Laporan Tutorial “hemofilia”

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Penyakit hemofilia terbagi menjadi 2, yaitu hemofilia A dan B. Angka

kejadian hemofilia A sekitar 1:10.000 orang dan hemofilia B sekitar 1:25.000-

30.000 orang. Belum ada data mengenai angka kekerapan di Indonesia,

namun diperkirakan sekitar 20.000 kasus dari 200 juta penduduk saat ini.

Kasus hemofilia A lebih sering dijumpai dibandingkan hemofilia B, yaitu

berturut-berturut mencapai 80-85% dan 10-15% tanpa memandang ras,

geografi dan keadaan sosial ekonomi. Mutasi gen secara spontan

diperkirakan mencapai 20-30% yang terjadi pada passien tanpa riwayat

keluarga (Sudoyo, 2007).

B.     Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah yang didapatkan antara lain:

1.      Apa definisi dari penyakit hemofilia?

2.      Apa saja macam-macam penyakit hemofilia?

3.      Bagaimana gejala dan tanda klinis penyakit hemofilia?

4.      Apa saja komplikasi dari penyakit hemofilia?

5.      Bagaimana diagnosis penyakit hemofilia?

6.      Apa saja diagnosis banding dari penyakit hemofilia?

7.      Bagaimana penatalaksanaan untuk penyakit hemofilia?

C.     Tujuan

Adapun tujuan yang didapatkan antara lain:

1.      Agar dapat menjelaskan definisi dari penyakit hemofilia

2.      Agar dapat menjelaskan macam-macam penyakit hemofilia

3.      Agar dapat menjelaskan gejala dan tanda klinis penyakit hemofilia

4.      Agar dapat menjelaskan komplikasi dari penyakit hemofilia

5.      Agar dapat menjelaskan diagnosis penyakit hemofilia

6.      Agar dapat menjelaskan diagnosis banding dari penyakit hemofilia

7.      Agar dapat menjelaskan penatalaksanaan untuk penyakit hemofilia

D.    Manfaat

Adapun manfaat yang didapatkan antara lain:

1.      Memahami definisi dari penyakit hemofilia

2.      Memahami macam-macam penyakit hemofilia

3.      Memahami gejala dan tanda klinis penyakit hemofilia

4.      Memahami komplikasi dari penyakit hemofilia

5.      Memahami diagnosis penyakit hemofilia

6.      Memahami diagnosis banding dari penyakit hemofilia

7.      Memahami penatalaksanaan untuk penyakit hemofilia

  

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Definisi

Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor

pembekuan darah yang diturunkan (herediter) secara sex-linked recessive

pada kromosom X (Xh). Meskipun hemofilia merupakan penyakit herediter

tapi sekitar 20-30% pasien tidak memiliki riwayat keluarga dengan gangguan

pembekuan darah, sehingga diduga terjadi mutasi spontan akibat

lingkungan endogen ataupun eksogen (Sudoyo, 2007).

B.     Sejarah

Meski belum memiliki nama, hemofilia telah ditemukan sejak lama. Talmud,

yaitu sekumpulan tulisan para rabi Yahudi, 2 abad setelah masehi menyatakan

bahwa seorang bayi laki-laki tidak harus dikhitan jika dua kakak laki-lakinya

mengalami kematian akibat dikhitan. Selain itu, seorang dokter asal Arab,

Albucasis, yang hidup pada abad ke-12 menulis tentang sebuah keluarga yang

setiap anak laki-lakinya meninggal setelah terjadi perdarahan akibat luka kecil.

Pada tahun 1803, Dr. John Conrad Otto, seorang dokter asal Philadelphia

menulis sebuah laporan mengenai perdarahan yang terjadi pada suatu keluarga

tertentu saja. Ia menyimpulkan bahwa kondisi tersebut diturunkan hanya pada pria.

Ia menelusuri penyakit tersebut pada seorang wanita dengan tiga generasi

sebelumnya yang tinggal dekat Plymouth, New Hampshire pada tahun 1780.

Kata hemofilia pertama kali muncul pada sebuah tulisan yang ditulis oleh Hopff

di Universitas Zurich, tahun 1828. Dan menurut ensiklopedia Britanica, istilah

hemofilia (haemophilia) pertama kali diperkenalkan oleh seorang dokter

berkebangsaan Jerman, Johann Lukas Schonlein (1793 - 1864), pada tahun 1928.

Hemofilia juga disebut dengan "The Royal Diseases" atau penyakit kerajaan.

Ini di sebabkan Ratu Inggris, Ratu Victoria (1837 - 1901) adalah seorang pembawa

sifat/carrier hemofilia. Anaknya yang ke delapan, Leopold adalah seorang hemofilia

dan sering mengalami perdarahan. Leopold meninggal dunia akibat perdarahan

otak pada saat ia berumur 31 tahun.

Salah seorang anak perempuan Victoria yaitu Alice, ternyata adalah carrier

hemofilia dan anak laki-laki dari Alice, Viscount Trematon, juga meninggal akibat

perdarahan otak pada tahun 1928. Alice dan Beatrice, adalah carrier dan merekalah

yang menyebarkan penyakit hemofilia ke Spanyol, Jerman dan Keluarga Kerajaan

Rusia.

Pada abad ke 20, pada dokter terus mencari penyebab timbulnya hemofilia.

Hingga mereka percaya bahwa pembuluh darah dari penderita hemofilia mudah

pecah. Kemudian pada tahun 1937, dua orang dokter dari Havard, Patek dan Taylor,

menemukan pemecahan masalah pada pembekuan darah, yaitu dengan

menambahkan suatu zat yang diambil dari plasma dalam darah.

Zat tersebut disebut dengan "anti - hemophilic globulin". Di tahun 1944,

Pavlosky, seorang dokter dari Buenos Aires, Argentina, mengerjakan suatu uji coba

laboratorium yang hasilnya memperlihatkan bahwa darah dari seorang penderita

hemofilia dapat mengatasi masalah pembekuan darah pada penderita hemofilia

lainnya dan sebaliknya. Secara kebetulan, ia menemukan dua jenis penderita

hemofilia dengan masing - masing kekurangan zat protein yang berbeda - Faktor

VIII dan Faktor IX. Dan hal ini di tahun 1952, menjadikan hemofilia A dan hemofilia B

sebagai dua jenis penyakit yang berbeda.

Kemudian di tahun 1960-an, cryoprecipitate ditemukan oleh Dr. Judith Pool.Dr.

Pool menemukan bahwa pada endapan di atas plasma yang mencair mengandung

banyak Faktor VIII. Untuk pertama kalinya Faktor VIII dapat dimasukkan pada

penderita yang kekurangan, untuk menanggulangi perdarahan yang serius. Bahkan

memungkinkan melakukan operasi pada penderita hemofilia.

Walaupun Hemofilia telah dikenal lama di ilmu dunia kedokteran, namun baru

pada tahun 1965, diagnosis melalui laboratorium baru diperkenalkan oleh Kho Lien

Kheng. Diagnosis laboratorium yang diperkenalkannya menggunakan

Thromboplastin Generation Test (TGT), selain pemeriksaan waktu perdarahan dan

masa waktu pembekuan darah. Pada saat itu pemberian darah lengkap segar

merupakan satu-satunya cara pengobatan yang tersedia di rumah sakit (Sudoyo,

2007).

C.     Macam

Studi genetik molekular telah mengenal berbagai macam cacat yang

ditemukan pada hemofilia yaitu hilangnya sebagian atau seluruhnya dari

faktor VIII gen. Begitu juga perubahan tunnggal basa, yang membentuk baik

itu signal berhenti translasional (disebut nonsense mutasi) dengan

konsekuensi sintesis protein yang terpotong yang secara fungsional tidak

efektif dan cepat mengalami degradasi, atau substitusi asam amino tunggal

yang mengubah stabilitas dan fungsi protein. Mutasi yang terjadi de novo

menerangkan proporsi substansial dari penderita yang terkena (sekitar

30%). Cacat yang dibedakan dalam faktor IX gen dapat dilihat pada

hemofilia B (Underwood, 1999).

Deraj Faktor VIII % Gambaran

at normal

Berat

Sedan

g

Ringan

0–1

1–3

>3

Perdarahan yang sering terjadi dan

spontan dalam sendi dan jaringan

lunak mulai lahir. Penyakit sendi

yang degeneratif.

Perdarahan setelah trauma,

termasuk cabut gigi/hanya

pembedahan lain. Memar.

Perdarahan hanya setelah trauma.

Dapat subklinis dalam bentuk yang

paling ringan.

(Underwood, 1999)

Secara ringkas, sampai saat ini dikenal 2 macam hemofilia yang

diturunkan secara sex-linked recessive, yaitu:

1.      Hemofilia A (hemofilia klasik), akibat defisiensi atau disfungsi faktor

pembekuan VIII (F VIIIc)

2.      Hemofilia B (Christmas disease) akibat defisiensi atau disfungsi F IX (faktor

Christmas)

Sedangkan hemofilia C merupakan penyakit perdarahan akibat kekurangan

faktor XI yang diturunkan secara autosomal recessive pada kromosom

4q32q35.

D.    Gejala dan Tanda Klinis

Beratnya gejala tergantung kepada pengaruh kelainan gen yang terjadi

terhadap aktivitas faktor VII dan faktor IX. Jika aktivitasnya kurang dari 1%,

maka akan terjadi episode perdarahan hebat dan berulang tanpa alasan

yang jelas. Jika aktivitasnya mencapai 5% maka gejalanya ringan. Jarang

terjadi episode perdarahan tanpa sebab yang pasti, tetapi pembedahan atau

cedera bisa menyebabkan perdarahan yang tak terkendali, yang bisa

berakibat fatal.

Adapun gejala serta tanda yang dapat terjadi pada penyakit hemofilia

antara lain:

1.      Perdarahan merupakan gejala yang sering dijumpai. Perdarahan dapat

timubul secara spontan atau akibat trauma ringan sampai sedang serta

dapat timbul saat bayi mulai belajar merangkak.

2.      Hemarthrosis atau ekstravasasi darah ke dalam sendi atau rongga sinovial

sendi ini merupakan gejala yang juga sering dijumpai, sekitar 85% kasus.

3.      Hematoma intramuskular terjadi pada otot-otot fleksor besar, khususnya

pada otot betis, otot-otot regio iliopsoas (sering pada panggul) dan lengan

bawah. Hematoma ini sering menyebabkan kehilangan darah yang nyata,

sindrom kompartemen, kompresi saraf dan kontraktur otot.

4.      Perdarahan intrakranial merupakan penyebab utama kematian, dapat

terjadi perdarahan spontan atau sesudah trauma.

5.      Hematuria masif sering ditemukan dan dapat menyebabkan kolik ginjal

tetapi tidak mengancam kehidupan.

E.     Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul adalah akibat dari perdarahan atau

transfusi darah. Komplikasi akibat perdarahan adalah anemia, ambulasis

atau deformitas sendi, atrofi otot, atau neuritis.

F.      Diagnosis

Sampai saat ini riwayat keluarga masih merupakan cara terbaik untuk

melakukan tapisan pertama terhadap kasus hemofilia, meskipun terdapat

20-30% kasus hemofilia terjadi akibat mutasi spontan kromosom X pada gen

penyandi F VIII atau F XI. Seorang anak laki-laki diduga menderita hemofilia

jika terdapat riwayat perdarahan berulang (hemarthrosis, hematom) atau

riwayat perdarahan memanjang setelah trauma atau tindakan tertentu

dengan atau tanpa riwayat keluarga. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

sangat penting sebelum memutuskan pemeriksaan penunjang lainnya

(Sudoyo, 2007).

Setelah diagnosis kerja dibuat, perlu ditentukan tingkat atau kadar

aktivitas faktor dan apakah terdapat suatu inhibitor. Antibodi antifaktor VIII

dijumpai pada 5-10% pengidap hemofilia klasik yang sudah diobati;antibodi

jarang ditemukan pada diagnosis awal. Antibodi faktor IX lebih jarang

dijumpai. Apabila penggantian dalam jumlah adekuat gagal memperlihatkan

efek terapi, atau apabila PTT tetap sangat abnormal setelah pengobatan,

harus dicurigai adanya antibodi. Adanya inhibitor dibuktikan dengan

menginkubasi plasma pasien dengan sejumlah tertentu faktor VIII atau faktor

IX dan mengukur aktifitas koagulan dari campuran yang terbentuk. Hal ini

dapat dilakukan dengan menentukan PTT atau dengan melakukan

pemeriksaan inhibitor spesifik yang menentukan seberapa banyak faktor VIII

atau IX dinetralisasi oleh inhibitor (Sacher, 2004).

Seorang perempuan diduga sebagai pembawa sifat hemofilia (karier)

jika dia memiliki lebih dari satu anak laki-laki pasien hemofilia atau

mempunyai seorang atau lebih saudara laki-laki dan seorang anak laki-laki

pasien hemofilia atau ayahnya pasien hemofilia. Deteksi pada hemofilia A

karier dapat dilakukan dengan menghitung rasio aktifitas F VIIIc dengan

antigen F VIIIvW. Jika nilai kurang dari 1 memiliki ketepatan dalam 

menentukan hemofilia karier sekitar 90%, namun hati-hati pada keadaan

hamil, memakai kontrasepsi hormonal dan terdapatnya penyakit hati karena

dapat meningkatkan aktifitas F VIIIc. Aktifitas F VIII rata-rata pada karier

50%, tetapi kadang-kadang <30% dan dapat terjadi perdarahan sesudah

trauma atau pembedahan. Analisis genetika dengan menggunakan DNA

probe, yaitu dengan cara mencari lokus polimorfik pada kromosom X akan

memberikan informasi yang lebih tepat (Sudoyo, 2007).

G.    Diagnosis Banding

Adapun diagnosis banding untuk penyakit hemofilia antara lain: (Sylvia,

1995)

1.      Hemofilia A dan B dengan defisiensi faktor IX dan XII

2.      Hemofilia A dengan penyakit von Willebrand (khususnya varian Normandy),

inhibitor F VIII yang didapat dan kombinasi defisiensi F VIII dan V kongenital

3.      Hemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian warfarin, defisiensi vitamin,

sangat jarang inhibitor F IX yang didapat

H.    Penatalaksanaan

Pengobatan serta pencegahan yang dapat dilakukan untuk penyakit

hemofilia antara lain: (Sudoyo, 2007)

1.      Terapi suportif

Pengobatan rasional pada hemofilia adalah menormalkan kadar faktor anti

hemofilia yang kurang. Namun ada beberapa hal yang harus diperhatikan.

a.      Melakukan pencegahan baik menghindari luka atau benturan

b.      Merencanakan suatu tindakan operasi serta mempertahankan kadar

aktivitas faktor pembekuan sekitar 30-50%

c.       Untuk mengatasi perdarahan akut yang terjadi maka dilakukan tindakan

pertama seperti rest, ice, compressio, elevation (RICE) pada lokasi

perdarahan

d.      Kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid sangat membantu untuk

menghilangkan proses inflamasi pada sinovitis akut yang terjadi setelah

serangan akut hemarthrosis. Pemberian prednison 0,5-1 mg/kg BB/hari

selama 5-7 hari dapat mencegah terjadinya gejala sisa berupa kaku sendi

(artrosis) yang mengganggu aktifitas harian serta menurunkan kualitas

hidup pasien hemofilia.

e.       Analgetika. Pemakaian analgetika diindikasikan pada pasien hemarthrosis

dengan nyeri hebat, dan sebaiknya dipilih analgetika yang tidak

mengganggu agregasi trombosit.

f.        Rehabilitasi medik

Sebaiknya dilakukan sedini mungkin secara komprehensif dan holistik dalam

sebuah tim, karena keterlambatan pengelolaan akan menyebabkan

kecacatan dan ketidakmampuan baik fisik, okupasi maupun psikososial dan

edukasi.

2.      Terapi pengganti faktor pembekuan

Pemberian faktor pembekuan dilakukan 3 kali seminggu untuk menghindari

kecacatan fisik (terutama sendi) sehingga pasien hemofilia dapat melakukan

aktivitas normal. Namun untuk mencapai tujuan tersebut dibutuhkan

antihemofilia yang cukup banyak dengan biaya yang tinggi.

3.      Konsentrat F VIII/F IX

Hemofilia A berat maupun hemofilia ringan dan sedang dengan episode

perdarahan yang serius membutuhkan koreksi faktor pembekuan dengan

kadar yang tinggi yang harus diterapi dengan konsentrasi F VIII yang telah

dilemahkan virusnya.

4.      Kriopresipitat AHF

Merupakan salah satu komponen darah non seluler yang merupakan

konsentrat plasma tertentu yang mengandung F VIII, fibrinnogen, faktor von

Willebrand.

5.      Terapi gen

Penelitian terapi gen dengan menggunakan vektor retrovirus, adenovirus

dan adeno-associated virus memberikan harapan baru bagi pasien hemofilia.

BAB III

PEMBAHASAN

Pada skenario yang berjudul “Mengapa anak saya sering memar-

memar, Dok?” didapatkan beberapa masalah, diantaranya:

Nama              : Anton

Umur              : 3 tahun

Keluhan          : Memar setelah jatuh dari tangga 2 minggu yang lalu, hemarthrosis, sendi

bertambah bengkak, tidak terjadi mimisan

Hasil lab         : Hb 10 mg/dL, AL 6000/µL, AT 257.000/µL, PT normal/APTT memanjang,

Rumple Leede (-)

Riwayat          : Kakak kandung laki-lakinya meninggal pada usia 5 tahun dan mengalami

keluhan yang serupa, sedangkan pamannya juga meninggal pada usia yang

masih muda

Diagnosis        : Hemofilia

Informasi spesifik yang diperoleh dari pasien dapat sangat bermanfaat

dalam mengarahkan uji laboratorium. Anamnesis harus mencakup hal

berikut: (Sacher, 2004)

1.      Presentasi gejala

Perlu diketahui apakah kecenderungan perdarahan merupakan masalah baru

atau apakah pasien telah menyadari bahwa ia gampang memar sejak masa

anak-anak. Terjadinya kelainan hemostatik pada bayi laki-laki pada saat

sirkumsisi mungkin mengisyaratkan gangguan perdarahan kongenital atau

herediter. Jelas bahwa riwayat perdarahan yang sudah lama terjadi akan

mengisyaratkan gangguan trombosit atau koagulasi kongenital.

2.      Awitan perdarahan

Apakah perdarahan dipicu oleh cedera, atau terjadi secara spontan.

Perdarahan spontan lebih sering dijumpai pada sindrom hemofilia dan

penyakit von Willebrand. Kelainan hemostatik yang hanya bermanifestasi

setelah trauma atau perdarahan mungkin menunjukkan defisiensi ringan

faktor koagulasi atau defisiensi faktor XI atau XIII.

3.      Letak perdarahan

Kelainan faktor koagulasi seperti hemofilia jarang menyebabkan perdarahan

seperti selaput lendir, dan lebih sering bermanifestasi sebagai perdarahan

spontan ke dalam sendi, terutama siku dan lutut.

4.      Riwayat keluarga

Penting karena kecenderungan keterkaitan dengan jenis kelamin mungkin

menunjukkan hemofilia (defisiensi faktor VIII) atau penyakit Christmas

(defisiensi faktor IX). Jelaslah, dalam hal ini anggota keluarga laki-laki,

terutama dari pihak ibu, terkena.

5.      Obat

Obat-obat tertentu mungkin berkaitan dengan gangguan fungsi trombosit,

terutama aspirin dan obat anti-inflamasi nonsteroid.

6.      Penyakit sistemik lain

Pasien harus segera ditanya mengenai kemungkinan penyakit sistemik lain

yang dapat dikaitkan dengan gangguan perdarahan, seperti infeksi yang

baru terjadi, adanya penyakit hematologik lain, defisiensi gizi, penyakit

autoimmun, dan penyakit hati. Memar sulit dievaluasi berdasarkan

anamnesis karena hal ini sangat sering terjadi, terutama di paha dan lengan

atas. Durasi gejala dapat menentukan apakah kelainan bersifat kongenital

atau didapat, dan letak anatomik perdarahan penting untuk menentukan

sifat kelainan hemostatik.

Warna kulit bergantung pada besarnya jumlah darah di pleksus vena

subpapilaris kulit. Hemarthrosis adalah ekstravasasi darah ke dalam sendi

atau rongga sinovial sendi. Hemarthrosis paling sering ditemukan dengan

lokasi berturut-turut sebagai berikut; sendi lutut, siku, pergelangan kaki,

bahu, pergelangan tangan dan lainnya. Sendi engsel lebih sering mengalami

hemarthrosis dibandingkan dengan sendi peluru, karena

ketidakmampuannya menahan gerakan berputar dan menyudut pada saat

gerakan volunter maupun involunter, sedangkan sendi peluru lebih mampu

menahan beban tersebut karena fungsinya (Sudoyo, 2007).

Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai Hb 10 mg/dL yang

masih dalam batas normal. Adapun nilai Hb berkisar antara 13,5-18 g/dL. AL

dan AT juga masih dalam batas normal. AL normal yaitu 4,5-11 x 103/µL,

sedangkan nilai AT berkisar antara 150-450 x 103/µL (Sacher, 2004).

PT (waktu protrombin) adalah uji koagulasi yang paling sering dilakukan.

Reagen untuk waktu protrombin adalah tromboplastin jaringan dan kalsium

terionisasi. Apabila ditambahkan ke plasma yang mengandung sitrat,

reagen-reagen ini akan menggantikan faktor jaringan untuk mengaktifkan

faktor X dengan keberadaan faktor VII tanpa melibatkan trombosit atau

prokoagulan jalur intrinsik. Untuk mendapat hasil PT yang normal, plasma

harus mengandung paling sedikit 100 mg/dL fibrinogen dan kadar faktor VII,

X, V, dan protrombin yang memadai. Nilai PT bergantung pada jenis reagen

yang digunakan sehingga memperlihatkan variasi antar laboratorium yang

lebar. Angka normal PT yaitu 11-13 detik atau dalam 2 detik kontrol.

Sedangkan APTT (waktu tromboplastin parsial aktif) memiliki angka normal

28-40 detik atau dalam 5 detik kontrol. PT yang normal dengan PTT

memanjang menunjukkan defisiensi faktor VIII, IX, XI, dan XII (Sacher, 

2004).

Ibu bertanya, “Kenapa kedua anak lelaki saya mengalami penyakit yang

serupa, Dok?”. Hal ini dikarenakan penyakit hemofilia diturunkan secara

genetik melalui kromosom wanita. Oleh karena itu, wanita hampir tidak

pernah menderita penyakit hemofilia karena paling sedikit satu dari kedua

kromosom X-nya mempunyai gen-gen yang sempurna. Bila salah satu

kromosom X-nya mengalami defisiensi, ia akan menjadi carrier hemofilia,

menurunkan penyakit pada separuh anak prianya dan menurunkan sifat

carier hemofilia kepada separuh anak wanitanya (Guyton, 2006).

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A.    Kesimpulan

Hemofilia merupakan gangguan perdarahan herediter yang dapat

timbul pada defisiensi atau gangguan fungsional faktor pembekuan plasma

yang manapun, kecuali faktor XII, prekalikrein, dan kininogen berat molekul

tinggi (HMWK). Anak lelaki dari seorang wanita karier hemofilia mempunyai

kemungkkinan 50% menjadi penderita hemofilia. Hemofilia dibagi menjadi 2

macam, yaitu hemofilia A dan B. Gejala yang dapat ditimbulkan antara lain

adalah perdarahan, hemarthrosis, hematom, hematuria, dll.

B.     Saran

Adapun saran yang dapat diberikan dalam skenario ini antara lain:

1.      Jaga berat badan tubuh anak agar tetap ideal dengan mengkonsumsi

makanan dan minuman yang menyehatkan. Karena, berat badan berlebih

dapat mengakibatkan perdarahan pada sendi-sendi di bagian kaki.

2.      Olahraga teratur sesuai dengan yang dianjurkan oleh dokter yang

menangani. Pilih olahraga yang aman untuk anak, misalnya berenang. Dan

hindari olahraga fisik yang terlalu berat dan beresiko tinggi terluka, seperti

sepakbola. Kondisi fisik yang baik dan bugar dapat mengurangi jumlah

perdarahan.

3.      Rawat gusi dan gigi anak dengan baik serta lakukan pemeriksaan kesehatan

gigi dan gusi secara rutin. Sebab sedikit masalah pada gigi dan gusi bisa

mengakibatkan perdarahan.