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Revista chilena de radiología
versión On-line ISSN 0717-9308
Rev. chil. radiol. v.9 n.2 Santiago 2003
doi: 10.4067/S0717-93082003000200004
Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 2, año 2003;51-60.
UNION DISCO-VERTEBRAL: ¿QUE ES LO PATOLOGICO?
Dr. Fernando Durán H. Clínica Avansalud, Hospital de Mutual de Seguridad C.Ch.C., Clínica Santa María. Santiago de Chile.
Abstract: The purpose of this review is to discuss the concepts of normality, anatomical variations and changes occurring in the "annulus _ disc complex" as a result of aging and disease. New concepts and nomenclature currently in use will improve the information that surgeons receive from radiologists.
Key words: Degenerative spine disease, Herniated disc, Intervertebral disc, Lumbar spine.
Resumen: Se revisan los conceptos de normalidad, variaciones anatómicas y cambios patológicos de la unión discovertebral, actualmente aceptados en la literatura internacional. La utilización de esta nomenclatura permitirá un mejor correlato clínico radiológico, entregando información útil para los clínicos y cirujanos.
Palabras claves: Columna lumbar, Disco interver-tebral, Enfermedad degenerativa de columna, Herniación discal.
Introducción
El objetivo de esta revisión es discutir los cambios biomorfológicos que ocurren en el "complejo disco-anular" como consecuencias de la edad y de factores biomecánicos. Algunos son el resultado de enfermedad y otros son producto del desgaste fisiológico.
Se introducen los conceptos y nomenclatura actualmente aceptados por las sociedades científicas americanas y europeas, los que deberíamos utilizar en nuestros informes para lograr una terminología común. Por ser esta una revisión, se han utilizado imágenes de publicaciones internacionales con el propósito de aclarar los conceptos discutidos.
Unión disco-vertebral
El concepto anatómico de unión disco-vertebral es complejo y considera tanto los elementos anteriores como los posteriores del canal raquídeo. En su parte ventral incluyen: el disco, las fibras de Sharpey, que lo ligan íntimamente al labrum vertebral o hueso apofisiario, el cartílago articular y hueso subcondral, así como también el aparato ligamentoso longitudinal anterior y posterior. Hacía posterior se incluyen: el aparato músculo-ligamentoso y osteovertebral, compuesto por los elementos óseos del arco neural y articulaciones inter y cigoapofisiarias, con su estructura sinovio-ligamentosa.
Cada disco intervertebral sigue en su contorno al margen óseo del cuerpo vertebral respectivo, de manera que en un corte axial, veremos como se acomodan íntimamente el contorno óseo al límite o margen del disco subyacente. Es por ello que los contornos discales difieren en los niveles L4-L5 y L5-
S1, de manera que el primero es de contorno ligeramente cóncavo respecto del segundo que es convexo(1). Hay que destacar que el disco lumbosacro es de menor altura que los superiores y presenta una "normal" asimetría antero-posterior por menor amplitud de su mitad posterior.
Entendiendo así la unión disco vertebral, puede haber enfermedad de las partes blandas que incluyen disco y ligamentos, y de los elementos "duros o fijos" como son el hueso marginal del labrum, hueso esponjoso subcondral y elementos del arco posterior.
Al evaluar con resonancia magnética (RM) y/o tomografía computada (TC) la unión disco-vertebral debemos considerar una serie de parámetros fisiológicos y conocer la anatomía topográfica y la funcionalidad de los sistemas comprometidos, previos al informe de una eventual patología. Además de los factores compresivos o estenosantes que debemos describir, hay otros, no menos relevantes, que se relacionan con "inestabilidad segmentaria", concepto que debe usarse con cautela en estudios que por definición son estáticos. Será de gran utilidad efectuar estudios dinámicos complementarios para un estudio mas completo, considerando que el acto quirúrgico va dirigido preferentemente a corregir las estenosis del continente óseo, factores de compresión extrínsecos no óseos y la inestabilidad regional(2).
Factores asociados a cambios en el complejo disco anular
1. Edad: Es sabido que la médula hematopoyética varia su señal en RM con la edad, dependiendo de la relativa proporción de células hematopoyéticas y adipocitos en la cavidad medular(3,4), con aumento de los adipocitos con el envejecimiento, proceso conocido como "conversion fisiologica de la médula" (Figura 1). En los niños hay disminución del T1 en RM por el hecho de ser una médula hipercelular . Sin embargo, hay que hacer notar que igual alteración de señal ocurre en médulas hipercelulares por infiltración tumoral, leucemia o poliglobulia. En la adolescencia la señal es intermedia en T1 y T2. En la adultos, aumenta en T1 por infiltración grasa inespecífica (médula amarilla), que puede ser focal con un patrón heterogéneo o difusa en que hay compromiso de todo el cuerpo vertebral. La
distribución de la médula roja es aleatoria en los espacios medulares y esta relacionada a la vascularización, predominando en la cercanía de los plataformas vertebrales, a diferencia de la médula amarilla que se encuentra en torno a las venas basivertebrales(5).
Figura 1. Cortes anatómicos la medula de un niño a los 3 meses (a), mujer de 27 años (b) y un hombre de 65 años de edad (c), con su respectiva correlación histológica en la parte inferior (modificado de Radiol Clin NA 2000; 38: 6).
La evaluación por RM del estado del disco, que no es una unidad aislada como se ha mencionado, se efectúa relacionándola con la bioestructura y señal de los tejidos adyacentes, comprendidos entre otros por la vértebra y el hueso subcondral, el aparato ligamentoso anterior y posterior, el arco óseo posterior, el espacio epidural y la musculatura paraespinal.
Son también importantes los antecedentes de anomalías congénitas y la edad de inicio de los síntomas.
2. Lesiones asociadas: Pueden, además de tener un origen sólo de naturaleza discal, derivarse de alteraciones en el cartílago hialino vertebral o en la estructura del hueso vertebral o subcondral. Hay lesiones benignas y malignas.
2 a. Benignas: Podemos mencionar:
• Nódulos de Schmörl que son fracturas transcondrales con herniación intraósea (Figura 2a,b).
• Osteocondrosis intervertebral, termino de uso frecuente que combina cambios degenerativos relacionados a enfermedad del núcleo pulposo, que corresponden con frecuencia a un hallazgo asintomático. Consisten en deshidratación, fisuras,
roturas parciales y disminución de altura del disco. En algún momento del proceso hay compromiso de la plataforma vertebral con reacción subsecuente del hueso y de la médula. Difiere del término "osteocondrosis" que Resnik utilizó para describir la enfermedad de Scheuermann y un grupo heterogéneo de desordenes caracterizados por fragmentación y esclerosis en un centro apofisiario o epifisiario de un esqueleto inmaduro.
• Fracturas por avulsión apofisiaria(6) conocidas como vértebra limbus (Figura 3).
• Fracturas por aplastamiento secundarias a osteoporosis.
• Trauma con acuñamiento óseo.
Figura 2 a,b. a: Corte anatómico nódulo de Schmörl en vértebra normal. b: RM destacando la esclerosis periférica (flecha). (Leon L. Wiltse Radiol Clin NA, 2000; 38:1187).
Figura 3 a,b,c. Vértebra limbus asociada a HNP. a: Esquema sagital de columna lumbar. Se destaca fragmento óseo posterior (flecha). b: RM de columna lumbar cortes sagitales T1W y T2W. Muestran una HNP (H) con un componente intraóseo (L) por fractura transcondral del aspecto postero inferior de la vértebra. c: Corte axial T1W demostrando los mismos hallazgos. Se destaca saco dural comprimido (flecha blanca) y grasa epidural (flecha negra).
2 b. Malignas: Osteolisis con compromiso de la plataforma vertebral que pueden simular un nódulo de Schmörl, pero que muestran alteraciones de señal en RM del hueso vertebral adyacente por infiltración tumoral.
3. Magnitud del compromiso y localización: Considerada la edad y el estado de las estructuras vertebrales, hay que evaluar la extensión del compromiso que puede ser uni o multicompartamental y establecer su relación con el espacio epidural y ligamentos.
Anatomía del espacio peridural
Debe conocerse el detalle anatómico del espacio epidural o peridural y sus componentes más relevantes desde el punto de vista imagenológico.
Revisaremos, la membrana peridural, los ligamentos de Hoffmann, el ligamento longitudinal posterior con sus laminas profunda y superficial, el plexo venoso de Batson y la vaina "circumneural" o perineural.
Membrana peridural: Es una delgada capa de tejido fibroelástico adherida a las láminas o arco posterior óseo y al ligamento amarillo. Envuelve la dura y la totalidad del canal óseo. En su aspecto anterior incluye al plexo de Batson, y hacia la línea media, alcanza el agujero basivertebral. De esta manera, el espacio epidural esta entre la dura y la membrana peridural (Figura 4).
Figura 4 a,b,c. Anatomía del espacio epidural. Membrana peridural (ovalo blanco externo en a y b y MP en c). Duramadre (ovalo blanco interno en a y b) . a: Anatomía axial a nivel de L5. PB: Plexo de Batson, LLP: Ligamento longitudinal posterior. b: Anatomía axial a nivel del disco, VPN: Vaina perineural. c: Anatomía coronal vista posterior (Modificado de Spine 18: 1030-1043).
La membrana peridural descansa en el aspecto posterior del cuerpo vertebral sin adherencia fija al hueso, dejando un espacio potencial. Actúa como el periosteo, de manera que la cortical ósea esta en íntima relación(7). Se ubica profunda al ligamento longitudinal posterior y se adhiere firmemente a los bordes del complejo disco-anular. De esta manera, las infecciones del cuerpo vertebral, no alcanzan el espacio epidural, quedando limitadas anatómicamente, previniéndose así, la diseminación multisegmentaria a lo largo de la columna.
Membrana de Hoffmann: Es una banda de tejido laminar de disposición longitudinal entre la dura y la lámina superficial del ligamento longitudinal posterior (LLP) (Figura 5). Se adhieren firmemente al complejo disco_anular y con el LLP distalmente, ascendiendo para alcanzar la dura en un nivel superior, de manera que mantienen cierta tensión sobre ésta. La "atraen gentilmente" hacia el cuerpo vertebral y hacia craneal, a medida que la columna alcanza su estado adulto (Figura 6). Su disposición semeja espacialmente la dirección de las raíces lumbares y el filum terminal que resultan del desarrollo de la columna.
Figura 5 a,b. Membrana de Hoffman (MH). a: Disección anatómica (Modificado de Spine 18: 1030-1043). b: RM corte axial (flechas).
Figura 6. Desarrollo embriológico de la columna a: RN. b: 3 meses. c:
5 meses. d: 2 años (J. Randy Jinkins, Atlas of Neuro, Lippincott
W&W, 2000).
Hay al menos dos fascículos por cada nivel vertebral, uno a cada lado, siendo estos de mayor espesor y amplitud a medida que se asciende en el nivel de la columna, de manera que en L2 tiene un ancho de 1 cm, a diferencia del nivel L5-S1 donde se aprecian como finas y delgadas bandas de tejido de 1 a 2 mm de espesor.
Ligamento longitudinal posterior: Banda laminar de tejido con un componente superficial y otro profundo (Figura 7).
Figura 7 a,b. Ligamento longitudinal posterior (LLP): Láminas superficial (LLP Sup.) y profunda (LLP Prof). Membrana de Hoffman (MH) (Modificado de Spine 18 :1030-1043,1993).
La lámina superficial esta constituida por una banda central de 8 a 10 mm. que avanza cráneo-caudalmente sobre el complejo disco-anular, como un verdadero puente con su porción más cercana al
disco que se abre y expande lateralmente. Se fusiona a la lámina profunda a nivel del complejo disco-anular y al septum óseo formando un verdadero abanico.
La lámina profunda es más pequeña y estrecha, próxima al espacio peridural, de 2 a 3 mm. de espesor, con igual disposición y configuración espacial que la lámina superficial. Algunos autores separan el ligamento en tres bandas, una superficial que abarca varios segmentos vertebrales, una intermedia que se extiende a dos a tres segmentos y finalmente la profunda que sólo abarca un segmento intervertebral(8).
Plexo de Batson: Es un sistema de venas avalvuladas confluentes que tienen dirección predominantemente longitudinal en el espacio peridural y que perforan la
membrana peridural en distintos niveles para entrar al cuerpo vertebral. Está formado por tres componentes, un plexo venoso extradural postvertebral, un plexo extravertebral y un componente intravertebral con venas intraoseas(9). Un porcentaje de las venas del componente post-vertebral, cruza el nivel del disco(10,11) (Figura 4a).
Vaina circumneural o perineural: Es una lámina de tejido friable que envuelve el epineuro del nervio espinal en cada segmento, de manera que hay un espacio entre ella y el epineuro, y es el que se representa en la epidurografia. Comienza a nivel del neuroforamen y termina 8 a 10 cm. lateralmente por fuera de éste. Es un elemento muy importante en la deprivación circulatoria neural que se describe como complicación en el periodo post quirúrgico inmediato (Figuras 4b y 8).
Figura 8. Vaina circumneural o perineural (flechas). RM T2 con supresión grasa coronal de columna L.S.
Vaina radicular: Envuelve la raíz dorsal y ventral hasta el nivel del ganglio sensorial en cada nivel. La dura se hace contínua con el epineuro antes del ganglio sensitivo y se adhiere estrechamente a la raíz, de manera que en una mielografía, el contraste intratecal no supera esta barrera anatómica (Figura 9).
Figura 9. Mieloresonancia sin uso de contraste intratecal. Se demuestra la vaina perineural (flecha delgada), la
raíz L5 (flecha gruesa) y hernia discal bilateral (HNP).
Ligamentos laterales: Fijan las vainas perineurales y el nervio al canal óseo. Pueden ser pares de dos a cuatro por cada lado en cada nivel (Figura10).
Figura 10 a,b. a: Representación coronal de la columna a nivel L4-L5 . Se muestra los ligamentos laterales (en blanco) y saco dural (SD). (Modificado de Spine 18 :1030-1043,1993) b: Corte axial T1 a nivel L5-S1 mostrando el ligamento lateral uniendo la vaina perineural al canal raquídeo (flecha).
Estudios por imágenes
En la práctica diaria se usan como métodos diagnósticos:
Radiografía simple: Aun cuando no visualiza el disco es útil en la evaluación de la altura de los espacios intervertebrales, transparencia o densidad de éstos, y la presencia de calcio y gas. Se evalúa además el alineamiento óseo. También sirve para determinar el grado de esclerosis subcondral y formación de osteofitos. Las proyecciones oblicuas son útiles para evaluar estenosis foraminal ósea.
La radiografía simple usada aisladamente tiene limitaciones para el estudio de la enfermedad degenerativa especialmente a nivel lumbar. La determinación del grado de estenosis central del canal raquídeo es difícil, ya que no se ven las partes blandas.
Discografía: Es un método invasivo directo utilizado ocasionalmente para definir el disco sintomático.
Epidurografía: Método invasivo que evalúa deformidades y eventual ocupación del espacio epidural.
Mielografía: Método invasivo que usado en conjunto con TC aumenta su rendimiento.
Medicina Nuclear: Es de utilidad en caso de enfermedad ósea demostrando aumento de captación del radiofármaco en áreas de degeneración
a nivel del disco, hueso subcondral o de las articulaciones facetarias. Tiene limitaciones importantes para evaluar anormalidades en las partes blandas. El estudio SPECT localiza mejor los cambios degenerativos óseos.
Tomografía Computada: En ella se obtiene buena delimitación del contorno de los discos herniados y mejor evaluación del tejido óseo y de la enfermedades degenerativas que afectan al canal raquídeo. También puede usarse asociada a la inyección intratecal de contraste hidrosoluble (mielo-TC) (Figura 11).
Figura 11 a,b. Mielo-TC MIP en hombre de 39 años, con reservorio epidural, que se complica de fístula de LCR. a: Plano sagital trayecto de fístula (flecha). b: Plano axial demostrando saco dural (SD) y fístula de LCR (flecha).
Resonancia Magnética: Esta modalidad permite estudiar la anatomía topográfica de las raices y sus membranas envolventes y estimar el grado de compresion neural. Se obtienen imágenes axiales, sagitales y coronales en T1, sagitales en T2 y densidad protónica, además de secuencias axiales T1 y T2 gradiente. En ocasiones se agrega secuencias con supresión grasa.
Rara vez se usa la inyección de contraste en estudios preoperatorios, a no mediar patología inflamatoria o tumoral.
La combinación de secuencias T2 y gradientes permite en algunos casos la mejor delimitación entre osteofitos, disco protruído y grasa, especialmente a nivel cervical.
Patología de la unión disco-vertebral
En discopatías hay cambios en la señal de RM del hueso subcondral, descritas por Modic en 1988(12). Ellos representan distintos estados histológicos de la médula ósea subcondral.
Modic las clasificó de la siguiente manera:
Modic I:
Corresponde a cambios inflamatorios con neovascularización, que determinan prolongación del T1 y T2 con disminución de señal en T1 e hiperseñal en T2. Histológicamente se correlaciona con microfracturas y edema en las plataformas vertebrales, además de tejido fibroso granulatorio vascularizado, de manera que pueden demostrarse cambios con el uso de gadolinio. Estas alteraciones son reversibles o pueden progresar a los estados II y III.
Modic II:
Corresponde a infiltración grasa de tipo degenerativo y desmineralización ósea del hueso esponjoso subcondral. Hay en consecuencia, acortamiento del T1 con aumento de señal en secuencia potenciadas en T1 y prolongación del T2 con aumento de señal en secuencias potenciadas enT2.
Modic III:
Corresponde a la llamada "esclerosis discogénica" que se observa en radiografía simple en las plataformas vertebrales y se debe a regeneración con remodelación del hueso subcondral, que determinan prolongación del T1 y acortamiento del T2 con hiposeñal en secuencias potenciadas en T1 y T2(13).
Hay cambios que afectan directamente al disco intervertebral, que comprenden aquellos relacionados a la edad del paciente y que consisten en disminución de altura y de señal de éste, por degeneración y deshidratación, en ocasiones asociados a la presencia de gas y depósitos distróficos de calcio.
En RM se observa pérdida de la línea hipointensa horizontal central del disco normal, determinada por la disposición de tejido fibroso denso. El disco puede presentar protrusión o prolapso de su contorno y alteraciones de señal a nivel anular por roturas
parciales de fibras. También se observa disminución de altura, y cambios degenerativos del hueso y médula subcondral, que se asocian a alteraciones de los elementos óseos del arco posterior y de las partes blandas.
La morfología del contorno discal va desde el concepto de lo "normal para la edad del paciente", al disco "herniado". El contorno normal es aquel que no excede por más de 1 a 2 mm el margen del cuerpo vertebral o contorno mineral óseo y puede ser ligeramente convexo o cóncavo en proyección axial. Las anormalidades pueden ser localizadas (< 50% del contorno discal) o generalizadas (> del 50% del contorno discal). En estas últimas también llamadas protrusiones o prolapsos anulares, el contorno excede mas de 3 mm el margen del cuerpo vertebral.
Las extrusiones son lesiones focales del contorno discal de base menor a la circunferencia discal total protruída. Las hernias discales son, por tanto, extrusiones que consisten en una combinación de material nuclear y anular; en ocasiones exclusivamente material anular.
En RM hay artefactos que pueden simular patología y que podrían confundirnos y ser malinterpretados como lesiones reales. Se relacionan con la inhomogeneidad del campo, artefactos por interfase de los tejidos, saturación incompleta de la grasa, efectos ferromagnéticos de pequeñas partículas metálicas de fresados quirúrgicos, "chemical shift", artefactos por movimiento, efecto de volumen parcial o artefactos trasmitidos por latidos de origen vascular o de líquido cefalorraquídeo.
Los cambios del disco intervertebral son un fenómeno fisiológico relacionado a la edad y en consecuencia "normales". Es frecuente el hallazgo, desde la cuarta década de la vida, de las "deshidrataciones discales" con estrechamiento de los espacios y también de protrusiones discales generalizadas o prolapsos anulares ("bulging disc").
Hay que considerar que en el nivel L5-S1 la disminución de altura del disco, puede corresponder a una variante normal. Habitualmente es resultado de degeneración discal o puede formar parte de remodelación del cuerpo vertebral como
consecuencia de osteoporosis, trauma o deformidades estructurales adyacentes.
La enfermedad discal degenerativa se observa en un 100% de pacientes mayores de 65 años y en un 77% de pacientes menores a 45 años. No ocurre así con las extrusiones discales o la compresión radicular selectiva que no tienen una relación estricta con la edad(14,15).
La presencia de osteofitos anteriores y laterales se demuestra en 100% de los esqueletos sobre 40 años por tanto es una consecuencia normal del envejecimiento. En cambio los osteofitos posteriores sólo se observan en una minoría de los esqueletos de mayores de 80 años y se relacionan a la edad(16).
La pérdida de altura del disco se clasifica en discreta o leve (< 25%), moderada (25%-50%) y avanzada (> 50%), para ello debe compararse con un nivel normal(17).
La descripción del estado del disco interver-tebral, se ha resumido en algunos signos generales (Figura 12).
Figura 12 a-g. Esquema representando alteraciones discales. a: Disco normal A: Anulus fibroso; NP: Núcleo pulposo, V: Cuerpo vertebral. Ligamento longitudinal posterior señalado por flechas. b: Disco normal con cambios degenerativos asociada a la edad (núcleo pulposo con deshidratación). c: Disrupción discal interna. d: Ruptura anular posterior. e: HNP central subligamentosa. f: HNP extruída. Nótese ruptura del LLP. g: HNP con fragmento migrado caudalmente. (Modificado de AJNR 1997; 18: 1859-1866 y Pierre C.Milette. Radiol Clin NA 2000; 38:6).
Las hernias discales, su nomenclatura y clasificación han sido motivo de múltiples artículos y son causa de discusión, generando gran controversia (Symposium ASSR , Washington DC 2003). Una definición correcta debiera incluir conceptos anatómicos y patológicos. La hernia del disco ha sido definida como "desplazamiento localizado de material discal mas
allá de los límites del espacio intervertebral". Este material puede estar constituido por núcleo pulposo, cartílago, fragmentos apofisiarios óseos, tejido anular o combinación de ellos.
El mecanismo físico para que se produzca una hernia incluye movimientos conjuntos y/o sucesivos de compresión, flexión y rotación(18).
El concepto patológico de hernia comprende la migración de material del núcleo pulposo a lo largo del trayecto de una ruptura radial de las fibras del anulus fibroso, esto se traduce como un defecto morfológico del contorno discal posterior. La descripción de una anomalía del contorno anatómico discal no esta siempre en concordancia con el síndrome doloroso. "El dolor no se visualiza en los estudios por imágenes". El termino "hernia", en nuestro informe, que es el método formal de comunicar nuestra interpretación al clínico, tiene implícito una connotación medico-legal que siempre se debe considerar. En EE.UU. se demostró que hubo mayores complicaciones post- cirugía con persistencia del dolor lumbar en aquellos pacientes intervenidos con diagnóstico de protrusiones, no así en aquellos en que el diagnóstico fue de "hernia". Los juicios derivados, demandaban mayor indemnización cuando se empleaba la palabra "hernia" en el informe(19).
Se recomienda el uso de una terminología en patología discal, de fácil comprensión y aplicación en la práctica diaria, que se puede encontrar en el "web site" de ASNR (Sociedad Americana de Neuro-rradiología: (www.asnr.org/assr/). Esta clasificación no esta exenta de imperfecciones según diferentes autores, pero hay consenso en el uso de esta nomenclatura y clasificación de la patología discal, que excluye consideraciones de orden legal y socio-económicas. En ella se define el disco como:
A. Normal: De desarrollo normal libre de cambios atribuibles a enfermedad, trauma o edad. Solo se considera la morfología y no el contexto clínico. Hay pacientes con variantes anatómicas congénitas o del desarrollo, protrusiones, osteofitos marginales, que sin embargo, hacen una vida normal y son asintomáticos.
B. Degeneración discal: El envejecimiento normal se asocia a reemplazo del tejido matricial mucoso por uno fibroso, con preservación de la altura discal y márgenes regulares.
En este grupo se incluye los cambios secundarios a la edad y aquellos propiamente degenerativos. Schmörl y Junghanns(20) y posteriormente, Resnik y Niwayama(21), describieron el término "espondilosis deformante", que afecta el anulus y apófisis adyacentes, y definieron como "osteocondrosis intervertebral", aquellas que afectan al núcleo pulposo y plataformas vertebrales, que también incluye fisuras y roturas del anulus fibroso, que pueden terminar en atrofia.
Hay estudios que sugieren que la espondilosis deformante es producto de la edad. La osteocondrosis resulta de un proceso patológico, no necesariamente sintomático.
C. Hernia: Desplazamiento localizado de núcleo pulposo, cartílago o fragmento óseo apofisiario, o tejido anular fragmentado por fuera del espacio normalmente ocupado por el disco intervertebral (Figuras 13).
Figura 13. RM sagital secuencia T1W. Se demuestra HNP L4-L5 (flechas).
Sin embargo, existe una amplia descripción de estados intermedios de lesiones, con alteraciones de señal en RM, que no son consideradas herniaciones discales y que han sido descritas como estados previos de una HNP o relacionados a patología degenerativa discal no herniaria.
D. Roturas anulares o fisuras anulares: corresponden a pérdida de la integridad del anulus, y
pueden ser radiales, transversas o concéntricas que no son secundarias a trauma (Figura14).
Figura 14 a,b. Rotura anular (flechas). a: Secuencia T2 axial. b: Secuencia DP sagital.
Se ha estudiado la asociación de las roturas anulares con los discos protruídos. Yu y col. describieron índices de protrusión en secciones anatómicas sagitales en discos de cadáver, correlacionándolo con la presencia de roturas anulares. Los discos protruídos y en especialmente aquellos con mayor índice de protrusión se asocian directamente con la presencia de roturas anulares. Este trabajo demostró 84% de roturas anulares en protrusiones discales con índices mayores a 2.5 mm. La mayoría de los discos normales en adultos tienen índices menores a 2.5 mm. Las protrusiones con un mayor índice tienen un alto porcentaje de roturas anulares de tipo radial. También la gran mayoría de roturas anulares radiales se asocian a protrusión. Este trabajo cuestiona la creencia que el disco protruído tiene las fibras anulares intactas a diferencia de la hernia, donde ellas por definición, están rotas.
Otros estudios señalan que las protrusiones discales son frecuentes en población asintomática en un rango entre 27%-63%; las extrusiones en un rango de 0%-18% y las roturas anulares en un 38%. Las variaciones en porcentajes pueden deberse a diferencias en los grupos seleccionados y a los protocolos de imágenes usados. Sin embargo, nos demuestran que las protrusiones son un fenómeno frecuente con un significado clínico dudoso.
En un estudio en 36 voluntarios sanos, realizado por TW Stadnik y cols(22), se describen los hallazgos en RM, sin y con uso de gadolinio. Los resultados
demostraron: protrusión generalizada en 81%, protrusión focal en 33%, extrusiones en 0%, roturas anulares en 56%, de las cuales con la inyección de Gd se reforzaron 96%. Concluyeron que las protrusiones y roturas anulares incluso positivas post-Gd son un hallazgo frecuente en población asintomática. Las extrusiones discales, el desplazamiento de raíces y la interrupción del complejo anulo-ligamentoso son hallazgos inhabituales en asintomáticos.
Se encontró asociación de fractura de las apófisis vertebrales con hernias discales en un 19%, en un grupo pediátrico de 14-17 años, según un estudio de KG Banerian(23).
La patología del aparato ligamentoso anterior y posterior en la columna lumbar se ha estudiado por RM, donde se ven normalmente como finas líneas de muy baja señal en todas las secuencias. Según Grenier(24) la ausencia de esta línea hipointensa periférica es el signo más constante y confiable para sugerir rotura ligamentosa, sin falsos positivos, ni falsos negativos. Según este autor la sensibilidad de este signo es 100% para el diagnóstico de rotura ligamentosa, con una especificidad de 78% dada por el artefacto de "chemical shift" entre la grasa epidural y la hernia. La presencia de esta señal normal y continua, delimitando al disco intervertebral, excluye su disrupción.
Conclusión
En esta revisión, se describen algunos de los elementos de análisis más útiles y necesarios en la práctica diaria, que ayudan en la difícil tarea de aproximarse al diagnóstico morfológico y patológico de la unión disco-vertebral.
El informe escrito tiene implicancias médico-legales y debe ser siempre un aporte para el clínico, ansioso por resolver el problema de su paciente con síndrome de dolor lumbar de supuesto origen axial.
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8 La confirmación de los hallazgos obtenidos, se corrobora con los exámenes complementarios solicitados de imágenes, con el examen semiológico realizado y estudios radiológicos actuales
Rectificacion de la lordosis fisiológica. Que es. Cómo se produce
Consiste en la disminución o desaparición de la curvatura normal de la columna vertebral co-mo concavidad anterior. La rectificación Cervical o Lumbar significa que su lordosis es menor de lo habitual o incluso ha desaparecido, de forma que la columna es recta vista de perfil. En la columna cervical, a veces incluso se observan inversiones de la lordosis, lo que significara que es cóncava hacia adelante en vez de hacia atrás.
En la mayoría de los casos puede reflejar la contractura de la musculatura, especialmente en la columna cervical, o su falta de potencia, especialmente en la columna dorsal. Como Síntomas puede aumentar el riesgo de padecer dolor ( suboccipital, interescapular, dorsal y lumbar ).
El escaso rendimiento diagnóstico de los estudios de Radiografías, Tomografías y Resonancias obliga al seguimiento clínico y de estudio de imágenes del paciente con su evolución. El pronóstico del SLC dependerá de cual haya sido el o los órganos lesionados por el trauma .
En este caso se asocian a todos los estudios previos con rectificación de su curvatura cervi cal, las manifestaciones radiológicas , topográficas y de resonancia nuclear magnética de las manifestaciones clínicas agudizadas en Junio de 2010, con Síndrome Vertiginoso y Cérvico- braquial como evidencia de la progresión de sus lesiones con Condrosis, equivalente a lesiones discales, en los niveles correspondientes a Cervical C5 y C6 diag -nosticados en los estudios previos y confirmados con el estudio radiológico de fecha 1-07.2010 mencionado ut supra.
Fisura, protrusión y hernia discal, Condrosis. Que es.
La fisura discal consiste en el desgarro de la envuelta fibrosa del disco. La forma más típica es la fisura radial, en la que el desgarro es perpendicular a la dirección de las fibras. La protrusión discal consiste en la deformación de la envuelta fibrosa por el impacto del material gelatinoso del núcleo pulposo contra ella. Si la envuelta llega a romperse y parte del núcleo pulposo sale fuera de la envuelta, se diagnostica una hernia discal.
Fisura Discal Protusión Discal
Hernia Discal Hernia Discal Vista Lateral.
Cómo se produce
La fisura, protrusión o hernia discal se producen cuando la presión dentro del disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa. Como la envuelta fibrosa es un tercio más gruesa en su pared anterior que en la posterior, la mayoría de las fisuras, protrusiones y hernias se pro- ducen en esta última.
El mecanismo típico consiste en el siguiente movimiento secuencial:
a. Flexión de la columna vertebral hacia delante: Al hacerlo el disco sufre más carga en la parte anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido con- tra la pared posterior de la envuelta fibrosa. .
b. Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando la presión dentro del disco. .
c. Extensión de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presión discal que conlleva la carga del peso va "estrujando" el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza. Si la presión que ejerce contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra ( fisura discal ), se abomba ( protrusión discal ) o se parte ( hernia discal ).
Un efecto similar se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensión, con una carga más pequeña o incluso sin carga. En cada ocasión se generan pequeños impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
Etiopatogenia.
La función de los discos intervertebrales es mantener la postura erecta, estabilizando la unión ente todas las vértebras de la columna, permitiendo movimientos necesarios sin que se pierda la mecánica de tracción entre todos los segmentos vertebrales.
Cuando estos movimientos ejercen una tracción mecánica repetida o inadecuada por demandas excesivas o prolongadas, pueden producirse lesiones del disco y constituir los factores activos de la lesión que dependen solamente de los músculos durante la función de movimiento, existen también factores pasivos de la columna que son las prominencias óseas, las facetas articulares, los ligamentos y el tono de la musculatura.Cuando se producen lesiones es necesario tener en cuenta los dos grupos de factores ya que se encuentran estrechamente
10 vinculados.entre.si. Al producirse relajación de los ligamentos y de los músculos de la espalda por tracciones anteriores se ocasiona aumento de la presión en las porciones anteriores del disco intervertebral, provocando desgarros concéntricos del tejido discal en su borde posterior Existen algunos casos en que la presión sobre la porción anterior del anillo fibroso produce no solo rupturas concéntricas sino necrosis de amplias porciones de disco, produciendo movilidad anormal, desaparición del espacio y fricción entre los bordes del hueso aumentando la esclerosis del tejido esponjoso en contacto, todo este proceso conduce a :
Esclerosis del hueso subyacente.
Ruptura de ligamentos.
Disminución del espacio de altura.
Calcificaciones del disco.
Formación de osteofitos
Todo esto se conoce como OSTEO CONDROSIS.
Cuando aparecen los elementos predisponentes ya descritos se produce una salida del núcleo pulposo a través del anillo fibroso, si la salida lesiona parcialmente el anillo y lo obliga hacer presión sobre el ligamento longitudinal posterior, se llama protusión discal. Cuando el anillo fibroso se rompe completamente el núcleo pulposo sale hacia fuera y se pone en contacto con el ligamento longitudinal posterior existiendo un prolapso peridural .Si el núcleo sale
completamente y atraviesa el ligamento longitudinal posterior se produce un prolapso secuestrado o libre en canal.
La fisura, protrusión o hernia discal se produce cuando la presión dentro del disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa .Como la envuelta fibrosa es un 1/3 mas gruesa en su pared anterior que en la pared posterior, la mayoría de las fisuras, protrusiones y hernias, se producen por un mecanismo típico que tiene la siguiente secuencia:
Con la flexión de la columna vertebral hacia delante, al hacerlo el disco sufre mas carga en la parte anterior al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
La carga de peso importante tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando la presión dentro del disco.
Con la extensión de la columna con el peso cargado, al hacerlo el aumento de la presión discal que conlleva la carga de peso va deteriorando el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza, si la presión que ejerce contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra y se produce la fisura discal, se abomba y se produce la profusión discal o se rompe y se produce entonces la hernia discal.
Un efecto principal se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensión con una carga más pequeña o incluso sin carga. En cada ocasión se generan pequeños impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa. Recordemos lo mencionado anteriormente en que estudios efectuados en diferentes países so bre la velocidad a partir de la cual se produce esta patología muestran que es factible que se produzca Wiplash a partir de los 20 km x hora. Ello seria la lesión inicial producida. Estos mecanismos ocurren más fácilmente cuando los músculos de la espalda son poco potentes. Si están suficientemente desarrollados estos protegen al disco por varios mecanismos:
¿Por qué ocurre una lesión con hernia discal ? 11
Microtraumatismos.
Mecanismos repetitivos( traumas )de flexo- extensión del tronco cargando mucho peso.
Movimientos de rotación.
Exceso de peso y volumen personal.
Atrofia de la musculatura paravertebral dorsolumbar.
Degeneración o envejecimiento articular.
Cómo y cuando se producen las lesiones.
La fisura, protrusión o hernia discal se producen cuando la presión dentro del disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa. Como la envuelta fibrosa es un 1/3 más gruesa en su pared anterior que en la posterior, la mayoría de las fisuras, protrusiones y hernias se producen en esta última en traumatismos intensos ( agudos ej Wiplash ) o microtraumas ( crónicos ) . El mecanismo típico consistirá en el siguiente movimiento secuencial:
d. Flexión de la columna vertebral hacia delante: Al hacerlo el disco sufre más carga en la parte anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido con- tra la pared posterior de la envuelta fibrosa. ( como la hiperflexión del Wiplash ) .
e. Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando la presión dentro del disco.( como en movimiento brusco de rotación ) .
f. Extensión de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presión discal que conlleva la carga del peso va "estrujando" el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza. Si la presión que ejerce contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra ( fisura discal ), se abomba ( protrusión discal ) o se parte ( hernia discal ). ( como en hiperextensión en el Wiplash )
Un efecto similar se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensión con una carga más pequeña o incluso sin carga. En cada ocasión se generan pequeños impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa. Como puede ocurrir en un accidente. ( Wiplash. )
Síntomas y signos invalidantes
Cuando estas hernias provocan dolor el principal mecanismo por el que se produce es porque los nervios de la envuelta fibrosa entran en contacto con unas sustancias activadoras presen tes en el núcleo pulposo especialmente la fosfolipasa A 2 o PLA 2.
Estas sustancias activan estos nervios provocando un dolor muy intenso que el paciente refiere cerca de la columna Además si el tamaño de la hernia es suficientemente grande puede comprimir una raíz nervio sa. En este caso el paciente nota dolor irradiado. Es importante señalar que el paciente nota 2 dolores a la vez y aunque puede pensarse que es el mismo se debe a dos causas diferentes:
El dolor en la región de la espalda es debido a la activación de los nervios del dolor de la envuelta fibrosa y al cabo de unos minutos u horas: a la contractura muscular refleja que se produce. La irradiación localizada ( que presenta ) interescapular corresponde al Disco C5-C6.
12 El dolor irradiado a brazos o las piernas es debido a la compresión de nervios del plexo cervical ó ciático y por esto se le da el nombre de cervicobraquialgia o lumbociatalgia. En la fase inicial de la hernia puede no haber dolor.El dolor puede aumentar al toser, estornudar, o pujar, por transmisión por el L Céfalo Raquídeo Puede haber impotencia funcional en los movimientos vertebrales.
Parestesias o disestesias irradiadas a dermatomas en los miembros Superiores o inferiores. Reflejos osteotendinosos disminuidos o abolidos. Cuando la ruptura es central el dolor se manifiesta en la línea media, si es lateral produce dolor referido como en las articulaciones sacroilíacas.
Existen muchos casos en los que los pacientes con ruptura del disco presentan algias sin que exista compresión de la raíz nerviosa, siendo su mecanismo de producción no conocido.
