HEPATITIS VIRALES: Médico de Familia Jaime Marín Cañada GdT Enferm. Infecciosas SoMaMFyC CS Villarejo de Salvanés Octubre 2011

HEPATITIS VIRALES: HEPATITIS VIRALES: Médico de FamiliaMédico de Familia

Jaime Marín CañadaJaime Marín CañadaGdT Enferm. Infecciosas SoMaMFyCGdT Enferm. Infecciosas SoMaMFyC

CS Villarejo de SalvanésCS Villarejo de SalvanésOctubre 2011Octubre 2011

HEPATITIS CHEPATITIS C

VHC. Biología

Virus ARN monocatenario. Familia Flaviviridae.Virus ARN monocatenario. Familia Flaviviridae.

6 genotipos (multiples subtipos). Clara relación con 6 genotipos (multiples subtipos). Clara relación con respuesta tratamiento (peor: 1 y 4)respuesta tratamiento (peor: 1 y 4)

España: genotipo 1España: genotipo 1

Alta tasa de mutaciónAlta tasa de mutación

VHC. Epidemiologia

3% población mundial infectada. Variaciones 3% población mundial infectada. Variaciones regionales (Egipto: 14%)regionales (Egipto: 14%)

España es un país de baja prevalencia: España es un país de baja prevalencia: – 0,5% de los donantes de sangre0,5% de los donantes de sangre– 2-3% en población general2-3% en población general

Primera causa de hepatopatía, cirrosis y hepatoCa.Primera causa de hepatopatía, cirrosis y hepatoCa.

Primera causa de trasplante hepático y de muerte Primera causa de trasplante hepático y de muerte por hepatopatíapor hepatopatía

VHC. Epidemiologia

POBLACIÓN AUTÓCTONAPOBLACIÓN AUTÓCTONA

-30-45 años. Ex-ADVP. Varones-30-45 años. Ex-ADVP. Varones- > 65 años. Transfusión (1990) ó jeringuilla no > 65 años. Transfusión (1990) ó jeringuilla no

esterilizada (1975). Ambos sexosesterilizada (1975). Ambos sexos

EMIGRANTESEMIGRANTES

Asiáticos: 11-15%Asiáticos: 11-15%

Subsaharianos: 8-17%Subsaharianos: 8-17%

Magreb y Latinoamérica: similar población localMagreb y Latinoamérica: similar población local

VHC. Epidemiologia

TRANSMISIÓN PARENTERAL: TRANSMISIÓN PARENTERAL: - ADVP. 30-40% de casos. Relacionado con años de ADVP. 30-40% de casos. Relacionado con años de

adicción y compartir material venopunción.adicción y compartir material venopunción.

- Transfusiones y hemodiálisis. Prácticamente Transfusiones y hemodiálisis. Prácticamente desaparecido desde cribaje obligatorio donantes desaparecido desde cribaje obligatorio donantes (1992) y medidas protección universales(1992) y medidas protección universales

- Nosocomial. Material contaminado en procesos Nosocomial. Material contaminado en procesos invasivos: colonoscopia, diálisis,…invasivos: colonoscopia, diálisis,…

- Exposición ocupacional. 3% riesgo tras pinchazo Exposición ocupacional. 3% riesgo tras pinchazo

- Otros: tatuajes-piercing, acupuntura, cocaina inh,Otros: tatuajes-piercing, acupuntura, cocaina inh,

VHC. Epidemiologia

TRANSMISIÓN NO PARENTERALTRANSMISIÓN NO PARENTERAL- Perinatal (4%). Mayor si coinfección VIH. No Perinatal (4%). Mayor si coinfección VIH. No

relación parto vaginal / cesárearelación parto vaginal / cesárea

- Sexual. No claramente determinado. Menos Sexual. No claramente determinado. Menos eficiente que VHB o VIH. eficiente que VHB o VIH. Tasa observada contagio parejas estables 3-6%. Tasa observada contagio parejas estables 3-6%. Aumento si otros FdR (promiscuidad, MWM,…)Aumento si otros FdR (promiscuidad, MWM,…)

- Intrafamiliar / Horizontal. ¿Exposición percutánea Intrafamiliar / Horizontal. ¿Exposición percutánea inadvertida por utensilios contaminados inadvertida por utensilios contaminados (cuchillas,…)?(cuchillas,…)?

- Desconocido. Uso material médico no esterilizado Desconocido. Uso material médico no esterilizado hace años, mecanismos no confesados o hace años, mecanismos no confesados o desconocidos por paciente,… desconocidos por paciente,…

VHC. Pruebas diagnósticas

1.1. Determinación de anticuerpos anti-Determinación de anticuerpos anti-VHCVHC

2.2. Determinación de ARNDeterminación de ARN

3.3. Algoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico


1.1. Determinación de anticuerpos Determinación de anticuerpos anti-VHCanti-VHC



Ac anti-VHC

Test EIA 3º generación. S97%. E 99% Test EIA 3º generación. S97%. E 99%

Seroconversión 4-10 semanas postexposición. Seroconversión 4-10 semanas postexposición.

En individuos curados suele permanecer crónicos. En individuos curados suele permanecer crónicos.

No efecto neutralizante sobre virus. Útiles para el No efecto neutralizante sobre virus. Útiles para el cribado (indican exposición) pero no diferencia cribado (indican exposición) pero no diferencia infección actual o pasada (RIBA ó PCR)infección actual o pasada (RIBA ó PCR)

Falsos positivos: factor reumatoideFalsos positivos: factor reumatoide

Falsos negativos: inmunosupresión severa (HIV, Falsos negativos: inmunosupresión severa (HIV, insuficiencia renal, crioglobulinemia mixta insuficiencia renal, crioglobulinemia mixta esencial), hepatitis aguda temprana.esencial), hepatitis aguda temprana.





ARN viral

Test basados en PCR principalmenteTest basados en PCR principalmente

Desde 1-2 semanas tras exposición (antes de Desde 1-2 semanas tras exposición (antes de hipertransaminasemia y ac anti-VHC)hipertransaminasemia y ac anti-VHC)

Medir carga viral (límite inferior 50 copias). Factor Medir carga viral (límite inferior 50 copias). Factor pronóstico previo y durante tratamientopronóstico previo y durante tratamiento

Tipificación genómica. (PCR). Para planificación del Tipificación genómica. (PCR). Para planificación del tratamiento. tratamiento.

ARN viral

Especial utilidad en:Especial utilidad en:

- Periodo ventanaPeriodo ventana- Exposición accidental percutáneaExposición accidental percutánea- Cribado donantes sangreCribado donantes sangre- Neonatos de madre infectadaNeonatos de madre infectada- InmunodepresiónInmunodepresión





VHC. Historia natural


VHC AGUDAVHC AGUDA

Asintomática 60-80% pacientes. Si clínica, Asintomática 60-80% pacientes. Si clínica, indistinguible otras hepatitis. indistinguible otras hepatitis.

ARN viral: semana 1-2ARN viral: semana 1-2

Ac antiVHC: semana 6-8Ac antiVHC: semana 6-8

Transaminasas y BR +/- clínica: semana 6-8Transaminasas y BR +/- clínica: semana 6-8


VHC CRÓNICAVHC CRÓNICA

Persistencia Persistencia ARN viral más 6 mesesARN viral más 6 meses..

80% pacientes tras primoinfección.80% pacientes tras primoinfección.

Hipertransaminasemia o elevación fluctuante.Hipertransaminasemia o elevación fluctuante.

Complicaciones: cirrosis, cáncer hígadoComplicaciones: cirrosis, cáncer hígado


Manifestaciones extrahepáticasManifestaciones extrahepáticas

- Crioglobulinema mixta esencialCrioglobulinema mixta esencial- VasculitisVasculitis- Glomerulonefritis membranoproliferativaGlomerulonefritis membranoproliferativa- Líquen plano, síndrome seco, porfiria cutánea Líquen plano, síndrome seco, porfiria cutánea

tarda tarda


Factores de riesgo evolución cirrosisFactores de riesgo evolución cirrosis

- Alcohol (RR: 8.3)Alcohol (RR: 8.3)- VIH (RR: 4)VIH (RR: 4)- VHBVHB- Sobreinfección por VHA (vacunación)Sobreinfección por VHA (vacunación)- Edad y sexo (varones)Edad y sexo (varones)- Predisposición genética: HLA B-54Predisposición genética: HLA B-54- Características virales.Características virales.

Criterios derivación VHC

Realización de técnicas no disponibles en APRealización de técnicas no disponibles en APGenotipo virus, TAC o RMN, Biopsia hepáticaGenotipo virus, TAC o RMN, Biopsia hepática

Sospecha de cirrosisSospecha de cirrosisSospecha analítica; ascitis; HDA; deterioro rápido función Sospecha analítica; ascitis; HDA; deterioro rápido función

hepática;…hepática;…

Indicación de tratamiento antiviralIndicación de tratamiento antiviralSi diagnóstico de Hepatitis Aguda (IFN en sem 12)Si diagnóstico de Hepatitis Aguda (IFN en sem 12)

Hepatitis Crónica (+ 6 meses) yHepatitis Crónica (+ 6 meses) yEdad < 65 años yEdad < 65 años yActividad necroinflamatoria moderada severa (bx, Actividad necroinflamatoria moderada severa (bx,

fibroscan, marcadores…)fibroscan, marcadores…)¿¿¿Elevación persistente transaminasas??? ¿¿¿Elevación persistente transaminasas???


Criterios progresión Cirrosis HepáticaCriterios progresión Cirrosis Hepática

ClínicosClínicosEstigmas cutáneos de hepatopatíaEstigmas cutáneos de hepatopatíaEsplenomegaliaEsplenomegalia

AnalíticosAnalíticosLeucopenia o trombopeniaLeucopenia o trombopeniaHipergammaglobulinemia, hipoalbuminemiaHipergammaglobulinemia, hipoalbuminemiaHiperglucemia, Hiperglucemia, CT y TG CT y TGTP TP

ImagenImagenEco: aumento calibre portaEco: aumento calibre porta


Valoración inicial Valoración inicial

Hemograma. IFN: supresión médula ósea. Hemograma. IFN: supresión médula ósea. Ribavirina: anemia hemolíticaRibavirina: anemia hemolítica

Coagulación. Función hepática.Coagulación. Función hepática.

Glucosa. IFN: hiperglucemiaGlucosa. IFN: hiperglucemia

Cr y orina. GlomerulonefritisCr y orina. Glomerulonefritis

TSH. IFN: autoinmunidad.TSH. IFN: autoinmunidad.

VIH, VHB. VIH, VHB.

Chlamydia, gonococo, lúes. Si riesgo ETSChlamydia, gonococo, lúes. Si riesgo ETS

Eco abdomenEco abdomen

EKG (>50años). IFN: arritmiaEKG (>50años). IFN: arritmia

Prevención primaria VHC

- Cribado donantes sangre, órganos,…Cribado donantes sangre, órganos,…Limitar indicaciones transfusionesLimitar indicaciones transfusionesFavorecer autotransfusionesFavorecer autotransfusiones

- Prevención daños ADVP Prevención daños ADVP Intercambio jeringuillas, programas deshabituaciónIntercambio jeringuillas, programas deshabituación

- Uso de preservativo (coinfección VIH – VHC)Uso de preservativo (coinfección VIH – VHC)

- Control en sanitarios de riesgo de exposición Control en sanitarios de riesgo de exposición percutánea: medidas de protección universalespercutánea: medidas de protección universalesMaterial punzante, recogida de agujas,…Material punzante, recogida de agujas,…

- Control centros tatuaje, piercing,…Control centros tatuaje, piercing,…

Prevención primaria VHC

- Medidas en caso de contacto / punciónMedidas en caso de contacto / punciónFluidos orgánicos NO relacionados: secreción nasal, Fluidos orgánicos NO relacionados: secreción nasal,

esputo, sudor, lágrimas, orina, saliva, heces o vómitos esputo, sudor, lágrimas, orina, saliva, heces o vómitos (salvo que contengan sangre)(salvo que contengan sangre)

Fluidos orgánicos SI relacionados: sangre y derivados, Fluidos orgánicos SI relacionados: sangre y derivados, semen, secreciones vaginales, ¿LCR, pleural,…?semen, secreciones vaginales, ¿LCR, pleural,…?

Parenteral: lavado 5 min con povidona yodada, Parenteral: lavado 5 min con povidona yodada, facilitar sangradofacilitar sangrado

Mucosa: lavado 5 min con SSFMucosa: lavado 5 min con SSF

Conocer estado serológico pacienteConocer estado serológico pacienteMedicina PreventivaMedicina PreventivaNo recomendado Ig polivalente ni antivirales No recomendado Ig polivalente ni antivirales

(GR: B)(GR: B)

Prevención secundaria VHC

- Identificación temprana de casos: cribado si Identificación temprana de casos: cribado si factores de riesgofactores de riesgo

- Vacuna VHB (cirrosis) y VHA (hepatitis Vacuna VHB (cirrosis) y VHA (hepatitis fulminante)fulminante)

- Educación paciente: vías transmisión, no Educación paciente: vías transmisión, no donación, evitar alcohol y fármacos donación, evitar alcohol y fármacos hepatotóxicos.hepatotóxicos.


CRIBADOCRIBADOADVP o historia de consumoADVP o historia de consumoVIHVIHHemofílicos que recibieron concentrados de Hemofílicos que recibieron concentrados de

factores antes de 1987factores antes de 1987Receptores de transfusiones sanguíneas o Receptores de transfusiones sanguíneas o

receptores de trasplantes antes de 1992receptores de trasplantes antes de 1992HemodiálisisHemodiálisisElevaciones inexplicables de transaminasas o Elevaciones inexplicables de transaminasas o

sospecha de hepatopatíasospecha de hepatopatíaSanitarios con exposición parenteral o mucosa a Sanitarios con exposición parenteral o mucosa a

sangre de pacientes VHC+sangre de pacientes VHC+Recién nacidos de madre VHC+Recién nacidos de madre VHC+


No certeza sobre cribado rutinario: No certeza sobre cribado rutinario:

Usuarios cocaína intranasalUsuarios cocaína intranasal Historia de tatuajes o piercingHistoria de tatuajes o piercing Parejas estables de pacientes VHC+Parejas estables de pacientes VHC+

Seguimiento hepatitis crónica VHC

Educación sanitaria: alcohol, fármacos, drogas, vías Educación sanitaria: alcohol, fármacos, drogas, vías de contagio. Vacuna VHA y VHB.de contagio. Vacuna VHA y VHB.

Analítica con transaminasas y hemograma: 6-12 Analítica con transaminasas y hemograma: 6-12 mesesmeses

Eco cada 2 años, salvo otros datos clínicos (ascitis, Eco cada 2 años, salvo otros datos clínicos (ascitis, HDA, encefalopatía, trombopenia,…)HDA, encefalopatía, trombopenia,…)

Si cirrosis: eco y alfafetoproteina cada 6 meses, Si cirrosis: eco y alfafetoproteina cada 6 meses, gastroscopia cada 2 años,...gastroscopia cada 2 años,...

HEPATITIS BHEPATITIS B

VHB. Biologia

Virus ADN bicatenario. Familia HepadnaviridaeVirus ADN bicatenario. Familia Hepadnaviridae

Envoltura viral (ag de superficie)Envoltura viral (ag de superficie)

Core : nucleocápside + genoma + polimerasaCore : nucleocápside + genoma + polimerasa

Ocho genotipos (A-H). Probable relación con Ocho genotipos (A-H). Probable relación con evolución y respuesta tratamiento.evolución y respuesta tratamiento.

Patogenia: daño celular por respuesta inmune Patogenia: daño celular por respuesta inmune (menor por lisis celular)(menor por lisis celular)

Varias mutaciones en genoma VHBVarias mutaciones en genoma VHB

VHB. Epidemiología

Prevalencia España: 1-2%Prevalencia España: 1-2%

Mutantes precore (no HBeAg)Mutantes precore (no HBeAg)

Alta prevalencia en Asia y África SubsaharianaAlta prevalencia en Asia y África Subsahariana

Encuesta seroprevalencia Instituto Carlos III (1996):Encuesta seroprevalencia Instituto Carlos III (1996):Ac antiHBc: 4,5% (2-39 años); 9,8% (30-39 años)Ac antiHBc: 4,5% (2-39 años); 9,8% (30-39 años)

Del total de pacientes con antiHBc, sólo en el 20% se Del total de pacientes con antiHBc, sólo en el 20% se detectó HbsAg (0,9% de la muestra poblacional)detectó HbsAg (0,9% de la muestra poblacional)

VHB. Epidemiología

TRANSMISIÓN PARENTERAL TRANSMISIÓN PARENTERAL

Percutánea ADVP, otros (maquinillas afeitar, Percutánea ADVP, otros (maquinillas afeitar, cepillos dentales, pequeñas heridas en piel, cepillos dentales, pequeñas heridas en piel, tatuajes,…)tatuajes,…)

Nosocomial. Riesgo tras pinchazo 30% (3% VHC y Nosocomial. Riesgo tras pinchazo 30% (3% VHC y 0,3% VIH). Trasplantes.0,3% VIH). Trasplantes.

Transfusión. Cribaje donantes. Riesgo teórico: Transfusión. Cribaje donantes. Riesgo teórico: 1/75.0001/75.000

VHB. Epidemiología

TRANSMISIÓNTRANSMISIÓN

Horizontal: pequeñas heridas en piel no intacta. Horizontal: pequeñas heridas en piel no intacta. Probable vía transmisión en infancia en países Probable vía transmisión en infancia en países alta prevalenciaalta prevalencia

Sexual. Principal vía en países desarrollados.Sexual. Principal vía en países desarrollados.

Perinatal. 90% casos si madre HBeAg + y alta carga Perinatal. 90% casos si madre HBeAg + y alta carga viral (vs. 32%)viral (vs. 32%)

Cribaje embarazadasCribaje embarazadasAlta eficacia vacuna neonatal (95%). Probable Alta eficacia vacuna neonatal (95%). Probable

transmisión en parto ó posterior.transmisión en parto ó posterior.No variación con cesárea ó lactancia.No variación con cesárea ó lactancia.

VHB. Pruebas diagnósticas

HBsAg Se considera diagnóstico de infección y, por HBsAg Se considera diagnóstico de infección y, por consenso, se define portador crónico al que consenso, se define portador crónico al que presenta HBsAg (+) durante más de 6 meses presenta HBsAg (+) durante más de 6 meses

AntiHBs. Es el anticuerpo que confiere inmunidad AntiHBs. Es el anticuerpo que confiere inmunidad tras infección resuelta (aparece junto AntiHBc) o tras infección resuelta (aparece junto AntiHBc) o bien inducido por vacunación (no se detectan bien inducido por vacunación (no se detectan

otros anticuerpos).otros anticuerpos).


HBeAg. Marcador de replicación y alta infectividad. HBeAg. Marcador de replicación y alta infectividad. En sangre más de 10 semanas durante una En sangre más de 10 semanas durante una infección aguda implica una alta probabilidad de infección aguda implica una alta probabilidad de cronificación. Además en pacientes crónicos cronificación. Además en pacientes crónicos indica un mayor riesgo de progresión a cirrosis. indica un mayor riesgo de progresión a cirrosis.

AntiHBe. Supresión de la replicación viral (bajos AntiHBe. Supresión de la replicación viral (bajos niveles de ADN viral) y estado de baja niveles de ADN viral) y estado de baja infectividad (portador “inactivo”)infectividad (portador “inactivo”)


ADN viral. Valores mayores de 10ADN viral. Valores mayores de 1055 copias/ml se copias/ml se aceptan como indicadores de una situación de aceptan como indicadores de una situación de hepatitis activa mientras que cifras inferiores hepatitis activa mientras que cifras inferiores serían más características de una situación de serían más características de una situación de baja replicación (portador “inactivo”).baja replicación (portador “inactivo”).


IgM/IgG AntiHBc. Los anticuerpos antiHBc aparecen IgM/IgG AntiHBc. Los anticuerpos antiHBc aparecen desde 1-2 semanas después del HBsAg y no desde 1-2 semanas después del HBsAg y no desaparecen (tanto si la infección se resuelve o desaparecen (tanto si la infección se resuelve o se cronifica). Los anticuerpos IgM permanecen se cronifica). Los anticuerpos IgM permanecen aproximadamente 6 meses tras la infección.aproximadamente 6 meses tras la infección.

El anticuerpo AntiHBc excepcionalmente puede ser El anticuerpo AntiHBc excepcionalmente puede ser el único marcador presente en varias situaciones:el único marcador presente en varias situaciones:

a) Periodo “ventana”: fase tras la resolución a) Periodo “ventana”: fase tras la resolución de una infección aguda en la que HBsAg ya se ha de una infección aguda en la que HBsAg ya se ha eliminado pero aún no se detecta AntiHBs.eliminado pero aún no se detecta AntiHBs.

b) Pacientes con infección en un pasado b) Pacientes con infección en un pasado más o menos lejano y con niveles muy bajos o más o menos lejano y con niveles muy bajos o indetectables de AntiHBs. indetectables de AntiHBs.

VHB. Historia natural

VHB AGUDAVHB AGUDA

Resolución espontánea. Resolución espontánea.

Cronificación más frecuente en niños y no clínica Cronificación más frecuente en niños y no clínica

agudaaguda


VHB AGUDAVHB AGUDA

Fase Incubación Fase Incubación

Fase Pródromos. Clínica inespecífica pseudogripal: Fase Pródromos. Clínica inespecífica pseudogripal: astenia, mialgias, malestar, febrícula, astenia, mialgias, malestar, febrícula, abdominalgia,… abdominalgia,…

+/- Fase Ictérica: transaminasas >1000; +/- Fase Ictérica: transaminasas >1000; hiperbilirrubinemia;…hiperbilirrubinemia;…

Fase ConvalecenciaFase Convalecencia

Tratamiento si hepatitis severa ó fulminanteTratamiento si hepatitis severa ó fulminante


VHB CRÓNICAVHB CRÓNICA

Persistencia HBsAg > 6 mesesPersistencia HBsAg > 6 meses

Complicaciones: cirrosis y hepatocarcinoma Complicaciones: cirrosis y hepatocarcinoma

Hepatotoxicidad mediada por mecanismos inmunes Hepatotoxicidad mediada por mecanismos inmunes huésped huésped

Respuesta humoral (L-B): inmunocomplejos ag-ac Respuesta humoral (L-B): inmunocomplejos ag-ac (antiHbs-AgHbs)(antiHbs-AgHbs)

Respuesta celular (L-T CD8): lisis celular hepatocito Respuesta celular (L-T CD8): lisis celular hepatocito infectado ó citoquinas (TNF, IFN gamma) infectado ó citoquinas (TNF, IFN gamma) antivirales sin dañar hepatocito antivirales sin dañar hepatocito


VHB CRÓNICAVHB CRÓNICA

1. Inmunotolerancia1. InmunotoleranciaAsintomáticos, altos niveles de viremia y Asintomáticos, altos niveles de viremia y

transaminasas normalestransaminasas normales

2. Inmunoaclaramiento2. InmunoaclaramientoSeroconversión de HBeAg a anti-HBeSeroconversión de HBeAg a anti-HBeDisminución nivel viremiaDisminución nivel viremiaImportante inflamación y necrosis +/-fibrosisImportante inflamación y necrosis +/-fibrosis

3. Portador sano3. Portador sano


Manifestaciones extrahepáticas VHBManifestaciones extrahepáticas VHB

GlomerulonefritisGlomerulonefritis

Crioglobulinemia Crioglobulinemia

Panarteritis nodosa (PAN) Panarteritis nodosa (PAN)

PolineuritisPolineuritis


Factores de riesgo evolución cirrosisFactores de riesgo evolución cirrosis

- Edad y duración de la infecciónEdad y duración de la infección- Características virales: genotipo CCaracterísticas virales: genotipo C- Altos niveles de ADNAltos niveles de ADN- AlcoholAlcohol- Coinfección VHC, VHC ó VIH Coinfección VHC, VHC ó VIH - Otros hepatotóxicos (aflatoxina)Otros hepatotóxicos (aflatoxina)

Criterios derivación VHB

Realización de técnicas no disponibles en APRealización de técnicas no disponibles en APTAC o RMN, Biopsia hepáticaTAC o RMN, Biopsia hepática

Sospecha de cirrosisSospecha de cirrosisSospecha analítica; ascitis; HDA; deterioro rápido Sospecha analítica; ascitis; HDA; deterioro rápido

función hepática;…función hepática;…

Indicación de tratamiento antiviralIndicación de tratamiento antiviralALT >2 veces** límite normal y ADN >20000 UI/mLALT >2 veces** límite normal y ADN >20000 UI/mL

Hepatitis moderada/severa en biopsia Hepatitis moderada/severa en biopsia

Seguimiento hepatitis crónica VHB

Educación sanitaria: alcohol, fármacos, drogas, vías Educación sanitaria: alcohol, fármacos, drogas, vías de contagio. Vacuna VHA.de contagio. Vacuna VHA.

EVALUACIÓN INICIALEVALUACIÓN INICIALAnamnesis y exploración físicaAnamnesis y exploración física

Hemograma, bioquímica, coagulaciónHemograma, bioquímica, coagulación

Grado de replicación: HBeAg/anti-HBe, HBV DNAGrado de replicación: HBeAg/anti-HBe, HBV DNA

Serologías VHC, VHD y VIHSerologías VHC, VHD y VIH

Nivel basal AFP. Eco en pacientes alto riesgoNivel basal AFP. Eco en pacientes alto riesgo



Prevención primaria VHB

- Cribado donantes sangre, órganos,…Cribado donantes sangre, órganos,…- Prevención daños ADVP Prevención daños ADVP - Control centros tatuaje, piercing,…Control centros tatuaje, piercing,…

- Uso de preservativoUso de preservativo

- Personal sanitario: medidas de protección Personal sanitario: medidas de protección universalesuniversales


- Medidas en caso de contacto / punciónMedidas en caso de contacto / punciónParenteral: lavado 5 min con povidona yodada, Parenteral: lavado 5 min con povidona yodada,

facilitar sangradofacilitar sangradoMucosa: lavado 5 min con SSFMucosa: lavado 5 min con SSF

Conocer estado serológico paciente y trabajadorConocer estado serológico paciente y trabajadorMedicina PreventivaMedicina PreventivaProtocolo actuaciónProtocolo actuación


Prevención TRANSMISIÓN VERTICAL (madre-hijo)Prevención TRANSMISIÓN VERTICAL (madre-hijo)

1.1. Cribado embarazada (al menos 3º T)Cribado embarazada (al menos 3º T)

2.2. RN de madre portadora: vacuna + Ig RN de madre portadora: vacuna + Ig antihepatitis B en primeras 12-24 hantihepatitis B en primeras 12-24 h

3.3. No se contraindica lactancia materna en estas No se contraindica lactancia materna en estas condicionescondiciones

4.4. Control HBsAg tras 3º dosis vacuna Control HBsAg tras 3º dosis vacuna

Si madre HBeAg (+): riesgo 70-90% infección si no Si madre HBeAg (+): riesgo 70-90% infección si no recibe profilaxisrecibe profilaxis

Si madre HBeAg (-): riesgo 10% (incluso sin Si madre HBeAg (-): riesgo 10% (incluso sin profilaxis)profilaxis)


- VACUNACIÓN UNIVERSALVACUNACIÓN UNIVERSALCalendario vacunal (0-2-6 m)Calendario vacunal (0-2-6 m)Anteriormente preadolescentes: comprobar Anteriormente preadolescentes: comprobar

vacunación en <19-22 añosvacunación en <19-22 años

- GRUPOS DE RIESGOGRUPOS DE RIESGO0-1-6 meses. Intramuscular (deltoides)0-1-6 meses. Intramuscular (deltoides)Disminución eficacia en grupos de mayor edadDisminución eficacia en grupos de mayor edad

HBsAc <10 mIU/mL pueden conferir inmunidadHBsAc <10 mIU/mL pueden conferir inmunidadInmunosupresión y Hemodiálisis**Inmunosupresión y Hemodiálisis**Contraindicaciones. Posible en embarazoContraindicaciones. Posible en embarazo


HEMODIÁLISISHEMODIÁLISIS

- Vacuna HBVAXPRO de 40 µg especial para Vacuna HBVAXPRO de 40 µg especial para hemodializadoshemodializados

- Vacuna Engerix 20 µg: 2 dosis de 1 mililitro Vacuna Engerix 20 µg: 2 dosis de 1 mililitro administradas en un lugar único administradas en un lugar único (preferentemente mismo deltoides) y en pauta 0, (preferentemente mismo deltoides) y en pauta 0, 1, 2 y 6 meses.1, 2 y 6 meses.

- Vacuna Fendrix 20 µg con adyuvante (0-1-2-6 Vacuna Fendrix 20 µg con adyuvante (0-1-2-6 meses) meses)




- MARCADORES POSTVACUNALMARCADORES POSTVACUNAL

NO hay que hacer en grupos sin riesgoNO hay que hacer en grupos sin riesgo

En caso de que se hicieran por cualquier En caso de que se hicieran por cualquier circunstancia y el AntiHBs fuera negativo puede:circunstancia y el AntiHBs fuera negativo puede:

a) no hacer nada y actuar en caso de contacto con a) no hacer nada y actuar en caso de contacto con fuente potencialmente contaminada, fuente potencialmente contaminada,

vacunas.orgvacunas.org


- MARCADORES POSTVACUNALMARCADORES POSTVACUNAL

b) administrar una dosis de recuerdo (booster) y b) administrar una dosis de recuerdo (booster) y comprobar 4-6 semanas más tarde el título de comprobar 4-6 semanas más tarde el título de AntiHBs. Si fuera negativo administrar dos dosis AntiHBs. Si fuera negativo administrar dos dosis más (1 y 6 meses)y si fuera positivo no recibiría más (1 y 6 meses)y si fuera positivo no recibiría más dosismás dosis

c) administrar una pauta vacunal completa (0, 1 y 6 c) administrar una pauta vacunal completa (0, 1 y 6 meses) con títulos posteriores. Esta opción es la meses) con títulos posteriores. Esta opción es la menos recomendable por ser muy infrecuentes menos recomendable por ser muy infrecuentes los fallos primarios de vacunación y por su coste los fallos primarios de vacunación y por su coste


- MARCADORES POSTVACUNAL HEMODIÁLISISMARCADORES POSTVACUNAL HEMODIÁLISIS

Solamente se recomienda estudio de marcadores, Solamente se recomienda estudio de marcadores, cada 6-12 meses en inmunodeprimidos o cada 6-12 meses en inmunodeprimidos o hemodializados hemodializados

Revacunar con 1 dosis cada vez que los títulos de Revacunar con 1 dosis cada vez que los títulos de AntiHBs se encuentren por debajo de 10 mIU/mlAntiHBs se encuentren por debajo de 10 mIU/ml


- MARCADORES POSTVACUNAL SANITARIOSMARCADORES POSTVACUNAL SANITARIOS

CDC: MMWR 2001;50 (RR-11)CDC: MMWR 2001;50 (RR-11)

Comprobar en sanitarios en contacto con pacientes Comprobar en sanitarios en contacto con pacientes o sangre o riesgo de lesión percutáneao sangre o riesgo de lesión percutánea

Si < 10 mIU/mL: descartar HBsAg y/ó revacunar con Si < 10 mIU/mL: descartar HBsAg y/ó revacunar con 3 dosis3 dosis

Si no respondedores a revacunación: Ig (1-2 dosis) Si no respondedores a revacunación: Ig (1-2 dosis) en caso de exposiciónen caso de exposición

Prevención secundaria VHB

- Identificación temprana de casos: cribado si Identificación temprana de casos: cribado si factores de riesgofactores de riesgo

- Vacuna VHAVacuna VHA

- Educación paciente: vías transmisión, no Educación paciente: vías transmisión, no donación, evitar alcohol y fármacos donación, evitar alcohol y fármacos hepatotóxicos.hepatotóxicos.

Prevención secundaria VHB

- CRIBAJECRIBAJE

• • Individuos nacidos en áreas de alta y media prevalencia Individuos nacidos en áreas de alta y media prevalencia para VHB, incluidos inmigrantes y niños adoptados.para VHB, incluidos inmigrantes y niños adoptados.

• • Convivientes y contactos sexuales de pacientes HBsAg.Convivientes y contactos sexuales de pacientes HBsAg.

• • Personas que han consumido drogas por vía IV en algún Personas que han consumido drogas por vía IV en algún momento.momento.

• • Personas con múltiples parejas sexuales o antecedentes de Personas con múltiples parejas sexuales o antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.enfermedades de transmisión sexual.

• • Varones homosexuales.Varones homosexuales.

• • Presos.Presos.

• • Elevación crónica de las transaminasas.Elevación crónica de las transaminasas.

• • Infección por VHC o VIH.Infección por VHC o VIH.

• • Diálisis renal.Diálisis renal.

• • Todas las mujeres embarazadas.Todas las mujeres embarazadas.

Hipertransaminasemia crónica

Persistente o crónica: > 6 mesesPersistente o crónica: > 6 meses

Leve o moderada: < 5-10 veces el límite alto de la Leve o moderada: < 5-10 veces el límite alto de la normalidad (incluso alternando con periodos sin normalidad (incluso alternando con periodos sin alteraciones)alteraciones)

Asintomática habitualmenteAsintomática habitualmente


PENSAR SIEMPRE EN: PENSAR SIEMPRE EN:

- FármacosFármacos- Hepatitis B y CHepatitis B y C- AlcoholAlcohol- Esteatosis no alcohólica (hígado graso)Esteatosis no alcohólica (hígado graso)

No olvidar resto de causas de los “listados” No olvidar resto de causas de los “listados” (hemocromatosis, extrahepático,…)(hemocromatosis, extrahepático,…)


ANAMNESISANAMNESIS

Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares

Antecedentes Personales: fármacos, transfusiones, Antecedentes Personales: fármacos, transfusiones, cirugías, obesidad, ICC, autoinmunidad,cirugías, obesidad, ICC, autoinmunidad,

Hábitos: drogas, promiscuidad sexual, tatuajes o Hábitos: drogas, promiscuidad sexual, tatuajes o pearcings, alcohol,pearcings, alcohol,

Clínica: astenia, anorexia, prurito,…Clínica: astenia, anorexia, prurito,…


EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

Talla y pesoTalla y peso

HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia

Ascitis y edemasAscitis y edemas

HematomasHematomas

FlappingFlapping

Circulación colateral abdominal Circulación colateral abdominal

Estigmas de colestasis crónica (lesiones de rascado,Estigmas de colestasis crónica (lesiones de rascado,…)…)


LABORATORIOLABORATORIO

Hemograma, VSG. Bioquímica básica.Hemograma, VSG. Bioquímica básica.

Perfil hepático: GOT-GPT (hepatocelular), FA-GGT Perfil hepático: GOT-GPT (hepatocelular), FA-GGT (colestasis), BR.(colestasis), BR.

Perfil lipídico.Perfil lipídico.

Albúmina. Proteinograma.Albúmina. Proteinograma.

Coagulación.Coagulación.

Comprobar transaminasas ¿?Comprobar transaminasas ¿?


LABORATORIOLABORATORIO

Serología VIH, VHB, VHCSerología VIH, VHB, VHC

Perfil férrico (hemocromatosis)Perfil férrico (hemocromatosis)

ANA, AML y anti-LKM (hepatitis autoinmunes).ANA, AML y anti-LKM (hepatitis autoinmunes).

Serologías del grupo herpes (herpes simple, Serologías del grupo herpes (herpes simple, varicela-zoster, citomegalovirus, Epstein-Barr)varicela-zoster, citomegalovirus, Epstein-Barr)

α1-antitripisina,hormonas tiroideas, anticuerpos α1-antitripisina,hormonas tiroideas, anticuerpos celíacoscelíacos

Hipertransaminasemia aguda

Severa: >10 veces el límite alto de la normalidadSevera: >10 veces el límite alto de la normalidad

Sintomática habitualmenteSintomática habitualmente

Fase IncubaciónFase Incubación

Fase Prodrómica: astenia, dolor HD, naúseas, febrícula,…Fase Prodrómica: astenia, dolor HD, naúseas, febrícula,…

Fase Ictérica (+% paucisintomáticas anictéricas)Fase Ictérica (+% paucisintomáticas anictéricas)

Fase ConvalecenciaFase Convalecencia

Hepatitis fulminante: <40% TP } Hepatitis fulminante: <40% TP }

EncefalopatíaEncefalopatía IngresoIngreso

Hipertransaminasemia aguda

90% fármacos (AINE y clavulánico), hepatovirus (A, 90% fármacos (AINE y clavulánico), hepatovirus (A, B, C, D) y herpesvirus.B, C, D) y herpesvirus.

Otros: hepatitis alcohólica aguda, hepatitis Otros: hepatitis alcohólica aguda, hepatitis isquémicaisquémica

Tratamiento:Tratamiento:

Sintomático. Control analítico (GPT, TP)Sintomático. Control analítico (GPT, TP)

VHC: IFN si persiste 3 meses ARN tras episodio VHC: IFN si persiste 3 meses ARN tras episodio agudo.agudo.

VHB: lamivudina???VHB: lamivudina???

Alcohol y fármacos: retiradaAlcohol y fármacos: retirada

Paracetamol: N-acetilcisteinaParacetamol: N-acetilcisteina

LECTURA SEROLOGIASLECTURA SEROLOGIAS

Todas las respuestas, alguna o ninguna Todas las respuestas, alguna o ninguna pueden ser ciertas.pueden ser ciertas.

CASO 1

Ac IgG HBs (+); Ag HBs (-); Ig G VHC Ac IgG HBs (+); Ag HBs (-); Ig G VHC (+)(+)

1.1. Vacuna VHBVacuna VHB

2.2. VHB crónicaVHB crónica

3.3. VHC crónicaVHC crónica

¿?

¿?

NO

CASO 2

Ac IgG HBc (+); Ag HBs (+); Ag HBe Ac IgG HBc (+); Ag HBs (+); Ag HBe (+); Ig G VHC (-)(+); Ig G VHC (-)


2.2. VHC pasadaVHC pasada

3.3. VHB pasadaVHB pasada


NO

NO

NO

SI

CASO 3

Ac IgG HBs (+); Ac IgG HBc (-); Ag HBs Ac IgG HBs (+); Ac IgG HBc (-); Ag HBs (-); Ig G VHC (+); ARN VHC (-)(-); Ig G VHC (+); ARN VHC (-)



3.3. VHC crónicaVHC crónica

NO

NO

SI

CASO 4

Ac IgG HBc (+); Ag HBs (+); Ig G VHC Ac IgG HBc (+); Ag HBs (+); Ig G VHC (+)(+)

1.1. Administrar vacuna VHB y VHAAdministrar vacuna VHB y VHA

2.2. La coinfección VHB y VHC acelerará La coinfección VHB y VHC acelerará la progresión a cirrosisla progresión a cirrosis en este en este casocaso

3.3. Es una cepa mutante precoreEs una cepa mutante precore

¿?

NO

¿?

Y el café…??Y el café…??

GraciasGracias

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HEPATITIS VIRALES: Médico de Familia Jaime Marín Cañada GdT Enferm. Infecciosas SoMaMFyC CS Villarejo de Salvanés Octubre 2011