KOZMETİK AMAÇLI BOTULİNUM TOKSİNİ

UYGULAMASI

Dr. Belma BayraktarBakırköy Acıbadem Hastanesi

• Kötü hazırlanmış sosisler nedeniyle meydana geldiği için sosis anlamına gelen Latince Botulus olarak adlandırılmış ve bu toksini üreten anaerob bakteride daha sonra Clostridium botulinum adını almıştır.

• İlk kez 1946 yılında botulinum toksin tip A isole edilerek üretilmistir. 1960’lı ve 1970’li yıllarda strabismus tedavisi icin hayvan deneylerinde kullanılan botulinum toksini ilk kez 1980 yılında tedavi amaçlı olarak kullanılmıştır.

• Blefarospasm amaçlı botulinum toksin kullanılan hastalarda göz kapağı cevresinde kaz ayağı olarak da bilinen kırışıklıklarda azalmaya neden olduğu gozlemi bu konudaki araştırmalara ışık tutmuştur

BOTOX

Günümüzde BTX-A’nın yüzdeki hiperfonksiyonel cizgilerin tedavisinde kullanımı oldukca yaygındır.

Glabellar kas çatma çizgisi tedavisinde kullanılmasındansonra, BTX-A, yüz estetiğiyle ilgili cok sayıda

prosedürde başarıyla kullanılmıştır.

Botox’un kullanıldığı alanlar:

• Yatay alın cizgileri, • Göz kenarındaki gülümseme çizgileri • Tavşan cizgileri • Perioral alan, • Çukur çene,• Platisma bantları• Nazolabiyal katlanmalara yonelik uygulamalar, • Kas elevasyonu ve sekillendirilmesi• Yüzün diğer ifade kaslarından kaynaklanan cizgiler

...olarak sayılabilir

Neden Botox-A?

BTX-A seçilmesinin nedeni; botulinum toksin tip A’nın bu formulasyonununen çok kullanılan ve literaturde en sık tanımlanan formülasyon olmasıdır.

Gram pozitif bir anaerob bakteri olan Clostridium botulinum insanoğlunun bildiği en kuvvetli neurotoksini üretmektedir.

Değisik Clostridium botulinum susları tarafından uretilen 7 değisik antijenik ozelliğe sahip botulinum toksini (A, B, C, D, E, F ve G) tanımlanmıştır

Botulinum Toksini

7 değişik botulinum toksini (A,B,C,D,E,F,G)Tip A ve Tip B klinik kullanımdaEn potent Tip A, sonra B ve F Tip E ve F kısa etkili C ve D insanda etkili değilTip A 900 kDaTip B 700 kDa

Turkiyede Botox ve Dysport kullanılabilen tipleri teskil etmektedir. Botox ve Dysport dilue edilerek kullanılırlar; Myobloc veya

Amerikada ki satıs adı ile Neurobloc dilusyona gerek duymayan kullanıma hazır formu ile bulunmaktadır.

Etki MekanizmasiBotulinum toksini, nöromüsküler kavşakta periferik kolinerjik sinir

uçlarında asetil kolinin salınımını engelleyerek etki gösterir.

Bağlanma İçine alma

Blokaj Reinnervasyon

Uygulama için gerekli malzemeler

Botulinum toksin tip A flakonu Dilusyon için %0.9 serum fizyolojik Alkol içermeyen cilt temizleyicileri Pamuk, steril gazlı bez Topikal anestezi için topikal anestezik (EMLA) krem? Buz, buz aküsü 30-33 G tercihen 0.5 ya da 1 ml. insülin enjektörü ve yeterli sayıda

yedek enjektör ucu İşaret kalemi (mavi ya da siyah renkli) El aynası Acil müdahale kiti!

Uygulama Öncesi

Uygulama, olası yan etkiler, etkinlik için bilgilendirme

Yazılı bilgilendirilmiş onam formu

Uygulama öncesi ve sonrası fotoğraf

Dilüsyon• Dilusyon miktarına uygulamanın yapılacağı bölgeye ve ne derisiklikte toksin kullanılması planlandığına gore karar verilir.

• Dilusyon amaclı koruyucu icermeyen serum fizyolojik kullanılmalıdır.

• Steril distile su ile yapılan dilusyonlarda enjeksiyon esnasında hissedilen ağrı miktarı belirgin olarak fazla olduğu icin bundan kacınılmalıdır.

• Dilusyon esnasında serum fizyolojik flakona yavas yavas enjekte edilmeli ve toksinin denaturasyonuna neden olabilecek kopuklenme veya kabarcıklasmaya museade edilmemelidir.

...devam:

Dilüsyon...devam:

• Bu amacla flakonun kapağı acılarak negatif basınc etkisi ortadan kaldırılarak dilusyon isleminin yapılması tercih edilmelidir.

• Botulinum toksini hazırlanana kadar dondurularak saklanmalı ancak dilusyon islemi gerceklestirildikten sonra tekrar dondurulmamalıdır. Dilue edilen toksin kullanılana kadar +4 derecede saklanabilir.

• Dilue edilmis toksinin en kısa surede (ilk 4 satte) kullanılması idali teskil eder.

• Her nekadar literaturde dilue edilen Botox’un 1 ay boyunca buzdolabında saklanmak kosuluyla etkisinde belirgin azalma olmadan kullanılabileceğine dair bilgiler mevcutsa da 20 son yıllarda yapılan ultrastrukturel calısmalar bekletilmis toksinin etkinliğinin azaldığını ortaya koymaktadır.

Dilüsyon• Enjekte edilecek solusyonun konsantrasyonuna göre uygun dilusyon hacmi seçilmelidir;

• Küçük hacimlerle verilen yüksek dozların toksini ve etkisini daha sınırlı tuttuğu bildirilmiştir.

• Aksine, yüksek hacimde düşük dozlar biyolojik etkinin daha yaygın olmasını sağlar. Bu nedenle, istenen etki için tip A’nın dozu ve dilusyonu ayarlanmalıdır.

• Düşük hacim uygulanmasıyla hedef bölgeye optimum düzeyde ulaşılır ve istenmeyen bölgelere toksin yayılımı önlenir.

Uygulama• Hasta, doğal gün ışığı yada beyaz ışık ortamında, oturur vaziyette, yüzü

direk hekime bakacak ve başı hafifçe aşağıya doğru rahat bir şekilde oturtulur.

• Cilt temizlenir.

• EMLA krem sürülerek 30-40 dakika bekletilebilir.• (BoNTA öncesi lokal anestezik krem kullanmak enjeksiyona bağlı

ağrıyı azaltmadığı gibi tersine toksinin beklenen etkisini de azaltabilir.)

• Lokal anestezik kremler yerine bölgenin soğutulması ve buz tatbiki tercih edilir.

Uygulama

• Gevşek ve gergin halde kasların durumu değerlendirilir, kaslar palpe edilir. Hastaya kasları hareket ettirilerek kırışıklıkların ve çizgilerin durumu ortaya konur.

• Enjeksiyon alanları, sayısı, enjekte edilecek doz belirlenir.

• Uygulama yapılacak bölge belirlenir ve işaretlenir (izafi olarak ya da işaret kalemi ile)

• Uygun enjeksiyon tekniği ile uygun dozda ve ünitede enjeksiyon yapılır.

Uygulama Etkiyi artırmak için 2-3 saat boyunca

hastaya kaslarını bolca kullanması önerilir. (kaş çatma, alnı kaldırma, gülme gibi)

Enjeksiyon noktalarında meydana gelebilecek ekimozların kapatıcı makyajlar ile kamufle edilebileceği hastaya söylenebilir.

Uygulama

Dilüe edilmeden 2-8 C de 24 ay

Dilüe edildikten sonra 2-8 C de 2 gün saklanır.

+4 Cde 6 haftaya kadar saklanabilir.

Uygulama İşlemden 2-3 gün sonra kas zayıflığı

1-2 haftada kırışıklıklarda düzelme

Etkisi 3-6 ay

Tekrarlayan enjeksiyonlarla bu süre uzar

Gerektiğinde 4-6 hafta sonra 2. uygulama ya da rotüş(touch-up)

Uygulama• İşlem sırasında ağrı, eritem, ödem,

ekimoz, hematom olabileceği hastaya söylenmelidir.

• 2 saat boyunca enjeksiyon bölgesini korumalı, makyaj, krem v.s. kullanmamalı

• 10-14 gün sonra kontrol

Kontrendikasyonlar Hamilelik Emzirme İlaç kullanımı

(aminoglikozidler, penisilamin, kinin, kalsiyum kanal blokerleri, Mg, siklosporin) Allerjiye yatkınlık Nöromuskuler hastalıklar

(ALS, MG, Eaton-Lambert Send.) Psikolojik açıdan stabil olmayan, aşırı beklentili hastalar

(Dismorfik bozukluk , Borderline, OKB, Narsizm) Uygulama bölgesinde enfeksiyon, ekzema gibi hastalıklar İnflamatuvar deri hastalığı Kanama bozukluğu Yakın zamanda (1-2 ay içinde) BoNTA uygulanmış olması

durumlarında uygulama yapılmamalıdır.

Periorbital bölge kırışıklıkları (Kaz ayakları)

Glabellar bölge

Yatay-dikey alın çizgileri

Klasik Teknikler

Suborbital bölge Tavşan çizgileri Nazal kırışıklıklar Burun dikleştirme Nazolabial kıvrımlar Yanak çizgileri Gummy smile Üst ve alt dudak çizgileri Marionette çizgileri Kırışık çene Platizma bantları Gerdan çizgileri Yüz liftingi Mikroinjeksiyon tekniği (Mezobotoks)

İleri Teknikler

BoNTA uygulamasında başarıya ulaşmak için – tedavi edilecek alandaki

kas yapısını– kasların görevlerini– yerleşim yerlerini ve

komşuluklarını iyi bilmek– iyi bir anatomi bilgisine

sahip olmak gerekir.

• A: M. Frontalis: Kaşı yukarı kaldırır.

• B: M. Orbicularis oculi: Gözü kapatmaya yarar. (palpebral, orbital, lacrimalis)  

• C: M. Corrugator supercilii: Kaşları aşağı içe çekerek çatık kaşı ortaya çıkarır.

• D: M. Procerus: Kaşların iç kısımlarını aşağı çeker.

• M. Depressör supercilii: Kaşların iç kısmını aşağıya çeker.

Kas Hareket İfade çizgileri

Frontalis Kaş kaldırıcı Yatay alın çizgileri

Korrügatörler Kaşları mediale çeker Kaş çizgileri

ProserusDepressor supersilli

Kaş indiriciler Kaş çizgileri &Yatay burun çizgileri

Orbikülaris okuli Kaş indiriciler – özellikle laterale

Göz kenarı kırışıklıkları

Yüz Kaslarının Hareketleri

• Glabellar Kaş Çizgileri

• Göz Kenarı Kırışıklıkları

• Alın Çizgileri

Kozmetik Uygulamalar

Glabellar Kaş Çizgileri

Glabellar Kaş Çizgileri için Hedef Kaslar

Kasların kombine etkisi–Corrugator (vertikal çizgiler)–Procerus (horizontal çizgiler)–Depressor supercilii (kaş mediali)

Antagonist: M. frontalis

Korrugator ve orbicularis kasları kaşları mediyale; procerus ve depresor supercilii aşağıya çeken kaslardır. Hepsi kaş çatmayla ilgili kas grubunu oluşturur.

Kişiler arasında kasların yerleşimi, boyutu ve kullanımı arasında farklar vardır. Bu nedenle, en iyi sonuçlar tedavi alanlarının kişiye özel olarak belirlenmesi ve dozların

her hastanın ihtiyacına göre seçilmesidir. Kaş çatma kasları, sadece yüz ifadesinin kontrolünde kullanıldığından bu kasların zayıflaması ya da tamamen paralizisi

sağlanmalıdır.

Glabellar Kaş Çizgileri

Normal Doz = 4-5 ünite/bölge

Glabellar Kaş Çizgileri

• Her noktaya 4-5 Ü Toplam 20-25 Ü

• Procerus (4 Ü)• 2 sağ, 2 sol Corrugatorler (16 Ü)

Onerilen, 5-7 enjeksiyon noktasına 20-50 U dozun dağıtılmasıdır. Toplam doz, enjeksiyon noktası sayısına bölünür, ancak her

zaman eşit olmayabilir. Bayanlarda ve kavisli kaşlarda her alana 3- 4 U/alan yeterlidir. Kas kitlesi fazla olan bayanlarda ve

erkeklerde bu miktar 5-7 U/alandır. Bayanlarda 5 bolge yeterli iken (noktalı alanlar) erkeklerde 7 bölgeye yapılır

Önce Sonra

Glabellar Kaş Çizgileri

Komplikasyonlar

Morarma Şişme Göz kapağı pitozu Kaş pitozu Kaşın konum değiştirmesi Baş ağrısı Diplopi

Komplikasyonlar

Glabellar kaş çatma çizgilerinde en istenmeyen yan etki blefaropitozdur. Bu durum, enjekte edilen toksinin üst göz kapağı levator kasına yayılımı ile ortaya çıkar.

Kozmetik etkiden 1- 2 hafta sonra ortaya cıkar ve genellikle 2-4 haftasurer. Pitozu onlemek icin; enjekte edilen hacim iyi hesaplanmalı ve minimum

tutulmalı, enjeksiyon kas merkezinden en az 1cm yukarıda olmalı, enjeksiyondansonraki saatlerde enjeksiyon alanlarına masaj yapılmamalı ve hasta islemden sonra 2-

3 saat dik durmalıdır.

Goz kapağı pitozunda aproklonidin icerikli damlalar gunde 3-4 kez uygulanarak pitozun derecesi azaltılmalıdır

Yatay Alın Çizgileri

Anatomik Yapı: Yatay alın çizgileri, frontal kasın kontraksiyonu sonucu ortaya çıkar. Bu kas geniş, vertikal bir kastır ve üstte galea aponeurotikadan başlar.

Altta procerus, orbicularis oculi, korrugator supercilii, depresor supercilii lifleri arasına karışarak kaş cildine yapışır. Bu alanın tedavisindeki dikkat edilecek

nokta, istenmeyen alın çizgilerini azaltırken kaş düşüklüğü ve tamamen ifadesiz bir yüz oluşturmamaktadır. Amaç tamamen kas hareketlerini yok

etmeden alın çizgilerini yumuşatmaktır. Hastalara, önceden belirli bir derecede kaş düşüklüğü varsa işlemin zor olduğu açıklanmalıdır.

Anatomi

OksipitofrontalisKaşları kaldırır, kafa derisini arkaya

doğru çeker

Frontalis kası

•

Yatay Alın Çizgileri

5 noktaya 2.5 ünite

•

Yatay Alın Çizgileri

Opsiyonel enjeksiyon bölgeleri

•

Yatay Alın Çizgileri

Erkeklerde ek doz gerektiren noktalar

• Yaklaşım koruyucu olmalı4-10 adet bölünmüş dozda 14-20 Ü

• Lateralden Midpupillere gelirken, supra-orbital kenarın 1 parmak yukarısında kalın!!!

Renkli bölgeyeenjekte etmeyerek pitozdan kaçının!!!

Yatay Alın Çizgileri

Önce

Sonra

Yatay Alın Çizgileri

Komplikasyonlar

Kas pitozu, enjeksiyon sırasında ağrı ve ekimozdur. Orta veya ileri yasta sık gorulen kasta pitoz ile birlikte

kompansatuvar alın kasılması olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Bu hastalarda lateral olarak uzağa

enjeksiyon kas pitozunu önleyebilir. Frontal kasın lateral liflerine uygunsuz enjeksiyon sonrası asimetrik kalkık kas

oluşabilir. Bu durumda frontal kasın kas ustundeki kısmına 1-2 unite ek doz vererek kasın tekrar normal

pozisyonuna inmesi sağlanabilir.

Enjeksiyonlar ortada yoğunlasırsa, kasların lateralleri yukarı kalkarak “sorgulayıcı” kas gorunumu gelisir.

Göz Kenarı Kırışıklıkları(Kaz Ayağı)

Orbikülaris okuli

Göz Kenarı Kırışıklıkları için Hedef Kaslar

M. Orbikülaris okuli Sinerjist Antagonist Korrugator süpersili Levator

palpebra Proserus

Frontalis

AnatomiKazayağı cizgileri, orbitayı bir halka gibi saran orbikularis okuli kasının kontraksiyonu ile olusur. Ağız kosesi elevatorlerinden

risorius ve zigomatik kasın hareketi de bu bolgede kırısıklıkların ortaya cıkmasına katkıda bulunur

x

x

• Orbital çerçevenin 1 cm dışına enjekte edin

• Difüzyon etkisinden ötürü enjeksiyon noktaları birbirinden 1 cm uzaklıkta olmalı

• Her enjeksiyon bölgesine 2.5-5 Ü

• Mid pupiller hat laterali uygun OPSİYONEL- HASTADA ÇİZGİ VARSA

GEREKLİ

Göz Kenarı Kırışıklıkları

x

“3 Nokta” Tekniği “1 Nokta” Tekniği

2-5

2-5

2-5 10-12

Göz Kenarı Kırışıklıkları

Önce

Sonra

Komplikasyonlar

Ekimoz, diplopi, ektropion, alt goz kapağı lateralinin asağıya dusmesi ve major zigomatik kasa enjeksiyon yapılması sonucu asimetrik gülümseme gelisebilir. Bu

komplikasyonları onlemek icin orbita kemiğinin en az 1 cm. dısına enjeksiyon uygulanmalı; lateral kantustan dikey inen cizginin mediyaline ve zigomanın alt kenarına yakın enjeksiyon uygulanmaktan kaçınılmalıdır. Ekimozu önlemek ya

da en aza indirmek icin enjeksiyonlar az sayıda ve yuzeysel olmalıdır. Enjeksiyon sonrası basınc ya da buz uygulaması faydalı olabilir.

KAŞ KALDIRMA

Eğer lateral kaş kaldırma da isteniyorsa

Önce

Sonra

Tavşan Çizgileri

Eğer lateral kaş kaldırma da isteniyorsa

Bu cizgiler burnun iki tarafında olusan, asağı doğru uzanan ısınsal cizgilenmelerdir. Nazal kasın kasılması sonucu ortaya cıkar. Proserus

kasının aktivitesine bağlı olusan transvers cizgilerden ayrılmalıdır. Glabellar uygulama sonrası gorulen nazal cizgilenmeler icin kum saati uygulaması tercih edilir. Medial kantusları birlestiren cizginin hemen altında iki tarafta simetrik olarak ikiser unite proksimal nazal kaslara

uygulanır

GÖZ ALTI KIRIŞIKLIKLARI

Altgoz kapağında, orbikularis okuli kasının palpabral kısmının kemodenervasyonu icin 1-2 unite ciltaltı uygulama yapılabilir. Bu uygulama noktası gerek alt göz

kapağındaki yüzeyel kırışıklıklarda azalmaya gerekse göz açıklığında artışa neden olur.

Alt göz kapağına yapılacak bu uygulamalarda oldukca yuzeyel bir enjeksiyon tekniği ve dusuk doz tercih edilmesi olası skleral show komplikasyonunu onlemek

acısından oldukca onemlidir. Đleri yas hastalarda, alt goz kapağı laksisitesi bozulmus bireylerde alt goz kapağı uygulamasından kacınılmalıdır.

GÖZ ALTI KIRIŞIKLIKLARI

Önce

Sonra

Yüz Asimetrisi

Yüzdeki istenmeyen asimetri ya da sinkinezi tedavisinde de yüzde simetrik estetik iyileşme yapan BTX-A uygulaması

kullanılabilir.

Hemiparezilerde BTX-A etkilenmemiş taraftaki ifadeyi azaltmak için kullanılır. Hiperkinezide ise etkilenen kaslar tedavi edilir.

Enjeksiyon bölgesinde kanama ve ekimoz

Enjeksiyon öncesi ve sonrası soğuk tatbiki, vitamin K kremleriEkimozun tamamen rezorbe olmasına kadar kamufle edici

makyaj

Gözde kaş veya göz kapağı pitozu Gözkapağı pitozunda aproklonidin içerikli damlalar

(İopidin® 5 ml. oftalmik damla)

Komplikasyonlar

KomplikasyonlarKomplikasyon gelişiminde hasta bilgilendirilmeli ve meydana gelen istenmeyen durumun geçici olduğu ve endişe etmemesi gerektiği

anlatılmalıdır.

Botulinum toksinin kanıtlanmıs bir teratojenik etkisi olmamasına rağmen hamilelik sırasında kullanımı onerilmez. Sayet bilinmeden hamileliğin erken doneminde toksin

uygulaması yapılmıssa literatur ısığında hamileliğin sonlandırılmasına gerek olmadığı düşünülmektedir. Literatürde şu ana kadar bildirilmis botulinum toksin

uygulanan hamile kadın bulunmaktadır.

Bu 18 gebelikten sadecebir tanesi daha önceki gebeliği de dusukle sonlanan bir hastada dusuk meydana gelmistir.

Teşekkürler