Nama : Retma Rosela Nurkayanty

Npm : 1102011228

LI 1. MM Hemostasis

LO 1.1 Definisi

Hemostasis adalah proses yang kompleks, secara spontan pendarahan berhenti dan memeliharadarah dalam vascular kompartemen. Peran utama pada pada system hemmostasis untukmemelihara keseimbangan tuuh terhadap pembekuan dan pendarahan.

(Harmening, Denise M. Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis)

LO 1.2 Komponen Hemostasis

Komponen hemostasis:

a. PembuluhEndotel mengandung: 1. Nitric Oxide2. Endotelin3. Weibel-Palade berisi : - Faktor von Willebrand (vW) - Antigen Vw - P-selektin4. Integrin5. Trombomodulin

Bila endotel rusak, Endotel keluarkan endotelin untuk : - vasokontriksi - endotelin bersama trombin mengiduksi endotel mengeluarkan substansi adesi, integrin dan selektin - Endotelin menarik leukosit dan trombosit ke daerah pembuluh darah yang rusak

Sel enndotel bisa rusak terkelupas bila :- Asidosis- Hipoksia- Terpapar endotoksin- Terpapar komplek antigen antibodi sirkulasi

b. TrombositUmur 7-10 hari, Produksinya diatur trombopoitin, Trombopoitin dibuat hati dan ginjal.Bila endotel rusak endotelin akan menarik trombosit untuk adesi pada kolagen pembuluh darahTrombosit diaktifkan akan membentuk pseudopodia sehingga : - Melepas substasi ADP, serotonin, dll - Mudah melekat ke kolagen endotel

- Mudah melekat ke trombosit lain (agregasi trombosit)Trombin menghambat sintesaAMP siklik -> peningkatan ion kalsium-> hiperagregasi trombositPada sikresi ADP yang berlebih akan mengaktifkan membran fosfolipid (faktor trombosit 3) sehingga terjadi aktifasi sistim koagulasi.

c. Kaskade faktor koagulasi

d. Inhibitor koagulasie. Fibrinolisis

LO 1.3 Mekanisme Hemostasis dan Fibrinolisis

1. HemostasisPada hemostasis terjadi vasokonstriksi inisial pada pembuluh darah yang cedera

sehingga aliran darah di sebelah distal cedera terganggu. Kemudian hemostasis dan trombosis memiliki 3 fase yang sama:

2. Fibrinolisis

LO 1.4 Pemeriksaan Hemostasis

1. Percobaan Pembendungan (Rumpel Leede/RL)Tujuan: menguji sistem ekstravaskuler, vaskuler, trombositCara: Pembuluh darah diberi tahanan/bendungan diantara sistol & diastole -> dinding pembuluh darah yang rapuh akan pecah -> titik merah/bercak merah/petekia positif 10/lebih dalam 10 menit.Faktor yang mempengaruhi:

a. pembuluh darahb. jumlah dan fungsi trombosit.

2. Masa Perdarahan (Bleeding Time) Tujuan: menguji sistem ekstravaskuler, dinding kapiler dan trombosit. Cara : menentukan lamanya perdarahan pada luka yang mengenai kapiler dengan menusuk daerah pengamatan sedalam 3mm. Bila dilakukan pada lengan bawah maka lengan atas diberi tahanan 40 mmHg.a. Cara Duke pada daun telinga (N= 1-3’)b. Cara Ivy pada lengan bawah bagian volar (N=1-6’).

3. Masa Pembekuan Tujuan: menguji proses pembekuan darah secara keseluruhan, terutama jalur intrinsik.Faktor yang mempengaruhi: a. aktivitas faktor pembekuanb. kadar fibrinogen

Cara:

a. Menentukan modifikasi Lee & White (9-5’ dengan tabung)b. Dengan tabung kapiler (Duke 2-6’)c. Dengan kaca obyektif (2-6’)Memanjang pada:a. defisiensi berat salah satu faktor kec.IVb. trombositopenic. kadar protrombin & fibrinogen berkurang

4. Retraksi Bekuan dan KonsistensinyaPrinsip: Diamkan darah vena (+/- 5cc) dalam 1 tabung pada suhu kamar selama 2-3 jam.Faktor yang mempengaruhi:a. Trrombositb. fibrinogenc. jenis permukaan yang bersentuhan dengan darah.

Hal yang dinilai:a. Volume serum (%) ukuran retraksid. Bekuan nilai N= 40-60%e. Konsistensi N= kenyal

5. Volume Cairan BekuanMerupakan kelanjutan dari percobaan retraksi bekuan. Volume bekuan = 100 – Volume serum. Volume cairan bekuan (vol 100%) = Vol.bekuan – nilai HE. Nilai N = 0 – 20 vol%.

6. Hitung Trombosita. Sukar

Cara:* langsung (Rees & Ecker)* tak langsung (Fonio) (GS 30-31) ed IV, 35-36 ed V

7. Sediaan HapusUntuk pemeriksaan penyaring terhadap jumlah trombosit

a. Kesan: - normal - menurun – meningkat – Morfologi- Morfologi & fungsi baik - Trombosit >100.000 tdk terjd perdarahan- Trombosit > 50.000/uL perdarahan terjadi jk ada trauma- Trombosit <50.000/uL trombositopeni berat- Trombosit < 20.000/uL perdarahan spontan

8. PT = Masa Protrombin PlasmaTujuan: - menguji jalur ekstrinsik - memantau efek antikoagulan oral Cara : - mengukur lama terbentuknya bekuan bila ke dalam plasma ditambahkan reagen tromboplastin jaringan + Ca pada suhu 37oC. Nilai normal = 11 – 15”a. Karena kepekaan reagen tromboplastin & cara pelaporan berbeda kesulitan bila dilakuka

di lab berbeda reagen yang memiliki nilai ISI 1.0 akan menghasilkan INR yang dianggap normal.

b. ICTH dan ICSH pelaporan pemantauan antikoagulan ora lNR (international normalized ratio) ratio yang dipangkatkan dg ISI

c. Rumus INR = Nilai PT pasien/nilai PT kontrol dipangkatkan dengan nilai ISI9. APTT = Masa tromboplastin partial teraktivasi

Tujuan : menguji jalur intrinsicCara : mengukur lamanya terbentuk bekuan bila plasma, ditambah reagens tromboplastin partial, (Fosfolipid/pengganti PF III) + activator + Ca pada suhu 37oC.Nilai normal = 20 – 40”

10. TT (masa Trombin) Cara : mengukur lamanya terbentuk bekuan bila plasma ditambahkan reagens trombin pada suhu 37oC.Nilai normal = 16 – 20”

11. Pemeriksaan khusus f Xlll.PT, APTT, TT tidak menguji fkt XIII.Tujuan :Menilai kemampuan F XIII menstabilkan fibrinPrinsip: mengubah fibrin soluble menjadi fibrin stabil Bila F XIII tdk ada ikatan dalam molekul fibrin akan hancur bila ditambahkan urea 5 M/monokhloroasetat 1%larut dalam 2-3 jam, bila f XIII cukupbekuan tetap stabil

LI 2. MM Thalasemia

LO 2.1 Definisi

Hemofilia adalah gangguan pembekuan darah akibat kekurangan faktor pembeku darah yang disebabkan oleh kerusakan kromosom X. Darah pada penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya secara normal. Proses pembekuan darah berjalan amat lambat, tak seperti mereka yang normal. Normalnya ada 13 faktor pembekuan darah, penderita hemofilia kekurangan faktor VIII dan IX.

LO 2.2 Etiologi dan Klasifikasi

a. Hemofilia AMerupakan hemofilia klasik dan terjadi karena defisiensi faktor VIII. Sekitar 80% kasus hemofilia adalah hemofilia A.

b. Hemofilia BTerjadi karena defisiensi faktor IX. Faktor IX diproduksi hati dan merupakan salah satu factor pembekuan dependen vitamin K. Hemofilia B merupakan 12-15% kasus hemofilia.

c. Hemofilia C adalah kekuarangan faktor XI.

Hemofilia terjadi akibat beberapa kelainan gen yang sifatnya diturunkan, diturunkan melalui ibu tetapi hampir selalu menyerang anak laki-laki. Perempuan bisa terkena jika ayahnya hemofili dan Ibunya carrier.

LO 2.3 Epidemiologi

Laporan dari badan dunia menyebutkan insidensi hemofilia A berkisarantara 1 kasus/5000 laki-laki, dan diperkirakan 1/3 diantaranya tidakdidapatkan riwayat keluarga dengan hemofilia. Hemofilia B berkisar antara1 kasus/25.000 laki-laki, merupakan ¼ dari seluruh kasus hemofilia.

Insidensi hemofilia A di Eropa dan Amerika Utara berkisar antara 1kasus diantara 5000 bayi laki-laki yang lahir hidup. Insidensi hemofilia Bberkisar antara 1 kasus diantara 30.000 bayi laki-laki yang lahir hidup. DiAmerika Serikat prevalensi hemofilia A berkisar antara 20,6 kasus diantara 100.000 laki-laki dan 60% diantaranya berat. Sedangkan untuk hemofilia Bberkisar antara 5,3 kasus/100.000 laki-laki, 44% diantaranya berat. Sementara itu menurut Rebecca Elstrom (2002) dari University of Pennsylvania Medical Center Philadelphia, insidensi hemofilia A pada priaadalah 1 : 5.000, dan insidensi hemofilia B berkisar 1 : 32.000 pria. Sedangkan untuk hemofilia C prevalensi tertinggi diderita orang-orang Ashkenazi Jews (di Israel, diperkirakan sekitar 8%). Di Inggris, 383pasien menderita hemofilia C dari sekitar 59 orang penduduk. Di Perancisterdapat 39 penderita diantara 290.000 penduduk.

Prevalensi hemofilia terendah pada orang Cina. Sedangkan jikaditinjau dari jenis kelamin, karena hemofilia dikaitkan dengan sex-linkedkoagulopati yang berkaitan dengan X-linked; maka prialah yang terkena,wanita hanya menjadi karier yang berkaitan dengan gennya dan biasanyatidak didapatkan adanya manifestasi gangguan perdarahan.

LO 2.4 Manifestasi Klinis

Tanda khas pada hemofilia adalah hemartrosis, yaitu perdarahan pada sendi-sendi besar (lutut, siku tangan, pergelangan kaki) yang terasa nyeri dan bengkak sehingga menyebabkan sendi tidak dapat digerakkan. Bisa muncul karena benturan ringan atau timbul sendiri. Selain itu sering timbul perdarahan di bawah kulit dan otot. Berdasarkan derajatnya, hemofilia terbagi atas:

a. hemofilia berat, jika faktor pembekuan darah kurang dari 1%b. hemofilia sedang, jika faktor pembekuan darah antara 1-5%c. hemofilia ringan, jika faktor pembekuan darah antara 6-30%

Hemofilia ringan gejalanya hanya berupa darah lama membeku setelah cabut gigi, operasi atau saat terluka. Hemofilia berat, 90% sudah dapat didiagnosis pada usia di bawah 1 tahun.

LO 2.5 Patofisiologis

LO 2.6 Diagnosis

Diagnosis:

1. Diagnosa hemofilia ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Misalnya terdapat riwayat biru pada kulit, perdarahan kulit dan sendi. Biasanya ditemukan saat anak dikhitan, dan perdarahan tak kunjung berhenti (minimal usia 5 tahun), saat anak imunisasi atau anak periksa darah.

2. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan kadar faktor VIII dan IXb. Pemeriksaan PT dan APPT.

1. Hemofilia Aa. Defisiensi faktor VIII b. PTT (Partial Thromboplastin Time) amat memanjang c. PT (Prothrombin Time atau waktu protombin) memanjang d. TGT (Thromboplastin Generation Test) atau diferential APTT dengan plasma abnormale. Jumlah trombosit dan waktu perdarahan normal2. Hemofilia Ba. Defisiensi faktor IX b. PTT (Partial Thromboplastin Time) amat memanjang c. PT (Prothrombin Time atau waktu protombin) dan waktu perdarahan normald. TGT (Thromboplastin Generation Test) atau diferential APTT dengan serum abnormal

Diagnosis Banding:

Untuk membedakan hemofilia A dari hemofilia B atau menentukanmana yang kurang dapat dilakukan pemeriksaan TGT (thromboplastingeneration test) atau dengan diferensial APTT. Namun dengan tes ini tidakdapat ditentukan aktivitas masing-masing faktor. Untuk mengetahuiaktifitas F VIII dan IX perlu dilakukan assay F VIII dan IX. Pada hemofilia Aaktifitas F VIII rendah sedang pada hemofilia B aktifitas F IX rendah.

Selain harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga perludibedakan dari penyakit von Willebrand, karena pada penyakit ini jugadapat ditemukan aktifitas F VIII yang rendah. Penyakit von Willebrand disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor von Willebrand. Jikafaktor von Willebrand kurang maka F VIII juga akan berkurang, karena tidakada yang melindunginya dari degradasi proteolitik. Disamping itu defisiensifaktor von Willebrand juga akan menyebabkan masa perdarahan memanjangkarena proses adhesi trombosit terganggu. Pada penyakit von Willebrandhasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan pemanjangan masaperdarahan aPTT, aPTT bisa normal atau memanjang dan aktifitas F VIII bisanormal atau rendah. Disamping itu akan ditemukan kadar serta fungsi faktorvon Willebrand yang rendah. Sebaliknya pada hemofilia A akan dijumpaimasa perdarahan normal, kadar dan fungsi von Willebrand juga normal.

LO 2.7 Penatalaksanaan

Pengobatan kriopresipitat pada penderita hemofilia disesuaikandengan berat ringannya perdarahan. Pada perdarahan ringan bila kadar FVIII mencapai 30% sudah cukup untuk menghentikan perdarahan.

Perdarahan sedang memerlukan kadar F VIII 50% dan pada perdarahanberat memerlukan F VIII 100%. Jumlah kriopresipitat yang dibutuhkan dapatdihitung dengan ketentuan bahwa 1 u F VIII/kgBB akan menaikkan kadar FVIII 2%. Sedangkan untuk F IX, 1 u/kgBB akan menaikkan kadar F IX 1%.Rata-rata standard orang normal ialah 1 u/ml adalah sama dengan 100%.Tabel berikut akan menjelaskan pengobatan hemofilia dengankriopresipitat.

Komponen utama krioprisipitat adalah faktor VIII atau antihemophylic globulin. Penggunaannya ialah untuk menghentikan perdarahankarena berkurangnya AHG di dalam darah penderita hemofili A. Faktor VIIIatau AHG ini tidak bersifat “genetic marker antigen” seperti granulosit,trombosit atau eritrosit, tetapi pemberian yang berulang-ulang dapatmenimbulkan pembentukan antibodi yang bersifat “inhibitor” terhadapfaktor VIII karena itu pemberiannya tidak dianjurkan sampai dosis maksimal, tetapi diberikan sesuai dosis optimal untuk suatu keadaan klinis. Untukjelasnya terlihat dalam tabel kutipan ini.

Tabel 1 dan Tabel 2

Setiap kantong krioprisipitat mengandung 150 U faktor VIII, sedangkankrioprisipitat produksi LPTD-PMI ditaksir hanya mengandung 100 U faktorVIII/kantong. Hal ini disebabkan karena darah yang diambil dari donor lebihsedikit. Cara pemberian krioprisipitat aialah dengan menyuntikkanintravena langsung tidak melalui tetesan infus. Komponen tidak tahan pada suhu kamar, jadi pemberiannya sesegera mungkin setelah komponenmencair.

Tabel 3

Obat-obat yang diperlukan pada penderita hemofilia :

1. DDAVPSuatu hormon sintesis anti diuretic yaitu 1-deamino-8-D-argininevasopressine (DDAVP) dapat menaikkan kadar F VIII C. Pada hemofiliaringan sampai sedang obat ini menaikkan kadar F VIII C 3-6 kali lipat. Diberikan pada hemofilia dan penyakit vol Willebrand dengan dosis 0,2-0,5 ug/kgBB. Obat ini dilarutkan dalam 30 cc garam fisiologis dan diinfusselama 15-20 menit. Dapat diulang dalam beberapa jam. Infus yangdiberikan dengan cepat dapat menimbulkan takikardia dan mukamenjadi merah. Hasil pengobatan sangat bervariasi.

2. EACA dan Tranexamic AcidEpsilon Amino Caproid Acid (EACA) dan asama traneksamik (TranexamicAcid), dapat mengurangi perdarahan pada hemofilia. Hal ini dapatditerangkan karena sifat anti fibrinolisis EACA dan asam traneksamikmenyebabkan fibrin yang sudah terbentuk tidak segera dilisiskan, olehplasmin. Dengan dosis 50-100 mg/kgBB intravena atau peroral, segeraksebelum tindakan dimulai, kemudian diulang 3 jam berikutnya, danseterusnya setiap 6 jam selama 1 minggu berikutnya memberikan hasilyang baik. Juga dapat diberikan dosis 4-5 g tiap 4 jam pada orangdewasa dengan hasil yang baik.

3. KortikosteroidPada sinovitis akut yang terjadi sesudah serangan akut hemarthrosispemberian kortikosteroid sangat berguna. Kortikosteroid juga diberikanbila timbul anti koagulan atau reaksi anafilaksis sesudah pemberiankriopresipitat.

4. AnalgetikBila terjadi suatu rasa sakit yang hebat pada sendi, atau rasa sakit sebablainnya, obt analgetik dapat diberikan. Sebaiknya aspirin harusdihindarkan, begitu pula obat analgetik lainnya yang menggangguagregasi trombosit.Pengobatan utama pada penderita hemofilia C terutama denganpemberian produk plasma (FFP). Keuntungan pemberian FFP ini adalahmudah dilakukan, sedangkan kerugiannya dalam bentuk dapat terjadi overvolume darah, potensial untuk transmisi agen infektif, dan kemungkinanterjadi reaksi alergi. Fresh frozen plasma ini juga dapat digunakan jikatidak didapatkan konsentrat faktor XI. Dosis pemberian untuk loading doseadalah 15-20 mL/kg IV, yang selanjutnya diberikan 3-6 mL/kg 4 kali 12 jamsetelah hemostasis terjadi. Selama pemberian harus selalu dimonitoroverload cairan terutama pada anak-anak kecil; adanya reaksi alergi;premedikasi yang diberikan adalah acetaminophen dan anti histamin(seperti diphenhydramine) untuk mengurangi reaksi alergi.

LO 2.8 Pencegahan

Hemofilia tidak dapat dicegah. Namun ada beberapa hal sebagaitindakan preventif yaitu pencegahan terjadinya perdarahan akibat traumadisamping pencegahan terhadap terjadinya trauma sendiri.

Kalau seseorang mengidap hemofilia maka beberapa hal yang harusdiperhatikan :

1. Pencegahan terhadap penggunakan aspirin dan nonsteroidalanti-inflammatory drugs (NSAIDs).2. Vaksinasi tetap dilakukan pada semua orang termasuk padabayi, terutama untuk vaksin

hepatitis B.3. Tindakan sirkumsisi tidak boleh dilakukan terhadap anak laki-laki.

Disamping itu jika diketahui adanya riwayat hemofili dalam keluargamaka selama masa kehamilan harus diperiksa kemungkinan adanya defekgenetik pada ibu hamil untuk mengetahui adanya carrier pada ibu.Beberapa tindakan yang dapat dilakukan antara lain amniocentesis dan chorionic villus sampling (CVS) dengan pemeriksaan ini dapat diketahuiadanya defek genetik pada fetus yang menyebabkan terjadinya hemofilia.Jika diketahui fetus memiliki hemofilia, maka tindakan terpilih yang dapatdilakukan adalah melakukan terminasi kehamilan, walau ini masihkontroversial pada beberapa negara terutama untuk kehamilan trimester IIdan III. Jika ibu tetap menginginkan untuk melanjutkan kehamilannya makaharus diberikan penjelasan mengenai keadaan bayinya nanti dan tindakanpersalinan yang akan dilakukan

LO 2.9 Prognosis

Pemberian profilaktik anti hemofili faktor lebih awal secara dramatisdapat mengurangi morbiditas dan mortalitas penderita hemofilia A dan B.Angka bertahan hidup penderita dapat mencapai 11 tahun atau kurangtergantung dari beratnya penyakit dan pengobatan yang diberikan.Prognosis ini akan diperburuk oleh komplikasi virus yang terjadi selamapemberian terapi pengganti. Demikian juga halnya jika terjadi perdarahanintrakranial maupun organ vital lainnya.

Prognosis penderita hemofilia C dengan defisiensi parsial cukup baikapalagi jika tidak didapatkan manifestasi perdarahan. Sedangkan padapasien dengan tendensi perdarahan, perdarahan organ harus diobati denganoptimal untuk mencegah terjadinya pemburukan diagnosis. Jika terjadiperdarahan masif maka diagnosisnya menjadi jelek.