HEPATOPATIASOBJETIVOS DE APRENDIZAJE

1- Distinguir los diferentes tipos de daño hepático

2- Conocer las utilidades del laboratorio en las hepatopatías

3- Utilizar los indicadores bioquímicos de lesión hepatocelular,

insuficiencia, colestasis, hígado graso y tumor hepático.

4- Distinguir las diferentes hepatopatías agudas y los aportes del

laboratorio en pacientes con fallo hepático agudo

5- Diferenciar las variantes clínicas de la hepatitis viral aguda y el

aporte del laboratorio en cada una.

6- Conocer los aportes del laboratorio en hepatopatías crónicas

7- Conocer el procedimiento del equipo de salud frente a una

hepatopatía

Prof . Adunto Alberto Daniel Reyes Versión 2014

TIPOS DE DAÑO HEPÁTICOLas distintos formas de daño al parénquima hepático pueden dividirse en 7 tipos :

Lesión hepatocelular leve, moderada o grave (con necrosis)

Insuficiencia hepatocelular leve, moderada o grave

Colestasis

Hipertensión portal y congestión de la vasculatura

Acumulación de tejido graso en el parénquima hepático

Reemplazo por tejido fibroso

Invasión de células neoplásicas

En cuáles de éstos daños es de utilidad el laboratorio bioquímico ?

Localización de las enzimas hepatocelulares

Localización de las enzimas en el hepatocito

GPT

GOT

GPT

GOT

GO

TGOT

FAL

GGT

FAL

GGT

FAL

FAL

GGT

´5´ND

´5´ND

Reseña de las enzimas más útiles en hepatopatías

AST (GOT): Aspartato aminotransferasa (Glutámico oxalacético transaminasa)Al estar en las células del corazón, músculo e hígado, se libera al LEC y llega al plasma, en afecciones que generan daño en éstos órganos. Se ubica tanto en mitocondrias como en citoplasma. La AST mitocondrial solamente se libera en caso de muerte celular.Vida media plasmática: AST citoplasmática: 17±3 hs AST mitocondrial: 83hsPara su actividad requiere piridoxal-fosfato como co-factor, de allí que en individuos con deficiencia nutricional de esta vitamina, se detecta menor actividad de AST

Muy pocos reactivos para dosar activ. de GOT adicionan PF !!!!

Reseña de las enzimas más útiles en hepatopatías

ALT (GPT): Alanina aminotransferasa (Glutámico pirúvica transaminasa)

El hígado es el tejido más rico en GPT, el tejido muscular contiene poca GPT. Por ser solamente citosólica, se libera con facilidad al LEC y llega al plasma, en afecciones que generan daño en éstos órganos

Vida media plasmática: 42 ± 11hs

Para su actividad requiere piridoxal fosfato como co-factor, de allí que en individuos con deficiencia nutricional de esta vitamina, se detecta menor actividad de ALT

Muy pocos reactivos para dosar activ. de GOT adicionan PF !!!!

Distribución tisular de AST y ALT

HIGADO

CORAZO

N

MUSCULO

CEREBRO

RIÑO

N

PANCREAS0

1

2

3

4

5

6

7

ASTALTAct U/g Tej

Indicadores de lesión hepatocelularAumento de actividad plasmática de GPT, GOT, GGT y GlDH indican posible lesión hepatocelular.

A mayor extensión de la lesión, mayor incremento de éstas enzimas. Nada informan sobre la causa de la lesión

La severidad de la lesión hepatocelular se valora por: Relación GOT/ GPT: cuando la lesión produce necrosis

hepatocelular, GOT/ GPT > 1,5 ( porqué?). A mayor necrosis, más alta es la razón GOT/GPT

Por toda lesión muscular se libera mucha GOT y poca GPT del tejido muscular dañado. Cuando se sospecha daño muscular, sirve usar la relación GOT/GPT como indicador de necrosis hepatocelular ?

Cómo podemos investigar si el paciente presenta daño muscular ? Esta relación solamente debe calcularse cuando existen niveles

elevados de GOT y GPT.

Indicadores de insuficiencia hepatocelular

Cuando es insuf hepatocel aguda (< 2 semanas), en plasma hay aumento de amonio, bilirrubina y descenso de glucosa, factor V, factor VII, colesterol y

acidos biliares. El amonio aumenta por falta de depuración hepática, la

Brr Directa aumenta por falta de excreción biliar, la hipoglucemia ocurre por menor aporte hepático de glucosa ( gluconeogénesis y glucogenolisis), los demás indicadores descienden por menor síntesis hepática.

El Tiempo de protrombina está alterado por deficiente síntesis de factores 2,5,7,10 .

Esta alteración del T.P. no corrige con la administración de vitamina K , porqué ?

Indicadores de insuficiencia hepatocelular

El factor V ( glicoproteína de PM 330.000 D) es de gran utilidad en el fallo hepático agudo (FHA) por su corta vida media (24 hs) y origen hepático (70-75%). Las plaquetas contienen Factor V en sus gránulos alfa por lo cual debe usarse plasma pobre en plaquetas al dosar activ. de Factor V en plasma

La disminución de factor V ocurre por múltiples etiologías:

deficiencias congénitas ( Enf. de Owren, autosómica recesiva), anticuerpos que bloquean su acción, coagulación intravascular diseminada, sepsis, hepatopatías con insuficiencia hepatocelular, leucemias, policitemia vera, púrpura trombocitopénica, insuf renal crónica, Macroglob de Waldestrom, fibrinólisis primaria o sec y algunas drogas.

Aumento de factor V: por colestasis, sind nefrótico, déficit de proteína C, ciertas drogas ( anabólicos, anticoncept orales, etc.)

La deficiencia del factor V (co-factor para activ de trombina) altera el T.P y el KPTT, ambas se corrigen con plasma fresco.

El déficit de factor V ocasiona  equimosis, epistaxis, menorragia, y sangrado postraumático o posterior a la extracción dentaria.

El factor Va es inactivado por la proteína C activa, que es un factor vitamina K dependiente. La proteína C activa destruye a los factores V y VIII activos., actuando así como un anticoagulante.

Porqué a pesar de ser muy útil para diagnóstico y gravedad de FHA es muy poco utilizado en la práctica diaria ?

Indicadores de insuficiencia hepatocelular Cuando es Insuf Hepatocel subaguda ( 2 a 8 semanas de

evolución) : Se agrega descenso plasmático de albúmina (vida media 21 días) y de

pseudocolinesterasa (SCHE, vida media 10 días). La desventaja de la Alb es su inespecificidad ( muchas causas no hepáticas de descenso). La actividad de SCHE disminuye también en intoxicación por organofosforados ( detectable con una buena anamnesis)

Cuando es Insuf Hepatocel crónica ( > 6 meses de evolución) a todos los indicadores anteriores se agrega un síndrome malabsortivo de origen hepatobiliar.

Cuando más severa es la insuficiencia, más alterados están sus indicadores

En todo paciente que ingresa con clínica que sugiere afección hepática, debe obtenerse muestra de sangre y orina antes que reciba aportes de glucosa y medicación.

Factores de la Coagulación

Factor Nombre Factor Duración de la Vida Media

I Fibrinógeno 4 a 5 días

II Protrombina 3 días

III Tromboplastina Tisular  

IV Calcio

V Proacelerina, F. Labil 1 día

VII Proconvertina, F. Estable 4 a 6 horas

VIII F. Antihemofílico A 12 a 18 horas

vW Factor von Willebrand 12 a 18 horas

IX F. Antihemofílico B, F. Christmas 18 a 24 horas

X Factor Stuart 1 a 2 horas

XI Precursor de la tromboplastina plasmática 2 a 3 horas

XII Factor Hagemann, F. de contacto 2 horas

XIII F. Estabilizante de la fibrina 5 días

Indicadores de colestasis

Hay aumento plasmático de bilirrubina directa, GGT, FAL, LAP, 5ND y colesterol.

En orina aumentan urobilinógeno y bilirrubina

Las heces son hipocólicas o acólicas, según el grado de colestasis y por tanto, el déficit de estercobilinógeno

El Tiempo de protrombina prolongado, corrige con vitamina K, dado que se recupera la funcionalidad de los factores K dependientes: II, VII, IX y X (“ 27910” )

Cuanto más severa es la colestasis, más alterados están todos estos indicadores

Indicadores de tumor en tejido hepático ( sindrome de masa ocupante)

Aumentan tanto en hepatomas primarios como en hepatocarcinomas secundarios a metástasis INDICADORES: se observa aumento en plasma de: Actividad enzimática de LDH, FAL y GGT

Alfa Feto Proteína (AFP) y del Ag carcinoembrionario (ACE) cuidado con el valor de corte usado !!! Para detección de hepatocarcinoma, una AFP > 20 µg/L tiene una

sensibilidad diag= 62% y Ed= 89% Pero una AFP > 400 µg/L tiene una Sd = 22% y Ed= 99%. La AFP también aumenta en embarazo, tumores testiculares,

hepatitis viral crónica y cirrosis hepática.

Generalmente no se observa incremento de GPT y GOT

Higado graso ( esteatosis hepática) El hígado graso es la acumulación de tejido adiposo en el parénquima

hepático. Se sospecha por examen clínico y aumento de indicadores

bioquímicos . Se confirma y cuantifica por ecografía hepática y examen de una

biopsia hepática

INDICADORES BIOQUIMICOS EN HIGADO GRASO Se observa leve aumento de GPT y pseudocolinesterasa, e incremento

de GGT y FAL hasta el doble de su límite superior. El Indice GOT/GPT habitualmente es < 1,2 y No hay alteración de los indicadores de lesión, insuficiencia y colestasis

Un 80% de los individuos obesos (IMC> 30) presentan hígado graso. La excesiva ingesta de alcohol por períodos prolongados también

lleva a hígado graso

preguntas a contestar Cuándo se sospecha que una persona puede presentar daño

hepático ? De dónde se obtiene información para establecer un

diagnóstico presuntivo ? Cómo se obtiene información para confirmar o descartar un

diagnóstico presuntivo? Cómo se confirma un diagnóstico de hepatopatía ? Cómo se valora la gravedad del daño histológico? Cómo se valora la gravedad de las alteraciones funcionales

hepáticas: lesión, insuficiencia y colestasis? Cómo se valora efectividad del tratamiento aplicado? Cómo se establece un pronóstico del paciente con

hepatopatía?

Ejemplo: Ante un paciente de 35 años, con alcoholismo de 15 años de evolución que presenta signos clínicos de colestasis

Qué información se obtiene de los antecedentes ?

Qué datos se pueden obtener del examen clínico?

Qué exploración bioquímica sería de utilidad?, para qué?

Qué exploración morfológica se puede hacer y para qué ?

ANTECEDENTES

EXAMEN CLINICO

SOSP. DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

EXAMEN FISICO

EXPLORACION BCA

SELECTIVA

EXPLORACION MORFOLOGICA

SELECTIVA

CONFIRMACION DIAGNOSTICA

TRATAMIENTO ESPECIFICO

VALORACION DE

EVOLUCION DE

HEPATOPATIA

VALORACION DE EFICACIA

DE TTO

EXPLORAC. BCA EXPL.

MORFOLOGICA

Utilidades de la exploración bioquímica hepática

permite saber sobre: la funcionalidad hepática: síntesis proteica ( albúmina, enzimas,

factores de coagulación), depuración de metabolitos (amonio, lactato, homeostasis de la glucemia

los diferentes tipos de daño hepático: confirmar su presencia, valorar su extensión y severidad

( presencia o ausencia de necrosis hepatocelular )

valorar la eficacia del tratamiento

Sospechar una etiología y en pocas ocasiones confirmarla