Hernia Nukleus Pulposus

2.4 Etiologi

Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena terjatuh tetapi

lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada posisi gerakan tulang belakang

yang tidak tepat maka sekat tulang belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila

beban yang mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin

yang melingkari nucleus pulposus dan mendorong keluar sehingga disebut hernua nucleus

pulposus. Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra karena salah

posisi, mengangkat, pembentukan osteofit, degenerasi dari kandungan tulang rawan annulus dan

nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nukleus

hingga annulus. Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dapat terjadi dari nukleus

yang hanya terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus, nukleus berpindah

tempat tetapi masih di dalam lingkaran anulus fibrosus, nukleus keluar dari anulus fibrosus,

sampai nukleus yang keluar dan menembus ligamen. Nyeri yang terjadi dapat disebabkan

pelepasan asam arakidonat yang merangsang jaringan atau melalui mekanisme neuropatic pain,

yakni nyeri yang terjadi disebabkan kerusakan langsung pada saraf. (Shedid, 2007, Reni H.

Masduchi, 2011).

Selain itu, hernia nucleus pulposus juga bisa terjadi kerana HNP biasanya terjadi sebagai

akibat dari proses degeneratif. Leher dan punggung menerima stres dan tekanan dari berat tubuh,

dan ini dapat menyebabkan diskus intervertebralis untuk memecah. Kondisi tulang belakang ini

juga bisa terjadi pada pasien yang lebih muda yang kelebihan berat badan, berpartisipasi dalam

olahraga berdampak tinggi atau terus mengangkat benda berat.

2.5 Faktor Resiko

2.5.1 Faktor Pekerjaan

Mengangkat, membawa beban dan postur janggal menunjukkan adanya keterkaitan dengan

cedera tulang belakang. Kebanyakan pekerjaan yang terdiri dari duduk terlalu lama, mengangkat

dan menarik barang, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik

berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir memiliki resiko besar. Ada penelitian yang

mengatakan bahawa ada bukti yang terkait dengan HNP, seperti pekerjaan fisik yang berat yang

dikaitkan dengan cedera pada tulang belakang. Faktor pekerjaan juga termasuk forceful exertion,

postur janggal, dan gerakan berulang atau gerakan yang dipaksakan dan spotan. Postur dan posisi

tulang belakang pada saat bekerja dapat menyebabkan terjadi nyeri pada leher, bahu, dan

bahagian belakang. Kegiatan seperti ini, membebankan otot, diskus, dan ligamen pada bahagian

tulang belakang. Tekanan pada diskus pada bagian tulang belakang bawah meningkat, ini

memaksakan nucleus keluar, jika diskus membengkak atau robek ini akan merusak saraf

disekitarnya.

2.5.2 Faktor Psikososial dan Lingkungan Kerja

Pengkajian pada pengaruh faktor psikososial pada nyeri tulang belakang dilaporkan sulit, seperti

pekerjaan dengan physical demand yang tinggi yang biasanya termasuk lingkungan sosial yang

buruk. Hasil dari studi epidemiologi menunjukkan bahawa ada banyak faktor yang dapat

menyebabkan terjadinya nyeri pada tulang belakang. Seperti faktor psikologi yang biasanya

berperan pada orang-orang yang mengeluh nyeri atau sakit. Selain itu, faktor lingkungan kerja

seperti pencahayaan yang ada dilingkungan kerja juga dapat mempengaruhi postur tubuh

seseorang.

2.5.3 Faktor Individu dan Gaya Hidup (life style)

Umur. Keberadaan nyeri pada tulang belakang meningkat seiring dengan bertambahnya

usia sekitar umur 50-69 tahun. Kandungan air di dalam diskus akan berkurang secara

alamiah akibat bertambahnya usia.

Jenis kelamin. Beberapa studi menunjukkan jenis kelamin juga memiliki pengaruh yang

penting pada pasien HNP, bahwa cedera tulang belakang lebih tinggi pada pria daripada

wanita, dimana cedera musculoskeletal pada ekstrimitas atas lebih sering pada wanita.

Overweight. Kelebihan berat tubuh dapat meningkatkan resiko terjadinya cedera tulang

belakang kerana berat badan yang membebani tubuh pasien khususnya tulang belakang.

Merokok. Riwayat merokok diindikasikan sebagai faktor resiko untuk terjadinya cedera

pada tulang belakang pada beberapa studi. Pada perokok berat akan meningkatkan

tekanan intradiscal yang menyebabkan pembengkakan diskus dan hernia. Selain itu efek

dari nikotin dapat mengurangi aliran darah pada vertebra dan merusak metabolisme dan

membuat diskus lebih sensitif terhadap stress fisik (Aminoff, 2005).

2.6 Pathofisiologi

Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya atau merapatnya

tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang merenggang, sehingga nucleus

pulposus akan terdorong ke belakang. Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke

belakang yang menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf

spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis akan

menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan

anggota bagian bawah.

Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus pulposus bersama

beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen intervertebralis. Karena

ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat daripada ligamentum longitudinalis posterior,

maka herniasi diskus hampir selalu terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut

biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus walaupun

fragmen-fragmennya kadang dapat menekan keluar menembus ligamentum longitudinalis

posterior dan masuk lalu berada bebas ke dalam kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama

yang terjadi pada diskus adalah memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di

dekatnya.

Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial Karena adanya

gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial.

Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan bisa terjadi pada

trauma berikutnya. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak

menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.

Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di atas

atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis Sobekan sirkumferensial

dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus

Schmorl atau merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang

kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika

Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan

radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu

terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat

herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis

lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna

anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami lisis sehingga dua korpora

vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan

bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan

penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga

diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.

Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-si adalah yang paling sering terkena, terutama L5-

si. Sedangkan L3-LA merupakan urutan berikutnya. Ruptur diskus lumbal yang lebih tinggi

jarang dan hampir selalu akibat trauma masif. Karena hubungan anatomis pada vertebra lumbal,

protrusi diskus biasanya menekan radiks saraf yang muncul satu vertebra di bawahnya. Jika

terdapat fragmen diskus bebas, biasanya mengenai radiks yang muncul di atas diskus yang

mengalami herniasi.

Sebagian besar HNP terjadi pada LA-L5 dan L5-si karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-si mempunyai tugas yang berat yaitu

menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5

Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi

L5-S1

Daerah lumbal terutama L5-si merupakan daerah rawan karena ligamentum

longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah

herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang

mengakibatkan herniasi nucleus pulpolus melalui anulus dengan menekan akar-akar saraf spinal.

Pada umumnya herniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih banyak

bergerak (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis.

Sebagian Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau Arah

herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring

kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan

S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein

yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat,

menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil. Adanya trauma baik secara

langsung atau tidak langsung pada diskus intervertebralis akan menyebabkan komprensi hebat

dan herniasi nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar,

dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal maka terjadilah

herniasi.

Protrusi atau ruptur nucleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang

terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan

kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan

pertahanan pada herniasi nucleus. Setelah trauma Gatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang

seperti mengangkat) kartilago dapat cidera (Martin, 2002, Shedid, 2007)

Gambar 1: Lumbar Intervertebral Prolapse Disk Pathofisiologi

Gambar 2: Menjelaskan pathofisiologis HNP

REFERANCE

1. Fardon DF, Milette PC. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology.

Recommendations of the Combined task Forces of the North American Spine Society,

American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine

(Phila Pa 1976). 2001 Mar 1. 26(5):E93-E113.

2. Shedid D, Benzel EC. Cervical spondylosis anatomy: pathophysiology and

biomechanics. Neurosurgery. 2007 Jan. 60

3. Aminoff, MJ et a, 2005, Lange medical book: Clinical Neurology, Sixth Edition,

Mcgraw-Hill

4. Martin, Michael D, 2002. Pathophysiology of Lumbar Disc Degenration: A review f the

literature,

http://scottsevinsky.com/pt/reference/spine/lumbar/lumbar_disc_degeneration.pdf