Hematología – I Parcial

Valores normales

- Hematíes

o Hombres: 4,5 a 5 millones/mm3

o Mujeres: 4 a 4,5 millones/mm3

- Hemoglobina

o Hombres: 13 a 18 g/dl

o Mujeres: 12 a 16 g/dl

- Hematocrito: 40 a 50%

- VCM: 80 a 100 fl

- HCM: 28 a 32 pg

- CCMH: 32 a 36 g/dl

- ADE: 11,5 a 14,5%

- Plaquetas: 150 mil a 400 mil

- Hierro sérico: 50 a 150 mg/dl

- Transferrina: 170 a 290 mg/dl

- CTST (Capacidad Total de la Saturación de Transferrina): 212 a 362 mg/dl

- IST (Índice de Saturación de la Transferrina): 20 a 50%

- Ferritina = 20 a 300 ng/ml

Diagnóstico diferencial Microcitosis

Anemia

Ferropénica Anemia

Sideroblástica Beta-Talasemia

Menor Anemia de Tipo

Inflamatorio

N° Hematíes ↓ ↓ = / ↑ ↓

Hb ↓ ↓ = / ↓ ↓

VCM ↓ = / ↓ / ↑ ↓ = / ↓

HCM ↓ = / ↓ ↓ = / ↓

CHCM ↓ = / ↓ = / ↓ = / ↓

ADE ↑ ↑ = =

Hierro Sérico ↓ ↑ = ↓

Hierro Médula Ósea ↓ ↑ ↑ ↑

Ferritina ↓ ↑ = = / ↑

Transferrina ↑ = = = / ↓

Índice Saturación Transferrina ↓ ↑ = = / ↓

Protoporfirina Libre ↑ = / ↑ = ↑

Hematopoyesis

- Órgano hematopoyético del adulto = médula ósea epífisis de los huesos largos

- Evolución

o Primeras semanas de vida embrionaria = saco vitelino

o Primer mes hasta nacimiento = hígado

Ruby N. Gutiérrez

S.

o 4to mes de vida embrionaria = inicia en médula ósea

o Nacimiento = prácticamente toda la médula ósea

o Primeros años de vida = más en huesos de tórax y pelvis

- Características de la célula tronco totipotencial o célula stem (CD34 antígeno de inmadurez)

o Capacidad de autorrenovación

o Capacidad de Proliferación

o Capacidad de diferenciación

- Antígenos de células mielo-monocíticas = CD13, CD33

o Linfoides B (CD19) y T (CD3)

o Megacariocíticas (CD61)

- Anemias que presentan elevación en el número de reticulocitos reciben el nombre de anemias

regenerativas, y el prototipo es la hemólisis o el sangrado agudo.

- Causas de anemias

o Ingesta

o Absorción

o Requerimientos

Anemias

Anemia Ferropénica

- Causa más frecuente de anemia.

- Metabolismo férrico

o Se absorbe en forma de hierro ferroso (Fe++) en el duodeno, principalmente, y en el yeyuno

proximal.

o Favorecen absorción

HCl

Mucina

Sales biliares

Ácidos orgánicos (ascórbico, cítrico, láctico)

Azúcares (sorbitol, fructosa)

o Inhiben absorción

Alcalinos

Fosfatos

Fitatos (salvado de cereales)

Polifenoles (té, café)

Proteínas (yema de huevo, frutos secos)

o Transportado por la transferrina en forma férrica hasta el sistema mononuclear fagocítico y la

médula ósea, donde se une al receptor de transferrina y penetra en la célula.

o Dentro se une a la protoporfirina IX en las mitocondrias para formar el grupo Hem.

o El hierro no utilizado se almacena en los macrófagos (bazo, hígado) y en los eritroblastos de la

médula ósea en forma de ferritina y hemosiderina.

o Requerimiento diario

Hombres: 50 a 55 mg/kg

Mujeres: 35 a 40 mg/kg

o Hierro en el organismo

Funcionante: 60 – 70% 2,5 g (2g en Hb)

De depósitos: 25 – 30% 1 g hombres; <0,5 g en mujeres fértiles (Ferritina, lábil y

abundante, o Hemosiderina, estable y predomina en casos de depósito excesivo y

patológico)

Circulante: <1% 3 – 4 mg (Transferrina)

Del “Pool” intracelular: <1% enzimas tisulares

- Causas

o Pérdida

Mujeres fértiles: más frecuente por menstruación excesiva.

Resto de la población = digestivas (hemorroides, esofagitis por reflujo, úlcera péptica,

parásitos intestinales, neoplasias, varices esofágicas)

o Aporte insuficiente (dieta inadecuada)

o Disminución de la absorción (gastrectomías, aclorhidria, síndromes de malabsorción, parasitosis)

o Aumento del consumo (causas fisiológicas crecimiento/desarrollo, embarazo, lactancia)

- Clínica

o Etapas evolutivas del déficit de hierro

Depleción de los depósitos (anemia pre-latente)

Eritropoyesis deficiente en hierro (anemia latente) inicia↓ VCM

Anemia franca = Hb < valores normales.

o Síndrome anémico

Cabeza: mareos, acúfenos, visión de “moscas volantes”, cefalea, vértigo, cambios de

humor, irritabilidad

Corazón: palpitaciones, soplos funcionales, disnea, angina

Músculos y tejidos: astenia, palidez, fatiga muscular, calambres

o Síndrome ferropénico (síntomas específicos)

Cambios epiteliales

Piel y faneras: caída del pelo, uñas frágiles, coiloniquia

Boca: apertura de las comisuras bucales (rágades), estomatitis angular, glositis.

Sensación de quemazón en la lengua se debe a la atrofia de las papilas = hierro

disminuye en las células epiteliales de la mucosa por recambio más acelerado.

Ojos: escleróticas azules (se transparenta la coroides)

Esófago: disfagia asociada o no a membranas postcricoideas (Síndrome de

Plummer-Vinson o de Paterson-Kelly)

Estómago: gastritis atrófica ↓ HCl = peor absorción

Alteraciones neurológicas

Síndrome de pica: ingesta de hierro, tierra, granos de café, almidón, piedrecitas,

pintura, cal, yeso (impulso a comer sustancias inusuales que “alivian” la

sintomatología).

Trastornos de la conducta: irritabilidad (niños inquietos)

Trastornos físicos: retraso en el crecimiento

- Diagnóstico

o Biopsia de médula ósea

o Hemograma

Anemia (↓ Hb = mejor marcador del déficit avanzado de hierro)

Microcítica (↓VCM)

Hipocroma (↓HCM)

↓ HCM

↑ ADE = anisocitosis

↓ Reticulocitos = anemia arregenerativa

Trombocitosis moderada si la ferropenia es por hemorragia crónica

Poiquilocitosis (hematíes de formas variadas)

Dianocitosis

o Metabolismo del hierro

↓ Ferritina sérica (por depósitos vacíos)

↑ Protoporfirina libre (porque no se utiliza para la síntesis del Hem, al no haber hierro)

↓ Hb A2

↓ Bilirrubina

↓↓ Sideremia (↑ Receptor sérico de la transferrina [mejor indicador del déficit precoz

de hierro tisular] tiene relación directa con la actividad eritropoyética)

- Tratamiento

o Tratar la anemia: tomar sales de hierro en ayunas, y si es posible con vitamina C (zumo de

naranja), que facilita la absorción. Si es con las comidas, hay que aumentar la dosis de sal.

Advertir que las deposiciones suelen ser oscuras, negruzcas, durante el tratamiento.

Hierro oral (sal ferrosa) 100 a 200 mg/día, hasta normalización 4 a 10 semanas =

normalización de Hb (3 a 6 meses aproximadamente = reposición de depósitos)

Hierro parenteral (IM o IV) en caso de intolerancia efectos secundarios: dolor y

manchas oscuras en la zona de inyección

o Eliminar causa primaria

o Transfusión de glóbulos rojos solamente dependiendo de la gravedad del paciente

o Profiláctico: embarazo y tratamientos con eritropoyetina

Anemia Sideroblástica

- Alteración del grupo Hem con depósito de hierro en el interior de las

mitocondrias formando sideroblastos en anillo (eritroblastos con

depósito de hierro alrededor del núcleo) Tinción de Pearls.

o Déficit en la síntesis de protoporfirina

o Fallo en el acoplamiento entre la protoporfirina y el hierro

para formar el grupo Hem.

- Causas

o Hereditaria

Ligada al cromosoma x mutación del gen ALA-SintetasaEritroide

Autosómica

Porfirias

Déficit de Ferroquelatasa

o Adquiridas (más frecuentes)

Primarias refractaria = subtipo del síndrome mielodisplásico

Secundarias

Químicos: alcohol, plomo (Saturnismo)

o Plomo puede inhibir a la ALA-Sintetasa eritroide y a otros sistemas

enzimáticos que intervienen en la síntesis del heme como la

ferroquelatasa.

o Anemia sideroblástica con punteado basófilo en los hematíes

o Síntomas

Gastrointestinales: dolor abdominal, estreñimiento, náuseas

Irritabilidad, cefalea

Neuropatías en pies, muñecas

Ribete de Burton (encía azulada)

Fármacos: isoniazida, cloranfenicol

Déficit de Piridoxina (VitB6)

Hemopatías: Talasemias, Síndromes Mieloproliferativos

Otros: tumores, conectivopatías

- Clínica

o Síndrome anémico

o ↑ Depósito de hierro en tejidos (Hemosiderosis)

o ↑ Ferritina

o ↑Hierro circulante

- Diagnóstico

o Hemograma

Anemia microcítica hipocrómica(hereditarias, adquiridas secundarias a saturnismo)

Anemia macro o normocítica (adquiridas primarias)

Dimorfismo eritrocitario

o Eritropoyesis ineficaz

Discreto aumento de bilirrubina y LDH

↓ Haptoglobina

- Tratamiento

o Anemia = vitamina B6 (Piridoxina) 100 a 200 mg diarios

o Hemosiderosis establecida = quelantes de hierro o flebotomías

o Saturnismo quelante de plomo

Anemia de Tipo Inflamatorio

- Segunda causa más frecuente de anemia

- Suele acompañar a enfermedades crónicas

o Infecciones: TB, VIH, Endocarditis infecciosa, micosis

o Enfermedades inflamatorias: LES, Artritis reumatoidea, Hepatitis

o Neoplasias: Enfermedad de Hodgkin, Mieloma múltiple

o Lesiones tisulares

o Enfermedad renal grado de anemia = relacionado con el flujo renal y el Aclaramiento de

creatinina. Disminuye síntesis de EPO, sangrado por hematuria (nefritis), déficit de folato (tras

hemodiálisis), hemólisis (uremia). Tratamiento = Eritropoyetina + Hierro.

o Enfermedades endocrinas = hipotiroidismo normalmente estimulan la EPO. Hipertiroidismo y

Tiroiditis asociadas a Anemia perniciosa por fenómenos autoinmunes.

- Causas

o Bloqueo del hierro: atrapamiento del hierro en los depósitos del sistema mononuclear fagocítico

por diversas citocinas (IL-1, TNF, IFN-γ) liberadas por macrófagos y linfocitos T Hiposideremia.

o Eritropoyesis disminuida = producción insuficiente de eritropoyetina y otros factores por la

acción de sustancias producidas en situaciones de enfermedades crónicas (interferón y el factor

de necrosis tumoral) inhiben CFU-E.

o Acortamiento de la vida media del hematíe por aumento de la actividad eritrofagocitaria

o Hepcidina (hormona reguladora del metabolismo del hierro): al aumentar, disminuye la

absorción del hierro intestinal (disminuyen los niveles séricos). Su producción se estimula en

procesos inflamatorios.

- Clínica = enfermedad base + síndrome anémico moderado

- Diagnóstico

o VCM = Normal o ↓

o ↑ Ferritina sérica por el aumento del hierro en depósitos.

o Hemograma = normocítica-normocrómica (puede ser microcítica e hipocroma)

o Aspirado de médula ósea = PRUEBA CLAVE! aumento del depósito de hierro en macrófagos y

disminución de sideroblastos. No se suele realizar, pero se hará en casos de dudas.

o NO administrar hierro.

- Tratamiento = tratar el trastorno subyacente

Anemia Mieloptísica

- Anemia secundaria a la ocupación de la médula ósea por un proceso patológico que desplaza las células

inmaduras a sangre periférica = Reacción Leucoeritroblástica puede ocurrir también en caso de

hemorragias agudas, hemólisis intensa, recuperación de la médula ósea tras supresión severa o

hipoxemia brusca.

- Pueden verse poiquilocitos y células rojas con ocasional punteado basófilo

- Anemia normocítica- normocroma con células en lágrima o dacriocitos

- Causas

o Neoplasias Micrometástasis de carcinoma en médula ósea

o Mielofibrosis primaria o secundaria

o Enfermedades inflamatorias

o Alteraciones metabólicas

o Infiltración neoplásica de la propia médula por procesos malignos hematológicos como los

linfomas o las leucemias

Aplasia Medular

- Disminución o ausencia del tejido hematopoyético en ausencia de tumor, fibrosis y otros procesos como

granulomas en la médula ósea, y se acompaña de disminución de células sanguíneas en la sangre

periférica.

- Alteración de la célula “stem” o del microambiente que la sustenta.

- Causas

o Adquiridas

Idiopáticas o desconocidas (50%)

Secundarias a

Radiaciones ionizantes

Agentes químicos (benceno, tolueno, insecticidas)

Fármacos (agentes alquilantes, indometacina, cloranfenicol, AINEs, corticoides)

Infecciones (VIH, VEB, CMV, VHepatitis, Parvovirus B19)

Tumores = Timoma (en más del 50% de aplasias puras de la serie roja).

Eritroblastopenia selectiva adquirida 30% ligada a un timoma

Enfermedades autoinmunes (LES, Artritis reumatoide)

Causas metabólicas

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

o Congénitas

Anemia de Fanconi más frecuente = defecto en la reparación del DNA y una mayor

sensibilidad a los radicales de oxígeno

Anomalías cromosómicas en los linfocitos de sangre periférica o las células de

médula ósea.

Autosómico recesivo

5 a 10 años de edad

Citopenias trombocitopenia principalmente. Pancitopenia

Malformaciones: pulgares anormales (hipoplasia), manchas cutáneas “café con

leche”, microcefalia, retraso del desarrollo, malformación del radio, estrabismo.

Mayor susceptibilidad a neoplasias

Disqueratosis congénita: menos frecuente que la anemia de Fanconi

Aplasias selectivas congénitas: afecta una sola serie hematopoyética

Síndrome de Blackfan-Diamond o Eritroblastopenia congénita

o Síndrome raro que se define por: anemia, reticulocitopenia, disminución

o ausencia de precursores eritroides en la médula ósea.

o Aumento de eritropoyetina

o Muerte eritroide acelerada = apoptosis

o Posible mecanismo autoinmune

o Antes de los 18 meses de vida

o Síndrome anémico + Hepatoesplenomegalia compensadora

o Tratamiento: esteroides + transfusiones

Síndrome de Schwachman (Aplasias puras de serie blanca)

Trombocitopenia Amegacariocítica Congénita

- Clínica: inespecífica

o Síndrome anémico

o Síndrome infeccioso: consecuencia de la neutropenia

o Síndrome hemorrágico mucocutáneo por la trombopenia

o Ausencia de esplenomegalia, hepatomegalia o adenopatías

- Diagnóstico

o Hemograma y frotis de sangre periférica = Pancitopenia (anemia normocítica-normocrómica,

neutropenia, trombocitopenia)

o Biopsia de médula ósea: Hipocelular con pérdida de tejido hematopoyético y sustitución por

grasa. Sirve para el diagnóstico definitivo. No hay fibrosis en médula ósea

o Criterios de aplasia medular grave

Hemoperiféricas

Neutrófilos < 0,5 x109/L

Plaquetas < 20 x 109/L

Reticulocitos corregidos < 1%

Médula ósea: < 25% de tejido hematopoyético en la celularidad medular total.

- Tratamiento

o Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos curación 80% de los casos (Aplasia

grave)

o Inmunosupresores: Globulina Antilinfocítica/Antitimocítica (ATG), Ciclosporina A, Corticoides,

Andrógenos. Pacientes mayores de 40 años o sin donante alogénico.

o Tratamiento de soporte: transfusiones de hematíes y plaquetas

Anemias Megaloblásticas

- Defecto en la síntesis de DNA de los eritroblastos por déficit de vitamina B12, de folato o por

interferencia en su metabolismo. Al disminuir la síntesis del DNA, disminuye la velocidad, se produce un

retardo en la división celular, y esta alteración provoca los cambios morfológicos característicos

asincronía madurativa núcleo-citoplasmática = citoplasma maduro con hemoglobinización adecuada,

núcleo inmaduro; el resultado es la formación de megaloblastos normocrómicos.

- Otras anemias macrocíticas

o Congénitas = déficit de enzimas que intervienen en la síntesis de purinas y pirimidinas

o Adquiridas = fármacos que inhiben a las purinas o a las pirimidinas

- Causas de macrocitosis (↑VCM) sin anemia megaloblástica

o Alcohol

o Hipotiroidismo

o Enfermedad hepática

o Anemia hemolítica

o Pérdida aguda de sangre

o Aplasia medular

- Mecanismo etiopatológico

o Eritropoyesis ineficaz = Principal

o Hemólisis periférica

- Características

o Sangre periférica

Macrocitosis Macroovalocitos

Neutrófilos hipersegmentados o Pleocariocitos

↑ Bilirrubina indirecta, Hierro, Ferritina

Puede haber pancitopenia Trombopenia y leucopenia moderadas

↑ LDH sérica

o Médula ósea

Eritropoyesis ineficaz

Hipercelular con aumento de la serie eritroide y mieloide

Depósitos de hierro aumentado excepto si hay ferropenia asociada (que es 40%

común)

- Tratamiento

o NUNCA debe darse únicamente ácido fólico si todavía no se conoce cuál es el déficit específico,

porque si hay déficit de cobalamina y no de fólico, agrava los síntomas neurológicos.

o Evaluación de respuesta al tratamiento

3 a 4 primeros días: crisis reticulocitaria

Hb aumenta aprox. 2 g/dl cada 15 días

Sideremia disminuye desde el primer día

Neuropatía periférica a veces puede mejorar, pero las lesiones de los cordones

medulares son irreversibles.

- Anemia por déficit de Vitamina B12 (Cobalamina)

o 2 a 5 mg por día

o Cobalamina

“In vivo”

Metilcobalamina (forma circulante)

Adenosilcobalamina (forma en los depósitos)

Farmacéuticas

Hidroxicobalamina (uso terapéutico)

Cianocobalamina (uso diagnóstico) Prueba de Schilling

o Proceso de absorción

Cobalamina de la alimentación Estómago = unión a Proteína R o Haptocorrina,

sintetizada por la mucosa gástrica duodeno = separación de las proteínas por la

secreción pancreática unión al Factor Intrínseco de Castle (unión favorecida por las

proteasas pancréaticas) íleon terminal = absorción a sangre portal, en presencia de

calcio y pH alcalino transportado por la Transcobalamina II almacenamiento en el

hígado (reservas se agotan a los 3 ó 6 años si cesa el aporte)

o En sangre, circula unida a Cobalofilinas

Transcobalamina I y III

Transcobalamina II = mayor parte del transporte. Menor vida media

o Causas

Alteraciones de la absorción (más frecuentes)

Déficit de Factor Intrínseco = Anemia perniciosa (gastritis atrófica), gastrectomía

Malabsorción intestinal = Esprúe y enfermedad celíaca, resecciones, infiltración

de la pared (linfoma, enfermedad de Crohn)

Infestación por bacterias o parásitos: Diphylobotrium latum

Fármacos: inhibidores de la bomba de protones, neomicina

Alcohol

Insuficiencia pancreática exocrina

Déficit alimenticio (dietas vegetarianas estrictas) no se encuentra en vegetales

Aumento de necesidades: embarazo, hipertiroidismo, neoplasias

Alteración en utilización/transporte: déficit congénito o funcional de Transcobalamina II

o Clínica

Hematológicas: Anemia intensa (Hb = 6g/dl), Pancitopenia

LDH ↑ con Coombs negativo

Digestivas: Glositis Atrófica de Hunter (lengua depapilada, lisa y roja), Malabsorción

Neurológicas [alteración de la mielinización]: Polineuropatías (más común),

Degeneración combinada subaguda medular (por desmielinización de los cordones

posteriores y laterales de la médula espinal, que comienza con parestesias y alteración

de la sensibilidad vibratoria), Demencia reversible. Alteraciones psiquiátricas = cuadros

depresivos o neuróticos conocidos como locura megaloblástica o psicoanemia de Weil.

o Diagnóstico

↑ HCM, CHCM, ADE

↓Reticulocitos

Determinación Vitamina B12 sérica (normal = 200 a 600 pg/ml)

Test de Schilling (ayuno de 12 horas)

Primero administrar VitB12 vía oral = saturación de Transcobalamina II

Luego administrar IM

o Normal = eliminar 1/3

o Eliminación urinaria < 5% = alteración de la absorción

o Eliminación >5% = déficit alimenticio

Aumento de los niveles de ácido metilmalónico y homocisteína plasmática (acumulación)

o Tratamiento: De la enfermedad base y VitB12 IM (Hidroxicobalamina = 1 000 μg diarios por 1

semana)

*Anemia Perniciosa o Anemia de Addison-Biermer

o Producción de autoanticuerpos contra las células parietales y contra el factor intrínseco.

o Ausencia o muy marcada hiposecreción de FI

o Mielopoyesis ineficaz

o Infiltrado linfocitario en la mucosa gástrica asociado a cáncer gástrico

o Características

Gastritis crónica atrófica de probable origen autoinmune

Aclorhidria

Marcha tabética

o Clínica

Síndrome anémico

Neurológica

Glositis

o Diagnóstico

Megaloblastosis en la médula ósea

Nivel sérico de B12 ↓ (con ácido fólico normal)

Anillo de Cabot

Cuerpos de Howell-Jolly

o Tratamiento

Vitamina B12 IM

Alteraciones neurológicas y gastritis atrófica no revierten

De por vida

- Anemia por déficit de folato

o Causa más frecuente

o Reservas durante 3 ó 4 meses si cesa el aporte; por eso es más frecuente que el déficit de

B12Ácido fólico o ácido pteroilglutámico (ácido pteroico [Pteridina + PABA] + ácido glutámico)

o Necesidades diarias = 50 – 100 mg

o Depósitos = 5 – 10 mg

o Nivel normal = 5 – 20 ng/ml

o Los folatos se ingieren como poliglutamatos monoglutamatos por las enzimas intestinales

absorción = duodeno metiltetrahidrofolato (metil-THF) en el eritrocito (por las reductasas).

En sangre, metil-THF (forma circulante) es transportado unido a proteínas plasmáticas

(albúmina) y también en forma libre. Dentro de las células es transformado por la vitamina B12

en Tetrahidrofolato.

o Causas

Disminución del aporte: dieta inadecuada, alcoholismo (inhibe metilación de los folatos)

Aumento de necesidades: embarazo, psoriasis, neoplasias, infancia, lactancia, pubertad

Malabsorción: enteropatías, fármacos (anticonvulsivantes, anticonceptivos)

Alteraciones metabólicas

Aumento de las pérdidas: hepatopatía crónica, hemodiálisis

o Clínica: similar al déficit de VitB12 pero sin manifestaciones neurológicas, ya que no es necesario

para la síntesis de mielina

o Diagnóstico

Megaloblastosis (Aspirado de Médula ósea)

↓ Folato intraeritrocitario indicador real porque no atraviesa la membrana

eritrocitaria

↓ folato sérico influido por las fluctuaciones diarias de la dieta

o Tratamiento

Ácido fólico = vía oral o ácido folínico parenteral (IM) 5 mg/día por aprox. 4 meses.

Ingesta de fármacos ácido folínico parenteral

Profiláctico = embarazo (0,5 a 1 mg/día), leucemias y anemias hemolíticas (5mg/semana)

Anemias Hemolíticas

- Anemia, ictericia, esplenomegalia

- Destrucción acelerada de los hematíes (<120 días) Síndrome hemolítico

o Anemia: por la destrucción de hematíes

o Ictericia: por el aumento de bilirrubina

o Cálculos biliares: debido al aumento de secreción de bilirrubina

o Esplenomegalia: por captación de los hematíes dañados y por tratar de compensar la destrucción

de los mismos mediante eritropoyesis extramedular (congénitas).

o Alteraciones óseas: por expansión de la médula ósea en su intento de exaltar la eritropoyesis

o Insuficiencia y cálculos renales: por aumento del filtrado de muchos metabolitos tóxicos

liberados como consecuencia de la destrucción de hematíes.

o Úlceras en las piernas: por hipoxia anémica (¿?)

o Crisis aplásicas eritroblastopénicas: desencadenadas por la infección vírica

o Crisis megaloblásticas: por déficit de ácido fólico

- Puede haber una hemólisis importante sin que llegue a haber una anemia

- Pueden desarrollar una anemia severa si se produce:

o Infección por parvovirus B19

o Aumento brusco de la destrucción de hematíes por infecciones

o Agotamiento de las reservas de folato

- Signos biológicos de hemólisis

o ↓Hb

o ↓Haptoglobina

o ↑MHb

o Hemoglobinuria y hemosiderinuria (orina color coca-cola)

o ↑ Destrucción celular

↑ Bilirrubina indirecta, ictericia acolúrica, litiasis biliar

↑ Urobilinógeno en orina

↑ LDH sérica por el aumento de la destrucción de hematíes

Esplenomegalia

o ↑ Eritropoyesis

↑ Reticulocitos (Hiperplasia eritroide en médula ósea)

Frotis de sangre periférica signos de daños eritrocitarios

Macrocitosis

Policromasia

Poiquilocitosis

Leucocitosis

Trombocitosis

- Clasificación

o Por mecanismo

Congénitas (Intracorpusculares)

Alteración de la membrana = Esferocitosis Hereditaria, Eliptocitosis Hereditaria

Enzimopatías (Defecto en el metabolismo) = Déficit de G6PDH

Alteración de la Hb = Talasemias, Anemia de células falciformes

Adquiridas

Extracorpusculares o extrínsecas

Intracorpuscular o intrínsecas [defecto esta dentro del propio hematíe]

(excepción) = Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (congénita)

o Por lugar

Intravascular (dentro del torrente sanguíneo) Anemias Hemolíticas Inmunes

(adquirida) y Déficit de G6PDH (congénita)

Hb libre en torrente circulatorio es captada por la Haptoglobina este complejo

se elimina en el sistema mononclear fagocítico.

La haptoglobina no es sintetizada con la rapidez necesaria para captar toda la Hb

liberada por la hemólisis ↓Haptoglobina en suero y hay Hb que queda libre

en plasma, y se oxida a MetaHb: Globina + FerriHem. Este es captado por la

Hemopexina; que al haber hemólisis muy intensa, esta disminuye, uniéndose la

Hem a la albúmina MetaHemAlbúmina

Cuando son incapaces de impedir que la Hb no esté libre en plasma, ésta pasa al

filtro renal provocando = Hemoglobinuria Hemosiderinuria

Extravascular (principalmente bazo) todas las demás. Exageración del proceso normal

de hemólisis (incrementada fagocitosis de hematíes por el sistema mononuclear

fagocítico en bazo e hígado)

o Por duración

Agudas = intravasculares y cursan con hemoglobinuria, anemia e ictericia

Crónicas = esplenomegalia y colelitiasis

- Anemias hemolíticas congénitas

1. Alteraciones de la membrana eritrocitaria

Componentes de la membrana eritrocitaria: lípidos (fofolípidos, colesterol, glucolípidos),

proteínas (glicoproteínas – antígenos de los grupos sanguíneos eritrocitarios; enzimas –

función metabólica; y proteínas de esqueleto)

Función principal de la membrana eritrocitaria: regular el volumen (Bomba Na-K-

ATPasa), deformabilidad del hematíe (proteínas del esqueleto).

Alteraciones a nivel de los lípidos = Acantocitos (hematíes espiculados)

a. Esferocitosis Hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard)

Causa más frecuente de hemólisis crónica congénita

Autosómica dominante. Más frecuente en rasa Mediterránea.

Falta de fijación adecuada de lípidos a la membrana del hematíe

Patogenia

o Defecto en las proteínas del citoesqueleto del hematíe (espectrina =

más importante, banda 3, ankinina, proteína 4.2); disminuye su

estabilidad, con pérdida del material lipídico adquiriendo forma esférica

(no patognomónico)

o Activación en los sistemas de transporte iónico, produciendo una

pérdida del contenido de potasio y agua intraeritrocitarios ↑ CHMC

(Disminuye la superficie = aumenta la concentración de Hb en cada uno)

o Quedan atrapados en los sinusoides esplénicos y se rompen (hemólisis

extravascular)

Clínica

o Síntomas desde los primeros años de vida

o Síndrome hemolítico

Anemia ligera-moderada

Ictericia

Colelitiasis: cualquier enfermo con litiasis biliar y edad joven

debe sugerir hemólisis crónica.

Esplenomegalia saciedad temprana, infarto esplénico,

hiperesplenismo

Alteraciones del desarrollo óseo: cráneo en cepillo, hiperplasia

malar

Diagnóstico

o Fragilidad de la membrana con hemólisis en soluciones hipotónicas

(Fragilidad osmótica)NaCl = normal: 0,4%; daño: 0,7%. Se previene

añadiendo glucosa al medio.

o VCM = normal ó ↓

Tratamiento

o Esplenectomía = en caso de que las complicaciones lo hagan necesario.

Esperar que el paciente tenga 5 ó 6 años y realizar vacunación correcta,

debido al riesgo de infecciones graves por gérmenes encapsulados.

o Ácido fólico = prevenir crisis megaloblásticas

b. Eliptocitosis hereditaria: alteración de la espectrina: no puede formar tetrámeros, y

el eritrocito no puede recuperar su forma tras una deformación, determinando la

morfología elíptica. No se acompaña de fragilidad osmótica.

10% de los pacientes presentan manifestaciones clínicas

No tratamiento = excepto ácido fólico

Clínica intensa esplenectomía

c. Estomatocitosis congénitas

Síndrome Rh nulo

Hidrocitosis congénita

Xerocitosis congénita = exceso de permeabilidad al sodio y potasio, que genera

una pérdida del contenido acuoso del hematíe.

2. Alteraciones del metabolismo del hematíe o Enzimopatías

Glucosa = sustrato metabólico más importante del eritrocito Metabolismo:

Vía glucolítica (principal) [Embden-Meyerhof)

o Hematíe obtiene energía (ATP) mediante glucólisis. Además genera

NADPH, que evita la oxidación del hierro ferroso de la Hb (el hierro

férrico de la Hb o metaHb impide el transporte adecuado de oxígeno).

Además, produce 2-3DPG, que disminuye la afinidad de la Hb por el

oxígeno, facilitándolo a los tejidos.

o Hexosas Monofosfato

o 2,3 DifosfoGlicerato (Luebering-Rappaport)

a. Déficit de Glucosa-6-Fosfato-Deshidrogenasa (Trastornos de la vía Hexosa-

Monofosfato)

Enzimopatía más frecuente y más en raza negra.

Se consigue un mínimo de energía para el metabolismo del hematíe, pero su

utilidad fundamental es la generación de NADPH, cuya finalidad es reducir el

glutatión, evitando la oxidación de los grupos sulfihidrilos de la Hb (la oxidación

de los grupos sulfhidrilos produce también MHb, que precipita en el interior del

hematíe ocasionando los denominados cuerpos de Heinz se unen a la

membrana alterando su deformabilidad por lo que el eritrocito acaba por lisarse

en el torrente sanguíneo (hemólisis intravascular).

Pérdida del poder reductor del hematíe Hb se desnaturaliza, aumenta la

rigidez y disminuye la deformidad eritrocitaria.

Clínica: asintomático hasta que el organismo entra en contacto con algún agente

con alto poder oxidante

o Anemia

o Hemoglobinuria

o ↓Haptoglobina

o ↑LDH

o Crisis hemolítica intensa brusca con fiebre

o Dolor lumbar

Diagnóstico

o Antecedentes de ingesta de fármacos (sulfamidas, cloranfenicol,

antipalúdicos, antipiréticos)

o Antecedentes de ingesta de habas (ricas en L-Dopa), guisantes,

alcachofas (favismo)

o Acidosis

o Secundaria a infecciones por alteración de la bacteriólisis

o Dosificación enzimática = carencia de la enzima

Tratamiento

o Evitar exposición a desencadenantes

o Administración de ácido fólico

o De crisis hemolíticas graves: trasfundir hematíes, hidratación, alcalinizar

orina (para evitar precipitados en la orina)

b. Déficit de Piruvato-Quinasa (Trastornos de la vía glucolítica)

Autosómico recesivo

Hemólisis extravascular

Alteración de la capacidad energética del eritrocito, dificultando la formación o

la utilización de ATP.

↑ 2,3 DPG

Equinocitos (hematíes crenados)

Tratamiento: sintomático. Administración de ácido fólico. Si la hemólisis es

intensa: esplenectomía.

c. Déficit de Pirimidina-5’-nucleotidasa (Trastornos del metabolismo de los

nucleótidos)

Degradación incompleta del ARN intraeritrocitario degenerado, que precipita y

da lugar a un punteado basófilo (también se puede encontrar en talasemias y en

la intoxicación por plomo)

d. Exceso de adenosindesaminasa = disminuye síntesis de ATP en hematíe

3. Alteraciones en las cadenas de globina

La hemoglobina está formada por

o 4 cadenas de globina (parte proteica) = α (cromosoma 16), β, δ, γ

(cromosoma 11)

o 4 núcleos Hem = Protoporfirina y Hierro

Hemoglobinas embrionarias

o Gower 1: ζ2 , ε2

o Portland: ζ2, γ2

o Gower 2: α2, ε2

Tipos de Hb adulto

o 97% HbA1 (α2, β2)

o 2% HbA2 (α2, δ2)

o 1% HbF (α2, γ2)

a. Disminución de la síntesis de cadenas de globina = Talasemias – Cambios

CUANTITATIVOS

Más frecuente en razas Mediterráneas

Alteraciones de la molécula de Hb por falta de síntesis, total o parcial, de las

cadenas de globinas.

Todas las talasemias

o Disminuyen en la síntesis de Hb = hematíes hipocrómicos y microcitosis

o Desequilibrio de cadenas α/β = cadenas acumuladas precipitan por la

formación de agregados insolubles.

o Eritropoyesis compensadora en médula ósea (alteraciones óseas), bazo,

hígado

o Alteraciones en el espectro electroforético de la Hb.

Βeta Talasemias

o Más frecuente en razas Mediterráneas

o Sustitución de una o varias bases nitrogenadas con defectos en la

transcripción, maduración o traducción de ARNm

o β Talasemia menor, Heterocigota o Rasgo Talasémico

Frecuente en España

Hepatoesplenomegalia

Ictericia

Disminución de la síntesis de las cadenas beta

CHCM = normal

Anemia microcítica (↓VCM) LA MÁS MICROCÍTICA DE LAS

ANEMIAS

↓ HbA1 HbF = ↑HbA2 (Electroforesis de Hb)

En anemia ferropénica, HbA2 ↓

o β Talasemia mayor, Homocigota o Anemia de Cooley

Ausencia de síntesis de cadenas Beta ↓↓ HbA1, ↑HbF,

↑HbA2 Forma más grave

Cadenas alfa: insolubles y precipitan en el interior de los

hematíes (cuerpos de Heinz)

Se manifiesta a los 6-8 meses que es cuando la HbF debe ser

sustituida por HbA1

La grave anemia (Hb < 7 g/dl) ocasiona un incremento de

eritropoyetina, que a su vez da lugar a una enorme hiperplasia

de médula ósea, originando malformaciones óseas en el niño,

tales como pseudoquistes en manos y pies y deformidad de

cráneo, como cráneo en cepillo, alteración de la neumatización

de los senos y mala colocación dentaria.

A su vez, la disminución de cadenas beta ocasiona un aumento

de Hb fetal, que presenta una mayor afinidad por el oxígeno, con

lo cual existe una cesión defectuosa de oxígeno hacia los tejidos,

y por lo tanto hipoxia tisular crónica, que incrementa la

formación de eritropoyetina, y esto a su vez produce una mayor

hiperplasia medular y un aumento de absorción de hierro, con la

consiguiente hemosiderosis secundaria.

Esplenomegalia, hepatomegalia (por hematopoyesis

extramedular) y alteraciones óseas de cráneo y cara.

Ictericia = desde el 4to mes de nacimiento

Diagnóstico = anemia hemolítica crónica severa con microcitosis

e hipocromía, ↑ reticulocitosis. Se confirma mediante

electroforesis de Hb = ↓HbA1, ↑HbA2 y HbF

Sangre periférica = anisopoiquilocitosis (alteración de forma y

tamaño) con eliptocitos, dacriocitos y punteado basófilo,

eritroblastos.

Tratamiento paliativo = hipertransfusiones (evitan las

alteraciones en el desarrollo secundarias a hipoxia tisular y por la

disminución del estímulo de la hiperplasia medular por la

eritropoyetina. Administrarse con un quelante de hierro tal

como la desferroxamina, para evitar la sobrecarga de hierro).

Fármacos antidrepanocíticos. Trasplante de médula ósea.

Esplenectomía en casos de hiperesplenismo, pero debe

retrasarse al máximo por las infecciones.

Tratamiento profiláctico = ácido fólico

Tratamiento curativo = transplante alogénico de progenitores

hematopoyéticos

Αlfa Talasemias

o Disminución o ausencia de la síntesis de una o varias cadenas alfa de la

globina (↓HbA y HbF)

o Gravedad clínica

Rasgo silente = asintomático (portador)

Alfa talasemia menor = leve disminución HbA2. Macrocitosis,

hipocromía, esplenomegalia.

Hemoglobinopatía H = tetrámeros de cadena beta que

precipitan en el hematíe en forma de cuerpos de inclusión de

hemoglobina H (β4) dando al hematíe una imagen multipunteada

similar a “pelotas de golf”. HbH es menos soluble y tiene mayor

afinidad por el oxígeno. Anemia hemolítica hipocrómica

microcítica.

Hemoglobina de Bart = incompatible con la vida (muerte

intraútero o poco después del nacimiento = Hidropesía fetal).

Ausencia absoluta de cadenas α, con formación de tetrámeros

de cadena gamma (γ4).

b. Síntesis de cadenas defectuosas = Hemoglobinopatías estructurales – Cambios

CUALITATIVOS

Hemoglobinopatía S (Drepanocitosis, Anemia de células falciformes o

Enfermedad de Sickle Cell)

o Sustitución del ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena

beta de la Hb si fuera por lisina, sería = HbC.

o Más frecuente en raza negra

o A consecuencia de la mutación, cuando se desoxigena (o reduce) la Hb,

ésta se polimeriza formando los “cuerpos tactoides” que se distribuyen

en haces paralelos cambiando la conformación del hematíe, que

adquiere forma de hoz.

o Rasgo falciforme (HbS y HbA)

o Estados heterocigóticos dobles (HbS con talasemia β/ HbS – HbC)

o Clínica

Inicio 4 a 6 meses de vida (antes por efecto protector de la HbF)

Dado que la HbS libera más rápido el oxígeno que la HbA, la

curva de disociación de la Hb estará desviada a la derecha, con la

que la clínica del síndrome anémico será mayor que la esperada.

Síndrome anémico

Síndrome hemolítico

Oclusión vascular: crisis vasooclusivas (agudas), microinfartos

(crónicos) [riñón, huesos, cerebro, pulmón, piel (úlceras

maleolares)].

Infecciones a repetición = principal causa de hipoesplenismo

(autoesplenectomía). La sepsis neumocóccica (gérmenes

encapsulados) es la causa más frecuente de muerte en estos

niños y también pueden tener osteomielitis por Salmonella

Hiperplasia eritroide

No concentran la orina (hematuria sin ningún otro síntoma =

portador)

o Diagnóstico

HbS 40% y HbA 60% = casos heterocigotos Rasgo falciforme

(no requiere tratamiento)

Electroforesis de Hb(S<A)

Nalbandian (test de falciformación)

HbS 100% = homocigotos

HbF aumentada en ambos casos

Frotis sanguíneo

Células falciformes

Cuerpos de Howell-Jolly

Cuerpos de Heinz

o Tratamiento

Transfusión de concentrados de hematíes + ácido fólico

Tratamiento del dolor: hidratación, analgesia. Fármacos

antidrepanocíticos que aumentan la síntesis de HbF y

disminuyen la polimerización HbS (Hidroxiurea).

Prevención y tratamiento precoz de las infecciones

antibioticoterapia de amplio espectro.

Alteración de la afinidad por el oxígeno

o Poliglobulia

o Alta afinidad (Hb Chesapeake) = hipoxia tisular crónica

Metahemoglobinemia unión al oxígeno no es reversible

Puede ser mortal

Secundaria a la exposición a nitratos, aunque existen formas

congénitas

Tratamiento = azul de metileno IV

o Baja afinidad: anemia cianosis

Hemoglobinas inestables (Hb Köln) precipitan dando cuerpos de Heinz.

Poliglobulia

- Anemias hemolíticas adquiridas

1. Hiperesplenismo

o Aumentan sus funciones aumenta retención de células sanguíneas

o Buscar siempre la causa responsable y tratarla

2. Anemias hemolíticas inmunes

o Se producen por la acción de anticuerpos (Ac) dirigidos contra diferentes antígenos (Ag)

eritrocitarios propios.

o Diagnóstico = prueba de la antiglobulina (o Test de Coombs)

Directa (PAD) = presencia de autoanticuerpos adheridos a la superficie eritrocitaria

mediante una antiglobulina polivalente (suero de Coombs)

Se incuban hematíes del enfermo con suero de Coombs que contiene

antiglobulina humana Anticuerpo frente a Ig Humana, que se obtiene

inmunizando conejos con Ig Humana.

Si hematíes están sensibilizados al añadir suero de Coombs = aglutinarán

Indirecta (PAI) = se incuba el plasma con eritrocitos lavados para conseguir su

sensibilización y luego se realiza una PAD convencional. Se detectan anticuerpos libres en

suero o plasma.

o Clasificación

a. Autoinmunes últimas fracciones del complemento (C5-C9) tienen acción lítica de

membrana

Por anticuerpos calientes (más frecuente)

o Autoanticuerpos, de clase IgG, actúan a la temperatura corporal (37°C) y

suelen adherirse al sistema Rh del hematíe a través del complemento

o Hemólisis extravascular (en el bazo)

o Causas

Idiopática (20 – 50%)

Otras

Síndromes linfoproliferativos

Enfermedades autoinmunes y conectivopatías

Tumores sólidos

Infecciones víricas

o Muchas veces asociada a Púrpura Trombopénica Idiopática o inmune

Síndrome de Evans.

o Clínica

Síndrome hemolítico: anemia, ictericia, ↑ bilirrubina indirecta

↓Haptoglobina y Hemoglobinuria

↑LDH

↑Reticulocitos

o Diagnóstico = prueba de la antiglobulina directa positiva

o Tratamiento

Etiológico: Idiopática = Prednisona, si falla = esplenectomía;

Secundaria = tratamiento de enfermedad base.

Sintomático = si anemia muy grave transfusiones

Por anticuerpos fríos

o Complemento

o Hemólisis intravascular

o Se trata de anticuerpos que se fijan al hematíe a bajas temperaturas y

ocasionan hemólisis clínica a temperaturas inferiores a las fisiológicas

o Enfermedad por crioaglutininas (aglutininas frías)

Mediada por IgM

Aguda: niños y adultos jóvenes, casi siempre tras un proceso

viral. Se manifiesta como fiebre, cefalea, vómitos, diarrea,

hemoglobinuria. Suele ser autolimitada con resolución

espontánea, al calentar la sangre a 37°C. ↑Reticulocitosis,

↑Título de crioaglutininas en suero

Crónica: (más frecuente) principalmente en mayores de 70 años.

Se manifiesta como una anemia moderada con ictericia y

esplenomegalia. Si se exponen al frío pueden hacer crisis

hemolíticas Dolor y acrocianosis en dedos, orejas, nariz.

Diagnóstico: aparición de antiglobulina directa +

Diagnóstico diferencial: Raynaud.

Frotis sanguíneo: eritrocitos en “pilas de monedas” o “rouleaux”

Sólo se tratan los pacientes sintomáticos (corticoides u otros

inmunosupresores). Profilaxis evitando la exposición al frío.

o Hemoglobinuria paroxística a frigore (Enfermedad de Donath-

Landsteiner)

Mediada por IgG, que se fija a los hematíes a bajas temperaturas

(< 20°C) [exposición corporal, bebidas muy frías] y los lisa a

temperatura corporal acción bifásica. Hemólisis intravascular

con hemoglobinuria, hemosiderinuria.

Asociada a sífilis.

Diagnóstico: prueba de antiglobulina directa positiva

Proceso autolimitado que regresa con sólo calentar al paciente

Tratamiento = evitar frío

b. Aloinmunes o Isoinmunes

Anticuerpos sintetizados frente a los antígenos eritrocitarios de otro individuo

Coombs +

Reacción hemolítica postransfunsional

o Síndrome hemolítico intravascular brusco

o Hemoglobinuria

o Disuria

o Dolor renal

o Disnea

o Opresión torácica

Enfermedad hemolítica del recién nacido incompatibilidad Rh

o Si la madre es Rh - determinar título de Ac anti-D durante la gestación

Estudio del feto intraútero mediante pruebas de imagen

(ecografía) y determinación de bilirrubina y de anticuerpos anti-

Rh en líquido amniótico.

Provocación del parto si el feto es viable; si no, transfusión

intraútero.

o Si hemólisis es muy intensa = feto no llega a nacer (Hidropesía fetal)

o Si el feto nace con la enfermedad en sus formas graves =

exanguinotransfusión intercambiando la sangre del recién nacido por

la de un sujeto Rh – no inmunizado.

o Si hemólisis es más leve = feto nace, pero con una intensa anemia, gran

número de eritroblastos en sangre, hepatoesplenomegalia y gran

ictericia fijación a los núcleos de la base cerebral = Kernícterus

(lesiones irreversibles): espasticidad, postración, convulsiones.

c. Por fármacos

Unión de la droga a la membrana del hematíe o hemólisis tipo hapteno = agente

extraño. Prototipo: penicilina. Tipo IgG y no activan complemento, similar a la

hemólisis por anticuerpos calientes. Lugar = bazo

Mecanismo del espectador inocente o hemólisis por inmunocomplejos.

Mecanismo habitual de la mayoría de los medicamentos. Activación del

complemento = hemólisis intravascular Coombs (+) a complemento

Formación de autoanticuerpos. Prototipo = alfa-metil-dopa (fármaco no debe

retirarse a menos que haya hemólisis). IgG y no activan complemento = bazo

patogenia y clínica idénticas a las de anemia hemolítica por anticuerpos calientes

3. Anemias hemolíticas no inmunes

a. Mecánicas (Trauma eritrocitario)

Hemoglobinuria de la marcha = leve. Hemólisis intravascular como consecuencia

de traumatismos repetidos al caminar.

Hemólisis por valvulopatías (estenosis o insuficiencia aórtica)/Macroangiopática

Hemólisis microangiopática

o Acumulación de factor de von Willebrand de alto peso molecular, que

obstruye arteriolas y capilares, atrapa a plaquetas y rompe los hematíes.

o Coagulación intravascular diseminada, hemangioma cavernoso gigante

(síndrome de Kassabach-Merrit), rechazo de injerto renal

o Hipertensión maligna, eclampsia, vasculitis, neoplasias diseminadas,

síndrome hemolítico urémico, Púrpura Trombótica Trombocitopénica

(PTT) o enfermedad de Moschcowitz, cursa con la pentada de anemia

hemolítica microangiopática con esquistocitos, trombopenia con

coagulación normal, fiebre, afectación del SNC e insuficiencia renal

aguda.

o Tratamiento = plasmaféresis URGENTE

b. Por gérmenes y parásitos

Parasitación directa del hematíe

Inducción de hiperesplenismo

Inmune

Liberación de toxinas

Alteración de la superficie celular

Malaria

c. Por agentes químicos

Cobre (Enfermedad de Wilson), plomo, arsénico

Venenos de araña/serpientes

Fármacos (anfotericina B)

d. Por trastornos metabólicos

Insuficiencia renal

Hiperlipoproteinemias

Hepatopatías alcohólica = Síndrome de Zieve (3Hs)

o Hemólisis

o Hepatopatía

o Hiperlipemia

4. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna o Enfermedad de Marchiafava-Micheli

o Adquirida

o Trastorno de la célula madre pluripotenial de la médula ósea Panmmielopatías clonales.

o Las células derivadas de esta célula madre anormal tienen como característica un exceso de

sensibilidad al complemento porque carecen de la presencia de sustancias que inhiben la acción

del complemento sobre la membrana del hematíe (CD55 y CD59)

o El nombre de nocturna se debe ya que por la noche existe una tendencia a la acidosis que facilita

la activación del complemento.

o Mutaciones somáticas del gen PIG (Phosphatidil Inositol Gen) que codifica moléculas de Glicosil

Fosfatidil Inositol ancla a la membrana del hematíe una serie de proteínas = CD55 y CD59

(regulan actividad del complemento). También ancla otras proteínas como el CD14 (receptor de

endotoxina) y la fosfatasa alcalina granulocítica (FAG).

o Hemólisis crónica intravascular = debida a un aumento de la sensibilidad de los hematíes al

complemento.

o Pancitopenia = por destrucción de la membrana de hematíes, leucocitos y plaquetas

o Episodios recurrentes de trombosis que aparecen en las extremidades, cerebro, venas

suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari), debido a liberación de factores procoagulantes al

destruirse las plaquetas (alteración funcional de las plaquetas)

o Clínica

Adultos (30 a 50 años)

Crisis de aplasia

Por la hemólisis intravascular

Anemia, leve ictericia, hemoglobinuria Ferropenia

Insuficiencia renal

Esplenomegalia moderada

Por las citopenias = infecciones y hemorragias

o Diagnóstico

Biología molecular estudio del gen PIG

Demostración de una sensibilidad aumentada de los hematíes al complemento

Prueba de la sacarosa/sucrosa ↓ fuerza iónica del medio

Prueba de Ham-Dacie o del suero acidificado (más específica)

Determinación de acetilcolinesterasas (ausencia o disminución)

Citometría de flujo (de elección) = confirma la ausencia de proteínas CD55 y CD59

Otras

Fosfatasas alcalinas granulocitarias (FAG): muy disminuidas o ausentes

Reticulocitos aumentados típico de las anemias hemolíticas

o Tratamiento

Del síndrome anémico = sales de hierro y transfusiones + ácido fólico

De la hemólisis = corticoides y/o andrógenos

Pancitopenia = globulina antitimocítica (ATG)

Trombosis = anticoagulantes orales con trombólisis previa

Único tratamiento curativo = trasplante de progenitores hematopoyéticos. Trasplante de

médula ósea casos graves

o Evolución = principal causa de mortalidad trombosis + pancitopenia progresiva