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Hepatites ViraisHepatites Virais
Prof. Fernando Ramos GonçalvesProf. Fernando Ramos Gonçalves
Hepatite = distúrbio inflamatório do Hepatite = distúrbio inflamatório do fígado fígado
Fonte: www.gastroalgarve.com
Viral
Trans-infecciosa
(inf. Sistêmica)
Por vírus hepatotrópicos
CMV
Epstein-Baar Febre
AmarelaHerpes simples
Outras
A, B, C, D, E
Hepatites Infecciosas
Bactérias Fungos Protozoários
Hepatite AHepatite A
• Vírus: HAV (RNA)• Transmissão fecal-oral (água e alimentos
contaminados)• Endêmica em regiões com condições sanitárias
inadequadas (viagens)• Surtos em meios institucionais (creches, presídios,
escolas)• Nessas regiões, é mais comum na infância, com
manifestações leves ou assintomática.• Em países desenvolvidos, grande parte da
população adulta é susceptível
Fonte: Fonte: CDC-USA (adaptado)CDC-USA (adaptado)
Hepatite AHepatite A
• Produz apenas doença aguda• Pode evoluir com a forma fulminante • Não gera estado de portador ou hepatite
crônica• Período de incubação: 15 - 45 dias• Marcadores sorológicos:
– IgM-anti-HAV– IgG-anti-HAV
• O IgG oferece imunidade protetora • Vacinação não faz parte do calendário
vacinal: 2 doses
Hepatite AHepatite A
Figado NormalFigado Normal
Fonte: Fonte: www.heptcentro.com.brwww.heptcentro.com.br
Hepatite AHepatite A
Seqüência de Marcadores Sorológicos Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite Ana Hepatite A
Fonte: www.vet-lyon.fr
Hepatite BHepatite B
Hepatite BHepatite B
• Vírus: HBV (DNA)• Transmissão: parenteral, vertical,
sexual• Período de incubação: 30 a 180 dias• Proporciona ambiente apropriado para
o vírus defectivo da hepatite delta.• Vacina: 3 doses, 95% produzirão os
anticorpos e, nestes, a proteção contra a hepatite é próxima de 100%.
Fonte: Fonte: CDC-USA (adaptado)CDC-USA (adaptado)
Hepatite BHepatite B
• A infecção por HBV pode produzir: – Doença subclínica– Hepatite aguda – Hepatite fulminante com necrose hepática maciça– Portador assintomático– Hepatite não progressiva crônica– Doença crônica progressiva com evolução para
cirrose e/ou carcinoma hepatocelular
Hepatite BHepatite B
INFECCÃO ACGUDA
DOENÇA SUBCLÍNICA
HEPATITE AGUDA
PORTADOR SADIO
INFECÇÃO PERSISTENTE
HEPATITE CRÔNICA
RECUPERAÇÃO
HEPATITE FULMINANTE MORTE
MORTE
RECUPERAÇÃO
CIRROSE
CARCINOMA HEPATOCELULARFonte: Robbins
Marcadores da Hepatite BMarcadores da Hepatite B• HBsAg• Anti-HBs
• HBcAg• Anti-HBc IgM• Anti-HBc IgG
• HBeAg• Anti-Hbe
• HBV-DNA
HBVHBV
Fonte: hepcentro.com.br
HBVHBV
Fonte: www.mackenzie.com.br
HBsAgHBsAg
• Antígeno de superfície do HBV• É o marco da infecção pelo HBV• Detectado a partir de 1 a 10 semanas após
exposição • Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos
pacientes que se recuperam• Persistente nas formas crônicas
Anti-HBsAnti-HBs
• É o anticorpo contra o antígeno de superfície• É um anticorpo neutralizante que oferece
imunidade protetora contra o HBV• Marca a cura da hepatite B, juntamente como
desaparecimento do HBsAg• A co-existência de ambos é rara (forma crônica,
com anti-HBs não neutralizante)• A ausência de ambos define a “janela
imunológica”
HBcAg HBcAg
• Antígeno central do HBV (core)• É um antígeno intracelular• Encontrado no plasma quando a partícula viral é
desintegrada
Anti-HBc IgMAnti-HBc IgM
• Primeiro anticorpo a ser identificado após a infecção por HBV (1mês após o HBsAg)
• Presente em altas titulações na fase aguda da infecção.
• Diminui na fase de recuperação ou nos casos que evoluem para infecção crônica
• Pode persistir em baixas titulações por anos após a infecção aguda
• Pode aumentar nas fases de exacerbação da hepatite crônica
Anti-HBc IgGAnti-HBc IgG
• Aumenta na fase de recuperação, à medida em que diminuem as titulações de Anti-HBc IgM
• O Anti-HBc é o único anticorpo detectável durante o período de “janela imunológica”.
HBeAgHBeAg
• Indicativo de replicação viral e infectividade• Surge no período de incubação• Presença associada à detecção do HBV-DNA• É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do
desaparecimento do HBsAg• Sua persistência por mais de 6 meses indica
tendência à cronicidade• Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core
origina stop codon bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg) maior virulência
Anti-HBe Anti-HBe
• Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBe• Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA• Indica a interrupção da replicação viral• Pode haver janela imunológica do sistema “e
pode ser indicativo de bom prognóstico
Seqüência de Marcadores Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite BSorológicos na Hepatite B
Fonte: hepcentro.com.br
Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite BB
HBsAg HBeAg
Anti-HBcIgM
Anti-HBc
Anti-HBe
Anti-HBs Interpretação
+ - - - - - Fase de incubação
+ + + + - - Fase Aguda
+ + - + - - Portador com replicação viral
+ - - + + - Portador sem replicação viral*
- - - + - - Provável cicatriz sorológica
- - - + + + Imunidade pós Hep B
- - - + + Imunidade pós Hep B
- - - - - + Imunidade pós vacina da Hep B
- - - - - - Ausência de contato prévio
Fonte: Hepatites - José Galvão Alves (SGRJ)
*Portador assintomático ou doença crônica
Hepatite CHepatite C
Hepatite CHepatite C
• Vírus: HCV (RNA)• Transmissão parenteral, vertical e sexual (?)• Período de incubação: 20 a 90 dias• Fase aguda em geral assintomática• Não apresenta forma fulminante• Alta taxa de progressão para doença crônica
e cirrose (85%)
Prevalência de Hepatite CPrevalência de Hepatite C
Fonte:WHO
Hepatite CHepatite C
Fonte: www.hepcentro.com.br/ hepatite_
Hepatite CHepatite C
Fonte: www.doctissimo.fr
HCVHCV
Fonte: hepcentro.com.br
Marcadores Sorológicos da Marcadores Sorológicos da Hepatite CHepatite C
• HCV-RNA: identificável (por PCR) simultaneamente à elevação das transaminases
• Anti-HCV: anticorpo neutralizante, porém parece não conferir imunidade efetiva para infecções subseqüentes por HCV
Marcadores Sorológicos da Marcadores Sorológicos da Hepatite CHepatite C
Fonte: www.esculape.com/
Marcadores Sorológicos da Marcadores Sorológicos da Hepatite C CrônicaHepatite C Crônica
Fonte: Robins
HCV-RNA
Semanas Meses e anos
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
DOENÇA AGUDA
DOENÇA CRÔNICA
Transaminases séricas
Anti-HCV
Hepatite DHepatite D
Hepatite DHepatite D• Vírus: HDV (molécula única de RNA)• Vírus defectível que exige a presença
obrigatória do HBV• Transmissão semelhante ao HBV: parenteral,
sexual e vertical• No Brasil: surtos epidêmicos na bacia
amazônica• Padrões de infecção
– Co-infecção– Superinfecção
• Piora o prognóstico da Hepatite B
Co-infecçãoCo-infecção
HDV HBV
Indivíduo Sadio
Hepatite fulminate
Recuperação com imunidade
Hepatite crônica
Morte Cirrose
Raro
SuperinfecçãoSuperinfecção
HDV
Portador HBV
Hepatite fulminate
Doença aguda grave
Hepatite crônica
Morte Cirrose
Marcadores da Hepatite DMarcadores da Hepatite D
• HDV-RNA: detectável (por PCR) antes e nos primeiros dias da doença sintomática aguda
• Anti-HDV IgM: indicador infecção recente, porém de dectção tardia e curta duração.
Hepatite EHepatite E
Hepatite EHepatite E
• Vírus: HEV (RNA)• Transmissão fecal-oral• Predomina em adultos • Auto-limitada• Não cronifica• Alta letalidade em gestantes (20%)• Baixa prevalência no Brasil
Hepatite EHepatite E
Fonte: CDC-USA (adaptado)
HEPATITE A B C D E
Vírus HAV HBV HCV HDV HEV
Genoma RNA DNA RNA RNA RNA
Transmissão Fecal-oral Parenteral
Sexual
Vertical
Parenteral
Sexual
Vertical
Parenteral
Sexual
Vertical
Fecal-oral
Período de incubação
15-45 30-180 20-90 30-50 15-60
Antígeno HAV-Ag HBsAg
HBcAg
HBeAg
-----
HDV-Ag HEV-Ag
Anticorpo Anti-HAV Anti-HBs
Anti-HBc
Anti-HBe
Anti-HCV Anti-HDV Anti-HEV
Hepatite Fulminante
0,1 a 0,4% 1 a 4% Rara 3 a 4% na co-infecção
0,3 a 3%
20% em gest.
Cronicidade Não Sim Sim Sim Não
Carcinoma Hepatocelular
Nao Sim Sim
Não há aumento Não
Síndromes ClínicasSíndromes Clínicas
Infecção AssintomáticaInfecção Assintomática
• Existe apenas evidência sorológica da infecção.
• Ex: Hepatite A em crianças
Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda
• Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que seja o agente
• Fases:– Incubação– Pré-ictérica sintomática (prodrômica)– Fase ictérica sintomática– Convalescença
Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda
• Laboratório:– Marcadores sorológicos– Elevação das trasaminases acima de 500 U/L, com
predomínio de TGP sobre TGO– Hiperbilirrubinemia conjugada (direta)– Hiperglobulinemia– Elevação da fosfatase alcalina
Período de IncubaçãoPeríodo de Incubação
• Duração variável segundo o agente• Infecciosidade máxima ocorre nos últimos
dias assintomáticos do período de incubação e nos primeiros dias sintomáticos.
Fase Pré-ictérica Fase Pré-ictérica
• Sintomas constitucionais inespecíficos:– Mal-estar– Fadiga– Náusas– Hiporexia– Febrículas– Mialgia– Diarréia– Cefaléia
Fonte: www.sespa.pa.gov.br
Fase IctéricaFase Ictérica
• Causada por hiperbilirrubinemia conjugada• Habitual em adultos com HAV, mas não em
crianças• Acomete metade dos casos por HBV• Presente na maioria dos casos por HCV• Com o início da fase ictérica os sintomas
constitucionais começam a desaparecer
Fonte:www.fiocruz.br
Fase IctéricaFase Ictérica• Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01)• Colúria (Fig. 02 )• Acolia (Fig. 03)• Prurido (retenção de ácidos biliares)• Tempo de protrombina prolongado• Hiperglobulinemia
Fig. 01 Fig. 02 Fig. 03
Fonte: www.fiocruz.br Fonte: www.hepcentro.com.br
ConvalescençaConvalescença
• Resolução dos sintomas constitucionais e da icterícia
• Normalização dos exames laboratoriais
Forma FulminanteForma Fulminante
• Destruição hepatocitária em massa• Grande elevação das transaminases com
queda rápida = escassez de hepatócitos• Síndrome de insuficiência hepática• Alta letalidade
Estado de PortadorEstado de Portador
• É reservatório de infecção (transmite!)• Não apresenta sintomas óbvios• Dividem-se em:
– Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso)– Possuidores de doença crônica sem sintomas ou
incapacidades
• Ocorre com o HBV e HCV
Hepatite Viral CrônicaHepatite Viral Crônica
• Persistência da infecção por mais de 6 meses • Evidência sintomática, bioquímica ou sorológica• HAV: extremamente rara• HBV: 90% dos RN, 5% dos adultos• HCV: 80%• HDV: Rara na co-infecção, mais freqüente na
superinfecção• HEV: não cronifica
Hepatite Viral CrônicaHepatite Viral Crônica
• Não ocorre viragem sorológica• Transaminases exibem padrão de oscilação • Comum a queixa de fadiga• Outros achados: mal estar, episódios de
icterícia, hiporexia, hepatomegalia. • Só se torna francamente sintomática na
vigência de insuficiência hepática e/ou hipertensão portal
Hepatite Viral CrônicaHepatite Viral Crônica
Remissão Espontânea
Cirrose
Evolução Clínica
Doença Indolente sem
Progressão
Carcinoma Hepatoceluar
Aspecto macroscópico: fígado normal
Aspecto macroscópico:
carcinoma hepatocelular
Aspecto macroscópico:
fígado com cirrose
Microscopia óptica: fígado com cirrose e
infiltrado inflamatório
Microscopia óptica:
fígado com fibrose
Microscopia óptica:
fígado normal
TratamentoTratamento
Tratamento Formas BenignasTratamento Formas Benignas
• Formas benignas: – São autolimitadas– O tratamento é sintomático– Repouso domiciliar– Não exige dieta específica– Evitar ingestão de álcool e drogas de metabolismo
hepático
Tratamento Formas Tratamento Formas FulminantesFulminantes
• Formas fulminantes: tratamento em unidade de terapia intensiva– Controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório– Controle de sangramentos– Se necessário, transplante hepático
Tratamento Hepatite B Tratamento Hepatite B CrônicaCrônica
• Formas crônicas de Hepatite B– Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão
hepática, prevenindo a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular
– Drogas: Interferon-alfa por período restrito e anti-virais (Lamivudina, Adefovir) por tempo prolongado
– Não associar os dois tipos de droga
Tratamento Hepatite B CrônicaTratamento Hepatite B Crônica
• Forma Crônica Hepatite B:– Fazer seguimento do paciente e controle
laboratorial da carga viral por PCR (> 100.000 cópias/ml = replicação ativa)
– Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-feto-proteína e US seriada)
Tratamento Hepatite CTratamento Hepatite C
• O tratamento não é indicado pela carga viral• Fazer biópsia hepática para classificar o grau
de fibrosse• Drogas: Ribavirina (anti-viral) E Interferon-
alfa associados.• A carga viral é utilizada no seguimento para
avaliação da resposta ao tratamento • Vigilância para hepatocarcinoma
Obrigado!!Obrigado!!