Hernia inghinala– Oblica externa– Directa– Oblica interna

Hernia femurala Hernia ombilicala Hernile liniei albe Hernia Spiegeliana Hernii rare: obturatorie, ischiatica, herniile posterioare Hernii perineale

Herniile reprezintă protruzia viscerelor abdominale, cu sau fara „sac” prin orificii previzibile anatomic.

Cele mai vechi informaţii despre hernii şi tratamentul lor – din epoca faraonilor egipteni. Mumia lui Ramses al V-lea (1151 î.Hr.) avea un sac herniar de mari dimensiuni, inghinal stâng, iar

mumia faraonului Merneptah avea o incizie deasupra regiunii inghinale drepte, testiculul fiind rezecat (1224 î.Hr.). Medicii din Alexandria şi Grecia antică, foloseau bandaje aplicate peste regiunile herniare, în scop

terapeutic. Hipocrate descria herniile ca fiind “rupturi” ale peretelui abdominal.

“Omul a devenit un animal al muncii, fapt ce implică gradiente ridicate şi intermitente ale presiunii intraabominale nemaiîntâlnite la alte specii.” (Sir Arthur Keith)

Anatomist si antropolog scotian (1866-1955)Royal College of Surgeons of England

1

Celsius – transiluminarea (diferenţia hernia de hidrocel) şi promova taxisul în managementul terapeutic al herniilor încarcerate.

Ambroise Paré revoluţionează chirurgia herniilor introducând ligatura sacului herniar, conservarea testiculului şi repunerea anselor viabile în cavitatea abdominală.

În 1559, Stromayer - prima oară distincţia între herniile inghinale directe şi cele indirecte. În 1700, Littre - prima descriere de hernie cu duct omfaloenteric persistent (diverticul Meckel). Richter descrie în 1785 tipul de hernie nonobstructivă, dar cu alterarea peretelui enteral, care ulterior îi

va purta numele. În 1804, Astley Cooper (1768-1841) - defineşte fascia transversalis şi ligamentul care-i poartă numele. Gimbernat – primul care a recomandat, secţionarea ligamentului care a primit numele său, în

tratamentul herniilor femurale încarcerate. Hesselbach descrie triunghiul cu acelaşi nume în 1814, acelaşi an în care Scarpa descrie fascia

superficială a coapsei, În 1884, Bassini revoluţionează tratamentul herniei inghinale – principiul reconstrucţiei peretelui

posterior al canalului inghinal. Halsted, în urmă cu mai mult de 100 de ani a remarcat necesitatea întăririi prin proteze a peretelui

abdominal. În 1900 Witzel a fost primul care a folosit o proteză făcută dintr-o plasă de argint.

După modul de producere:– Congenitale – de la naştere sau mai târziu şi sunt consecinţa persistenţei unor structuri

anatomice de tip embriofetal (persistenţa canalului peritoneovaginal)– Dobândite – la adult şi sunt consecinţa sumării a numeroşi factori favorizanţi, cel determinant

fiind efortul fizic. După conţinut: cu excepţia pancreasului, orice organ intraabdominal poate hernia (intestin subţire,

colon, epiplon, vezică urinară, ficat, etc.) După evoluţie: --simple

--complicate

Herniile afectează aproximativ 10% din populaţia terrei şi apar mai frecvent la bărbaţi, raportul B/F fiind 4/1, la toate vârstele.

Herniile congenitale:– Consecinţa incompletei dezvoltări a peretelui abdominal,– Sau consecinţa persistenţei unor vestigii embrionare cum ar fi canalul peritoneovaginal

neobliterat sau incomplet obliterat. Cauzele favorizante ale herniilor dobândite sunt variate.

– Pe lângă alterarea echilibrului dintre presiunea intraabdominală (PIA) şi presa musculară, – Particularităţi anatomice constituţionale cum ar fi inserţia înaltă a tendonului conjunct –

lărgirea trigonului Hesselbach şi predispune la apariţia herniilor inghinale directe. Obezitatea,

2

Bolile consumptive care afectează troficitatea peretelui abdominal (neoplazii, afecţiuni inflamatorii acute sau cronice, etc.),

Multiparitatea, Alterările tisulare secundare înaintării în vârstă, deficienţelor endocrine (boala Cushing,

hipotiroidismul), discolagenozelor (boala Biegeleisen ce presupune, alături de hernii, piciorul plat, varice, hemoroizi),

Ascitele de diverse etiologii (hepatice, cardiace). Factorul determinant este efortul fizic (creşterea Presiunii Intraabdominale)

– eforturi mici, dar repetate (tuşitorii cronici, constipaţia cronică, disuria, etc.), – eforturi mari şi brutale (ridicarea greutăţilor).

Locomoţia bipedă – predispune la apariţia herniilor (mai ales inghinale).

Orice hernie se caracterizează prin: – defect parietal, – învelişuri herniare şi – conţinutul herniar.

Defectul parietal (inelul herniar) = orificiul (de formă şi dimensiuni variabile), rezultat din lărgirea zonelor de slabă rezistenţă parieto-abdominale.

Învelişurile herniei corespund stratigrafiei specifice zonelor de slabă rezistenţă, în care s-a produs hernia.

Sacul herniar – comun majorităţii herniilor, = prelungire a peritoneului parietal (fund de sac, deget de mănuşă), care se angajează odată cu organul herniat, prin inelul şi traiectul herniar

Prezintă trei segmente: un colet (zona cea mai îngustă), corpul propriu-zis al sacului, şi extremitatea distală sau fundul sacului.

Herniile cu sac incomplet – hernii prin alunecare a unor organe parţial peritonizate (cecul, colonul sigmoid), astfel încât, o parte a sacului va fi formată de organul respectiv.

Herniile fără sac herniar rezultă din angajarea printr-un orificiu herniar a unui organ retroperitoneal (vezica urinară).

Hernia Littre – conţine diverticul Meckel.

Simptomatologie slab conturată în afara complicaţiilor (senzaţii de tracţiune şi durere moderată exacerbată de efort)

– În herniile epigastrice şi ombilicale durerea poate ascunde o patologie viscerală simultană. Examenul fizic: în orto- şi clinostatism

– Palparea: consistenţă, reductibilitate expansiune la tuse, etc.– Defectul parietal: dimensiune, formă, rezistenţă elastică.

Ireductibilitatea herniară– Cronică – încarcerare, pierderea dreptului la domiciliu– Acută – strangulare

Încarcerarea herniară – hernii vechi, aderenţe multiple uneori cu pierderea dreptului la domiciliu sporesc dificultăţile intra şi postoperatorii.

Strangularea herniară – o urgenţă medicochirurgicală. – Frecvenţa strangulării – între 3 şi 10%.– Apare la ambele sexe, indiferent de vârstă. – De regulă se strangulează herniile mici la nivelul coletului datorită fibrozării acestuia sau

datorită unui defect parietal fibros, inextensibil.

Tratamentul herniilor este exclusiv chirurgical !

3

Procedeele conservatoare (bandaje, centuri) sunt contraindicate în prezent. – Se pot utiliza doar în situaţii excepţionale, la vârstnici taraţi la care intervenţia chirurgicală este

contraindicată. Indiferent de tipul herniei, obiectivele intervenţiei chirurgicale sunt aceleaşi:

– izolarea şi tratarea sacului herniar.– tratarea conţinutului acestuia.– refacerea şi întărirea peretelui abdominal.

După „materialul” de reconstrucţie folosit, se împart în două mari categorii:– procedee tisulare (deschise sau laparoscopice) – care utilizează, pentru suplimentarea

rezistenţei parietale, structurile musculoaponevrotice din proximitate.– procedee protetice (deschise sau laparoscopice) – care presupun utilizarea de grefe biologice

(tegument, gel de fibrină porcină, fascii, tendoane), sau sintetice (nailon, poliester, polipropilenă, ePTFE, etc.), montate în tensiune sau fără tensionarea structurilor musculoaponevrotice locale (tension free, tension less)

În funcţie de tipul de abord:– procedee clasice, deschise – open surgery, properitoneale sau intraperitoneale. – procedee laparoscopice – properitoneale sau intraperitoneale.

Regiunea inghinală = spaţiul cuprins între spina iliacă anterosuperioară lateral şi arcada inghinală inferior, marginea muşchiului drept abdominal medial şi o linie curbă ce uneşte spina iliacă anterosuperioară, cu jumătatea distanţei subombilicale.

În plus, cuprinde aria de proiecţie a canalului inghinal. Orificiul inghinal profund se află la jumătatea arcadei inghinale la 2 cm deasupra acesteia, iar cel

superficial deasupra şi lateral de spina pubelui.

Obliterarea completă a canalului peritoneovaginal – traiectul fibros al lui Cloquet.

4

Penetraţia parietală a elementelor funiculare = evaginaţie multistratificată, în stratul comun al fasciei transversalis şi al muşchiului transvers abdominal.

Celelalte straturi parietale care participă la învelirea gonadei masculine nu previn hernia, ele fiind incompetente din punct de vedere al protecţiei parietale.

5

De formă piramidală triunghiulară, regiunea femurală are importanţă chirurgicală în special la nivelul bazei sale.

Baza acestei piramide este orientată inferior (nu anterior). Aria bazei piramidei se împarte în alte două triunghiuri denumite lacune delimitate între ele de

ligamentul iliopectineu, orientat sagital care uneşte arcada inghinală cu creasta pectineală. Lacuna laterală sau neuromusculară conţine masa muşchiului iliopsoas şi nervii femural şi femural

cutanat lateral. – Hernia femurală îşi găseşte rar traiect prin această arie bine obturată.

Lacuna medială sau vasculolimfatică – hernia femurală frecventă. – spaţiu triunghiular slab, aflat la limita dintre abdomen şi coapsă, este limitat lateral de

ligamentul iliopectineu, anterior de arcada inghinală şi bandeleta iliopubiană Thompson, posterior de creasta pectineală.

Cea mai frecventă dintre hernii în general şi dintre herniile inghinale = protruzia viscerelor abdominale prin foseta laterală a regiunii inghinale, respectând axul canalului inghinal în totalitate.

Frecvenţa mare la sexul masculin, (de 10 ori mai multe hernii decât la sexul feminin), indiferent de vârstă.

Stadii de progresiune ale sacului herniar: punct herniar hernia interstiţială bubonocelul hernia inghinofuniculară hernia scrotală sau labială

Hidrocelul sau hidrocelul comunicant Chisturile de cordon Criptorhidia Tumori testiculare sau herniare

Epiplon Ileon Vezica urinară Sigmoid Apendice Cec Colon transvers Ovare, trompa uterina, etc.

Hernia inghinală directă, a doua ca frecvenţă după cea oblică externă, reprezintă circa 20% din totalul herniilor = protruzia viscerelor abdominale prin foseta mijlocie a planşeului inghinal. Clinic, hernia este în general nedureroasă, de dimensiuni mijlocii, se reduce cu relativă uşurinţă, dar se

reface la fel de rapid. Nu ajunge niciodată în stadiul scrotal. Etiologia HID

de regulă hernii de slăbiciune (boala Biegeleissen, maladii consumptive, creşteri ale presiunii intraabdominale, etc.),

6

cauze anatomice (inserţia înaltă a tendonului conjunct sau a transversului abdominal cu supradimensionarea triunghiului Hesselbach). Sacul are un colet nestenozant, nu are, în general, tendinţa la strangulare Uneori, hernia inghinală directă poate însoţi o hernie oblică externă, precizarea clinică fiind dificilă.

ANESTEZIA• rahidiană – 90% din cazuri• locală – integrată în conceptul de miniinvazivitate• generală – pe cazuri selecţionate

Terapia herniei inghinale – conglomerat de procedee chirurgicale deschise (pre-, retrofuniculare, anatomice) suturate sau protezate, sau procedee laparoscopice suturate sau protezate endo sau properitoneale.

> 300 de procedee În funcţie de atitudinea faţă de funiculul spermatic

procedee prefuniculare (procedee ca Forgue, Ferarri, Kimbarowski, etc.) lasă descoperită zona cea mai slabă, adică peretele posterior al canalului inghinal, creşte semnificativ riscul recidivelor

procedee retrofuniculare – cele mai eficiente, care vizează întărirea peretelui posterior al canalului inghinal (procedeele Postemski, Quenu, Koonz, etc.)

procedeele zise anatomice – încearcă refacerea anatomiei locale (de altfel, o anatomie imperfectă), încă actuale şi utilizate de unii chirurgi (Bassini, Tanner, Stein, Shouldice, cura herniară la copil, unele procedee laparoscopice tisulare, etc.).

Procedeul Bassini a constituit peste 100 de ani procedeul cel mai agreat. Ulterior Shouldice, (chirurgul, clinica, procedeul), i-a luat locul, pentru o bună perioadă în

preferinţele amatorilor de refaceri tisulare în bătălia cu recidiva herniară.

Principiul “tension-less, tension-free”. Materiale folosite: homo, autogrefe (dermoepidermice, fascia lata, etc.) Modern (proteze textile) Materialele biotolerate trebuie să posede în grade din ce în ce mai înalte, o serie de proprietăţi, fapt ce

le sporeşte considerabil preţul de cost: – inerte chimic, inerte fizic şi imunologic, – rezistente mecanic şi chimic, – sterile, – sterilizabile, – suficiente dimensional

Lichtenstein în 1987 – lansează primul procedeu de protezare de substituţie a fasciei transversalis pe cale inghinală

În herniile inghinale bilaterale, Stoppa a preconizat un procedeu deschis de protezare largă prin plasarea properitoneală a unei meşe gigant (de 30 cm) ce protejază ambele regiuni inghinale şi propria cale de abord (mediană).

Chirurgia protetică laparoscopică a herniilor inghinale

7

Hernia femurală = protruzia viscerelor la nivelul coapsei, printr-un pasaj stenotic rigid, situat sub arcada femurală.

34% - la femei. 2-4% la bărbaţi. Etiologie: displazia conjunctivă, etalarea coxalului, efortul fizic, obezitatea, sarcinile repetate, etc. Clinic

foarte dureroasă, mai ales la mobilizarea coapsei pe bazin, pronunţată tendinţă la strangulare – 50% din cazuri

Anatomopatologic Cel mai frecvent prin lacuna vasculară în segmentul limfatic. Mult mai rar, prevascular (hernia Moschowitz), retrovascular (hernia Glasser), prin ligamentul

lacunar (Laugier), prin fascia muşchiului pectineu sau prin lacuna musculară.

Abordul mixt inghinofemural - permite aplicarea unui tratament complex şi complet al sacului, coletului şi defectului parietal, se recomandă în cazul diagnosticului cert preoperator de hernie femurală.

8

Abordul inghinal - ceva mai laborios, în caz de diagnostic incert topografic. Celiotomie mediană subombilicală - în caz de ocluzie intestinală cu precizarea etiologică intraoperatorie sau în caz de existenţă a unui flegmon piostercoral. Abord laparoscopic, rezultatele imediate şi la distanţă fiind excelente.

Herniile ombilicale reprezintă aproximativ 6% din totalul herniilor abdominale. Sunt mai frecvente la femei, obeze, multipare, cu ţesut conjunctiv alterat, hernii de slăbiciune. Vârstnicii şi caşecticii – hernii ombilicale. La bărbaţi, hernia ombilicală se asociază uneori cu hernii inghinale congenitale. Afecţiuni ce cresc considerabil presiunea intraabdominală: tumorile intraabdominale voluminoase sau ascita (de origine cardiacă, hepatică, etc.).

Herniile mici, la obezi, greu decelabile clinic - sunt de regulă dureroase. Herniile voluminoase - formaţiuni tumorale boselate, cu alterări tegumentare, moderat sensibile, uneori reductibile, frecvent ireductibile, frecvent cu pierderea dreptului la domiciliu. Atenţie la patologia asociată - capcana „mirajului leziunii aparente” . Suferinţa ischemică, necrotică şi cea ocluzivă, = complicaţii frecvente ale herniilor ombilicale = urgenţe chirurgicale.

Open surgery (protetic, neprotetic) Laparoscopic (protetic, neprotetic) Hernii mici - incizie arcuată subombilicală prelungită inferior în Y cu păstrarea cicatricii ombilicale. Hernii voluminoase, la obezi - incizie eliptică, cu axul mare transversal care permite şi lipectomia

abdominală, manevră cu rol în profilaxia recidivei. Refacerea peretelui abdominal = o mare provocare, mai ales la obezi. În pierderi ale dreptului la domiciliu - omentectomia parţială sau totală, gest util lipsit de dificultăţi

tehnice şi complicaţii postoperatorii.

Linia albă mediană = rafeu conjunctiv rezistent, – cuprinsă între apendicele xifoid şi simfiza pubiană între pântecele drept şi stâng al muşchiului

drept abdominal. – prezintă o lăţime variabilă, ce diminuă în sens craniocaudal – rezultatul intricării mediane a

celor trei aponevroze ale muşchilor ventrali abdominali. Trei categorii topografice şi de frecvenţă:

– hernii epigastrice

9

– hernii juxtaombilicale

– hernii subombilicale

Grup eterogen topografic de breşe musculoaponevrotice cu etiopatogenie diversă Incidenţă scăzută – 0,3% Mai frecvente – breşele cu topografie proiectată pe banda aponevrotică semilunară a lui Spiegel.

Prin gaura obturatoare. Mai frecvent la femei – pelvis larg, etalat, laxitate ligamentara. Viscerul cel mai frecvent afectat este intestinul subţire. Tunelul herniar preformat - orificiul pediculului obturator (arteră, venă, nerv), care străbate un canal

osteomusculofibros (sanţ subpubian). Clinic – ocluzie intestinala, etiologia dificil de precizat, frecvent surpriza intraoperatorie.

Sacul herniar trece din micul bazin prin incizura ischiatică şi ajunge în regiunea fesieră. Trei varietăţi de hernii: suprapiramidală, subpiramidală şi subspinoasă. Diagnosticul preoperator este dificil în cazul herniilor de mici dimensiuni. În herniile voluminoase sacul se palpează în regiunea fesieră. În strangulările herniare tabloul clinic este dominat de fenomenele ocluzive, iar diagnosticul este

intraoperator (în absenţa semnelor obiective).

Triunghiul Petit, situat inferior şi superficial este delimitat în jos de creasta iliacă, lateral de marginea dorsală a oblicului extern, iar medial de marginea laterală a marelui dorsal.

Patrulaterul Grynfelt este mai profund (sub marele dorsal) şi cranial. – Este delimitat de: coasta XII, muşchiul mic dinţat, muşchiul pătrat lombar, muşchiul oblic intern.

Sacul herniar se angajează la nivelul patrulaterului lombar şi se exteriorizează la nivelul triunghiului Petit.

Uneori sacul poate lipsi, situaţie în care herniază grăsimea retroperitoneală împreună cu colonul sau, mai rar, rinichiul. Herniile lombare pot fi congenitale sau dobândite (de regula posttraumatice). Sunt de trei ori mai frecvente la bărbaţi. Tratamentul este exclusiv chirurgical, refacerea parietală se poate realiza prin montaje plastice (cu lambouri musculoaponevrotice de vecinătate) sau prin utilizarea de proteze.

Malformaţii perineale congenitale : genitale, anorectale, mixte. Malformaţii dobândite : Hernii :

– Colpocel anterior (colpocistocel, uretrocel)– Colpocel posterior (colporectocel)– Prolapsul uterin (cu cele III grade)– Elitrocel– Hedrocel– Hernii anterolaterale– Hernii posterolaterale– Prolaps anorectal

10

11

12

Eventraţiile peretelui abdominal anterolateral reprezintă totalitatea protruziilor viscerale abdominale acoperite cel puţin de peritoneu şi tegument, prin zone imprevizibile anatomic (zone neherniare). Eventraţiile cuprind:

sechele ale unor leziuni congenitale (laparoschzisul, diastazisul dreptilor abdominali) sechele ale unor leziuni dobândite, cu un factor cauzal direct (traumatismul) sau indirect

(rahitismul, nevrita diabetică, obezitatea, degenerescenţa senilă). Eventraţiile dobândite, posttraumatic survin

ca urmare a unui accident (ruptură musculară, hematom, infecţie), sau

ca urmare a unui act operator, (la care se asociază “secţiunile” de fir, granuloamele de fir, supuraţiile).

relativ scăzută, 1-3% - în condiţii favorabile (cicatrizare aparent normală). până la 25-50 % în evoluţiile postoperatorii complicate cu supuraţia plăgii.

Chirurgia deschisă tipul de laparotomie (verticale, oblice – risc mai mare) orientarea axială mai ales subombilicală tipul de sutură materialul de sutură supuraţia parietală, absenţa drenajelor subcutanate evisceraţia

Creşterea presiunii intraabdominale postoperator distensia excesivă postoperatorie, vărsăturile, tusea, constipaţia, bolile disectaziante ale colului vezical

13

Terenul bolnavului OBEZITATEA diabetul zaharat insuficienţa cardiacă deficienţele conjunctive hipoproteinemia neoplaziile emacierea efortul fizic intempestiv, etc.

Orificiul de eventraţie – suprapus de obicei liniei cicatricei cutanate postoperatorii, dar se poate situa şi lateral de aceasta, poate fi unic sau multiplu, cu dimesiuni variabile, cuprinse între câţiva centimetri şi 25-30 de centimetri.

Sacul de eventraţie , unic sau multiplu, – este constituit din peritoneu parietal îngroşat, remaniat; – fuzează în ţesutul celular subcutanat sau direct subtegumentar; – poate migra între straturile musculoaponevrotice sau – poate lipsi (după evisceraţii blocate – viscerele aderă intim la tegument sau la marginile

orificiului de eventraţie). Conţinutul sacular – variabil cu topografia eventraţiei.

– constituit din marele epiplon, colon transvers, anse intestinale subţiri, mai rar colon sigmoid; – viscerele herniate pot fi libere sau implicate într-un proces aderenţial intrasacular;

Tegumentul suprajacent sacului de eventraţie păstrează marca actului chirurgical anterior, cicatricea postoperatorie, de aspect normal sau vicioasă.

Leziunile locale de tipul eczemei, escoriaţiei sau fistulei întreţinute de un granulom de fir, necesită sancţionarea preoperatorie.

După dimensiunile defectului parietal: eventraţii mici, uşor reductibile, cu marginile aponevrotice fibroase, eventraţii mari, greu reductibile, cu marginile musculo-aponevrotice aplazice, cu conţinut sacular

voluminos, aderent; eventraţii gigante (“cu pierderea dreptului la domiciliu”), cu repercusiuni asupra hemodinamicii şi

funcţiei cardiorespiratorii; eventraţii multiorificiale.

După stadiul evolutiv, deosebim: eventraţii reductibile eventraţii ireductibile încarcerate sau strangulate;

– factorul de strangulare poate fi multiplu: colet, bride, aderenţe intrasaculare sau direct la tegument.

Mediane supra şi subombilicare (cele mai frecvente). Paramediane oblice sau pararectale Peristomale După incizii subcostale

14

Dupa incizii delabrante şi denervente angulate

După incizii transversale Dupa lombotomie

Anamneza – elementele etiopatogenice: – tipul intervenţiei primare (septică sau aseptică), – modul de sutură parietală, – materialele de sutură utilizate, – prezenţa drenajului (tuburi, sau chiar meşe), prezenţa complicaţiilor supurative, – momentul apariţiei eventraţiei în raport cu intervenţia, etc.

Examenul clinic: – mărimea eventraţiei,– dimensiunile inelului de eventraţie, – aspectul marginilor musculoaponevrotice, plasticitatea acestora, – reductibilitatea eventraţiei, – tulburările funcţionale asociate: modificarea tranzitului intestinal, dureri, tulburări

cardiocirculatoriii sau respiratorii.

Exclusiv chirurgical ! Excepţii: bolnavii cu tare semnificativ avansate, ireductibile, neoplazicii imobilizaţi, vârstele foarte

înaintate grevate de insuficienţe metabolice viscerale.

Operaţia – la distanţă de minimum 6 luni de la vindecarea eventualelor supuraţii locale, Corectarea deficienţelor metabolice concomitente, Vaccinare nespecifică imunostimulatoare. În cazul bolnavilor obezi, dieta de ajustare ponderală. O bună evacuare digestivă în preziua operaţiei prin administrarea fracţionată a 1500 ml de Manitol 10%

sau, mai nou, Fortans.

Obiectivele tratamentului chirurgical: – izolarea sacului,– tratarea conţinutului, – reintegrarea viscerelor herniate în cavitatea abdominală, – refacerea defectului parietal abdominal.

15

Modalităţi – Chirurgia deschisă– Chirurgia laparoscopică

Alterarea anatomotopografică a viscerelor intraabdominale.

Alterarea calităţii peretelui abdominal. Numeroase aderenţe visceroviscerale şi visceroperietale. Imposibilitatea sancţionării radicale a breşei parietale.

PROCEDEE ANATOMICE• suturi simple, • suturi în X, Ω, surjet-ul• sutura armată însoţită de incizii de relaxare

AVANTAJE Solutie anatomica Procedeu rapid, simplu, accesibil Procedeu ieftin

16

Suplineste deficientele biologice prin completarea rezistentei aponevrotice Poate fi asociat cu incizii de relaxare Firul in X presupune un montaj neischemiant Poate fi utilizat in diverse grade de contaminare biologica (granulom de fir, timpi septici peritoneali) Utilizeaza cantitati reduse de material strain

Dezavantaje Insuficientă în breşele largi Indicaţie limitată în pierderile dreptului la domiciliu

• lambouri rabatate• suturi în rever• dedublări• incizii de relaxare• plicaturi• procedee: Qenu, Contiades, Judd, Maingot, Welti, Lamson, etc.• mioplastii – Nuttal, Lamson, Huet, Comoli, etc.• plastii cu fascia lata• lambouri musculocutanate.

17

Autogrefa sau Homogrefa, Banca de tegument

Avantaje Preţ de cost nesemnificativ (autogrefa) Toleranţă bună faţă de un produs biologic propriu sau compatibil Acoperă suprafeţe largi prin scarificare Nu necesită îndepărtarea în totalitate în cazul

complicaţiilor

Dezavantaje Preţ de cost ridicat (homogrefa) Posibilţ intoleranţă (homogrefa) Procedeu laborios (autogrefa) Procedeu impracticabil în cazul leziunilor tegumentare (autogrefa) Obligativitatea unui montaj in "piele de toba“ (sutură minuţioasă)

Calităţi ce sporesc considerabil preţul de cost: — inerte chimic, – inerte fizic,– inerte imunologic (alergic, oncogen)– rezistente mecanic şi chimic, – sterile, – sterilizabile, – suficiente dimensional.

Procedeu plastic de rezolvare a eventraţiei suprapubiene – O.S.I.M., Brevet de Inventator 101802/27.06.1990 – Dan Sabău.

18

INTRAPERITONEAL PROPERITONEAL PREFASCIAL RETROMUSCULAR SUPRAFISCIAL

Plasarea protezei properitoneal sau intrafascial retromuscular, fără sutură.

Chirurgia deschisă Chirurgia laparoscopică (tot mai mult agreată)

– Complicaţii mai puţine (2% complicaţii comparativ cu protezarea în chirurgia deschisă – >12%)

Prima proteză, de argint a fost introdusă de Witzel în 1900. Nylonul (poliamida) - prima fibră sintetică introdusă de corporaţia DuPont în 1939 în New York. Primele proteze din nylon au fost utilizate în practică de către Aquaviva şi Bounet în 1944.

În 1958, Usher utilizează meşe din polipropilenă în tratamentul eventraţiilor şi herniei inghinale. Polipropilena (PP) este un polimer cu proprietăţi termoplastice care, spre deosebire de nailon, nu

absoarbe apa. PP are o reactivitate tisulară moderată, rezistenţă elastică şi o susceptibilitate redusă la infecţii. În caz de infecţie, drenajul şi antibioterapia pot fi suficiente. Plasată intraperitoneal stimulează formarea de aderenţe cu risc de fistule enterocutanate.

În 1956 Wolstenholm - introduce protezele din poliester. Monofilament şi polifilament - polimer obţinut prin condensarea etilenglicolului şi acidului tereftalic. În GB a fost comercializat prima dată în 1941. Proprietăţile meşelor din poliester includ: flexibilitate, o mare elasticitate şi o foarte bună rezistenţă

mecanică. Reacţia fibroblastică este moderată , doar cât să permită încorporarea protezei în peretele abdominal. Fistule enteroparietale, recidive, infecţii postoperatorii – mai ales la cele polifilament. Meşele din poliester cu pelicule hidrofile resorbabile – risc redus de complicaţii.

Politetrafluoroetilena expandată (ePTFE) – material inert biologic. Introdusă în chirurgia herniilor de către Sher & all. Denumită iniţial Teflon de Compania DuPont, Descoperit accidental de Roy Plunkell în 1938. Varianta expandată, ePTFE - risc mai scăzut de formare a aderenţelor, comparativ cu PP. S-a încercat combinarea ePTFE cu PP + creşterea dimensiunilor porilor ePTFE - creşterea adezivităţii

tisulare. Infecţia unei proteze din ePTFE - inevitabil îndepărtarea acesteia (drenajul şi antibioterapia nu sunt

suficiente).

Opţiuni de amplasament a protezelor sintetice

19

Plasările intraperitoneale. formarea de aderenţe visceroprotetice (intensificarea răspunsului inflamator)

visceroliza aproape imposibilă contactul intim cu viscerele duce la

leziuni de decubit la nivel visceral şi formarea de fistule enterale se recomandă plasare properitoneală sau supraomentală pentru a evita aceste complicaţii

Plasările properitoneale prezintă mai puţine dezavantaje Plasările intrafasciale retromusculare

Necesită disecţii extinse şi laborioase Încorporare intraparietală foarte bună Protecţia viscerală bună

Plasarea subcutanată predispune la recidiva eventraţiei Seroame, suprainfecţii Deplasări ale protezei

Apariţia seroamelor, hematoamelor şi supuraţiei plăgii poate compromite vindecarea peretelui abdominal protezat.

Unele infecţii ce implică proteze de polipropylen pot fi soluţionate prin tratament conservator (drenaj, antibioterapie).

Meşele de tip ePTFE, de regulă trebuie extrase deoarece nu stimulează suficient regenerarea tisulară care ar putea combate infecţia.

GORE MYCROMESH® PLUS – biomaterial cu proprietăţi antimicrobiene.

este ePTFE biomaterial ce conţine carbonat de argint şi diacetat de clorhexidină ce inhibă colonizarea bacteriană a meşei până la 10 zile postoperator.

GORE DUALMESH ePTFE – are două

suprafeţe funcţionale:– O suprafaţă microporoasă care reduce

adezivitatea tisulară.– O suprafaţă macroporoasă pentru

stimularea adezivităţii tisulare.

Este oare meşa doar un gigant corp străin într-o plagă, necontaminată ?

20

În chirurgia deschisă durerea postoperatorie după implantarea de proteze de substituţie parietală apare la > 10% din pacienţi.

După cura laparoscopică a eventraţiilor incidenţa durerii postoperatorii scade la valori de 1-3% din pacienţi.

Pacient în vârsta de 54 de ani. Eventraţie supaombilicală fuzată paramedian drept. 21

Henie ombilicală. Pacientă în vârsta de 76 de ani. Procedeu laparoscopic protetic. Proteza de polipropilenă montată cu protecţie epiploică.

Distazis-ul congenital Diastazis-ul dobândit - odată cu înnaintarea în vârstă, frecvent legat de asocierea cu:

– Inserţia lateralizată a m. drepţi abdominali mai ales în etajul supraombilical – Obezitatea– Torace emfizematos– Mărirea de volum a abdomenului

– Sarcini multiple– Deficienţe conjunctive.– Efort fizic diminuat sau absent.

Tratamentul chirurgical în chirurgie deschisă - indicat cu moderatie în afara patologiei simultane sau complicaţiilor. Chirurgia laparoscopică - tratament miniinvaziv, riscuri minime efecte cosmetice maxime.

Prodedeu cu încrucişarea tecii anterioare a muşchilor drepţi abdominali în chirurgia deschisă

22

Pacientă în vârstă de 71 de ani cu Colecistită cronică litiazică, diastazis al muşchilor drepţi abdominali.

Eventraţia paralitică Rară, posttraumatică, de origine nutritivă nervoasă 3 cazuri dintre care 1 solutionat în chirurgie deschisă (1 prodedeu tisular, 1 protetic)

La externare.

La 6 luni postoperator.

23

1 soluţionat prin abord laparoscopic

EVISCERAŢIA ABDOMINALĂ Evisceraţia reprezintă protruzia viscerelor abdominale, fără sac peritoneal, prin plaga operatorie

necicatrizată cu sau fără interesarea planului tegumentar, în circumstanţe posttraumatice sau postoperatorii.

Dehiscenţa straturilor parietale abdominale poate fi completă (peritoneo-musculo-aponevrotico-cutanată) sau incompletă (peritoneo-musculo-aponevrotică).

24