

ja k

ivu

n-

ho

ito

HY

KS

Pää-

ja k

au

la-k

es-

ku

s

lkm lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs %

Seuraus potilaalle Ei tiedossa 2471 1996 11,6 % 133 6,3 % 243 14,4 % 125 7,8 %

Ei haittaa 10257 8261 47,8 % 1075 51,2 % 905 53,6 % 793 49,4 %

Lievä haitta 4152 3478 20,2 % 469 22,3 % 240 14,2 % 369 23,0 %

Kohtalainen haitta 961 803 4,7 % 93 4,4 % 68 4,0 % 39 2,4 %

Vakava haitta 92 72 0,4 % 4 0,2 % 7 0,4 % 6 0,4 %

Ei valittu 3272 2744 15,4 % 327 15,6 % 226 13,4 % 273 17,0 %

Seuraus hoitavalle yk-sikölle

Ei tiedossa 2304 1855 10,8 % 122 5,8 % 147 8,7 % 102 6,4 %

Ei haittaa 2416 1940 11,2 % 214 10,2 % 234 13,9 % 208 13,0 %

Imagohaitta 6334 5071 29,4 % 839 39,9 % 328 19,4 % 555 34,6 %

Materiaalivahinko 249 216 1,2 % 88 4,2 % 34 2,0 % 11 0,7 %

Lisäkustannuksia 976 872 5 % 292 13,9 % 133 7,9 % 65 4,0 %

Lisätyötä tai vähäisiä hoitotoi-mia

11834 9323 54,1 % 1205 57,4 % 1055 62,5 % 863 53,8 %

Pidentynyt hoito 931 730 4,2 % 37 1,8 % 77 4,6 % 58 3,6 %

Pitkäaikaishoito 7 7 0 % 1 0,0 % 0 0 % 0 0 %

Henkilöstölle aiheutunut va-hinko 111 93 0,5 % 5 0,2 % 13 0,8 % 5 0,3 %

Muille henkilöille aiheutunut vahinko

55 48 0,3 % 1 0,0 % 1 0,1 % 4 0,2 %

Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat teki-jät

Ei tiedossa 4743,0 3957 22,9 % 461 21,9 % 417 24,7 % 369 23,0 %

Kommunikointi, tiedonkulku 3763 2761 16 % 347 16,5 % 251 14,9 % 305 19,0 %

Koulutus, perehdytys, osaami-nen

1746 1322 7,7 %

185 8,8 %

152 9,0 %

111 6,9 %

Laitteet, tarvikkeet 907 694 4 % 58 2,8 % 134 7,9 % 49 3,1 %

Lääkkeet 105 65 0,4 % 4 0,2 % 5 0,3 % 21 1,3 %

Potilas ja läheiset 1036 829 4,8 % 25 1,2 % 39 2,3 % 134 8,3 %

Toimintatavat 4446 3663 21,2 % 469 22,3 % 345 20,4 % 347 21,6 %

Tiimin/ryhmän toiminta 619 459 2,6 % 62 3,0 % 60 3,6 % 54 3,4 %

Työympäristö, -välineet, re-surssit

2297 1737 10,1 % 301 14,3 % 130 7,7 % 169 10,5 %

Organisaatio ja johto 154 134 0,8 % 21 1,0 % 13 0,8 % 29 1,8 %

Ei tunnistettavia myötävaikutta-via tekijöitä, normaali tilanne

2637 2324 13,4 % 331 15,8 % 336 19,9 % 180 11,2 %

Ehdotus toimenpi-teiksi, joilla tapahtu-man toistuminen este-tään

Ei toimenpiteitä 2162 1741 10 % 268 12,8 265 15,7 190 13,7

Informoidaan/ keskustellaan tapahtuneesta

16522 13447 78 % 1627 77,4 % 1301 77,0 % 1243 77,4 %

Viedään eteenpäin ylemmälle tasolle

434 309 1,8 % 21 1,0 % 37 2,2 % 53 3,3 %

Suunnitellaan kehittämistoi-menpide koskien

1278 981 5,7 % 54 2,6 % 127 7,5 % 53 3,3 %

Ei valittu 810 876 4,4 % 131 6,2 % 66 4,1 %

44

LIITE 2. HUS:n HaiPro-ilmoitukset 2017: HUS-taso, HYKS-tulosalueet ja HYKS:n ulkopuoliset sairaanhoitoalueet

HY

KS

Aku

utt

i

HY

KS

Psyki-

atr

ia

HY

KS

Syd

än

-

ja k

eu

hko

-

kesku

s

HY

KS

Nais

-

ten

-tau

dit

ja

syn

nyty

kset

lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs %

HaiPro- ilmoitukset 2017 1440 1444 1100 999

Lomakkeen täyttäjä Lääkärit 78 5,4 % 47 3,3 % 21 1,9 % 44 4,4 %

Sairaanhoitajat 1006 69,9 % 844 58,4 % 847 77,0 % 246 24,6 %

Lähihoitajat ja muu hoitohenki-löstö

71 4,9 % 322 22,3 % 96 8,7 % 49 4,9 %

Tutkimushenkilöstö 8 0,6 % 1 0,1 % 3 0,3 % 8 0,8 %

Tutkimusta ja hoitoa avustavat henkilöt

21 1,5 % 6 0,4 % 9 0,8 % 19 1,9 %

Kuntoutushenkilökunta 1 0,1 % 0 0 % 1 0,1 % 0 0 %

Ensihoitajat 51 3,5 % 0 0 % 2 0,2 % 0 0 %

Erityistyöntekijät 9 0,6 % 21 1,5 % 11 1,0 % 12 1,2 %

Kätilöt 2 0,1 % 0 0 % 0 0,0 % 455 45,5 %

Muu, mikä: 96 6,7 % 73 5,1 % 44 4,0 % 68 6,8 %

Ei valittu 97 6,7 % 130 9,0 % 66 6,0 % 98 9,8 %

Tapahtuman luonne Läheltä piti 557 38,7 % 459 31,2 % 326 29,6 % 394 39,4 %

Tapahtui potilaalle 740 51,4 % 884 61,2 % 671 61,0 % 488 48,8 %

Muu 143 9,9 % 110 7,6 % 103 9,4 % 117 11,7 %

Tapahtuman tyyppi Ei tiedossa 8 0,6 % 5 0,3 % 2 0,2 % 11 1,1 %

Lääke-ja nestehoitoon yms. 415 28,8 % 648 44,9 % 450 40,9 % 161 16,1 %

Tiedonkulkuun tai tiedon hallin-taan liittyvä 446 31,0 % 270 18,7 % 226 20,5 % 452 45,2 %

Diagnoosiin liittyvä 29 2,0 % 6 0,4 % 1 0,1 % 7 0,7 %

Potilaan tunnistaminen 41 2,8 % 7 0,5 % 20 1,8 % 35 3,5 %

Leikkaukseen liittyvä 10 0,7 % 0 0 % 2 0,2 % 17 1,7 %

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 27 1,9 % 1 0,1 % 14 1,3 % 7 0,7 %

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä

267 18,5 % 73 5,1 % 170 15,5 % 120 12,0 %

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä

73 5,1 % 13 0,9 % 40 3,6 % 122 12,2 %

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä

74 5,1 % 14 1,0 % 135 12,3 % 46 4,6 %

Aseptiikkaan/ hygieniaan liit-tyvä 23 1,6 % 2 0,1 % 20 1,9 % 11 1,1 %

Tapaturma, onnettomuus 30 2,1 % 165 11,4 % 65 5,9 % 10 1,0 %

Väkivalta 18 1,2 % 185 12,8 % 9 0,8 % 2 0,2 %

Ensihoidon toimintaymp liittyvä 32 2,2 % 3 0,2 % 0 0,0 % 2 0,2 %

Poikkeama sädehoidon toteu-tuksessa

0 0 % 0 0 % 0 0 % 0 0 %

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä

25 1,7 % 58 4,0 % 21 1,9 % 22 2,2 %

Muu 76 5,3 % 140 9,7 % 17 1,5 % 26 2,6 %

45

LIITE 2. HUS:n HaiPro-ilmoitukset 2017: HUS-taso, HYKS-tulosalueet ja HYKS:n ulkopuoliset sairaanhoitoalueet

HY

KS

Aku

utt

i

HY

KS

Psyki-

atr

ia

HY

KS

Syd

än

-

ja k

eu

hko

-

kesku

s

HY

KS

Nais

-

ten

-tau

dit

ja

syn

nyty

kset

lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs %

Seuraus potilaalle Ei tiedossa 295 20,5 % 77 5,3 % 156 14,2 % 78 7,8 %

Ei haittaa 710 49,3 % 647 44,8 % 517 47,0 % 539 54,0 %

Lievä haitta 202 14,0 % 347 24,0 % 245 22,3 % 208 20,8 %

Kohtalainen haitta 64 4,4 % 140 9,7 % 42 3,8 % 40 4,0 %

Vakava haitta 5 0,3 % 23 1,6 % 3 0,3 % 1 0,1 %

Ei valittu 164 11,4 % 210 14,5 % 137 12,5 % 133 13,3 %

Seuraus hoitavalle yk-sikölle

Ei tiedossa 170 11,8 % 48 3,3 % 66 6,0 % 75 7,5 %

Ei haittaa 123 8,5 % 317 22,0 % 66 6,0 % 88 8,8 %

Imagohaitta 398 27,6 % 407 28,2 % 497 45,2 % 304 30,4 %

Materiaalivahinko 9 0,6 % 30 2,1 % 7 0,6 % 10 1,0 %

Lisäkustannuksia 42 2,9 % 35 2,4 % 34 3,1 % 49 4,9 %

Lisätyötä tai vähäisiä hoitotoi-mia 836 58,1 % 624 43,2 % 670 60,9 % 645 64,6 %

Pidentynyt hoito 79 5,5 % 63 4,4 % 23 2,1 % 63 6,3 %

Pitkäaikaishoito 0 0,0 % 2 0,1 % 0 0,0 % 1 0,1 %

Henkilöstölle aiheutunut va-hinko 6 0,4 % 22 1,5 % 19 1,7 % 3 0,3 %

Muille henkilöille aiheutunut vahinko 4 0,3 % 18 1,2 % 2 0,2 % 3 0,3 %

Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat teki-jät

Ei tiedossa 524 36,4 % 187 13,0 % 239 21,7 % 236 23,6 %

Kommunikointi, tiedonkulku 210 14,6 % 225 15,6 % 185 16,8 % 200 20,0 %

Koulutus, perehdytys, osaami-nen 127 8,8 % 58 4,0 % 92 8,4 % 82 8,2 %

Laitteet, tarvikkeet 60 4,2 % 25 1,7 % 107 9,7 % 40 4,0 %

Lääkkeet 5 0,3 % 12 0,8 % 8 0,7 % 0 0 %

Potilas ja läheiset 14 1,0 % 295 20,4 % 65 5,9 % 8 0,8 %

Toimintatavat 266 18,5 % 200 13,9 % 246 22,4 % 273 27,3 %

Tiimin/ryhmän toiminta 24 1,7 % 65 4,5 % 48 4,4 % 27 2,7 %

Työympäristö, -välineet, re-surssit 85 5,9 % 122 8,4 % 147 13,4 % 81 8,1 %

Organisaatio ja johto 8 0,6 % 12 0,8 % 4 0,4 % 5 0,5 %

Ei tunnistettavia myötävaikutta-via tekijöitä, normaali tilanne 218 15,1 % 273 18,9 % 176 16,0 % 119 11,9 %

Ehdotus toimenpi-teiksi, joilla tapahtu-man toistuminen este-tään

Ei toimenpiteitä 180 12,5 163 11,3 33 3 89 8,9

Informoidaan/ keskustellaan tapahtuneesta 1181 82,0 % 1098 76,0 % 993 90,3 % 865 86,6 %

Viedään eteenpäin ylemmälle tasolle 16 1,1 % 52 3,6 % 19 1,7 % 12 1,2 %

Suunnitellaan kehittämistoi-menpide koskien 44 3,1 % 60 4,2 % 9 0,8 % 26 2,6 %

Ei valittu 19 1,3 % 71 4,9 % 46 4,2 % 7 0,7 %

46

LIITE 2. HUS:n HaiPro-ilmoitukset 2017: HUS-taso, HYKS-tulosalueet ja HYKS:n ulkopuoliset sairaanhoitoalueet

HY

KS

Syö

pä-

kesku

s

HY

KS

Vats

a-

kesku

s

HY

KS

Sis

äta

u-

dit

ja

ku

nto

utu

s

HY

KS

Tu

kie

lin

-

ja p

lasti

ikk

a-k

i-

rurg

ia

lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs %

HaiPro- ilmoitukset 2017 920 981 830 682

Lomakkeen täyttäjä Lääkärit 57 6,2 % 73 7,4 % 20 2,4 % 19 2,8 %

Sairaanhoitajat 562 60,7 % 703 71,7 % 535 64,5 % 500 73,3 %

Lähihoitajat ja muu hoitohenki-löstö 89 9,6 % 26 2,7 % 79 9,5 % 50 7,3 %

Tutkimushenkilöstö 2 0,2 % 7 0,7 % 2 0,2 % 5 0,7 %

Tutkimusta ja hoitoa avustavat henkilöt

7 0,8 % 38 3,9 % 6 0,7 % 2 0,3 %

Kuntoutushenkilökunta 1 0,1 % 0 0,0 % 25 3,0 % 6 0,9 %

Ensihoitajat 0 0 % 0 0 % 0 0,0 % 0 0 %

Erityistyöntekijät 10 1,1 % 15 1,5 % 36 4,3 % 14 2,1 %

Kätilöt 2 0,2 % 1 0,1 % 0 0,0 % 0 0,0 %

Muu, mikä: 114 22,3 % 41 4,2 % 50 6,0 % 36 5,3 %

Ei valittu 82 8,9 % 77 7,8 % 77 9,3 % 50 7,3 %

Tapahtuman luonne Läheltä piti 297 32,1 % 303 30,9 % 220 26,5 % 197 28,9 %

Tapahtui potilaalle 554 59,8 % 580 59,1 % 567 68,3 % 403 59,1 %

Muu 75 8,1 % 98 10,0 % 43 5,2 % 82 12,0 %

Tapahtuman tyyppi Ei tiedossa 3 0,3 % 2 0,2 % 2 0,2 % 3 0,4 %

Lääke-ja nestehoitoon yms. 346 37,4 % 333 33,9 % 339 40,8 % 259 38,0 %

Tiedonkulkuun tai tiedon hallin-taan liittyvä

303 32,4 % 354 36,1 % 241 29,0 % 190 27,9 %

Diagnoosiin liittyvä 4 0,4 % 8 0,8 % 2 0,2 % 2 0,3 %

Potilaan tunnistaminen 6 0,6 % 20 2,0 % 10 1,2 % 16 2,3 %

Leikkaukseen liittyvä 2 0,2 % 14 1,4 % 0 0,0 % 21 3,1 %

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä

7 0,8 % 20 2,0 % 3 0,4 % 7 1,0 %

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä

34 3,7 % 121 12,3 % 76 8,1 % 95 13,9 %

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä

70 7,6 % 106 10,8 % 32 3,9 % 44 6,5 %

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä

9 1,0 % 20 2,0 % 14 1,7 % 19 2,8 %

Aseptiikkaan/ hygieniaan liit-tyvä 10 1,1 % 13 1,3 % 10 1,2 % 12 1,8 %

Tapaturma, onnettomuus 76 8,2 % 35 3,6 % 116 14,0 % 37 5,4 %

Väkivalta 0 0,0 % 3 0,3 % 4 0,5 % 5 0,7 %

Ensihoidon toimintaymp liittyvä 0 0,0 % 0 0 % 0,1 % 0 0 %

Poikkeama sädehoidon toteu-tuksessa

77 8,3 % 0 0 % 1 0,1 % 0 0 %

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä

6 0,6 % 9 0,9 % 10 1,2 % 6 0,9 %

Muu 16 1,7 % 28 2,9 % 27 3,3 % 31 4,5 %

47

LIITE 2. HUS:n HaiPro-ilmoitukset 2017: HUS-taso, HYKS-tulosalueet ja HYKS:n ulkopuoliset sairaanhoitoalueet

HY

KS

Syö

pä-

kesku

s

HY

KS

Vats

a-

kesku

s

HY

KS

Sis

äta

u-

dit

ja

ku

nto

utu

s

HY

KS

Tu

kie

lin

-

ja p

lasti

ikk

a-k

i-

rurg

ia

lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs %

Seuraus potilaalle Ei tiedossa 143 15,4 % 110 11,2 % 150 18,1 % 75 11,0 %

Ei haittaa 478 51,6 % 374 38,1 % 346 41,7 % 260 38,1 %

Lievä haitta 188 20,3 % 166 16,9 % 216 26,0 % 123 18,0 %

Kohtalainen haitta 39 4,2 % 56 5,7 % 63 7,6 % 39 5,7 %

Vakava haitta 3 0,3 % 4 0,4 % 6 0,7 % 1 0,1 %

Ei valittu 75 8,1 % 271 27,6 % 49 5,9 % 184 27,0 %

Seuraus hoitavalle yk-sikölle

Ei tiedossa 121 13,1 % 86 8,8 % 146 17,6 % 62 9,1 %

Ei haittaa 48 5,2 % 56 5,7 % 81 9,8 % 50 7,3 %

Imagohaitta 304 32,8 % 363 37,0 % 317 38,2 % 183 26,8 %

Materiaalivahinko 3 0,3 % 3 0,3 % 8 1,0 % 3 0,4 %

Lisäkustannuksia 42 4,5 % 45 4,6 % 18 2,2 % 15 2,2 %

Lisätyötä tai vähäisiä hoitotoi-mia 689 74,4 % 376 38,3 % 473 57,0 % 306 44,9 %

Pidentynyt hoito 44 4,8 % 35 3,6 % 34 4,1 % 24 3,5 %

Pitkäaikaishoito 0 0 % 2 0,2 % 0 0 % 0 0 %

Henkilöstölle aiheutunut va-hinko 1 0,1 % 9 0,9 % 3 0,4 % 1 0,1 %

Muille henkilöille aiheutunut vahinko 0 0 % 6 0,6 % 3 0,4 % 3 0,4 %

Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat teki-jät

Ei tiedossa 254 27,4 % 199 20,3 % 307 37,0 % 218 32,0 %

Kommunikointi, tiedonkulku 151 16,3 % 195 19,9 % 151 18,2 % 118 17,3 %

Koulutus, perehdytys, osaami-nen 68

7,3 % 85

8,7 % 38

4,6 % 26

3,8 %

Laitteet, tarvikkeet 7 0,8 % 10 1,0 % 19 2,3 % 8 1,2 %

Lääkkeet 3 0,3 % 5 0,5 % 2 0,2 % 1 0,1 %

Potilas ja läheiset 77 8,3 % 12 1,2 % 101 12,2 % 11 1,6 %

Toimintatavat 73 7,9 % 165 16,8 % 195 23,5 % 52 7,6 %

Tiimin/ryhmän toiminta 7 0,8 % 29 3,0 % 19 2,3 % 9 1,3 %

Työympäristö, -välineet, re-surssit 123 13,3 % 85 8,7 % 83 10,0 % 32 4,7 %

Organisaatio ja johto 1 0,1 % 9 0,9 % 10 1,2 % 5 0,7 %

Ei tunnistettavia myötävaikutta-via tekijöitä, normaali tilanne 213 23,0 % 57 5,8 % 34 4,1 % 26 3,8 %

Ehdotus toimenpi-teiksi, joilla tapahtu-man toistuminen este-tään

Ei toimenpiteitä 54 5,8 42 4,3 100 12 40 5,9 %

Informoidaan/ keskustellaan tapahtuneesta

864 93,3 % 672 68,6 % 697 84,0 % 486 71,30 %

Viedään eteenpäin ylemmälle tasolle 2 0,2 % 13 1,3 % 17 2,0 % 20 2,90 %

Suunnitellaan kehittämistoi-menpide koskien

52 5,6 % 34 3,5 % 61 7,3 % 10 1,50 %

Ei valittu 219 22,3 % 126 18,50 %

48

LIITE 2. HUS:n HaiPro-ilmoitukset 2017: HUS-taso, HYKS-tulosalueet ja HYKS:n ulkopuoliset sairaanhoitoalueet

HY

KS

Tu

leh

-

du

s-k

esku

s

Hyvin

kään

sair

aan

-ho

i-

toalu

e

Lo

hja

n s

ai-

raan

-ho

ito

-

alu

e

Po

rvo

on

sai-

raan

-ho

ito

-

alu

e

lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs %

HaiPro- ilmoitukset 2017 608 1475 641 720

Lomakkeen täyttäjä Lääkärit 27 4,4 % 106 7,2 % 31 4,8 % 58 8,1 %

Sairaanhoitajat 416 68,4 % 859 58,2 % 346 54,0 % 420 58,3 %

Lähihoitajat ja muu hoitohenki-löstö 56 9,2 % 151 10,2 % 45 7,0 % 63 8,8 %

Tutkimushenkilöstö 3 0,5 % 24 1,6 % 3 0,5 % 2 0,3 %

Tutkimusta ja hoitoa avustavat henkilöt

8 1,3 % 6 0,4 % 11 1,7 % 3 0,4 %

Kuntoutushenkilökunta 1 0,2 % 2 0,1 % 2 0,3 % 0 0 %

Ensihoitajat 0 0,0 % 26 1,8 % 33 5,1 % 24 3,3 %

Erityistyöntekijät 10 1,6 % 44 3,0 % 1 0,2 % 25 3,5 %

Kätilöt 1 0,2 % 52 3,5 % 62 9,7 % 3 0,4 %

Muu, mikä: 40 6,6 % 100 6,8 % 49 7,6 % 82 11,4 %

Ei valittu 46 7,6 % 105 7,1 % 58 9,0 % 40 5,6 %

Tapahtuman luonne Läheltä piti 218 35,9 % 443 30,0 % 238 37,10 % 222 30,8 %

Tapahtui potilaalle 328 53,9 % 895 60,7 % 345 53,8 % 396 55,0 %

Muu 62 10,2 % 137 9,3 % 58 9,0 % 102 14,2 %

Tapahtuman tyyppi Ei tiedossa 1 0,2 % 3 0,2 % 0 0 % 2 0,3 %

Lääke-ja nestehoitoon yms. 200 32,9 % 581 39,4 % 212 33,1 % 216 30,0 %

Tiedonkulkuun tai tiedon hallin-taan liittyvä

20 42,8 % 433 29,4 % 187 29,2 % 203 28,2 %

Diagnoosiin liittyvä 5 0,8 % 27 1,8 % 8 1,2 % 13 1,8 %

Potilaan tunnistaminen 13 2,1 % 8 0,5 % 16 2,5 % 7 1,0 %

Leikkaukseen liittyvä 0 0,0 % 21 1,4 % 2 0,3 % 14 1,9 %

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä

8 1,3 % 16 1,1 % 4 0,6 % 9 1,2 %

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä

26 4,3 % 193 13,1 % 103 16,1 % 94 13,1 %

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä

63 10,4 % 93 6,3 % 33 5,1 % 68 9,4 %

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä

8 1,3 % 66 4,5 % 29 4,5 % 32 4,4 %

Aseptiikkaan/ hygieniaan liit-tyvä 3 0,5 % 42 2,8 % 7 1,1 % 13 1,8 %

Tapaturma, onnettomuus 37 6,1 % 63 4,3 % 35 5,5 % 30 4,2 %

Väkivalta 0 0 % 23 1,6 % 11 1,7 % 3 0,4 %

Ensihoidon toimintaymp liittyvä 0 0 % 8 0,5 % 11 1,7 % 2 0,3 %

Poikkeama sädehoidon toteu-tuksessa

0 0 % 0 0 % 0 0 % 0 0,0 %

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä

2 0,3 % 20 1,4 % 15 2,3 % 16 2,2 %

Muu 25 4,1 % 71 4,8 % 31 4,8 % 58 8,1 %

49

LIITE 2. HUS:n HaiPro-ilmoitukset 2017: HUS-taso, HYKS-tulosalueet ja HYKS:n ulkopuoliset sairaanhoitoalueet

HY

KS

Tu

leh

-

du

s-k

esku

s

Hyvin

kään

sair

aan

-ho

i-

toalu

e

Lo

hja

n s

ai-

raan

-ho

ito

-

alu

e

Po

rvo

on

sai-

raan

-ho

ito

-

alu

e

lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs %

Seuraus potilaalle Ei tiedossa 51 8,4 % 184 12,5 % 71 11,1 % 80 11,1 %

Ei haittaa 297 48,8 % 717 48,6 % 338 52,7 % 385 53,5 %

Lievä haitta 165 27,1 % 293 19,9 % 130 20,3 % 126 17,5 %

Kohtalainen haitta 27 4,4 % 76 5,2 % 36 5,6 % 17 2,4 %

Vakava haitta 2 0,3 % 12 0,8 % 8 1,2 % 0 0 %

Ei valittu 66 10,9 % 193 13,1 % 58 9,0 % 112 15,6 %

Seuraus hoitavalle yk-sikölle

Ei tiedossa 15 2,5 % 94 6,4 % 69 10,8 % 91 12,6 %

Ei haittaa 26 4,3 % 130 8,8 % 103 16,1 % 120 16,7 %

Imagohaitta 307 50,5 % 663 44,9 % 197 30,7 % 245 34,0 %

Materiaalivahinko 3 0,5 % 21 1,4 % 4 0,6 % 7 1,0 %

Lisäkustannuksia 31 5,1 % 46 3,1 % 13 2,0 % 30 4,2 %

Lisätyötä tai vähäisiä hoitotoi-mia 439 72,2 % 811 55,0 % 374 58,3 % 311 43,2 %

Pidentynyt hoito 46 7,6 % 74 5,0 % 27 4,2 % 75 10,4 %

Pitkäaikaishoito 1 0,2 % 0 0 % 0 0 % 0 0 %

Henkilöstölle aiheutunut va-hinko 0 0 % 4 0,3 % 1 0,2 % 7 1,0 %

Muille henkilöille aiheutunut vahinko 0 0 % 5 0,3 % 0 0,0 % 1 0,1 %

Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat teki-jät

Ei tiedossa 64 10,5 % 248 16,8 % 117 18,3 % 219 30,4 %

Kommunikointi, tiedonkulku 131 21,5 % 469 31,8 % 191 29,8 % 193 16,7 %

Koulutus, perehdytys, osaami-nen 34 5,6 % 194 13,2 % 52 8,1 % 69 9,6 %

Laitteet, tarvikkeet 14 2,3 % 58 3,9 % 30 4,7 % 26 3,6 %

Lääkkeet 3 0,5 % 15 1,0 % 7 1,1 % 8 1,1 %

Potilas ja läheiset 32 5,3 % 97 6,6 % 34 5,3 % 33 4,6 %

Toimintatavat 286 47,0 % 321 21,8 % 178 27,8 % 138 19,2 %

Tiimin/ryhmän toiminta 17 2,8 % 82 5,6 % 18 2,8 % 28 3,9 %

Työympäristö, -välineet, re-surssit 33 5,4 % 182 12,3 % 87 13,6 % 79 11,0 %

Organisaatio ja johto 1 0,2 % 12 0,8 % 2 0,3 % 4 0,6 %

Ei tunnistettavia myötävaikutta-via tekijöitä, normaali tilanne 84 13,8 % 75 5,1 % 35 5,5 % 85 11,8 %

Ehdotus toimenpi-teiksi, joilla tapahtu-man toistuminen este-tään

Ei toimenpiteitä 37 6,1 81 5,5 % 64 10,0 % 108 15,0 %

Informoidaan/ keskustellaan tapahtuneesta 537 88,3 % 1246 84,5 % 560 87,4 % 549 76,2 %

Viedään eteenpäin ylemmälle tasolle 2 0,3 % 51 3,5 % 12 1,9 % 32 4,4 %

Suunnitellaan kehittämistoi-menpide koskien 33 5,4 % 61 4,1 % 19 3,0 % 51 7,1 %

Ei valittu 95 6,4 %

50

LIITE 2. HUS:n HaiPro-ilmoitukset 2017: HUS-taso, HYKS-tulosalueet ja HYKS:n ulkopuoliset sairaanhoitoalueet

Län

si-

Uu

si-

maan

sai-

raan

ho

ito

-

alu

e

HU

SL

AB

HU

S-

Ku

van

tam

i-

nen

lkm abs % lkm abs % lkm abs %

HaiPro- ilmoitukset 2017 213 2517 403

Lomakkeen täyttäjä Lääkärit 2 0,9 % 215 8,5 % 52 12.7%

Sairaanhoitajat 156 73,2 % 1082 43,0 % 155 38,5 %

Lähihoitajat ja muu hoitohenki-löstö

8 3,8 % 172 6,8 % 35 8,7 %

Tutkimushenkilöstö 0 0 % 220 8,7 % 14 3,5 %

Tutkimusta ja hoitoa avustavat henkilöt

1 0,5 % 73 2,9 % 3 0,7 %

Kuntoutushenkilökunta 0 0 % 0 0,0 % 0 0 %

Ensihoitajat 13 6,1 % 0 0,0 % 0 0 %

Erityistyöntekijät 2 0,9 % 205 8,1 % 0 0 %

Kätilöt 0 0 % 93 3,7 % 0 0 %

Muu, mikä: 14 6,6 % 286 11,4 % 125 31,0 %

Ei valittu 17 8,0 % 171 6,8 % 18 4,5 %

Tapahtuman luonne Läheltä piti 57 26,8 % 1107 44,0 % 108 26,8 %

Tapahtui potilaalle 135 63,4 % 1140 45,3 % 249 61,8 %

Muu 21 9,9 % 270 10,7 % 46 11,4 %

Tapahtuman tyyppi Ei tiedossa 0 0 % 5 0,2 % 0 0 %

Lääke-ja nestehoitoon yms. 55 25,8 % 130 5,2 % 29 7,2 %

Tiedonkulkuun tai tiedon hallin-taan liittyvä 53 24,9 % 116 4,6 % 117 29,0 %

Diagnoosiin liittyvä 2 0,9 % 24 1,0 % 5 1,2 %

Potilaan tunnistaminen 4 1,9 % 23 0,9 % 9 2,2 %

Leikkaukseen liittyvä 2 0,9 % 3 0,1 % 1 0,2 %

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 4 1,9 % 1 0,0 % 11 2,7 %

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä

10 4,7 % 10 0,4 % 21 5,2 %

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä

8 3,8 % 2175 86,4 % 189 46,9 %

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä

12 5,6 % 85 3,4 % 45 11,2 %

Aseptiikkaan/ hygieniaan liit-tyvä 6 2,8 % 13 0,5 % 5 1,2 %

Tapaturma, onnettomuus 56 26,3 % 15 0,6 % 18 4,5 %

Väkivalta 1 0,5 % 4 0,2 % 1 0,2 %

Ensihoidon toimintaymp liittyvä 6 2,8 % 0 0,0 % 0 0 %

Poikkeama sädehoidon toteu-tuksessa

0 0 % 0 0 % 0 0 %

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä

3 1,4 % 3 0,1 % 6 15,0 %

Muu 13 6,1 % 33 1,3 % 20 5,0 %

51

LIITE 2. HUS:n HaiPro-ilmoitukset 2017: HUS-taso, HYKS-tulosalueet ja HYKS:n ulkopuoliset sairaanhoitoalueet

Län

si-

Uu

si-

maan

sai-

raan

ho

ito

-

alu

e

HU

SL

AB

HU

S-

Ku

van

tam

i-

nen

lkm abs % lkm abs % lkm abs %

Seuraus potilaalle Ei tiedossa 23 10,8 % 338 13,4 % 37 9,2 %

Ei haittaa 103 48,4 % 1176 46,7 % 156 38,7 %

Lievä haitta 58 27,2 % 400 15,9 % 136 33,7 %

Kohtalainen haitta 8 3,8 % 80 3,2 % 14 3,5 %

Vakava haitta 0 0 % 7 0,3 % 0 0 %

Ei valittu 21 9,9 % 516 20,5 % 60 14,9 %

Seuraus hoitavalle yk-sikölle

Ei tiedossa 18 8,5 % 636 25,3 % 75 18,6 %

Ei haittaa 39 18,3 % 318 12,6 % 109 27,0 %

Imagohaitta 79 37,1 % 211 8,4 % 53 13,2 %

Materiaalivahinko 0 0 % 5 0,2 % 2 0,5 %

Lisäkustannuksia 2 0,9 % 57 2,3 % 13 3,2 %

Lisätyötä tai vähäisiä hoitotoi-mia 91 42,7 % 1043 41,4 % 132 32,8 %

Pidentynyt hoito 2 0,9 % 113 4,5 % 33 8,2 %

Pitkäaikaishoito 0 0 % 0 0 % 0 0 %

Henkilöstölle aiheutunut va-hinko 4 1,9 % 1 0,0 % 5 1,2 %

Muille henkilöille aiheutunut vahinko 1 0,5 % 2 0,1 % 1 0,2 %

Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat teki-jät

Ei tiedossa 20 9,4 % 431 17,1 % 53 13,2 %

Kommunikointi, tiedonkulku 45 21,1 % 199 7,9 % 103 25,6 %

Koulutus, perehdytys, osaami-nen 24 11,3 % 242 9,6 % 26 6,5 %

Laitteet, tarvikkeet 10 4,7 % 134 5,3 % 35 8,7 %

Lääkkeet 3 1,4 % 0 0,0 % 2 0,5 %

Potilas ja läheiset 31 14,6 % 6 0,2 % 12 3,0 %

Toimintatavat 52 24,4 % 705 28,0 % 51 12,7 %

Tiimin/ryhmän toiminta 12 5,6 % 21 0,8 % 17 4,2 %

Työympäristö, -välineet, re-surssit 33 15,5 % 335 13,3 % 33 8,2 %

Organisaatio ja johto 2 0,9 % 13 0,5 % 2 0,5 %

Ei tunnistettavia myötävaikutta-via tekijöitä, normaali tilanne 42 19,7 % 212 8,4 % 71 17,6 %

Ehdotus toimenpi-teiksi, joilla tapahtu-man toistuminen este-tään

Ei toimenpiteitä 36 16,9 % 243 9,7 37 9,2 %

Informoidaan/ keskustellaan tapahtuneesta 159 74,6 % 1616 64,2 % 316 78,4 %

Viedään eteenpäin ylemmälle tasolle 12 5,6 % 33 1,3 % 13 3,2 %

Suunnitellaan kehittämistoi-menpide koskien 14 6,6 % 390 15,5 % 30 7,4 %

Ei valittu 432 9,3 % 7 1,7 %

52

LIITE 3. Riskiluokkiin III-V kuuluvat vaaratapahtumat

HYKS Lasten-ja nuorten sairaudet

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 141 3 4

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liittyvä 61 1 1

Diagnoosiin liittyvä 0 0 0

Potilaan tunnistaminen 5 1 1

Leikkaukseen liittyvä 6 0 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 8 0 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 24 0 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liit-tyvä

13 0 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 23 0 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 4 0 0

Tapaturma, onnettomuus 3 0 0

Väkivalta 0 0 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 0 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 6 1 0

Muu 5 0 0

* 299 6 6 275

* Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa

HYKS Leikkaussalit, teho ja kivunhoito

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 107 6 0

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liittyvä 50 9 0

Diagnoosiin liittyvä 0 0 0

Potilaan tunnistaminen 3 0 0

Leikkaukseen liittyvä 24 4 2

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 18 0 3

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 43 0 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liit-tyvä 16 3 2

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 99 9 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 21 1 0

Tapaturma, onnettomuus 0 0 0

Väkivalta 0 0 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 0 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 1 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 7 2 2

Muu 10 2 0

* 399 31 9

356 * Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa

53

LIITE 3. Riskiluokkiin III-V kuuluvat vaaratapahtumat HYKS Pää-ja kaulakeskus

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 9 1

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 11 1

Diagnoosiin liittyvä 0 0

Potilaan tunnistaminen 0 0

Leikkaukseen liittyvä 1 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 2 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 6 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 0 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 2 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 0 0

Tapaturma, onnettomuus 16 2

Väkivalta 1 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 0 0

Muu 2 0

* 50 4 0

44 * Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa

HYKS Psykiatria

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 18 1

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 30 1

Diagnoosiin liittyvä 1 0

Potilaan tunnistaminen 0 0

Leikkaukseen liittyvä 0 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 0 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 11 0 1

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 0 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 2 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 2 0

Tapaturma, onnettomuus 45 1 1

Väkivalta 53 14 1

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 2 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 6 0

Muu 24 4 8

* 194 21 11

174 * Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa

54

LIITE 3. Riskiluokkiin III-V kuuluvat vaaratapahtumat HYKS Akuutti

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 92 0 0

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 54 1 0

Diagnoosiin liittyvä 6 0 0

Potilaan tunnistaminen 7 0 0

Leikkaukseen liittyvä 0 0 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 1 0 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 46 0 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 4 0 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 10 0 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 2 0 0

Tapaturma, onnettomuus 2 0 0

Väkivalta 9 0 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 2 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 3 0 0

Muu 9 0 0

* 247 1 0

222 * Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa

HYKS Sydän- ja keuhkokeskus

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 1 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 21 1

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 8 0

Diagnoosiin liittyvä 0 0

Potilaan tunnistaminen 2 0

Leikkaukseen liittyvä 1 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 3 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 20 3

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 0 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 19 10

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 0 0

Tapaturma, onnettomuus 8 0

Väkivalta 2 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 5 0

Muu 1 0

* 91 14

76 12 * Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa

55

LIITE 3. Riskiluokkiin III-V kuuluvat vaaratapahtumat HYKS Naistentaudit ja synnytykset

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 6 1 0

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 39 1 0

Diagnoosiin liittyvä 0 0 0

Potilaan tunnistaminen 3 0 0

Leikkaukseen liittyvä 4 1 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 0 0 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 13 0 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 3 0 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 5 0 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 1 0 0

Tapaturma, onnettomuus 2 0 0

Väkivalta 0 0 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 2 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 5 0 0

Muu 4 0 0

* 87 3

79 * Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa

HYKS Syöpäkeskus

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 2 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 38 3 0

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 82 1 0

Diagnoosiin liittyvä 2 1 0

Potilaan tunnistaminen 1 0 0

Leikkaukseen liittyvä 0 0 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 1 0 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 5 0 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 2 0 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 3 0 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 2 0 0

Tapaturma, onnettomuus 11 0 0

Väkivalta 0 0 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 0 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 10 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 1 0 0

Muu 3 0 0

* 163 5

158 * Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa

56

LIITE 3. Riskiluokkiin III-V kuuluvat vaaratapahtumat HYKS Vatsakeskus

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 8 0

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 11 3

Diagnoosiin liittyvä 0 1

Potilaan tunnistaminen 0 0

Leikkaukseen liittyvä 1 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 1 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 5 3

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 4 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 1 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 0 0

Tapaturma, onnettomuus 8 0

Väkivalta 0 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 0 0

Muu 3 0

* 42 5 42

* Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa HYKS Sisätaudit ja kuntooutus

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 26 0 0

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 9 0 0

Diagnoosiin liittyvä 2 0 0

Potilaan tunnistaminen 2 0 0

Leikkaukseen liittyvä 0 0 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 0 0 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 11 0 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 0 0 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 3 0 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 0 0 0

Tapaturma, onnettomuus 57 2 0

Väkivalta 1 0 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 1 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 3 1 0

Muu 1 0 0

* 116 3

111 * Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa

57

LIITE 3. Riskiluokkiin III-V kuuluvat vaaratapahtumat HYKS Tukielin ja palastiikkakirurgia

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 5 0 0

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 2 0 0

Diagnoosiin liittyvä 0 0 0

Potilaan tunnistaminen 1 0 0

Leikkaukseen liittyvä 5 0 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 0 1 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 1 0 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 0 0 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 0 0 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 0 0 0

Tapaturma, onnettomuus 3 0 0

Väkivalta 0 0 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 0 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 0 0 0

Muu 0 0 0

* 17 1

16 * Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa

HYKS Tulehduskeskus

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 17 0 0

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 50 0 0

Diagnoosiin liittyvä 1 0 0

Potilaan tunnistaminen 4 0 0

Leikkaukseen liittyvä 0 0 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 0 0 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 4 0 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 13 0 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 0 0 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 0 0 0

Tapaturma, onnettomuus 13 2 0

Väkivalta 0 0 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 0 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 1 0 0

Muu 1 0 0

* 104 2 94

* Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa

58

LIITE 3. Riskiluokkiin III-V kuuluvat vaaratapahtumat Hyvinkään sairaanhoitoalue

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 23 2 0

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 21 1 1

Diagnoosiin liittyvä 8 0 0

Potilaan tunnistaminen 0 0 0

Leikkaukseen liittyvä 3 0 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 3 0 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 18 2 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 1 0 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 10 0 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 2 0 0

Tapaturma, onnettomuus 11 2 0

Väkivalta 6 1 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 0 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 2 0 0

Muu 6 3 3

114 11 4

Lohjan sairaanhoitoalue

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 13 2 1

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 7 1 1

Diagnoosiin liittyvä 0 1 0

Potilaan tunnistaminen 1 1 0

Leikkaukseen liittyvä 0 0 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 0 0 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 17 0 1

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 0 0 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 2 0 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 0 0 0

Tapaturma, onnettomuus 1 0 1

Väkivalta 4 0 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 1 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 1 0 0

Muu 3 0 2

50 5 6

59

LIITE 3. Riskiluokkiin III-V kuuluvat vaaratapahtumat Porvoon sairaanhoitoalue

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 50 2 0

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 16 0 0

Diagnoosiin liittyvä 2 1 0

Potilaan tunnistaminen 1 0 0

Leikkaukseen liittyvä 1 0 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 1 0 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 11 0 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 4 1 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 4 0 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 3 0 0

Tapaturma, onnettomuus 7 0 0

Väkivalta 0 0 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 0 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 3 0 0

Muu 11 0 0

114 4 0

Länsi-Uusimaan sairaanhoitoalue

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 1 0 0

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 4 1 0

Diagnoosiin liittyvä 1 0 0

Potilaan tunnistaminen 1 0 0

Leikkaukseen liittyvä 0 0 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 0 0 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 0 0 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 2 0 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 2 0 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 0 0 0

Tapaturma, onnettomuus 3 0 0

Väkivalta 0 0 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 0 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 0 0 0

Muu 4 0 0

18 1 0

60

LIITE 3. Riskiluokkiin III-V kuuluvat vaaratapahtumat HUSLAB

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 51 8 1

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 13 5 2

Diagnoosiin liittyvä 1 5

Potilaan tunnistaminen 5 7

Leikkaukseen liittyvä 1 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 0 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 2 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 213 71 2

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 12 10

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 0 0

Tapaturma, onnettomuus 2 1

Väkivalta 1 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 2 0

Muu 4 0

* 307 107 5

292 96 * Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa

HUS -Kuvantaminen

Tapahtuman tyyppi III IV V

Ei tiedossa 0 0 0

Lääke-ja nestehoitoon yms. 1 0 0

Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liit-tyvä 4 0 0

Diagnoosiin liittyvä 1 0 0

Potilaan tunnistaminen 0 0 0

Leikkaukseen liittyvä 0 0 0

Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 1 0 0

Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 1 0 0

Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun po-tilastutkimukseen liittyvä 5 0 0

Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 1 1 0

Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 0 0 0

Tapaturma, onnettomuus 1 0 0

Väkivalta 0 0 0

Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 0 0 0

Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0 0

Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 1 0 0

Muu 2 0 0

* 18 1 0

13 * Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa

61

LIITE 4. WHO leikkaustiimitarkistuslistan käyttöaste: HYKS-tulosalueet ja HYKS:n ulkopuoliset sai-raanhoitoalueet

0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

62

LIITE 5. Taulukko HUS:n vuoden 2017 haittavaikutusilmoituksissa esiintyneistä lääkeaineista.

Tiedot on saatu Fimean haittavaikutusrekisteristä. Tietoja ei voida pitää määrällisesti eikä laadullisesti kattavina, eikä tietoja voi tulkita Fimean kannanotoksi lääkkeen ja haittavaikutuksen syy-yhteydestä. Eri lääkkeiden tai valmisteiden ver-tailu on oikeutettua vain poikkeustapauksissa.

2017 HUS, Lääkkeiden haittavaikutusraportit

ATC-koodi Epäilty lääkitys Vaikuttava(t) aine(et) Haittavaikutus

A: RUUANSULATUSELINTEN SAIRAUKSIEN JA AINEENVAIHDUNTASAIRAUKSIEN LÄÄKKEET (n=7)

A07EC01 SALAZOPYRIN Sulfasalazinum DRESS syndrome

A07EC02 ASACOL Mesalazinum Tubulointerstitial nephritis, Pyrexia, Cough

A10AB05 FIASP Insulinum aspartatum Infusion site stinging, Dizziness, Rash aggravated, Infusion site erythema

A10BA02 DIFORMIN RETARD

Metformini hydrochloridum

Lactic acidosis

A10BA02 METFOREM Metformini hydrochloridum

Lactic acidosis, Renal injury, Hypotension, Loss of consciousness, Diarrhoea, Vomiting

A10BD08 EUCREAS Vildagliptinum, Metformini hyd-rochloridum

Pancreatitis acute, Upper abdominal pain

A10BK03 JARDIANCE Empagliflozinum Ketoacidosis, Blood creatinine increased, Glomerular filtration rate de-creased, Dehydration, Leukocytosis, Blood glucose increased, Vomiting, Ma-laise, Nausea

B: VERITAUTIEN LÄÄKKEET (n=31)

B01AA03 MAREVAN Warfarinum natricum Retroperitoneal haematoma, Retroperitoneal haemorrhage, International nor-malised ratio increased

B01AE07 PRADAXA Dabigatrani etexilas mesilas Cerebral haemorrhage

B01AE07 PRADAXA Dabigatrani etexilas mesilas Haematuria

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Embolism pulmonary, Pulmonary infarct

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Chronic thromboembolic pulmonary hypertension

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Pulmonary embolism, Dyspnea exacerbated, Pulmonary hypertension

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Pulmonary embolism, Right heart failure

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Pulmonary embolism, Mediastinum widened

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Thrombosis NOS, Lack of drug effect

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Middle cerebral artery infarct, Confusional state, Speech disorder, Cognitive disturbance

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Middle cerebral artery infarct, Aphasia, Hemiplegia, Atrial arrhythmia, Decom-pensation cardiac

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Brain stem infarction

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Cerebral infarction

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Subdural haemorrhage, Dizziness, Dysphagia

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Thrombosis NOS, Off label use

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Face oedema, Flushing

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Pulmonary embolism, Right ventricular overload

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Drug ineffective, Subclavian vein thrombosis

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Thrombosis

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Intra-abdominal haemorrhage, Uterine haemorrhage, Hypotension, Ab-dominal pain, Haemoglobin decreased

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Cerebral haemorrhage, Hemiparesis, Brain oedema, Cerebrospinal fluid cir-culation disorder, INR increased

B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Aortic aneurysm rupture, Renal failure, Cardiopulmonary failure, Drug level increased

B01AF02 ELIQUIS Apixabanum Clot blood

B01AF02 ELIQUIS Apixabanum Clot blood

B01AF02 ELIQUIS Apixabanum Stroke

B01AF02 ELIQUIS Apixabanum Drug level decreased, Embolism, Lower extremities weakness of

B01AF02 ELIQUIS Apixabanum Cardioembolic stroke, Paralyzed, Speech loss

B01AF02 ELIQUIS Apixabanum Brain infarction, Atrial fibrillation, Elective surgery

B01AF02 ELIQUIS Apixabanum Thalamic infarction

B01AF02 ELIQUIS Apixabanum Bladder tamponade

B05BB01

NATRIUMKLORID BAX-TER

Natrii chloridum

Found dead

C: SYDÄN- JA VERISUONISAIRAUKSIEN LÄÄKKEET (n=3)

63

C01BD01 CORDARONE Amiodaroni hydrochloridum

Pulmonary infiltration

C01BD01 CORDARONE Amiodaroni hydrochloridum

Schizoaffective disorder, Mental confusion, Vision decreased

C01BD07 MULTAQ Dronedaroni hydrochloridum

Dyspnoea, Pharyngeal oedema, Localised oedema

G: SUKUPUOLI- JA VIRTSAELINTEN SAIRAUKSIEN LÄÄKKEET, SUKUPUOLIHORMONIT (n=8)

G02BA03 JAYDESS Levonorgestrelum Pregnancy with IUD, Partial expulsion of IUD, Lack of drug effect

G02BA03 JAYDESS Levonorgestrelum Ectopic pregnancy with intrauterine device, Lack of drug effect

G02BA03 JAYDESS Levonorgestrelum Extrauterine pregnancy, Lack of drug effect

G02BA03 MIRENA Levonorgestrelum Pregnancy with intrauterine device, Lack of drug effect

G03AC03 JADELLE Levonorgestrelum Pregnancy unintended

G04BD12 BETMIGA Mirabegronum Blood pressure systolic increased

G04BD12 BETMIGA Mirabegronum Joint swelling, Rash

G04CA52 DUODART Dutasteridum, Tamsulosini hyd-rochloridum

Anaphylactic reaction

H: SYSTEEMISESTI KÄYTETTÄVÄT HORMONIVALMISTEET, LUKUUN OTTAMATTA SUKUPUOLIHORMONEJA JA INSULIINEJA (n=1)

H01BA02 NOCDURNA Desmopressini acetas Hyponatremia, Drug ineffective

J: SYSTEEMISESTI VAIKUTTAVAT INFEKTIOLÄÄKKEET (n=21)

J01CA08 SELEXID Pivmecillinami hydrochloridum Anaphylactoid reaction, Angioedema, Urticaria, Throat irritation, Skin burning sensation, Erythema, Blood pressure increased, Heart rate increased, Dysp-noea, Respiratory rate increased, Sinus tachycardia, Oxygen saturation de-creased, Anxiety

J01DC02 ZINACEF Cefuroximum natricum Toxic epidermal necrolysis

J01EA01, C03AA03

TRIMOPAN, HYDREX SEMI

Trimethoprimum / Hydrochlorot-hiazidum

Hyponatremia, Headache, Nausea

J01FA10 AZITHROMYCIN RA-TIOPHARM

Azithromycinum monohydricum Myasthenia gravis aggravated

J01MA12 TAVANIC Levofloxacini hemihydricum

Achilles tendon rupture

J01MA12 TAVANIC Levofloxacini hemihydricum

Achilles tendinitis

J01MA12 TAVANIC Levofloxacini hemihydricum

Tendon pain

J01MA12 TAVANIC Levofloxacini hemihydricum

Achilles tendonitis, Achilles tendon pain, Joint range of motion decreased, Joint stiffness, Unable to walk, Feeling abnormal, Arthralgia, Disturbance in attention, Memory impairment, Anxiety, Irritability, Tendon disorder

J01MA12, J01MA02

TAVANIC, CIPROFLOXA-CIN ORION

Levofloxacini hemihydricum / Ciprofloxacini hydrochloridum

Achilles tendon rupture

J01MA14 AVELOX Moxifloxacini hydrochloridum Neuropathy peripheral, Abdominal pain

J02AC04, L01BC01, M04AA01

NOXAFIL, CYTARABINE, APURIN SANDOZ

Posaconazolum micronisatum / Cytarabinum / Allopurinolum

Febrile neutropenia, Skin erythema

J04AK02 ORIBUTOL Ethambutoli hydrochloridum Optic neuritis, Visual impairment, Dyschromatopsia

J05AR17 DESCOVY Emtricitabinum, Tenofovirum alafenamidum

Suicide attempt, Rhabdomyolysis, Anuric renal failure

J07AL52, J07CA06, J07BH02

SYNFLORIX, PENTA-VAC, ROTATEQ

Streptococcus pneumoniae polysac-charide, 10 serotypes,conjugated / Corynebacterium diphtheriae toxoid, adsorbed, Clostridium tetani toxoid, adsorbed, Bordetella pertussis toxoid, adsorbed, Bordetella pertus-sis filamentous haemagglutinin, ad-sorbed, Poliovirus type 1 (Mahoney), inactivated, Poliovirus type 2 (MEF-1), inactivated, Poliovirus type 3 (Saukett), inactivated, Haemophilus influenzae B polysaccharide,tetanus toxoid conjugate / Human-bovine ro-tavirus reassortants, live, serotype G1, Human

Angioedema, Skin discolouration, Oedema peripheral, Pain, Petechiae, Cry-ing

J07BA01 ENCEPUR Tick-borne encephalitis virus (K23), whole virus, inactivated

Vaccination failure, Tick-borne viral encephalitis

J07BB02 INFLUENZA VACCINE Pulmonary embolism, Mesenteric vein thrombosis, Inflammation

J07BB02 PANDEMRIX Influenza virus (H1N1)v, split vi-rion, inactivated

Narcolepsy, Cataplexy

J07BB02 VAXIGRIPTETRA Influenza A virus H1N1, live, at-tenuated, Influenza A virus H3N2, live, attenuated, Influ-enza B virus, live, attenuated, Victoria lineage, Influenza B vi-rus, live, attenuated, Yamagata lineage

Meningitis viral, Pleocytosis, Pyrexia, Headache, Photophobia, Nausea, Gen-eral physical health deterioration

64

J07BB02 INFLUVAC Influenza A virus H1N1, surface antigen, inactivated, Influenza A virus H3N2, surface antigen, in-activated, Influenza B virus, surface antigen, inactivated

Paraesthesia, Erythema, Presyncope, Malaise, Feeling abnormal

J07BB02 INFLUVAC Influenza A virus H1N1, surface antigen, inactivated, Influenza A virus H3N2, surface antigen, in-activated, Influenza B virus, surface antigen, inactivated

Tongue pruritus, Hypoaesthesia oral, Paraesthesia oral

J07BB02 INFLUVAC Influenza A virus H1N1, surface antigen, inactivated, Influenza A virus H3N2, surface antigen, in-activated, Influenza B virus, surface antigen, inactivated

Paraesthesia tongue

L: SYÖPÄLÄÄKKEET JA IMMUUNIVASTEEN MUUNTAJAT (n=68)

L01AA09 BENDAMUSTINE AVAN-SOR

Bendamustinum hydrochlori-dum

Erythema multiforme

L01BA01 METHOTREXATE PFI-ZER

Methotrexatum Acute renal insufficiency

L01BC06 CAPECITABINE Capecitabinum Hemiplegia

L01BC06, L01XC07

CAPECITABINE, BEVACIZUMAB

Capecitabinum / Bevacizuma-bum

Drug toxicity, Neuropathy

L01CD02, L01XC03, L01XC13

DOCETAXEL, HERCEPTIN, PERTUZUMAB

Docetaxelum / Trastuzumabum / Pertuzumabum

Back pain, Shortness of breath, Muscle pain, Heartburn

L01XC02 MABTHERA Rituximabum Progressive multifocal leukoencephalopathy

L01XC02 RITUXIMAB Rituximabum Hemophagocytic lymphohistiocytosis, Peripheral T-cell lymphoma unspecified

L01XC03 HERCEPTIN Trastuzumabum Joint pain, Nausea, Weakness of limbs

L01XC03 HERCEPTIN Trastuzumabum Dystonia aggravated

L01XC03, L01BC06

HERCEPTIN, CAPECITABINE

Trastuzumabum / Capecita-binum

Congestive heart failure, Tiredness, Pleural effusion

L01XC03, L01XC14

HERCEPTIN, KADCYLA Trastuzumabum / Trastuzuma-bum emtansinum

Blurred vision, Cough, Tiredness

L01XC03, L01XC14, L01CD02

HERCEPTIN, KADCYLA, DOCETAXEL

Trastuzumabum / Trastuzuma-bum emtansinum / Doceta-xelum

Arthrosis, Thrombocytopenia, Erysipelas, Septic shock, Muscle weakness lower limb, Cramps, Headache, Tiredness, Transaminases increased, Neu-ropathy peripheral, Telangiectasia, Hemangioma, Nose bleed

L01XC07 AVASTIN Bevacizumabum Perforated colon, Sigmoid diverticulitis, Colonic abscess, Stomach pain

L01XC07 AVASTIN Bevacizumabum Ocular vascular disorder, Macular edema, Ophthalmic vein thrombosis

L01XC07 AVASTIN Bevacizumabum Decreased hemoglobin, Rectal bleeding, Proctitis

L01XC07, L01BC06, L01XA03

AVASTIN, XELODA, OXALIPLATIN

Bevacizumabum / Capecita-binum / Oxaliplatinum

Coronary spasm, Liver failure, Liver fatty degeneration, Wound infection, Neuropathy, Tiredness

L01XC13, L01XC03, L01XC14

PERJETA, HERCEPTIN, KADCYLA

Pertuzumabum / Trastuzuma-bum / Trastuzumabum emtan-sinum

Neuropathy peripheral

L01XC14 KADCYLA Trastuzumabum emtansinum Neuropathy peripheral

L01XC17 OPDIVO Nivolumabum Sensory polyneuropathy, Fatigue, Dizziness, Muscular weakness, Nausea, Hallucination, MRI abnormal, Lymphocytosis, CSF lymphocyte count in-creased, Reduced general condition, Pneumonia, Hypotestosteronism, Me-ningeal disorder NOS, Cold sores

L01XC18 KEYTRUDA Pembrolizumabum Malignant neoplasm progression, Thyroiditis NOS, Ocular photosensitivity

L01XC18 KEYTRUDA Pembrolizumabum Interstitial lung disease, Pneumonitis

L01XC19 BLINCYTO Blinatumomabum Pyrexia

L01XE LORLATINIB Lorlatinib Hypercholesterolaemia

L01XE04 SUTENT Sunitinibi malas Osteonecrosis of jaw

L01XE33 IBRANCE Palbociclibum Neutropenia

L01XE33 IBRANCE Palbociclibum Neutropenia

L01XE33 IBRANCE Palbociclibum Neutropenia

L01XE33 IBRANCE Palbociclibum Neutropenia

L01XE33 IBRANCE Palbociclibum Leukopenia, Neutropenia, Thrombocytopenia, Loose stools, Dizziness, Mus-cle cramps

L01XE33 IBRANCE Palbociclibum Thrombocytopenia

L01XE33 IBRANCE Palbociclibum Neutropenia

L01XE33 IBRANCE Palbociclibum Alanine aminotransferase increased

L01XE33 IBRANCE Palbociclibum Neutropenia

L01XE33 IBRANCE Palbociclibum Neutropenia

L01XE33 IBRANCE Palbociclibum Neutropenic infection

65

L01XE33 IBRANCE Palbociclibum Neutropenia, Thrombocytopenia, Bone tenderness, Myalgia, Fatigue, Abnor-mal faeces, Mucosal pain

L01XX32 VELCADE Bortezomibum Pancreatitis

L01XX45 KYPROLIS Carfilzomibum Heart failure

L01XX45 KYPROLIS Carfilzomibum Posterior reversible encephalopathy syndrome, Septic shock, Pulmonary infil-tration, Pulmonary haemorrhage, Pneumonitis

L01XX45 KYPROLIS Carfilzomibum Corona virus infection, Pulmonary infiltration, Chest pain, Pyrexia, Acute fi-brinous organising pneumonia, Pneumonitis, Pulmonary haemorrhage, Bron-choalveolar lavage abnormal, Coronavirus test positive

L01XX45 KYPROLIS Carfilzomibum Myocardial infarction, Pulmonary edema

L01XX45 KYPROLIS Carfilzomibum Blood pressure high

L01XX47 ZYDELIG Idelalisibum Progressive multifocal leucoencephalopathy, Neutropenia

L02AE02 PROCREN DEPOT PDS Leuprorelini acetas Depression, Intentional self-injury, Withdrawal emotional, Withdrawn from so-cial contacts, Apathy, Depressed state

L03AA13, L01XC02

NEULASTA, MABTHERA Pegfilgrastimun / Rituximabum Skin reaction, Back pain, Neutropenic infection, Constipation

L04AA04 GRAFALON Immunoglobulinum antithymo-cyticum cuniculi

Disseminated intravascular coagulation, Renal impairment, Pyrexia

L04AA23 TYSABRI Natalizumabum Urticaria generalised

L04AA34, A06AC01

LEMTRADA, VI-SIBLIN Alemtuzumabum / Plantaginis ovatae seminis tegumentum

Hypokalaemia, Watery diarrhoea, Condition worsened, Eosinophilia, Lympho-penia, Dyspnoea, Rash, Fever, Viral infection, Nasal stuffiness, Burning sen-sation in face, Sneezing, Upper respiratory tract infection, C-reactive protein increased, Muscle weakness lower limb, Blotchy rash, Retching, Gastroenter-itis, Nausea, Abdominal pain

L04AB01 ENBREL Etanerceptum Thyroid papillary carcinoma

L04AB01 ENBREL Etanerceptum Thoracic vertebral fracture T5

L04AB01 ENBREL Etanerceptum Multiple sclerosis

L04AB02 REMSIMA Infliximabum Seminoma

L04AB04 HUMIRA Adalimumabum Myasthenia gravis

L04AB04 HUMIRA Adalimumabum Staphylococcus aureus abscess, Upper respiratory symptom, Muscle pain, Pneumonia staphylococcal, Staphylococcus aureus septicaemia, Heart en-larged, Left ventricular hypertrophy, Monocytes increased, Protein total de-creased, Glucose increased, Hemoglobin decreased, Bilirubin conjugated in-creased, Lymphocyte count decreased, Lactate dehydrogenase increased, Alkaline phosphatase increased, Aspartate aminotransferase increased

L04AB05 CIMZIA Certolizumabum pegolum Skin disorder

L04AC05 STELARA Ustekinumabum Breast ductal carcinoma

L04AC07 ROACTEMRA Tocilizumabum Polymyositis, Alanine aminotransferase increased, Aspartate aminotransfer-ase increased, Diarrhoea, Shortness of breath, Muscle stiffness

L04AC07 ROACTEMRA Tocilizumabum Off label use, Drug use for unapproved indication, Abdominal abscess, Diver-ticulosis, Bowel perforation

L04AC07 ROACTEMRA Tocilizumabum Septic arthritis, Off label use

L04AD01 SANDIMMUN NEORAL Ciclosporinum NAION, Visual impairment, Papilloedema, Chronic epistaxis, Confusion, Bal-ance disorder, Feeling abnormal, Headache, Increased blood pressure, Ma-laise, Memory disturbance, Nausea, Vomiting

L04AD01 SANDIMMUN Ciclosporinum Itching, Allergic reaction, Tachycardia, Hypotensive, Dyspnea, Oxygen satu-ration decreased, Swelling of tongue, Pharyngitis, Chest pain

L04AD01 SANDIMMUN NEORAL

Ciclosporinum Progressive multifocal leukoencephalopathy

L04AX01 AZAMUN Azathioprinum Acute liver injury

L04AX01 AZAMUN Azathioprinum Pancytopenia

L04AX03 TREXAN Methotrexatum Progressive multifocal leukoencephalopathy

L04AX05 ESBRIET Pirfenidonum Pneumonia, Cough, Mucus discharge, Nausea, Dizziness, Nasal stuffiness

L04AX05 ESBRIET Pirfenidonum Skin rash

L04AX05 ESBRIET Pirfenidonum Photosensitivity

M: TUKI- JA LIIKUNTAELINTEN SAIRAUKSIEN LÄÄKKEET (n=9)

M01AH05 ARCOXIA Etoricoxibum Rash

M01AH05 ARCOXIA Etoricoxibum Erythema

M05BA04 ALENDRONAT RA-TIOPHARM

Natrii alendronas trihydricus Varicella keratitis, Corneal erosion, Eyelid ptosis, Eye pain, Eyelid oedema

M05BX04 XGEVA Denosumabum Osteonecrosis of jaw

M05BX04 XGEVA Denosumabum Osteonecrosis of jaw

M05BX04 XGEVA Denosumabum Osteonecrosis of jaw

M05BX04 XGEVA Denosumabum Osteonecrosis of jaw

M05BX04 XGEVA Denosumabum Osteonecrosis of jaw

M09AB02 XIAPEX Collagenase clostridium histo-lyticum

Fainting

66

N HERMOSTOON VAIKUTTAVAT LÄÄKKEET (n=23)

N01AX10 PROPOFOL-LIPURO Propofolum Obstructive airways disorder, Urticaria

N01AX14, N01AH01

KETANEST-S, PRECE-DEX, FENTANYL

Esketamini hydrochloridum / Dexmedetomidinum / Fentanyli citras

Respiratory depression

N01BC01, B02BC09

COCAINE, EPI-NEPHRINE

Cocaine / Epinephrinum Arteriospasm coronary, Rhabdomyolysis, Hypotension, Electrocardiogram T wave inversion, Tachycardia, Hypertonia, Tremor, Blood creatinine increased

N03AX16 LYRICA Pregabalinum Broken blood vessel in eye

N03AX16 LYRICA Pregabalinum Homicidal ideation, Nightmares

N05AH02 LEPONEX Clozapinum Therapy cessation by patient, Restlessness, Disorientation, Head banging, Psychotic, Fall, Unwell, Bruising, Dose calculation error, Mental deterioration, Subcutaneous haematoma

N05AH02 LEPONEX Clozapinum Electrocardiogram QTc interval prolonged, Heart rate high

N05AH02 LEPONEX Clozapinum Neutropenia, Common cold

N05AH02 LEPONEX Clozapinum Diarrhoea, Abdominal bloating, Ileus, Colitis, Viral infection, Obstipation, Co-prostasis, Dehydration

N05AH02 LEPONEX Clozapinum Mental state abnormal, Hydronephrosis, Renal injury, Liver disorder, Ureteric stenosis, Elevated liver enzymes, Fasting blood glucose increased, Fatty liver

N05AH02 LEPONEX Clozapinum Drug use in unapproved population, Heart rate high

N05AH02 LEPONEX Clozapinum Therapy cessation by patient, Hallucinations, Sedation

N05AH02, N05AX12

LEPONEX, ABILIFY Clozapinum / Aripiprazolum Breast carcinoma, Neutropenia, Thrombocyte count increased

N05AH03 ZYPADHERA Olanzapini pamoas monohydri-cus

Depressed level of consciousness

N05AH04 SEROQUEL PROLONG Quetiapini fumaras Tachycardia, Sinus tachycardia

N05AX13 TREVICTA Paliperidoni palmitas Paranoid schizophrenia, Lack of drug effect

N05CM18, C08CA01, C02AC01

DEXDOR, AMLODIPINE, CATAPRESAN

Dexmedetomidinum / Amlodi-pini maleas / Clonidini hyd-rochloridum

Asystole, Bradycardia

N06AB10 CIPRALEX Escitaloprami oxalas Hereditary angioedema, Face oedema, Neck oedema, Eyelid oedema, Tongue oedema

N06AX16, N06AB06

EFEXOR DEPOT, SERT-RALINE

Venlafaxini hydrochloridum / Sertralini hydrochloridum

Urinary retention

N06AX26 BRINTELLIX Vortioxetini hydrobromidum Epileptic seizure

N07BA03 CHAMPIX Vareniclini tartras Nightmare, Dry mouth, Dysgeusia, Parosmia, Urine flow decreased

N07XX09 TECFIDERA Dimethylis fumaras Lip pruritus, Tongue pruritus, Stinging lips, Stinging tongue

N07XX09 TECFIDERA Dimethylis fumaras Acute appendicitis, Peritonitis, Splenomegaly

R: HENGITYSELINTEN SAIRAUKSIEN LÄÄKKEET (n=3)

R03BA02, R03BA05, R03DC03

BUDESONID EASY-HALER, FLIXOTIDE DISKUS, MONTELU-KAST

Budesonidum / Fluticasoni propionas / Montelukastum natricum

Allergic reaction

R03BA05 FLIXOTIDE DISKUS Fluticasoni propionas Growth retardation

R06AX27 AERIUS Desloratadinum Hepatic enzymes increased, Abdominal pain, Faeces soft, Decreased appe-tite, Abdominal discomfort, Vomiting

V: MUUT (n=6)

V01AA05 ALUTARD SQ SIITEPÖLYT

Betula verrucosa (HIESKOIVU), Phleum pratense (timotei)

Allergic reaction

V03AN01 LÄÄKEHAPPI AWO Oxygenium Insufficient dosage, Oxygen saturation decreased, Device issue

V08AB02 OMNIPAQUE Iohexolum Allergic reaction

V08AB02 OMNIPAQUE Iohexolum Urticaria, Blood pressure increased, Erythema, Paraesthesia

V09CA02 TECHNESCAN DMSA Acidum dimercaptosuccinicum Dizziness, Blood pressure increased, Arrhythmia

V09DX01, N06AA09

SEHCAT, TRIPTYL Seleeni[75Se]-tauroselkoli-happo / Amitriptylini hydrochlo-ridum

Allergic reaction