Herpetické viry,neurotropní viry

E. Žampachová

Herpesviry základní charakteristika

• DNA viry s lineární dvojvláknovou NK• Kubická symetrie, velikost kapsidy 100nm• Obalené, velikost virionu 120 - 150 nm• Replikují se v jádře, dozrávají v cytoplasmě• Jsou antigenně homogenní • V hostiteli perzistují celoživotně• Lidské Herpesviry nemají zvířecího hostitele

Herpesviridae - taxonomie

• Herpesvirus 1 - Virus Herpes simplex typ 1 (HSV 1)• Herpesvirus 2 - Virus Herpes simplex typ 2 (HSV 2)• Herpesvirus 3 - Virus Varicella - zoster (VZV)• Herpesvirus 4 - Virus Epsteina a Barrové (EBV) • Herpesvirus 5 - Cytomegalovirus (CMV)• Herpesvirus 6 (HHV 6)• Herpesvirus 7 (HHV 7)• Herpesvirus 8 (HHV 8)

Herpesviry 1-3, alfaherpesviry

• Primoinfekce na kůži, sliznici• Neuroinfekce s občasnými slizničními

projevy

• Perzistují v gangliích• HSV 1 v Gaserském gangliu• HSV 2 v sakrálních gangliích• VZV ve spinálních gangliích

• Mohou se aktivovat

Virus Herpes simplex 1 a 2

• Projevy infekce HSV1– Herpes labialis– aftózní stomatitida– faryngitida– keratokonjunktivitida– ekzema herpeticum– panaricium– infekce CNS– generalizovaný herpes

• Projevy infekce HSV2– progenitální herpes– infekce novorozence– proctitida– panaricium– infekce CNS – generalizovaný

herpes

Herpesvirus 3 - VZV

• Primoinfekce– varicella, vyjímečně jako H. zoster

• Reaktivace– herpes zoster, neuralgie s výsevem nebo bez

výsevu na kůži, Bellova paréza (n.VII)

• Komplikace– meningoencefalitida, pneumonie, vzácně

teratogenní

Diagnostické metody

• Elektronová mikroskopie

• Kultivace na TK

• Průkaz antigenu

• Průkaz DNA

• Průkaz protilátek

Elektronová mikroskopie

• Výhody– rychlá

• Nevýhody– nízká specificita– nižší citlivost– drahá, vyžaduje

speciální vybavení

Kultivace

• Výhody– vysoce specifická– ve virol. lab.

poměrně jednoduchá– kmen k další analýze

• Nevýhody– pomalá– z některých vzorků

málo výtěžná

Průkaz antigenu

• Výhody– rychlý– jednoduchý

• Nevýhody– málo citlivý!– nižší specificita

Průkaz DNA (PCR)

• Výhody– vysoká citlivost– vysoká specificita– rychlá– metoda volby u

těžkých infekcí

• Nevýhody– vyžaduje speciální

vybavení a školený personál

– riziko kontaminace a falešné pozitivity

Serologie

• Výhody– jednoduchá– dostupný materiál

pro vyšetření– lze vyšetřit i mimo

akutní fázi – použití pro přehledy

promořenosti

• Nevýhody– pozdní výsledek– u reaktivací

nespolehlivá!– většinou nerozliší typ

infekce

Léčba• Hyperimunní gamaglobulin

• Podpůrná léčba varicelly u dětí v těžké imunosupresi, samostatně se už nepodává

• Antivirotika• Aciclovir (a jeho deriváty: valaciclovir, famciclovir,

penciclovir) - netoxický, dostupný ve více lékových formách• Ganciclovir – toxický, nemá výhody proti acicloviru• Foscarnet- nefrotoxický, pouze pro kmeny viru rezistentní k

Acicloviru

• Virus nelze léčbou eradikovat !

Prevence

• Vakcína proti VZV• použití hlavně u dětí s defektem imunity• nyní se nabízí pro děti i neimunní dospělé i jako

prevence H. zoster

• Vakcíny proti HSV (hlavně HSV 2)• v experimentálním stadiu• prevence HSV 2 u žen ve fertilním věku• vakcína i pro terapeutické použití zatím nedostupná

Virus Epsteina a Barrové (EBV)

• Infekce se přenáší slinami• Virus perzistuje hlavně v B lymfocytech• Má schopnost transformovat hostitelskou

buňku• Perzistuje celoživotně a může se akivovat• Etiologicky se podílí na vzniku nádorů

(Burkittův lymfom)

Patogeneze EBV infekce

• Vstupní branou je sliznice dutiny ústní

• Primární pomnožení v buňkách nasofaryngu především v lymfatické tkáni

• Infekce B lymfocytů

Klinický obraz EBV infekce

• Typický obraz primoinfekce je infekční mononukleóza

• povlaková angína, lymfadenitis, hepatitis, splenomegalie, změny v krevním obrazu

• Reaktivace s nespecifickými příznaky

• Fatální lymfoproliferativní syndrom• u imunosuprimovaných pacientů

• Burkittův lymfom• u dětí v rovníkové Africe

Diagnostika EBV

• Kultivace velmi obtížná a málo citlivá– prakticky se nepoužívá

• Průkaz DNA (mRNA) v leukocytech, plasmě, biopsiích– zatím jen ve specializovaných laboratořích

Nespecifické testy

• Paul Bunnellova reakce- heterofilní protilátky

• IM test hemaglutinační test na podobném principu

• Krevní obraz a jaterní testy

Serologická diagnostika EBV

• Protilátky proti různým antigenům– EA - časný antigen

• marker probíhající infekce (50-60% akutních)

– VCA - kapsidový antigen• IgM marker akutní infekce případně reaktivace• IgG u probíhající infekce, přetrvávají měsíce

– EBNA• IgM marker aktivní infekce• IgG objevují se za 2-3 měsíce, perzistují celoživotně

Prevence a léčba

• Specifická prevence není dostupná

• Léčba infekční mononukleózy je symptomatická

• Léčba infekcí u imunosuprimovaných je málo úspěšná (acyklovir, interferon)

Cytomegalovirus (CMV)

• Virus perzistuje v buňkách slinné žlázy, ledvinných tubulů a leukocytů

• perzistence je celoživotní, infikovaný jedinec občas vylučuje virus slinami nebo močí

• Aktivace infekce při imunosupresi je závažná• Primoinfekce je většinou lehká nebo

bezpříznaková• Může působit závažné kongenitální infekce

CMV klinický obraz

• Primoinfekce• syndrom infekční mononukleózy• horečnaté onemocnění s lymfadenitidou• hepatitida (hlavně u kojenců• závažná vrozená infekce (mikrocefalie, slepota,

hepatomegalie, purpura)• vzácně pneumonie, kolitida, meningitida

CMV klinický obraz

• Reaktivace u imunosuprimovaných• horečnaté onemocnění s lymfadenitidou• pneumonie• septické onemocnění• kolitida, oezofagitida • retinitida (hlavně u HIV pozitivních)• encefalitida

CMV kultivační průkaz

• Kultivace poměrně snadná• Roste s typickým cytopatickým efektem za 5-

25 dní na lidských diploidních buňkách• kultivaci lze urychlit průkazem jaderných inkluzí

monoklonální protilátkou (24-48 hod)• Pro kultivaci lze použít moč, sliny, poševní

sekret, mateřské mléko (obtížně), leukocyty (obtížně)

CMV rychlé metody

• Průkaz antigenu a mikroskopie jsou málo citlivé (zastaralé)

• Průkaz nukleové kyseliny (PCR)– rychlý a spolehlivý– lze použít většinu typů vzorků– lze provádět kvantitativní stanovení– citlivější než kultivace

CMV průkaz protilátek

• Stanovují se IgG, IgM případně IgA• IgG jsou anamnestické, pro diagnostiku

reaktivace mají malý význam, lze stanovit aviditu IgG

• IgM i IgA jsou u akutních infekcí i reaktivací• Jsou popisovány nespecifické reakce • Serologie je jen orientační metodou• Protilátky neznačí imunitu

CMV léčba

• Hyperimunní gamaglobulin • Antivirová léčba

– ganciklovir– foscarnet– speciální nová antivirotika (cidofovir)

• Profylaxe u pacientů s vysokým rizikem– aciklovir (není vhodný pro léčbu rozvinuté infekce)

CMV prevence

• Pokusy o vakcínu zatím neúspěšné

• Epidemiologická opatření u příjemců orgánů (CMV negativní příjemce by neměl dostat orgány od CMV pozitivního dárce) - vzhledem k vysoké promořenosti populace se obtížně dodržuje

HHV 6 a 7

• Viry příbuzné CMV• primoinfekce hlavně u dětí (exanthema

subitum)• ve vyšším věku onemocnění podobné

infekční mononukleóze• velká část primoinfekcí bezpříznaková• perzistuje celoživotně

HHV 6 a 7

• U imunosuprimovaných možnost reaktivace infekce

• lymfoproliferativní onemocnění

• dřeňový útlum

• horečnaté onemocnění

HHV 6 a 7 - diagnostika

• Kultivace• velmi obtížná, na speciálních lymfocytárních kulturách

• Průkaz DNA• lze z různých materiálů, nejcitlivější průkaz viru

• Průkaz protilátek - zkřížený s HHV 7• IgG a IgM metodami IF nebo ELISA• problémy jako u jiných serologických diagnostik

perzistujících infekcí

HHV 8

• Popsán u pacientů s defektem imunity (HIV)• U imunodeficientních způsobuje Kaposhisho

sarkom (maligní nádor z lymfatických buněk)• Vyskytuje se i u imunokompetentních osob, u

nich způsobuje jen latentní infekci• Diagnostika aktuálního stavu jen PCR• Serologická diagnostika - imunitní přehledy

Co požaduje klinik od diagnostiky

• Vysokou citlivost a specificitu

• Rychlost

• Nenáročnost odběru pro pacienta i personál, případně transportu vzorku

• Relativně nízkou cenu (příznivý poměr ceny k informační hodnotě)

Co je reálné• Cesta rychlosti a automatizace s nízkým podílem lidské

práce– zvýší se efektivita práce v laboratoři, ale klinický lékař si musí

„poradit“ s indikací jednotlivých typů vyšetření a interpretací výsledku

– sníží se efektivita vyšetřovacího procesu

• Cesta „přidané hodnoty“ v laboratoři - vyšší podíl odborné práce– kvalifikovaný odborník bude konziliářem pro indikaci a interpretaci

vyšetření, zvýší se efektivita vyšetřovacího procesu– sníží se efektivita práce v laboratoři

Souhrn

• Herpetické viry jsou velmi rozšířené

• Po primoinfekci perzistují celoživotně

• Protilátky neznamenají imunitu

• Jsou velkým problémem u pacientů s poruchou imunity

• Většina z nich se dá léčit (ale ne eradikovat)

Picornaviridae (rod Enterovirus)

Taxonomie Picornavirů

• Picornaviridae• Enterovirus (71 typů)

» Poliovirus typy 1-3» Coxsackie A» Coxsackie B» ECHO

• Rhinovirus (113 typů)

Charakteristika Enterovirů

• RNA viry

• Malé (27-30 nm), neobalené viry

• Kubická symetrie

• Odolné k pH 3-10, éteru

• Cytopatické

Cirkulace Polioviru

Virus

Nasopharynx

Tonsily Sliznice střeva

Lymfatické uzliny Peyerské plaky, uzliny

Krev

CNS

Klinický obraz infekce poliovirem

Chřipková fáze nespecifická trvá 2-3 dny

Meningeální fáze za 4-7dní po prvé fázi

Paralytická fáze za 2-3 dny po meningeální fázi

Vakcinace proti Polio

• Salkova vakcína (1955)– neživá– injekční– dobře imunogenní– drahá

• Sabinova vakcína (1959)– živá atenuovaná– perorální– dobře imunogenní – levná

Současné trendy ve vakcinaci

• Používají se usmrcené vakcíny (hexavakcína)

• Klade se důraz na bezpečnost

• Klesá celková imunita populace (některé státy doporučují přeočkování každých 10 let – vysoká cena)

Diagnostika - mikroskopie

• Elektronová mikroskopie mozkomíšního moku

• orientační• méně citlivá• nespecifická (nerozliší typy enterovirů)• drahá a přístrojově náročná

Diagnostika - kultivace

• Kultivace na tkáňových kulturách• vybavená virologická laboratoř• technicky poměrně snadná• lze kultivovat ze stolice, výtěru z nosohltanu,

mozkomíšního moku• virus lze dále typizovat, zjišťovat genetické

vlastnosti, invazivitu apod.

Diagnostika - průkaz RNA

• Průkaz RNA Enteroviru metodou RT PCR• rychlý (2-8 hodin)• vyžaduje zařízenou laboratoř pro molekulárně biologické

metody• cena se v poslední době snižuje• v prvním kroku neodliší typy Enteroviru

• Mol. biologická typizace kmenů pro epidemiologické účely (sekvenace)

Diagnostika - serologie

• Průkaz typově specifických protilátek• pracný

» spolehlivé testy jsou pracné (neutralizace)» každý typ se vyšetřuje zvlášť

• není to časná diagnostická metoda» z vyšetření v akutní fázi se často protilátky

neprokážou» nutno opakovat za 3 týdny a za 3 měsíce

Epidemiologie Poliovirů

• Člověk je jediný hostitel• Přenos fekálně orální cestou• Ve vyspělých zemích se prakticky nevyskytuje• Onemocnění lze importovat z rozvojových zemí• Program eradikace polio WHO

– virologické vyšetřování pacientů s chabými parézami– vyšetřování kontaktů– povinné hlášení– podrobná analýza izolátů

Eradikace poliomyelitidy• V červnu 2005 byl vyhlášen Evropský region za

poliomyelitidy prostý• Endemické: Afgánistán, Indie, Niger, Nigérie,

Pákistán• Neendemické: Angola, Benin, Botswana,

Burkina Faso, ČAD, Egypt, Etiopie, Eritrea, Guinea, Indonézie, Jemen, Kamerun, Mali, Pobřeží slonoviny, SAR, Somálsko, Súdán

• Stále hrozí riziko importu poliomyelitidy

Další infekce, způsobené Enteroviry

• Meningitida (Coxsackie A, B, Echo)• Paralytické onemocnění (Cox. A, B, Echo)• Horečka s exantémem (Cox. A, B, Echo)• Akutní infekce HCD (Cox. A, B, Echo)• Myokarditida, perikarditida (Coxsackie B)• Pleurodynie (Coxsackie B)• Enteritida (Echo)

Virus Klíšťové encefalitidy

• Obalený RNA virus z čeledi Flaviviridae– subtypy Středoevropská a Ruská jaroletní antigenně

velmi podobné• Přenos klíšťaty (Ixodes ricinus, I. persulcatus)• Možný přenos nepasterizovaným mlékem• Rezervoár divoce žijící savci• Dvoufázový průběh infekce• V endemických oblastech v sezóně kolem 40%

encefalitid

Diagnostika KE• Kultivace viru z moku většinou nelze, z krve

vzácně (krátká virémie v chřipkové fázi infekce)

• PCR z moku málo citlivá!• Průkaz protilátek

– z krve v prvním vzorku již u 80% pacientů– z moku opožděně (7-14 dní od příznaků infekce

CNS)– po přisátí klíštěte se tvoří nejdříve za 3 týdny

Prevence a profylaxe• Očkování

– mrtvá očkovací látka (základní jsou 3 injekce), přeočkování po 3 (děti až po 5) letech

– lze použít i v inkubační době (zkrácené schéma a nejistý výsledek)

– velmi dobrá účinnost

• Hyperimunní gamaglobulin– podání nevhodné, po podání byl popsán těžší průběh

infekce hlavně u dětí

Bunyaviry

• RNA viry s helikální symetrií a obalem

• Komáry případně klíšťaty přenášené viry, rozšířené po celém světě.

• U nás viry Ťahyňa, Tríbeč, Čaľovo

• Způsobují většinou mírné infekce

Arenaviry• RNA viry s kubickou symetrií a obalem• Hostitelé jsou drobní hlodavci u nichž infekce

perzistuje. Přenos močí hlodavců.• Rozšíření po celém světě• U nás virus LCM (lymfocytární

choriomeningitidy)• infekce patří mezi méně závažné

• diagnostika serologická

Virus vztekliny (Lyssavirus)• Patří mezi Rhabdoviry, RNA, helikální symetrie, obal• Rezervoár : šelmy, netopýři• Přenos na člověka náhodný, mezilidský přenos

nepopsán• U nás poslední importovaná nákaza v roce 1989• Riziko nákazy v řadě zemí celého světa

• Léčba není, průběh je vždy smrtelný• Je možná postexpoziční profylaxe i preexpoziční

vakcinace

Původci virových neuroinfekcí• Enteroviry• Virus klíšťové encefalitidy• Adenoviry• Herpetické viry

• Další sporadická agens (Bunyaviry, Arenaviry, Influenza virus, Lyssavirus, importované infekce)

• Bakteriální agens, způsobující neuroinfekce s obrazem serózní meningitidy (borrelie, leptospiry, treponemy)

Objasní se méně než 50% případů !