Hepatits, uzročnik virus, toksini ili nešto drugo?

dr.sc. Ana Kozmar

Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku

KBC Zagreb

Prikaz slučaja

F.B. 2000.g

17.12.2013.

Abdominalne kolike

04.01.2018.Hitna pedijatrijska ambulanta

Upućena od liječnika opće medicine

- Osip na leđima i prsima od prije dva dana

- Svrbež, bez temperature

- Unazad tri godine liječi se zbog akni, prima antibiotsku terapiju – Minocyclin ratiopharm zadnjih mjesec dana

- Ikterus – žućkasta koža i sklere

- UZV abdomena – uredan izgled jetre,

žučnog mjehura, intra i ekstrahepatalnih

žučnih vodova, slezene i bubrega

Rezultat Referetne vrijednosti

Glukoza 3,7 mmol/L 3,9-5,9

Kreatinin 47 μmol/L 40-72

ureja 2.5 mmol/L 2,7-6,8

Aspartat-aminotransferaza 590 U/L 14-32

Alanin-aminotransferaza 552 U/L 10-29

Gama-glutamil-transferaza 66 U/L 10-24

Alkalna fosfataza 95 U/L 50-125

Laktat dehidrogenaza 280 U/L <241

Bilirubin-ukupni 116 µmol/L 3-20

C reaktivni protein 2,1 mg/L 5

Biokemijske pretrage

04.01.2018. A51

Nalaz hitnih pretraga

Rezultat Referetne vrijednosti

PV 0,19 >0,7

APTV 36,2 s 24-33

D-dimeri 0,21 mg/L FEU <0,5

koagulacijske pretrage

5.1.18. Klinika za pedijatriju, Zavod za gastroenterologiju

Koju od sljedećih pretraga nije potrebno odrediti kod ispitivanja hepatocelularnog oštećenja i poremećaja funkcije jetre?

a) Alfa 1 antitiripsin

b) Ceruloplazmin

c) C-1 inhibitor

d) Biljezi virusnog hepatitisa

e) Feritin

Diferencijalna dijagnostika

Virusni hepatitis-Virusni hepatitis A: anti-HAV-IgM, anti-HAV-IgG - negativno-Virusni hepatitis B: HBs Ag, anti-HBc – negativno-Virusni hepatits C: anti-HCV – negativno

CMV IgM – negativnoEBV VCA IgM, EBV VCA/EA IgG, EBV EBNA IgG - negativno

Metabolički uzrok bolesti- α1-antitripsin, Cu u serumu, Cu u suhom tkivu, ceruloplazmin, feritin

Toksični ili alkoholni hepatitis- Lijekovi

Serološka dijagnostika autoimunih bolesti- Karakteristična autoantitijela

Serološka dijagnostika

Rezultat Ref.int.

SLA/LP (ELISA) 103 RU/ml <20

AMHA-M2 (IB) SLA+

Ro-52+++

negativno

AGLM (IIF) Pozitivno

1:10240

<1:20

- povišenje aktivnosti aminotransferaze

- Hipergamaglobulinemija

- AGLM +, SLA +

- Poremećaj sintetske funkcije jetre

BIOPSIJA jetre

- Nalaz biopsije: akutni hepatitis visoke aktivnosti, s

opsežnom pregradnjom jetrenog parenhima.

Obrazloženje slučaja

• Klinički

• Laboratorijski: AGLM + 1:10240, SLA+

• Patohistološki – nalaz biopsije

AUTOIMUNI HEPATITIS TIP 1

Th. Imuran, Decortin

5.1. 8.1. 10.1 12.1 15.1 18.1 22.1 29.1 6.2. 12.2 5.3. r.i.

Bil-uk. 98 137 73 72 66 36 35 6-26 μmol/L

Bil-dir. 68 91 39 28 28 19 <3 μmol/L

ALP 98 113 104 89 103 82 66 60 50-125 U/L

AST 610 799 659 233 117 82 66 39 35 36 38 14-32 U/L

ALT 562 671 601 415 284 256 195 118 91 82 76 10-29 U/L

GGT 55 62 61 74 88 84 88 96 98 108 10-24 U/L

LDH 288 / 292 124-224 U/L

CRP 2.5 0.4 <5 mg/L

• AIH je rijetka kronična upalna bolest jetre nepoznate etiologije, autoimuna reakcija glavni imunopatogentski mehanizma njena nastanka.

-Incidencija 1,9/100 000 stanovnika

-Prevalencija 5 do 20/1000 000 stanovnika

• Bolest karakterizira periportalni hepatitis u histopatološkom nalazu i autoantitijela u serumu

• Oboljevaju pretežno žene 4:1

• Može dovesti do jetrenog zatajenja i smrti ukoliko se ne liječi, (do 40% smrtnost unutar 6 mjeseci)

• Kliničke manifestacije od blagih do teških simptoma do fulminantnog zatajenja

Abdominalna bol, umor, žutica i artralgija

• Dijagnoza se postavlja kombinacijom imunoloških, biokemijskih i histoloških nalaza i isključivanjem drugih bolesti jetre

• Laboratorijski nalazi:

ALT, AST

IgG (80%)

ANA, AGLM, LKM-1, SLA

• Histološki nalazi

Poremećaj arhitekture jetre:

- “interface” hepatitis (“piecemeal” nekroza) histološki biljeg AIH, premošćavajuća nekroza, upalne infiltracije jetrenog parenhima na spoju portalnog trakta. Može se naći i kod virusnog i lijekovima induciranog hepatitisa.

• Imunosupresivno liječenje: prednizon, azatioprin

AUTOIMUNI HEPATITIS

ASCA

IBD

SjS

PBC

AMA

PBC-ANA

AIH

ANASMALKM-1LC-1SLAASGPRSS-A

SS-B

PSC

p-ANCAANNA

40% preklapanje s drugim ai. bolestima

-tiroiditis, RA, Celijakija

parametar bod

spol Ženskimuški

+20

omjer AP/ALT >3.01.5-3.0

<3.0

-20

+2

ukupni уG ili IgG >2.01.5-2.0

<1.0

+3+20

AutoantitijelaANA, AGLM, LKM

>1:80/1:801:40/<1:40

+3/+2+1/-2

AMHA Pozitivna/negativna -3/+3

Biljezi virusnog hepatitisa Pozitivni/ negativni -3/+3

Drugi etiološki faktori - lijekovi- alkohol- genetski

Da/ne<25 g/dan/>60 g/dan

HLADR3 ili DR4

-4/+1+2/-2

+1

Druge autoimune bolesti +1

Odgovor na terapiju Potpunrelaps

+2+3

Histologija jetre Interface hepatitis/bilijarne promjene +1/-3

AIH – bodovni sustav za dijagnozuInternational Autoimmune Hepatitis Group (IAHG) 1999

kriteriji

>15 bodova prije terapije- AIH; >17 bodova nakon terapije- AIH

10-15 bodova prije terapije-vjerojatno AIH; 12-17 bodova nakon terapije-vjerojatno AIH

van Gerven NM1, de Boer YS1, Mulder CJ1, van Nieuwkerk CM1, Bouma G1. Auto immune hepatitis.World J Gastroenterol. 2016,21;22(19):4651-61.

• IAIHG 2008.

Podjela autoimunog hepatitisa

Zaključak• Kod asimptomatskih povišenih vrijednosti jetrenih enzima treba

uzeti u obzir autoimunu bolest jetre

• Dijagnoza i klasifikacija autoimunog hepatitisa postavlja se na

temelju nalaza karakterističnih autoantitijela

• Pogrešno postavljena dijagnoza može imati ozbiljne posljedice

• Važno je postaviti dijagnozu u što ranijem stadiju da bi se

započelo pravodobno liječenje. Kod neliječenih bolesnika dolazi

do progresije u cirozu

• Akutni oblici AIH imaju vrlo visoku stopu smrtnosti, do 50%, 3-5

godina nakon postavljanja dijagnoze

HVALA NA POZORNOSTI !