Irrigacin

HerniasIrrigacin

Recto anterior

Oblicuo externo

Lamina superficial del conducto inguinalOblicuo externo

Expansin medial del conducto inguinalBorde posterior del anillo femoralOblicuo interno

Lmite ceflico del conducto inguinalFibras del msculo cremasterTransverso

Arco aponeurtico transverso del abdomen(OI+T)Transverso

Cintilla iliopbicaAnillo inguinal int.Pilar inferior: cintilla iliopbicaPilar superior: arco aponeurticoBorde lateral: MTTriangulo de Hasselbach:Borde ext. vaina del RAALig. inguinal y pectineoV. epigstricos inferioresConducto femoral (Lmites)Cintilla ilipbica (delante)Lig. Cooper (detrs)Vena femoral (Lateral)Espina del pubis (vrtice)Conducto inguinal

SuperficialPared superiorPared posteriorHerniasfemoralesTiene lugar a travs del conducto femoral, delimitado:Arriba: cintilla iliopbicaAbajo: ligamento de CooperLado externo: vena femoral Lado interno: confluencia entre la cintilla iliopbica y el ligamento de CooperAlgunas se manifiestan a travs del conducto inguinal

El saco de la hernia femoral sale por debajo del ligamento inguinal pero asciende en sentido ceflico

EtiologaTcnica Bassini (tendn unido al ligamento inguinal)Los msculos oblicuo interno y transverso bajo tensin tienden a jalar el ligamento inguinal (Poupart) hacia arriba y fuera de la porcin pectnea del hueso pbico

Manifestaciones clnicasDiagnstico

Cuello de la bolsa de la hernia= saliente estrecho a travs del anillo femoral justo medial a la vena femoral comnPor lo general se ve en el espacio que contiene la capa de grasa entre el ligamento inguinal, la vena femoral comn y aductor largo

Tratamiento

Tcnica infra-inguinal/ de Lockwood-Reparacin electiva-Se acerca al canal femoral por abajo a travs de una incisin oblicua 1 cm debajo y paralela al ligamento inguinalTcnica transinguinal/ de LotheissenIncisin 2 cm encima del ligamento inguinal, disecando a travs del canal inguinal; debilitando esta estructura>: formacin posterior de una hernia; en caso de intestino necrtico el riesgo de infeccin puede impedir el uso de malla sinttica para reparar el conducto inguinalTcnica alta/ de McEvedyIncisin oblicua 3 cm por encima del tubrculo pbico corriendo lateralmente para cruzar el borde lateral del msculo recto, que se divide lo que permite la diseccin preperitoneal del saco.Utilizada en sospecha de estrangulacin (emergencia)Reparacin de McVay

Se aproxima al ligamento de CooperPuntos discontinuos que empiezan en el tubrculo pbicoSiguen en sentido posterior al ligamento de Cooperestrechamiento del anillo femoral y oblitera el espacio entre el ligamento inguinal y el de CooperSe coloca un punto de transicin de vuelta al ligamento inguinal (a nivel donde la vena ilaca cruza el ligamento de Cooper)Incisin relajante en la fascia anterior del recto Frecuencia de recidivas: 5-15%

Laparoscopa

A travs de una incisin infraumbilical se incide la fascia anterior del recto, se desplazan las fibras musculares medialmente hasta visualizar la vaina posterior del recto.

Colocacin de la ptica a travs del trocarde diseccin para disponer de visin directaen la maniobra de inflado del baln(500-700 ml de aire) para disecar el espaciopreperitoneal.Colocacin de 2 trocares de 5 mm en lnea media con los que se realizar la diseccin. El primero se sita suprapbico y el otro equidistante con el HassonIdentificar estructuras (ligamento de Cooper servir de referencia inicial). Una vez realizado, reducir el defecto herniarioColocacin de una prtesis de 15 x 15 cm, sin fenestraciones ni hendiduras. Fijacin de la mallaAspiracin del gas y cierre del plano aponeurtico

ProblemasespecialesComplicaciones

Hernias ventralesDefinicin:Se define como una protrusin a travs de la aponeurosis de la pared abdominal anterior.EspontaneasAdquiridas o incisionales 15-20 % de todas las hernias de la pared abdominalLocalizacin:Epigstricas van desde la apfisis xifoides hasta el ombligo.Umbilicales se forman en el ombligo.Hipogstricas aparecen por debajo del ombligo sobre la lnea media10%Clasificacin Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19 edicinAnatoma pared abdominal

Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19 edicinAnatoma pared abdominal

Rama de la mamaria internaRama de la iliaca externaTratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19 edicinAnatoma pared abdominal

Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19 edicinDiagnsticoSe evala al paciente en bipedestacin y en decbito supinoEl paciente debe realizar maniobra de Valsalva para localizar y medir la herniaTratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19 edicinHernias umbilicalesEl ombligo esta formado por un anillo de la lnea albaLo forman dentro del abdomen:El ligamento umbilical (uraco)Ligamento redondoVenas paraumbilicales

La hernias umbilicales de los lactantes son congnitas y cierran de manera espontanea antes de los 2 aos. Las que persisten despus de los 5 aos de edad se reparan quirurgicamente.Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19 edicinEn adultos, son ms frecuente en mujeres, sobre todo embarazadas, y sujetos con aumento de la presin intraabdominal:ObesosAscitis

Las hernias asintomticas y de pequeo tamao no se reparan.Las sintomticas con sacos voluminosos, encarcelacin, adelgazamiento de la piel suprayacente o ascitis incontrolable (su ruptura ocasiona peritonitis)Reparacin:Cierre por primera intencin despus de separar el saco herniario del ombligo que recubre y la aponeurosis que lo rodea.Si son >3 cm, se utiliza una malla protsica por va laparoscpica

Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19 edicinHernias epigstricasReparacin se realiza con escisin del tejido preperitoneal encarcelado y cierre simple del defecto aponeurtico (tcnica de Mayo)Cuando son de tamao considerable se utiliza una malla

3-5% de la poblacin.Son ms frecuentes en hombresSe sitan 5-6 cm arriba del ombligo, 20% tienen ms de 2 y el 80% estn a lado de la lnea albaCursan con dolor desproporcionado a su tamao debido a la encarcelacin de grasa peritonealTratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19 edicinHernias incisionalesSon conocidas como eventracionesSe deben a una mala cicatrizacin de herida quirrgica por infeccin del sitio quirrgicoClnica:Aumento de tamaoDolorObstruccin intestinalEncarcelamientoEstrangulacin

Son difciles de reparar, debido a la lesin previa de la pared abdominalRelacin de 2:1 mujeres: hombres

Factores relacionados:Obesidad Edad avanzadaSexo masculinoApnea del sueoEnfisemaProstatitis DM 2EPOCMedicamentos:CorticoesteroidesAntineoplsicos Genera:Edema intersticialCongestin del sistema venoso esplcnicoRetencin de orinaEstreimiento Complicaciones:Sndrome compartimental Insuficiencia respiratorio agudaLa reparacin es con la utilizacin de malla protsica en modo de snwich Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19 edicinPropiedades de mallas protsicasInercia qumicaResistencia a tensin abdominalDistensibilidadAusencia de caricinogenicidad Mnima inflamacinHipoalergnicaSintticas:Polipropileno PolisterPermiten la penetracin de fibroblastos nativos

Biolgicas:HumanoPorcino Bovino Con o sin entrecruzamiento

Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19 edicinSeparacin de componentesConsiste en separar las capas musculares laterales para permitir su avance y la colocacin de colgajos o malla protsica.Por endoscopa.

Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19 edicinHernias inusualesClasificacinHernia de SpiegelHernia obturadora Hernia lumbarHernia interparietalHernia citicaHernia perinealHernias con prdida de dominioHernia paraestomalTratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19 edicinComplicacionesInfeccin de la mallaSeromasEnterotoma Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19 edicin