La hemodilisis se basa en los principios de la difusin de solutos a travs de una membrana semipermeable.El movimiento de productos metablicos de desecho ocurre a lo largo de un gradiente de concentracin desde la circulacin sangunea hacia el lquido de dilisis.La velocidad de transporte por difusin aumenta en respuesta a diversos factores, como magnitud del gradiente de concentracin, rea de superficie de la membrana y coeficiente de transferencia de masa de la membrana. Este ltimo depende de la porosidad y el espesor de la membrana, el tamao de la molcula de soluto y las condiciones de flujo a ambos lados de la membrana.

El sistema de flujo de sangreLa composicinEl flujo del dializado

El dializador consiste en un dispositivo de plstico con la facilidad de perfundir los compartimientos de sangre y de dializado con flujos muy elevados. El rea superficial de las membranas de dilisis en los pacientes adultos suele ser del orden de 0.8 a 1.2 m2.En la actualidad existen dos configuraciones geomtricas de los dializadores: capilar y en placas. El dializador capilar es el ms empleado en Estados Unidos. Estos dializadores estn compuestos de haces de tubos capilares a travs de los cuales circula la sangre, mientras el lquido de dilisis circula por fuera de las fibras del haz. Por el contrario, los dializadores en placas, menos comunes, estn compuestos de lminas de membrana en una disposicin en paralelo. Las ventajas de la configuracin capilar son el menor volumen de cebado (60 a 90 ml frente a 100 a 120 ml con la lmina plana) y la mayor facilidad de reprocesamiento del filtro para su empleo en futuras dilisis.

Soluto Lquido de dilisis con bicarbonatoSodio (meq/L) ..137-143Potasio (meq/L) .. 0-4.0Cloruro (meq/L) 100-111Calcio (meq/L) 0-3.5Magnesio(meq/L) 0.75-1.5Acetato (meq/L) . 2.0-4.5 Bicarbonato (meq/L) .. 30-35Glucosa (mg/100 ml) .0-0.25

Est compuesto del sistema del circuito de sangre en la mquina de dilisis y el acceso vascular. El rin artificial consiste en una bomba de sangre, el sistema de suministro de la solucin de dilisis y diversos monitores de seguridad. La bomba de sangre, que emplea un mecanismo rotatorio, mueve la sangre desde el lugar de acceso, a travs del dializador, y de nuevo al paciente. El flujo puede oscilar entre 250 y 500 ml/min. Es posible manipular la presin hidrosttica negativa de lado del lquido de dilisis para lograr una eliminacin deseable de lquido, la denominada ultrafiltracin.

Las membranas de dilisis tienen diferentes coeficientes de ultrafiltracin (es decir, ml eliminados/min por mmHg), de modo que junto a los cambios hidrostticos se puede modificar la eliminacin de lquido. El sistema de suministro de la solucin de dilisis diluye el lquido de dilisis concentrado con agua y controla temperatura, conductividad y flujo del lquido de dilisis. El lquido de dilisis se puede suministrar al dializador desde un tanque de almacenamiento o un sistema "en lnea" que lo fabrica.

El procedimiento de hemodilisis tiene por objeto eliminar solutos de bajo y alto peso moleculares. Consiste en bombear sangre heparinizada a travsdel dializador a un gasto de 300 a 500 ml/min, mientras que el lquido de dilisis fluye en direccin opuesta, a contracorriente, a 500 a 800 ml/min. Ladepuracin de urea oscila entre 200 y 350 ml/min, mientras que la de microglobulina 2 es ms discreta, de 20 a 25 ml/min. La eficiencia de la dilisisest determinada por el flujo de sangre y de lquido de dilisis a travs del dializador, as como por las caractersticas de este ltimo (es decir, sueficacia para eliminar solutos). La dosis de dilisis, que se define como la magnitud de la depuracin de urea en una nica sesin de dilisis, dependeadems de talla del paciente, funcin renal residual, ingestin diettica de protenas, grado de anabolismo o catabolismo y comorbilidad.

En la mayora de los pacientes con insuficiencia renal crnica son necesarias entre 9 y 12 h de dilisis cada semana, habitualmente repartidas en tressesiones iguales. Empero es preciso individualizar la dosis de dilisis. En fechas recientes se despert un gran inters por la posibilidad de que la dilisismuy frecuente se acompaara de mejores resultados en pacientes con insuficiencia renal aguda o crnica. En realidad, se ha sugerido que entrequienes experimentan insuficiencia renal aguda la dilisis diaria puede controlar mejor la uremia, reducir las crisis de hipertensin, resolver con msprontitud la agudeza de la insuficiencia y disminuir en grado importante la mortalidad. Por tanto, la medida de la idoneidad de la dilisis con el KT/V ola URR slo sirve como una orientacin; son factores importantes que se deben considerar en la prescripcin de dilisis el tamao del cuerpo, la funcin renal residual, la dieta, las complicaciones, el grado de anabolismo o catabolismo, y las grandes retenciones de lquido entre las sesiones.

La hipotensin es la complicacin aguda ms comn de la hemodilisis, particularmente en los individuos diabticos. Son muchos los factores que parecen incrementar el riesgo de hipotensin, entre ellos ultrafiltracin excesiva con llenado vascular compensatorio insuficiente, trastorno de las reacciones vasoactivas o vegetativas, cambios osmolares, ingestin de alimentos, reserva cardaca trastornada, disfuncin diastlica, uso de antihipertensivos, anemia y vasodilatacin por empleo de lquido de dilisis entibiado.A causa de los efectos vasodilatadores y cardiodepresores del acetato, el empleo de ste como amortiguador en el lquido de dilisis fue en cierto tiempo causa de hipotensin. Esta hipotensin relacionada con el procedimiento se ha vuelto menos frecuente desde que empez a utilizarse lquido de dilisis con bicarbonato. El tratamiento de la hipotensin durante la dilisis consiste en interrumpir la ultrafiltracin, administrar 100 a 250 ml de solucin salina isotnica o10 ml de solucin salina hipertnica saturada al 23% y administrar albmina baja en sodio.

Otra complicacin frecuente de la dilisis son los calambres musculares en el transcurso de aqulla. Pero, desde la introduccin de los controlesvolumtricos en las mquinas de dilisis y el modelado de sodio se ha reducido su incidencia. Contina siendo un enigma la causa de los calambres asociados a la dilisis. Se ha dicho que su desencadenante pueden ser variaciones del riego muscular como consecuencia de una eliminacin muy enrgica de volumen, en especial por debajo del peso seco calculado, as como el empleo de lquido de dilisis de bajo contenido en sodio. Entre las estrategias que se pueden utilizar para evitar los calambres se encuentran disminuir el balance negativo durante la dilisis, emplear lquido de dilisis con mayor concentracin de sodio y administrar sulfato de quinina (260 mg 2 h antes de la sesin).Las reacciones anafilactoides al dializador, sobre todo en su primera utilizacin, se han descrito ms frecuentemente con las membranas de celulosa

La primera causa de muerte en los pacientes en insuficiencia renal terminal sometidos a dilisis crnica es la enfermedad cardiovascular. La mortalidad por cardiopata de los pacientes tratados con hemodilisis es mayor que la de quienes reciben dilisis peritoneal o trasplante renal. No est clara la causa subyacente de la patologa cardiovascular, pero puede estar relacionada con un tratamiento inadecuado de la hipertensin; la presencia de hiperlipidemia, homocisteinemia y anemia; la calcificacin de las arterias coronarias en pacientes con un elevado producto calcio-fsforo; y quiz las alteraciones de la dinmica cardiovascular en el transcurso de las sesiones de dilisis. Estn en marcha intensas investigaciones sobre los mecanismosy las posibles intervenciones que podran reducir la mortalidad por causas cardiovasculares.