Upload
dangkhue
View
227
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MENINGOENCEFALITISMENINGOENCEFALITIS
Prof. dr. Milan Čižman, dr. med. Klinika za infekcijske bolezni in vročinska
stanja, UKC Ljubljana
Definicija
• Encefalitis pomeni vnetje možganov, ker pa ima večina bolnikov istočasno prizadete meninge →meningoencefalitis
• Encefalomyelitis: sočasna prizadetost hrbtenjače.
Epidemiologija Epidemiologija IncidencaIncidenca
3 – 19/100 000/preb./leto
Etiologija
•• Skoraj 100 infekcijskih agensovSkoraj 100 infekcijskih agensov– Najpogostejši: virusi, bakterije, glive, praživali
•• NeinfekcijskiNeinfekcijski vzroki: vzroki: – Toksični, neoplastični, avtoimuni, metabolni
Virusni povzroVirusni povzroččitelji akutnega virusnega itelji akutnega virusnega encefalitisaencefalitisa
• Arbovirusi– odvisno od regije (v Evropi, zahodnoevropski in vzhodno
evropski KME)
• Enterovirusi– coxackie virusi A in B
– echovirusi
– Poliovirusi
• Herpesvirusi– HSV 1 in 2, CMV, VZV, EBV, HHV6, simian herpes B virus
• Drugi virusi:– ošpice, mumps, adenovirus, HIV, influenca, rabies virus, JC
virus, limfocitni horiomeningitis virus
Etiologija encefalitisa/2 Etiologija encefalitisa/2 BakterijeBakterije
• Listeria monocytogenes
• Mycoplasma pneumoniae
• Borrelia Burgdorferi
• M. tbc
• Tropheryma whipplei
• Treponema pallidum
• Chlamydia spp.
• Burkholderia pseudomallei
• Bartonella spp.
• Coxiella burnetii
• Erlichia, anaplasma
• Nocardia asteroides
Etiologija encefalitisa/3 Etiologija encefalitisa/3 Glive, praGlive, pražživali, ivali, helmintihelminti
• Glive– Cryptococcus neoformans
– Mucormycosis– Candida spp
– Aspergillus spp– Druge endemske glive, npr. Histoplasma capsulatum,
Coccidioides spp.
• Praživali– Naegleria fowleri, Plasmodium falciparum– Toxoplasma gondii, Trypanosoma spp.
– Balamuthia mandiilaris
– Acanthamoeba
• Helminti– Taenia solium
Etiologija Etiologija postinfekcijskegapostinfekcijskegaencefalitisa/4encefalitisa/4
• Po cepljenju– ošpice, mumps, črne koze
• Postinfekcijski– ošpice, rdečke, norice, druge izpuščajne bolezni
– virusne okužbe dihal
NeinfekcijskiNeinfekcijski vzroki encefalopatijevzroki encefalopatije
•• NeinfekcijskiNeinfekcijski vzroki vzroki – tumor, subduralni hematom
– metabolni (hipoglikemija ↑Na, ↓Na, ↓Ca
– pomanjkanje tiamina (Wernikova encefalopatija)
– zdravila
– vnetja (Behcet, sarkoidoza, cerebralni vaskulitis,
SLE, Wegener granulomatoza)
– maligne bolezni (paraneoplastični sindrom)
– status epileptikus
– toksini
Klinična klasifikacija encefalitisa/1
• Sporadični – HSV
– Drugi virusi pridruženi sistemski bolezni ali živalskem rezervoarju
• Epidemični– Prenos z insekti – arbovirusi– Feko-oralni prenos – enterovirusi
– Izločki dihal - influenca
Klinična klasifikacija encefalitisa/2
• Parainfekcijski– Encefalopatija vključno Reye sindrom– ADEM– Akutna hemoragična levkoencefalopatija (Hurst)– Granulomatozni arteritis
• Subakutni kronični vključno (“slow viral”)– Običajni virusi– Neobičajni agens – Creutzfeldt – Jakob
John Booss J., Esiri MM. Viral Encephalitis, 1986.
Klasifikacija akutnih virusnih encefalitisov in virusom pridruženih encefalopatij/1
Predvsem v beli substanci perivaskularnademielinizacija krvavitve, Infiltracije s PMN
NevroalergičnaPostinfekcijski ali postvakcinalniencefalitis
Predvsem v sivi substanci, nevronofagija, vnetni infiltrati
Direktni učinek virusa
Akutni virusni encefalitis
Patoanatomskespremembe
Patogeneza Tip infekcije
Klasifikacija akutnih virusnih encefalitisov in virusom pridruženih encefalopatij/2
Patoanatomskespremembe
Patogeneza Tip infekcije
Možganski edem brez vnetja, nekroze, demielinizacije
?Parainfekcijska nevnetnaencefalopatija a) akutna toksična
encefalopatijab) Reyev sindrom
Ni tipičnih sprememb demielinizacijeNi perivenoznega vnetjaNi glioze
?Parainfekcijski vnetni encefalitis
Patogeneza Patogeneza meningoencefalitisameningoencefalitisa
• Hematogeno
• Nevrogeno (olfaktorna pot, po perifernih živcih)
• Piki insektov
PatoloPatološška morfologija HSEka morfologija HSE
1. Edem2. Vnetni infiltrati3. Nevronofagija4. Nekroza5. Hemoragija6. Intrnuklearne eozinofilne inkluzije
KliniKliniččna slikana slika
• Večinoma akuten začetek z vročino• Znaki prizadetosti možganov
– difuzna– fokalna– multifokalna
• Simptomi prizadetosti ovojnic• Lahko prodromalni simptomi pred
nevrološkimi znaki• Enofazna ali dvofazna bolezen
Sindrom akutnega encefalitisa
• Akutna vročinska bolezen
• Znaki prizadetosti mening
• Znaki prizadetosti možgan
– motnje zavesti
– psihične motnje
– krči
– priramidna lezija
– ekstrapiramidni znaki
– cerebelarna ataksija
– prizadetost možganskih živcev
– nevrovegetativni simptomi
– motnje metabolizma vode in elektrolitov
KliniKliniččna slika akutnega encefalitisana slika akutnega encefalitisa
• Difuzen • Multifokalen• Fokalen
– z lateralizacijo
– bazalni gangliji – možgansko deblo
– mali možgani
Potek Potek meningoencefalitisameningoencefalitisa
• Perakuten
• Akuten
• Kroničen
Počasi napredujoča virusna vnetja CŽS
HTLV-1Kronična progresivna mielopatija (tropska spastičnaparapareza)
Virus rubeleRubella panencefalitis (RPE)
Virus ošpicSSPE
JCV virusProgresivna multifokalnaleukoencefalopatija (PML)
Povzročitelj Bolezen
PrognozaPrognoza
• Slabša pri mlajših otrocih• Pri bolnikih z globlje moteno zavestjo • Pri encefalitisu kjer je mehanizem nastanka
encefalitisa neposreden• Odvisno od povzročitelja
– Rabies >99% smrt
– HSV nezdravljen > 70% ACV zdravljenje ∼∼∼∼ 20%– Nenormalni okulocefalični odgovori
– Visoke vrednosti albuminov v likvorju
Etiologija akutnega encefalitisaEtiologija akutnega encefalitisa (otroci 1 (otroci 1 mesmes--15 15 let), Ljubljana, Infekcijska klinika 1979let), Ljubljana, Infekcijska klinika 1979--1996/11996/1
041HAV
0,92Chlamydia psittaci
0,92Virus ošpic
1,33M. pneumoniae
1,84Virus mumpsa
2,35Virus rdečk
8,819HSV
13,930VZV
33,472KME
%n=215Povzročitelj
Etiologija akutnega encefalitisaEtiologija akutnega encefalitisa (otroci 1 (otroci 1 mesmes--15 let), Ljubljana, Infekcijska klinika 197915 let), Ljubljana, Infekcijska klinika 1979--1996/21996/2
32,570Neznano
0,41Več agensov
0,41MMR pridružen cepljenju
0,41Borreliaburgdorferi
0,41ECHO3
0,41Adenovirus 1
0,41Virus influenca B
0,41EBV
%n=215Povzročitelj
Etiologija akutnega fokalnega Etiologija akutnega fokalnega encefalitisa (70 encefalitisa (70 –– 80 % odrasli bolniki)80 % odrasli bolniki)
20 - 45Neznano
redkoParaziti in glive
< 5Bakterije
10Drugi virusi
40-60Herpes simpleks virus
%
Etiologija encefalitisa ZDA Etiologija encefalitisa ZDA 19881988--19971997
Incidenca Incidenca 7.3/100.000/letno7.3/100.000/letno
• Znani vzroki 40,5%– virusi 15,%%
– druge okužbe 13,8%
– po cepljenju <0,1%
– postinfekcijski 5,3%
– Toksični 0,9%
– Drugi 5,5%
• Neznani vzroki 59,5%
Etiologija encefalitisa, Francija 2007 (n=131) Etiologija encefalitisa, Francija 2007 (n=131) CID 2009; 49:1838CID 2009; 49:1838
<1Drugi: R. conorii, F. tularensis, L. pneumophila,
Influenca A, West Nile virus, C. neoformans
1,5Mycoplasma pneumoniae
1,5B. burgdorferi
1,5Enterovirus
2KME
2EBV
2CMV
10Listeria monocytogenes
15Mycobacterium tuberculosis
15VZV
42HSV
%Etiologija
Epidemiološki podatki in dejavniki tveganja
• Starost (novorojenec – HSV, CMV, T. gondii)
• Kontakti z živalmi
• Imunokompromitirane osebe
• Hrana
• Kontakt z insekti
• Poklic
• Laboratorijski delavci
• Prenos iz osebe na osebo
• Nedavno cepljenje
• Rekreacija
• Sezona
• Transfuzija in transplantacija
• Potovanje
• Cepljenje
Klinični status, ki kaže na etiologijo meningoencefalitisa
• Hepatitis – hepatitis A, Coxella burnetii
• Limfadenopatija (HIV, EBV, CMV)
• Parotitis
• Izpuščajna bolezen
• Okužba dihal
• Retinitis (CMV, B. henselae, T. pallidum)
• Nevrološki znaki– cerebelarna ataksija (VZV)
– možganski živci (TBC)
• Demenca: HIV, sCJD, vCJD
• Parkinsonizem: West Nile virus, T. gondii
• Poliu podoben encefalitis (enterovirus 71)
• Rombencefalitis: HSV, L. monocytogenes
KliniKliniččna slika na slika herpetiherpetiččneganega encefalitisaencefalitisa
• Običajno:– žariščni encefalitis (>75%)
• Neobičajno:– Blag encefalitis
– Subakuten encefalitis– Psihiatrični sindrom
– Encefalitis možganskega debla– Prizadetost predvsem bazalnih ganglijev
– Atipična lokalizacija (okcipitalni reženj)– Difuzni encefalitis
– Multifokalen
– Anteriorni operkularni sindrom– Kronični encefalitis z neobvladljivimi krči (Rasmussen tip)
– Počasno progresiven encefalitis (imunokompromitirani)
KliniKliniččna slika HSEna slika HSE
70%Psihične motnje
85%Znaki žariščne okvare
95%Motnje zavesti
90%Vročina
30%Prodromalni stadij
Diferencialna diagnoza herpetičnegaencefalitisa/1
VIRUSNI ENCEFALITISIVIRUSNI ENCEFALITISI
• Enterovirusi• Mumps
• Rubela• Klopni meningoencefalitis• Akutni hemoragični levkoencefalitis
• EBV, adenovirusi, drugi virusi• SSPE
Diferencialna diagnoza herpetičnegaencefalitisa/2
BAKTERIJSKE BOLEZNIBAKTERIJSKE BOLEZNI• Možganski absces, subduralni empyem, epiduralni emyem,
• Tuberkulozni meningitis
• Nevrosifilis
• Listeria meningitis
• Embolilčno metastatski fokalni encefalitis
BOLEZNI Z REDKIMI POVZROBOLEZNI Z REDKIMI POVZROČČITELJIITELJI• Rikecije
• Kriptokokoza
• Toksoplazmoza
• mukormikozis
Diferencialna diagnoza herpetičnegaencefalitisa/3
CEREBROVASKULARNE BOLEZNICEREBROVASKULARNE BOLEZNI
• Venska tromboza
• Možganski infarkt
• Intrakranialni hematom
• SLE
• Arteriovenozne malformacije
TUMORJI ALI METASTAZE TUMORJI ALI METASTAZE
TOKSITOKSIČČNA ENCEFALOPATIJANA ENCEFALOPATIJA• syndroma Reye
• alkoholna encefalopatija
Diagnoza encefalitisaDiagnoza encefalitisa
• Zanesljiva – histopatološka• Klinična
– Encefalopatija > 24 ur– Vročina ≥ 38 st.C
• Pleocitoza• <2 mes >15 celic levkocitov• >2 mes >5 celic levkocitov
• EEG združljiv z encefalitisom• CT, MR združljiv z encefalitisom
MeningoencefalitisMeningoencefalitis
Normalna PL ne izključuje encefalitisa (pri HSV encefalitisu
3-5% normalen izvid)
KliniKliniččna slika in vana slika in važžnejnejšši laboratorijski izvidi i laboratorijski izvidi bolnikov z akutnim fokalnim encefalitisom/1bolnikov z akutnim fokalnim encefalitisom/1
Infekcijska klinika Ljubljana (1979Infekcijska klinika Ljubljana (1979--1990)1990)
89100Pleocitoza v likvorju
4242Hemipareza
4758Generalizirani krči
7992Fokalni krči
94 (17/18)100Motnje zavesti
100100Vročina
n=31
420Predhodna bolezen ≤ 30 dni
pred pojavom nevroloških znakov s prostim intervalom
Non HSE (n=19)
%
HSE (n=12)
%
KliniKliniččna slika in vana slika in važžnejnejšši laboratorijski izvidi i laboratorijski izvidi bolnikov z akutnim fokalnim encefalitisom/2bolnikov z akutnim fokalnim encefalitisom/2
38 (3/8)100 (8/8)Scintigram patološki (≤ 7 dni po začetku nevroloških znakov)
9 (1/11)100 (8/8)CT patološki (≤ 7 dni po začetku nevroloških znakov)
100100EEG patološki
Non HSE (n=19)
%
HSE (n=12)%
n=31
Diagnoza Diagnoza postinfekcijskegapostinfekcijskega AE AE (ARI, izpu(ARI, izpuššččaj)aj)
• Okužba (ARI, izpuščajne bolezni) ali cepljenje
• Interval 2-30 dni
• Akutna encefalopatija
• Pogosto je vročina odsotna
• PL – pleocitoza
• MR – posamezne spremembe fokalne ali multifokalne v beli substanci (demielinizacija)
MikrobioloMikrobiološška diagnoza AEka diagnoza AE
• Kultura – bakterije, glive, enterovirusi• Serološke preiskave (kri, likvor)• PCR – HSV, enterovirusi, erlichia, B.
henselae, M. pneumoniae, CMV, EBV, HHV6, Chlamydia spec., itd.
• Biopsija – R. rickettsii, rabies.
Terapija akutnega encefalitisa/1Terapija akutnega encefalitisa/1
1.1. VzroVzroččnanaa) ACV: fokalni encefalitis s lateralizacijo encefalitis
možganskega debla encefalitis bazalnih ganglijev
(če klinično ni arbo B)
b) Kortikosteroidi pri postinfekcijskem encefalitisu
(težke oblike, učinek ni dokazan)
2.2. SimptomatskaSimptomatska– vzdrževanje in nadzor respiracije
– merjenje in nadzor zvišanega IKP
– zdravljenje krčev
– terapija hiperpireksije
Terapija akutnega encefalitisa/2Terapija akutnega encefalitisa/2
3. Preventiva drugih zapletov– pljučnica
– okužbe sečil
– preležanine
– sepsa
– globoka venska tromboza
SpecifiSpecifiččna terapijana terapija
• HSV – ACV• VZV – ACV• CMV – ganciklovir + foskarnet• EBV – ganciklovir• HHV6 – ganciklovir, foskarnet pri IK• B virus – valaciklovir, ganciklovir, ACV• Influenca – oseltamivir• Ošpice – ribavirin• HIV – HAART• Enterovirusi - pleconaril
Terapija ADEM
• Visoki odmerki kortikosteroidov• Alternativno
– plazmafereza
– i/v imunoglobulini
PreprePrepreččevanjeevanje
• Cepljenje– KME– MMR– Rabies (po indikaciji)– Japonski encefalitis
ZakljuZaključčekek
• Akutni encefalitis ni pogosta bolezen• Pri bolniku moramo iskati herpetično
etiologijo, istočasno izključujemo druge bolezni, ker jih del od njih drugače zdravimo
• Bolnike s težko obliko (okrog 25%) zdravimo v IE
• Timski pristop v diagnostiki in terapiji