HEMORAJİK SİSTİT

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ŞAHİNUR DEDEMAN KEMİK İLİĞİ NAKLİ VE KÖK HÜCRE TEDAVİ MERKEZİ

SİBEL ÇİFTÇİ

HEMORAJİK SİSTİT/I

Yüksek doz kemoterapi ve hematopoietik kök hücre desteği

uygulaması sonrasında gelişen ve ciddi sorunlara yol açabilen bir

komplikasyondur

Başta mesane olmak üzere üriner sistem mukozasını ilgilendiren,

kanama ile seyreden bir tablo vardır

Hematüri

Pollaküri

Dizüri

Suprapubik ağrı gibi semptom ve bulgularla ortaya çıkar

HEMORAJİK SİSTİT/II

Morbidite

Hastanede kalış süresinin uzaması

Bazen de ölümle sonuçlanabilir

Ayrıca;

Obstrüktif üropati

Hidronefroz

Tubulointerstisyel nefrit

Akut böbrek yetmezliği

Mesane perforasyonu gibi komplikasyonlar da tarif edilmiştir

GÖRÜLME SIKLIĞI

Profilaksi uygulanan olgularda % 5-35

Proflaksi uygulanmayan olgularda % 70

ETİYOLOJİ

Kemoterapi (Siklofosfamid, İfosfamid, Busulfan, ATG)

TBI, pelvik radyoterapi

Virüs (BK virüs, Adenovirüs, CMV)

Başlangıç zamanına göre;

I-Erken başlangıçlı hemorajik sistit

II-Geç başlangıçlı hemorajik sistit

Erken başlangıçlı hemorajik sistit

Kemoterapi ilaçları kullanıldıktan 48-72 saat sonra

ortaya çıkar

Busulfan

Siklofosfamid

İfosfamid

TBI mevcut hazırlama rejimleri

Önceden pelvis ışınlaması ve busulfan tedavisi almış olmak risk

faktörleri arasında sayılabilir

Siklofosfamid;

karaciğerde hidroksilasyonla 4-HC dönüşür. 4-HC dokularda

aldofosfamid ardından AKROLEİN haline dönüşür

Akrolein metaboliti ürotel üzerinde direkt toksik etki gösterir

Akrolein üriner sisteme geçtiğinde mukoza hiperemisi, ülserasyon,

hemoraji ve nekroz oluşturabilir

Epitelin yerini telenjiektazik subepitelyal damarların katıldığı

granülasyon dokusu alır

Cy kullanımı sonrasında HS gelişme riski doza bağımlıdır

Bu-Cy hazırlık rejimi uygulananlarda, TBI-Cy hazırlık rejimi

uygulananlara göre daha sık görülmektedir

Mesane epiteli, temas süresi ile de ilişkili olarak en fazla risk

altında olan doku olmakla birlikte, üriner sistem epitelinin tümünün

hasar görme olasılığı vardır

Mesane mukozası makroskopik olarak ödemli, hiperemik ve

kanama odakları mevcuttur

Geç başlangıçlı hemorajik sistit

HKHT’dan iki-üç hafta veya aylar sonra gelişebilir

BK polyoma virüs enfeksiyonu

Adenovirüs

CMV

Akraba dışı verici

Alıcının ileri yaşta olması

GVHH(Gr2-4)

Trombositopeni, koagülopati

Bu-Cy içeren hazırlama rejimleri nedenleri arasında sayılabilir

TANI

Tanı genellikle klinik verilere dayanır

Üriner enfeksiyonu ekarte etmek için idrar kültürü yapılmalıdır

İdrarın sitolojik incelemesi

Ultrasonografi

MR

Sistoskopi

ile tanı konulur

HEMORAJİK SİSTİT KLİNİK EVRELEMESİ

(NCI TOKSİSİTE KRİTERLERİ)

EVRE 0: İrritasyon semptomlarının olmaması

EVRE I: Mikroskopik hematüri

EVRE II: Makroskopik hematüri

EVRE III: Makroskopik hematüri ve pıhtılar

EVRE IV: Masif makroskopik hematüri nedeniyle idrar retansiyonu

oluşumu ve/veya pıhtıları uzaklaştırmak için girişim gerektiren HS

PROFİLAKSİ/I

I-HİDRASYON

Önerilen günlük hidrasyon dozu 3L/m2 dir. Amaç idrar miktarını

arttırarak idrardaki akrolein konsantrasyonunu azaltıp, mesaneye

temas süresini kısaltmak

Tedaviden 12 saat önce başlayıp 24 saat sonrasını kapsayacak

şekilde devam edilir. Sıvı yüklenmesi oluşabileceğinden idrar miktarı,

A/Ç ve kilo takibi yapılmalıdır

Sık miksiyon sağlanmalıdır. İdrar miktarı 1,5 ml/kg/saat altında ise

ve hasta kilosunda 2 kg dan fazla artış varsa diüretik yapılır

Sıvı-Elektrolit bozukluğu açısından hasta takip edilmeli, gerekli

replasman tedavileri yapılmalıdır

PROFİLAKSİ/II

II-MESNA (2-merkaptoethan sodyum sulfonat)

Mesna bir sülfidril bileşiğidir. Akrolein toksisitesine karşı çok iyi bir

koruyucudur, yarı ömrü 20 dakikadır

Eğer kullanılacaksa, günlük Mesna dozu günlük Cy dozunun 1.0-1.5

katı olmalıdır. Mesna kullanımı;

a) İlk Cy dozundan 4 saat önce başlanarak 12-24 saat boyunca 1000

ml %0,9’luk SF içinde sürekli infüzyon olarak uygulanır

b) Günlük Cy dozunun %20’si Cy’den ½ saat önce bolus enjeksiyonla

ve günlük dozun geri kalanı 2-3 saatlik aralarla yine bolus enjeksiyonla

uygulanır

PROFİLAKSİ/III

c) Sürekli mesna infüzyonu ile birlikte aralıklı bolus mesna enjeksiyonları

kombine edilir

Hangi mesna uygulaması kullanılırsa kullanılsın, Cy uygulamasından 24 saat

sonra mesanede akrolein bulunur. Bu nedenle mesna uygulaması son Cy

dozunun 24 saat sonrasına kadar devam edilmelidir

III-MESANE İRRİGASYONU

3 lümenli idrar sondası aracılığı ile, %0,9’luk SF kullanılarak 300-1000

mL/saat hızında mesane yıkaması ile de HS profilaksisi yapılabilir. Ancak

hastanın duyacağı rahatsızlık ve üriner infeksiyon riskinden dolayı

tercih edilmemektedir

TEDAVİ/I

Trombostopeni düzeltilmelidir

Kanama eğilimini arttıran faktörler ortadan kaldırılmalıdır

Hiperhidrasyon ve mesane irrigasyonu makroskopik hematüri

varlığında temel tedavi yöntemidir

Sistoskopi pıhtıların temizlenmesi veya kanayan odakların

koterizasyonu için gerekebilir

Mikroskopik hematüri ve dizüri gibi hafif belirtilerle

seyreden olgular kendiliğinden düzelebilir

TEDAVİ/II

Mesanede pıhtı yok veya hasta pıhtıyı atabiliyorsa mesane

kateterizasyonu yapmaksızın klinik izlem, aralıklı kan sayımı ve USG

izlemi yapılmalıdır

Geç dönemde hemorajik sistit gelişen hastalarda yeterli hidrasyon ile

birlikte immunsupresyonun azaltılarak kesilmesi yeterli olabilir

Formalin, alum(%1-2), gümüş nitrat, sodyum hyaluronat,

prostaglandin E2, GM-CSF veya fibrin yapıştırıcıyla mesane instilasyonu,

palifermin, hiperbarik oksijen tedavisi, östrojen ve rekombinant FVIIa

gibi mesane içi uygulamaların bir miktar başarı sağladığı rapor

edilmiştir

TEDAVİ/III

Sistemik veya intravesikal sidofovir, siprofloksasin ve ribavirin

uygulamalarının BK veya adenovirüs kaynaklı olduğu düşünülen HS

vakalarında etkili olduğu bildirilmiştir

Ciddi hipogammaglobulinemisi olan hastalarda BK eradikasyonu için

IVIG yararlı olabilir

Yapılan tüm girişimlere rağmen HS tablosu gerilemezse; mesane

arterlerinin selektif embolizasyonu, mesaneyi dinlendirmek amacıyla

her iki üreterin kateterize edilmesi, hipogastrik arter ligasyonu ve son

çare olarak sistektomi yapılır

TEDAVİ/IV

Hastanın hemodinamik dengesi değerlendirilmeli, kan sayımı

aralıklı olarak takip edilmelidir

Hemoglobin 7g/dl, trombosit sayısı 20 000-50 000mm³ üzerinde

tutulmalıdır

Kan ürünleri ışınlanmış-lökosit filtre edilmiş olmalıdır

Trombosit süspansiyonu transfüzyonlarının tek vericiden

hazırlanması tercih edilmelidir

TEDAVİ/V

Hastalar sıvı yüklenmesi, konjestif kalp yetmezliği ve elektrolit

dengesizliği açısından izlenmelidir

Yeterli idrar çıkışının olması için diüretik uygulanması gerekebilir

Destek ve semptomatik tedavi uygulanması gerekir

Hiperhidratasyon kolik ağrıyı arttırabilmektedir. Mesane spazmını

azaltmak için düz kas gevşetici, ağrıyı gidermek için narkotik

analjezikler verilebilir, ağrı takibi yapılmalıdır

Sonuç olarak;

Hemorajik sistit olgularının hafif şekilleri bazen spontan veya çok

basit girişimlerle düzelirken ağır şekilleri tedaviye dirençli olabilir

Hemorajik sistit kemoterapi ve HKHT sonrası önemli morbidite ve

mortalite nedeni olabilir

Ortak görüş; proflaktik yaklaşımların hemorajik sistitin

önlenmesinde yarar sağlayacağıdır

TEŞEKKÜRLER