Upload
arga-zaqi-mubaraq
View
246
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
1/19
BAB I
PENDAHULUAN
Meningitis TBC merupakan masalah yang masih sering dijumpai pada anakanak di
Negaranegara !erkem!ang" C#nt#hnya di India $alaupun telah didapatkan penurunan
insidensi meningitis TBC% diperkirakan m#rtalitasnya adalah &%'(&))"))) pada p#pulasi"
Hidr#se*alus adalah salah satu k#mplikasi yang terjadi pada meningitis TBC" +#mplikasi
terse!ut hampir selalu mun,ul pada pasien yang menderita meningitis TBC yang le!ih dari -
. minggu" +#mplikasi dirasakan le!ih parah pada anak dan !isa terjadi pada stadium a$al
penyakit ini"
Hidr#se*alus adalah k#mplikasi yang paling umum dari meningitis TBC dimana
terjadi pada hampir /'0 dari anak yang mengidap penyakit terse!ut" Penyakit ini dilap#rkan
menim!ulkan mani*estasi yang le!ih !erat pada anakanak di!andingkan #rang de$asa"
Hidr#se*alus yang dapat ditim!ulkan !isa !erupa tipe k#munikan atau n#nk#munikans
1#!strukti*2" 3istem grading atau klasi*ikasi yang !isa digunakan adalah sistem 4ell#re untuk
klasi*ikasi klinis meningitis TB dimana pr#gn#sis ter!aik didapatkan pada grade I dan
diagn#sis ter!uruk pada grade I4"
Penatalaksanaan pada hidr#se*alus karena meningitis TB termasuk terapi medis!erupa agen dehidrasi dan penggunaan ster#id pada grade yang !aik dan hidr#se*alus
k#munikans" Tetapi penatalaksanaan #perati* tetap di!utuhkan pada hidr#se*alus #!strukti*
dan pada hidr#se*alus yang memiliki grade yang !uruk" Tindakan #perati* !isa !erupa
,entri5ul#perit#neal shunt 14P shunt2 atau end#sk#pi ,entrikul#st#mi ,entrikel III 1ET42"
+#mplikasi dari pem!uatan shunt pada pasien dengan hidr#se*alus karena meningitis
TB sering sekali tim!ul" +#mplikasi terse!ut adalah #!struksi dan in*eksi dari shunt yang
sering memerlukan re,isi ulang dari shunt" ET4 mem!erikan tingkat ke!erhasilan yang le!ih
tinggi pada pasienpasien ini% tetapi tidak !isa dilakukan pada pasien yang !erada di stadium
akut" m#rtalitas dari pemantauan jangka panjang dilap#rkan !er,ariasi pada kisaran &)%'0
'6%&0" Tindakan #perati* yang dilakukan pada pasien dengan grade 4ell#re I4 sering terkait
dengan tingkat ke!erhasilan yang rendah dan m#rtalitas yang rendah% sehingga keuntungan
dari tindakan #perati* pada pasienpasien terse!ut masih diperde!atkan"
1
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
2/19
BAB II
TIN7AUAN PU3TA+A
8"& Anat#mi dan 9isi#l#gi
Meningen terdiri dari tiga lapis% yaitu :
&" Pia mater merupakan selaput jaringan penyam!ung yang tipis yang menutupi
permukaan #tak dan mem!entang ke dalam sulkus% *isura dan sekitar pem!uluh darah
di seluruh #tak" Piamater juga mem!entang ke dalam *isura trans,ersalis di !a$ah
5#rpus 5all#sum" Di tempat ini piamater mem!entuk tela 5h#r#idea dari ,entrikel
tertius dan lateralis% dan !erga!ung dengan ependim dan pem!uluhpem!uluh darah
5h#r#ideus untuk mem!entuk pleksus 5h#r#ideus dari ,entrikel,entrikel ini" Pia dan
ependim !erjalan di atas atap dari ,entrikel keempat dan mem!entuk tela 5h#r#idea di
tempat itu"
8" Ara5hn#id merupakan selaput halus yang memisahkan pia mater dan durameter"
;" Dura mater merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras !erasal dari jaringan
ikat yang te!al dan kuat" Dura kranialis atau pa5hymenin< adalah struktur *i!r#sa
yang kuat dengan lapisan dalam 1meningen2 dan lapisan luar 1peri#steal2" Duramater
lapisan luar melekat pada permukaan dalam 5ranium dan juga mem!entukperi#steum" Di antara kedua hemispher terdapat in,aginasi yang dise!ut *al< 5ere!ri
yang melekat pada 5rista galli dan meluas ke 5rista *r#ntalis ke !elakang sampai ke
pr#tu!erantia #55ipitalis interna% tempat dimana duramater !ersatu dengan tent#rium
5ere!elli yang meluas ke kedua sisi"
2
3truktur Menin ens dari Luar
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
3/19
8"8 Meningitis TBC
8"8"& De*inisi
Meningitis tu!erkul#sis adalah peradangan selaput #tak atau meningen yang
dise!a!kan #leh !akteri Mycobacterium tuberculosis" Meningitis tu!erkul#sis merupakan
hasil dari penye!aran hemat#gen dan lim*#gen !akteri Mycobacterium tuberculosis dari
in*eksi primer pada paru"
Meningitis sendiri di!agi menjadi dua menurut pemeriksaan Cerebrospinal Fluid
1C392 atau dise!ut juga Liquor Cerebrospinalis 1LC32% yaitu: meningitis purulenta dengan
penye!a! !akteri selain !akteri Mycobacterium tuberculosis% dan meningitis ser#sa dengan
penye!a! !akteri tu!erkul#sis ataupun ,irus" Tanda dan gejala klinis meningitis hampir selalu
sama pada setiap tipenya% sehingga diperlukan pengetahuan dan tindakan le!ih untuk
menentukan tipe meningitis" Hal ini !erkaitan dengan penanganan selanjutnya yang
disesuaikan dengan eti#l#ginya" Untuk meningitis tu!erkul#sis di!utuhkan terapi yang le!ih
spesi*ik dikarenakan penye!a!nya !ukan !akteri yang !egitu saja dapat diatasi dengan
anti!i#tik spektrum luas" World Health Organization 1=H>2 pada tahun 8))? menyatakan
meningitis tu!erkul#sis terjadi pada ;%80 kasus k#mplikasi in*eksi primer tu!erkul#sis% /;0
dise!a!kan #leh k#mplikasi in*eksi primer pada paru"
8"8"8 Epidemi#l#gi
Meningitis tu!er5ul#sis 1TB2 merupakan penyakit yang paling sering ditemukan di
negara yang sedang !erkem!ang% salah satunya adalah Ind#nesia% dimana insidensi
tu!erkul#sis le!ih tinggi terutama !agi >rang dengan HI4(AID3 1>DHA2 1&/%&?%8)2"
Meningitis tu!er5ul#sis merupakan penyakit yang mengan5am ji$a dan memerlukan
penanganan tepat karena m#rtalitas men5apai ;)0% sekitar ':&) dari pasien !e!as meningitis
TB memiliki gangguan neur#l#gis $alaupun telah di !erikan anti!i#tik yang adekuat"
Diagn#sis a$al dan penatalaksanaan yang tepat sangat diperlukan untuk mengurangi resik#gangguan neur#l#gis yang mungkin dapat !ertam!ah parah jika tidak ditangani"
Meningitis TB merupakan salah satu k#mplikasi TB primer" M#r!iditas dan m#rtalitas
penyakit ini tinggi dan pr#gn#sisnya !uruk" +#mplikasi meningitis TB terjadi setiap ;))
kasus TB primer yang tidak di#!ati" Centers for Disease Control 1CDC2 melap#rkan pada
tahun &??) m#r!iditas meningitis TB .%80 dari seluruh kasus TB ekstrapulm#nal" Insiden
meningitis TB se!anding dengan TB primer% umumnya !ergantung pada status s#si#
ek#n#mi% higiene masyarakat% umur% status gi@i dan *akt#r genetik yang menentukan resp#n
imun sese#rang"
3
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
4/19
9akt#r predisp#sisi !erkem!angnya in*eksi TB adalah malnutrisi% penggunaan
k#rtik#ster#id% keganasan% 5edera kepala% in*eksi HI4 dan dia!etes melitus" Penyakit ini dapat
menyerang semua umur% anakanak le!ih sering di!anding dengan de$asa terutama pada '
tahun pertama kehidupan" 7arang ditemukan pada usia di!a$ah . !ulan dan hampir tidak
pernah ditemukan pada usia di!a$ah ; !ulan"
Tu!erkul#sis yang menyerang 33P 13istem 3ara* Pusat2 ditemukan dalam tiga !entuk%
yakni meningitis% tu!erkul#ma% dan arakn#iditis spinalis" +etiganya sering ditemukan di
negara endemis TB% dengan kasus ter!anyak !erupa meningitis tu!erkul#sis" Di Amerika
3erikat yang !ukan merupakan negara endemis tu!erkul#sis% meningitis tu!erkul#sis meliputi
&:&)) dari semua kasus tu!erkul#sis" Di Ind#nesia% meningitis tu!erkul#sis masih !anyak
ditemukan karena m#r!iditas tu!erkul#sis pada anak masih tinggi" Penyakit ini dapat
menyerang semua usia% termasuk !ayi dan anak ke5il dengan keke!alan alamiah yang masih
rendah" Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak umur . !ulan sampai dengan - atau .
tahun% jarang ditemukan pada umur di!a$ah . !ulan% hampir tidak pernah ditemukan pada
umur di!a$ah ; !ulan"
Meningitis tu!erkul#sis menyerang )%;0 anak yang menderita tu!erkul#sis yang
tidak di#!ati" Angka kematian pada meningitis tu!erkul#sis !erkisar antara &)8)0" 3e!agian
!esar mem!erikan gejala sisa% hanya &/0 pasien yang akan kem!ali n#rmal se5ara
neur#l#gis dan intelektual" Angka kejadian TB paru di Ind#nesia dilap#rkan terus meningkat
setiap tahun dan sejauh ini menjadi negara dengan urutan ketiga dengan kasus TB paru
ter!anyak% pada tahun 8))&% dilap#rkan peru!ahan dari tahun se!elumnya% penderita TB paru
dari 8& #rang menjadi -; #reng per &))"))) penduduk% dan pasien BTA akti* didapatkan /;
#rang per &))"))) penduduk"
Di seluruh dunia% tu!erkul#sis merupakan penye!a! utama dari m#r!iditas dan
kematian pada anak" Di Amerika 3erikat% insidens tu!erkul#sis kurang dari '0 dari seluruh
kasus meningitis !akterial pada anak% namun penyakit ini mempunyai *rekuensi yang le!ih
tinggi pada daerah dengan sanitasi yang !uruk% apa!ila meningitis tu!erkul#sis tidak di#!ati%
tingkat m#rtalitas akan meningkat% !iasanya dalam kurun $aktu tiga sampai lima minggu"
Angka kejadian meningkat dengan meningkatnya jumlah pasien tu!erkul#sis de$asa"
4
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
5/19
8"8"; Mani*estasi +linis
ejala tu!erkul#sis paru yang paling umum adalah !atuk pr#dukti* yang persisten%
sering disertai gejala sistemik seperti demam% keringat malam% dan penurunan !erat !adan"
ejala lain yang dapat ditemukan adalah !atuk darah% sesak napas% nyeri dada% malaise% serta
an#reksia" Lim*aden#pati dengan TB paru juga dapat ditemukan% terutama pada pasien
dengan in*eksiHuman Immunodeficiency irus 1HI42"
=alaupun ke!anyakan pasien dengan TB paru memiliki gejala !atuk% gejala terse!ut
tidak spesi*ik untuk tu!erkul#sis" Batuk dapat terjadi pada in*eksi saluran napas akut% asma%
serta Penyakit Paru >!strukti* +r#nis 1PP>+2" =alaupun !egitu% !atuk selama 8; minggu
merupakan kriteria suspek TB dan digunakan pada guideline nasi#nal dan internasi#nal%
terutama pada daerah dengan pre,alensi TB yang sedang sampai tinggi" Pada negara dengan
pre,alensi TB yang rendah% !atuk kr#nik le!ih mungkin dise!a!kan k#ndisi selain TB"
Dengan mem*#kuskan terhadap de$asa dan anak dengan !atuk kr#nik% kesempatan
mengidenti*ikasi pasien dengan TB paru dapat dimaksimalkan" 3elain gejala !atuk% pada
pasien anak penting menge,aluasi !erat !adan yang sulit naik dalam kurun $aktu 8 !ulan
terakhir atau gi@i !uruk" Be!erapa studi menunjukkan !ah$a tidak semua pasien dengan
gejala respirat#ri menerima e,aluasi yang adekuat untuk TB" +egagalan ini terjadi karena
kurangnya deteksi dini TB sehingga menye!a!kan meningkatnya keparahan penyakit padapasien dan meningkatnya kemungkinan transmisi Mycobacterium tuberculosis ke #rang
#rang di sekitarnya"
Pada pemeriksaan *isik pasien dengan TB paru% kelainan yang didapat tergantung luas
kelainan" Pada a$al perkem!angan penyakit sulit ditemukan kelainan" Pada umumnya
kelainan paru terletak di l#!us superi#r terutama apeks dan segmen p#steri#r% serta daerah
apeks l#!us in*eri#r" Temuan yang !isa didapatkan antara lain suara napas !r#nkial% am*#rik%
suara napas melemah% r#nki !asah% tandatanda penarikan paru% dia*ragma% dan mediastinum"
Pada pleuritis TB% apa!ila 5airan di r#ngga pleura 5ukup !anyak% dapat ditemukan
redup atau pekak pada perkusi" Pada auskultasi suara napas melemah sampai tidak terdengar
pada sisi yang terdapat 5airan" Pada lim*adenitis TB terdapat pem!esaran kelenjar getah
!ening% tersering di daerah leher"
Dari urutan terjadinya% tu!erkul#sis ekstrapulm#ner paling !anyak terjadi di n#dus
lim*a% pleura% sistem genit#urinaria% tulang dan sendi% meningen% perit#neum% dan
perikardium" 3e5ara singkat tu!erkul#sis ekstrapulm#ner diterangkan se!agai !erikut:
5
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
6/19
Lim*adenitis tu!erkul#sis di5irikan dengan pem!esaran kelenjar getah !ening yang
tidak nyeri 1pada umumnya ser,ikalis p#steri#r dan suprakla,ikular2"
Tu!erkul#sis pleura dapat !ermani*estasi mulai dari e*usi yang ke5il% hingga e*usi
!esar sehingga menim!ulkan nyeri pleura dan dispnu" Pemeriksaan *isikmenunjukkan e*usi pleura 1redup pada perkusi% suara napas menghilang2" 7enis e*usi
perlu ditentukan dengan melakukan pungsi pleura" Dapat pula terjadi empiema
tu!erkul#sis yang le!ih jarang% pada umumnya dise!a!kan #leh ruptur ka,itas"
Tu!erkul#sis saluran napas atas merupakan k#mplikasi dari tu!erkul#sis paru dengan
ka,itasi" Tu!erkul#sis jenis ini meli!atkan laring% *aring% dan(atau epigl#tis sehingga
memun5ulkan gejala serak% dis*#nia% dan dis*agia disertai dengan !atuk pr#dukti*"
Tu!erkul#sis genit#urinaria dapat menim!ulkan gejala *rekuensi% disuria% n#kturia%
hematuria% serta nyeri a!d#men"
Tu!erkul#sis sistem muskul#skeletal mengenai tulang dan sendi% dan pat#genesisnya
terkait dengan reakti,asi dari *#kus hemat#gen dan penye!aran melalui n#dus lim*a
para,erte!ra" Dapat pula mengenai ,erte!ra sehingga terkena tu!erkul#sis spinal
1P#tts disease atau sp#ndilitis tu!erkul#sis2"
Tu!erkul#sis meningitis dan tu!erkul#ma
Tu!erkul#sis perikardial aki!at ekstensi langsung n#dus lim*a mediastinal atau hilus"
+ejadian tu!erkul#sis ekstrapulm#ner dapat terjadi sekitar &'8)0 pada p#pulasi yang
pre,alensi HI4nya rendah" +ejadian ini akan semakin meningkat dengan tingginya
pre,alensi in*eksi HI4" 3e!agaimana yang diketahui !ah$a tu!erkul#sis merupakan in*eksi
p#p#rtunistik tersering pada >DHA di Ind#nesia" Tu!erkul#sis paru adalah jenis tu!erkul#sis
yang paling !anyak ditemukan pada >DHA% sedangkan tu!erkul#sis ekstrapulm#ner sering
ditemukan pada >DHA dengan hitung CD- yang le!ih rendah"
Untuk mendiagn#sis tu!erkul#sis ekstrapulm#ner% sampel perlu didapakan dari tempat
tempat yang 5enderung sulit% sehingga k#n*irmasi !akteri#l#gis tu!erkul#sis ektrapulm#ner
menjadi le!ih sulit di!andingkan tu!erkul#sis paru" 3elain itu terdapat ke5enderungan jumlah
mikr##rganisme M! tuberculosis pada situs ekstrapulm#ner le!ih sedikit sehingga
pemeriksaan mikr#sk#pis !asil tahan asam 1BTA2 menjadi le!ih sulit" 3e!agai 5#nt#h%
pemeriksaan 5airan pleura pada pleuritis tu!erkul#sis hanya !erhasil menemukan BTA pada
sekitar '&)0 kasus% dan temuan sama rendahnya pada meningitis tu!erkul#sis" Mengingat
*akta ini% kultur dan pemeriksaan hist#pat#l#gi terhadap jaringan 1misal: !i#psi jarum halus
n#dus lim*a2 menjadi penting se!agai alat diagn#stik" Pemeriksaan *#t# t#raks juga se!aiknya
6
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
7/19
silakukan untuk mengetahui adanya TB paru atau TB milier !ersamaan dengan TB
ekstraparu" Pada pasien anak% !ila memungkinkan dilakukan pemeriksaan dahak"
8"8"- Diagn#sis dan 3uspek Meningitis Tu!erkul#sa
Diagn#sis ataupun suspek meningitis TB memerlukan gejala dan tanda meningitis
yang disertai klinis yang mengarahkan ke in*eksi tu!erkul#sa dan pada hasil *#t# r#ntgen
t#raks serta 5airan sere!r#spinalis menunjukkan in*eksi #leh Mycobacterium tuberculosis"
Meningitis tu!erkul#sa dapat terjadi melalui 8 tahapan" Tahap pertama adalah ketika !asil
My5#!a5terium tu!er5ul#sis masuk melalui inhalasi dr#plet menye!a!kan in*eksi
terl#kalisasi di paru dengan penye!aran ke lim*#n#di regi#nal" Basil terse!ut dapat masuk ke
jaringan meningen atau parenkim #tak mem!entuk lesi metastatik kase#sa *#5isu!ependimal
yang dise!ut rich foci" Tahap kedua adalah !ertam!ahnya ukuran ri5h *#5i sampai kemudian
ruptur ke dalam ruang su!ara5hn#id dan mengaki!atkan meningitis"
Meningitis tu!erkul#sa merupakan !entuk tu!erkul#sis paling *atal dan menim!ulkan
gejala sisa yang permanen% #leh karena itu% di!utuhkan diagn#sis dan terapi yang segera"
Penyakit ini merupakan tu!erkul#sis ekstrapulm#ner kelima yang sering dijumpai dan
diperkirakan sekitar '%80 dari semua kasus tu!erkul#sis ekstrapulm#ner serta )%60 dari
semua kasus tu!erkul#sis" ejala klinis saat akut adalah de*isit sara* kranial% nyeri kepala%
meningismus% dan peru!ahan status mental" ejala pr#dr#mal yang dapat dijumpai adalah
nyeri kepala% muntah% *#t#*#!ia% dan demam"
7
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
8/19
Berdasarkan ta!el di atas% diagn#sis kemungkinan meningitis TB 1probable2 adalah
apa!ila didapatkan sk#r antara &) sampai &8" Diagn#sis mungkin !isa meningitis TB
1possible2 jika sk#r di atas . di !a$ah &)" Penilaian 5airan sere!r#spinalis pada pasien
dengan meningitis TB dapat menunjukkan $arna yang jernih% pleocytosis sedang dengan
peningkatan pada lim*#sit% peningkatan kandungan pr#tein dan k#nsentrasi gluk#sa yang
sangat rendah" Penemuan ini sangat !er!eda jika di!andingkan dengan penemuan meningitis
!akterial lain% yaitu pada meningitis !akterial tipikal penemuan pada 5airan sere!r#spinalis
8
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
9/19
adalah !er$arna keruh putih% pleocytosis yang sangat tinggi dan dengan peningkatan pada
neutr#*il"
Pada meningitis TB% sering ditemukan gluk#sa pada 5airan sere!r#spinalis di !a$ah '
mg(dl dengan $arna yang jernih% hitung jenis sel darah putih menunjukkan peningkatan
lim*#sit se!esar ')0 atau le!ih pada ') sampai ')) per L sel darah putih di dalam 5airan
sere!r#spinalis" +andungan pr#tein di atas & g(L dan gluk#sa kurang dari 8"8 mm#l(L"
Namun pada !e!erapa kasus !isa ditemukan hasil penemuan la!#rat#rium yang !er!eda"
Untuk meyakinkan diagn#sis meningitis TB% tes 5airan sere!r#spinalis lain !aru!aru ini telah
dikem!angkan" 3alah satunya adalah e,aluasi adenosine deaminase acti"ity 1ADA2%
pengukuran interferongamma 1I9N 2 yang dikeluarkan #leh lim*#sit% deteksi antigen dan
anti!#di !akteriM!tuberculosis dan immunocytochemical staining of mycobacterial antigens
1I3MA2 pada sit#plasma makr#*ag C39"
Tes akti,itas ADA merupakan rapid test yang menampilkan pr#li*erasi dan
di*erensiasi lim*#sit se!agai hasil dari akti,asi imunitas yang diperantarai sel 1cell#mediated
immunity2 terhadap in*eksi !akteri M"tuberculosis 18;%8-2" Akti,itas ADA tidak dapat
mem!edakan meningitis TB dengan meningitis !akterial lainnya% tapi akti,itas dari ADA
dapat menjadi in*#rmasi tam!ahan yang !erguna untuk menyingkirkan diagn#sis meningitis
yang diaki!atkan selain !akteri" Nilai ADA dari & sampai - U(L 1sensiti,itas ?;0 dan
spesi*itas /)02 dapat mem!antu eksklusi diagn#sis meningitis TB" Nilai / U(L
1sensiti,itas '?0 dan spesi*itas ?.02 dapat mem!antu menegakkan diagn#sis meningitis
TB 1p)"))&2" Namun% nilai diantara - dan / U(L insu*isien untuk meng#n*irmasi atau
mengeksklusi diagn#sis meningitis TB 1pF)")62 18;2" Hasil p#siti* palsu juga !isa ditemukan
pada pasien dengan in*eksi HI4"
Pengukuran I9N yang dikeluarkan #leh lim*#sit yang terstimulasi #leh antigen
!akteri M"tuberculosis telah diakui le!ih akurat di!andingkan dengan s$in#testing untuk
mendiagn#sis in*eksi TB laten dan sangat !erguna untuk mendiagn#sis TB ekstrapulm#ner"
Namun% sensiti,itas dan spesi*itas tes !er,ariasi menurut asal atau sum!er in*eksi primernya
18'2" Telah dilap#rkan kegagalan tes pengukuran I9N ini diaki!atkan #leh kematian
lim*#sit yang 5epat ketika distimulasi dengan antigen M"tuberculosis e< ,i,# sehingga hasil
tes dapat ditemukan negati* meskipun sesungguhnya telah terdapat in*eksi TB"
Penggunaan tes I3MA pada sit#plasma makr#*ag C39 !erdasarkan asumsi !ah$a
pada stase inisial in*eksi terjadi *ag#sit#sis !asil TB #leh makr#*ag dan pada stase selanjutnya
!asil TB terse!ut !erkem!ang dan !ertam!ah di dalam makr#*ag 1862" Hasil tes yang p#siti*
mengindikasikan !ah$a terdapat is#lat !akteri TB di dalam C39" Pada studi ter!aru di
9
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
10/19
dapatkan sensiti,itas 6;"'0 dan spesi*itas ?)"60 dengan nilai prediksi p#siti* dan negati*
se!esar '8"?0 dan ?.0 !erturutturut"
Diagn#sis pasti meningitis TB dapat di!uat hanya setelah dilakukan pungsi lum!al
pada pasien dengan gejala dan tanda penyakit di sistem sara* pusat 1de*isit neur#l#gis2% !asil
tahan asam p#siti* dan atau atauM"tuberculosis terdeteksi menggunakan met#de m#lekular
dan atau atau setelah dilakukan kultur 5airan sere!r#spinal 1C392 18)2" Namun segala met#de
untuk memastikan se!uah diagn#sis meningitis TB ini memiliki resik# memperlam!at terapi
inisiasi" +ultur memerlukan 8 sampai ; minggu untuk mendapatkan hasil" Deteksi
mikr#sk#pik untuk !asil tahan asam dan is#lasi kultur memiliki sensiti,itas rendah" Met#de
m#lekular yang paling !aru juga memiliki sensiti,itas dan spesi*itas yang rendah namun
dapat digunakan untuk mengetahui k#nsentrasi !akteri yang !erada di C39 sehingga dapat
menjadi pertim!angan untuk menge,aluasi resp#n terapi"
8"8"' Penatalaksanaan Meningitis TB
Penatalaksanaan meningitis TB !erdasarkan tiga k#mp#nen !er!eda: administrasi
#!at anti TB% m#dulasi resp#n imun dan manajemen atau penatalaksanaan tekanan
intrakranial yang meningkat" Berikut adalah guideline dan d#sis pem!erian #!at anti TB
untuk infant dan anakanak !aik lini pertama dan lini kedua:
10
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
11/19
%uidelinepem!erian #!at anti TB untuk infant dan anakanak
%uidelinepem!erian #!at anti TB untuk infant dan anakanak lini kedua
11
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
12/19
9lu#r#Guin#l#ne menam!ah akti,itas antitu!erkul#sis pada terapi standar% tetapi harus
dimulai sesegera mungkin se!elum terjadi k#ma untuk mendapatkan outcome le!ih !aik"
Meningitis tu!erkul#sa merupakan penyakit tu!erkul#sis ekstrapulm#ner yang si*atnya *atal
dan harus segera didiagn#sis dan diterapi" +emungkinan !esar pasien meningitis tu!erkul#sa
mendapatkan man*aat dari terapi *lu#r#Guin#l#ne"
3edangkan rek#mendasi =#rld Health >rgani@ati#n 1=H>2 untuk lini pertama #!at TB
adalah se!agai !erikut:
Ta!el ek#mendasi d#sis #!at TB lini pertama dari =H>
Fi&ed#dose drug combination 19DC2 adalah #!at yang mengandung dua atau le!ih
jenis #!at di dalam satu ta!let atau kapsul" +euntungan dari penggunaan 9DC adalah
menurunkan resik# pem!entukan resistensi terhadap #!at dan medication errors yang le!ih
sedikit se!a! hanya sedikit #!at yang perlu diresepkan 1;&2" Anakanak di atas usia / tahun
dengan !erat !adan le!ih dari ;) kg dapat di!erikan standard four#drug FDC atau 9DC yang
memiliki kandungan - jenis #!at TB standar yang digunakan pada pasien de$asa selama *ase
intensi* 1dua !ulan2 terapi"
8"8". +#mplikasi Meningitis TBC
Pada suatu penelitian yang dilakukan Anders#n et al didapatkan !e!erapa k#mplikasi
yang sering didapatkan pada meningitis TBC% yaitu:
&" Hidr#se*alus 1-802
8" 3tr#ke 1;;02
;" Epilepsy 18/02
-" Tu!erkul#ma
'" +#mpikasi medulla spinalis
." Hip#natremi6" Dis*ungsi hip#talamus
12
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
13/19
8"8"6 Aspek Bedah 3ara*
3elain dari sisi penegakan diagn#stik% dalam kasus ini disiplin ilmu !edah sara* juga
memainkan peran dalam penatalaksanaan k#mplikasi jangka panjang dari meningitis TBC"
Hidr#se*alus% a!ses tu!erkul#sus #tak 1TBA2% dan sp#ndylitis TBC dengan k#mpresi pada
sara* spinal menjadi indikasi dari inter,ensi !edah sara*% $alaupun hidr#se*alus dan a!ses
#tak dapat hanya ditangani dengan terapi medika ment#sa" Dengan demikian pengenalan
a$al dari k#mplikasi dapat dilakukan untuk menghindari inter,ensi !edah" Tujuan dari
tindakan #perati* adalah menurunkan ukuran dari lesi yang akan menempati ruangan
intra5ranial dan meningkatkan TI+" Pem!erian >AT se!elum tindakan #perati* dapat
menurunkan resik# meningitis p#st #perati*" Inter,ensi #perati* segera perlu dilakukan untuk
kasuskasus lesi ekstradural yang menye!a!kan paraparesis"
8"; Hidr#se*alus Meningitis TBC
8";"& Pat#*isi#l#gi Hidr#se*alus pada Meningitis TBC
Hidr#se*alus pada pasien dengan meningitis TBC !isa !erupa tipe k#munikan atau
n#nk#munikans 1#!strukti*2" Pada kedua tipe terse!ut penye!a! utamanya adalah eksudat
yang menempati ruang su!ara5hn#id atau aliran pada ,entrikel" Pada stadium a$al penyakit
ini eksudat mirip gelatin yang te!al mem!l#kade ruang su!ara5hn#id pada !asal #tak1terutama pada interpendikular dan sisterna2 yang menye!a!lan hidr#se*alus k#munikans"
Ekseudat menye!a!kan adanya pem!entukan skar yang te!al pada ruang su!ara5hn#id yang
lagilagi !erujung pada hidr#se*alus k#munikans" Hidr#se*alus k#munikans yang terjadi !isa
merupakan e*ek dari !l#5kade granular arakhn#id yang menghalangi a!s#rpsi dari liku#r
sere!ri"
In*lamasi dari pleksus kh#ridalis dan ependima juga menye!a!kan adanya pr#duksi
yang !erle!ihan dari liku#r sere!ri pada stadium akut penyakit ini" Hal terse!ut juga terli!at
dalam terjadinya hidr#se*alus dan peningkatan tekanan intra5ranial 1TI+2" Tipe #!strukti*
atau n#nk#munikans terjadi saat aliran keluar ,entrikel I4 tersum!at #leh eksudat atau
jaringat parut lept#meningeal atau adanya #!struksi pada akuaduktus atau adanya
tu!erkul#ma su!ependimal" Tipe k#munikans le!ih sering ditemukan di!andingkan tipe
#!strukti*" Dimana ditemukan /80 pada pasien meningitis TBC"
8";"8 Insiden Hidr#se*alus
13
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
14/19
Penelitian yang dilakukan dengan m#dalitas ense*al#gra*i pada pasien meningitis
TBC melap#rkan adanya hidr#se*alus pada .80 pasien" Pada pemeriksaan CT s5an
dilap#rkan angka kejadian se!esar /;0 dari &?; anak dengan meningitis TBC" Pada suatu
penelitian dengan m#dalitas CT s5an didapatkan hanya ; #rang anak dan #rang de$asa dari
.) pasien dengan meningitis TBC yang memiliki ,entrikel #tak yang n#rmal dan
mem!erikan angka insidensi se!esar ?'0" 3e5ara signi*ikan melap#rkan adanya /60 pasien
anak pada penelitian terse!ut memiliki hidr#se*alus yang parah" Di!andingkan dengan
insidensinya pada anak hanya &80 pasien de$asa yang mendapatkan k#mplikasi
hidr#se*alus" Penelitian terse!ut menguatkan !ukti !ah$a k#mplikasi hidr#se*alus pada
meningitis TBC le!ih !anyak terjadi pada anakanak" dan hidr#se*alus le!ih !anyak terjadi
pada stadium atau *ase ahir penyakit terse!ut"
8";"; Mani*estasi +linis
ejala klinis yang menunjukan adanya hidr#se*alus !ersi*at n#nspesi*ik" Pada
!e!erapa pasien meningitis TBC dengan gangguan sens#ris% ke!eradaan hidr#se*alus perlu
di5urigai dengan adanya papilledema" Hidr#se*alus juga perlu di5urigai ada pada pasien yang
gelisah dan mengeluhkan adanya nyeri kepala yang !ertam!ah parah dengan atau tanpa
adanya mual dan muntah serta penurunan ,isus"
8";"- rading pada Pasien
Penentuan grading pada pasien sangatlah penting untuk memperikirakan pr#gn#sis
pasien" =alaupun sidah ada grading untuk meningitis TBC yang se5ara luas digunakan
seperti grading MC% !elum ada grading untuk pasien meningitis TBC dengan hidr#se*alus"
rading 4ell#re digunakan !erdasarkan ada atau tidaknya de*i5it neur#l#gisdan le,el dari
*ungsi sens#ris" 3istem grading ini !erguna pada penelitian retr#spekti* tetapi tetap memiliki
sisi su!jeti* dalam penilaian *ungsi sens#ris" >leh karena itu sistem grading terse!ut
dim#di*ikasi dengan meli!atkan tingkat lasg#$ C#ma 35ale 1C32" 3istem grading yang
!aru di!uat dengan meli!atkan ekspertise dari !e!erapa disiplin ilmu ked#kteran sehingga
dirasakan le!ih dapat diper5aya"
14
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
15/19
8";"' Pen5itraan
+#ntras pada CT s5an adalah pilihan pen5itraan pada pasien yang sakit% terutama
pada pasien anak karena dapat dilakukan tanpa anesthesia atau sedasi dan dapat dikerjakan
dalam $aktu yang singkat di!andingkan dengan MI" Dimana MI !isa mem!utuhkan
$aktu yang relati,e le!ih lama" In*#rmasi mengenai ukuran ,entrikel% keadaan su!ependima%
ada tidaknya in*ark atau tu!erkul#ma% dan ke!eradaan eksudat pada daerah !asal dapat
didapatkan dengan CT s5an k#ntras" =alaupun CT s5an dapat mem!edakan antara
hidr#se*alus k#munikans dan n#nk#munikan in*#rmasi ini tidak selalu dapat didapatkan" CT
sa5an juga tidak terlalu !erarti dalam menilai tingkat keparahan !l#5kade aliran liku#r pada
meningitis TBC"
Ense*al#gra*i adalah pemeriksaan ter!aik untuk menilai tingkat #!struksi aliran
liku#r" 3e!agai 5#nt#h saat CT s5an menemukan adanya dilatasi ,entrikel lateran dan III
tanpa adanya pele!aran ,entrikel I4 !isa mengindikasi adanya #!struksi pada akaduktus"
Tapi saat ,entrikel !erdilatasi sulit ditentukan apakah #!struksi terjadi pada ,entrikel I4 atau
pada ruang su!ara5hn#id% ke5uali terlihat adanya hu!ungan antara ,entrikel I4 dengan
sisterna magna" Untuk menentukan per!edaan dari tipe hidr#se*alus di!utukan pemeriksaan
dinamis seperti pneum#ense*al#gram dan ,entrikul#gram" Tetapi pemeriksaan ini merupakan
tindakan yang in,asi,e untuk pasien"
8";". Penatalaksanaan
15
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
16/19
Tatalaksana medikament#sa
Penatalaksanaan medikament#sa adalah penatalaksanaan a$al yang di!erikan pada
pasien hidr#se*alus k#munikans" Pem!erian ster#id dan diuretik seperti Manit#l ataupun
9ur#semid dan A5eta@#lamid menurunkan pr#duksi dari liGu#r 5ere!ri" D#sis DeAT untuk
menurunkan resp#n in*lamasi dari jalur liGu#r 5ere!ri" Pada penelitian% dilap#rkan
A5eta@#lamid dan 9ur#semid le!ih e*ekti* untuk men5apai TI+ yang n#rmal% di!andingkan
pem!erian >AT saja" 3e!uah penelitian melap#rkan% hidr#se*alus k#munikans di!erikan
tatalaksana medikament#sa terle!ih dahulu untuk menghindari pem!uatan shunt" =alaupun
pasien tetap harus dia$asi se5ara !aik !ila didapatkan penurunan *ungsi sens#ris ataupun
tidak adanya per!aikan pada terapi medikament#sa" 7ika hal ini terjadi% pem!uatan shun harus
segera dilakukan" Penggunaan Hyalur#nidase intratekal pernah di5#!a disamping
pemasangan shunt dan mem!erikan !e!erapa keuntungan pada peningkatan *ungsi sens#ris"
Tetapi tidak menunjukkan adanya kele!ihan di!andingkan insersi shunt% sehingga terapi ini
sudah tidak dilakukan lagi"
Tatalaksana #perati*
Tatalaksana #perati* a$al yang dilakukan dengan pasien hidr#se*alus karena
meningitis TBC adalah inter,ensi pada ,entrikel dengan penge!#ran% dek#mpresisu!#55ipital% #pen ,entri5ul#st#my lateral dan III serta 4P 3hunt"
Indikasi tindakan #perati*
Pasien dengan grade ,ell#re I dan II harus mendapatkan tindakan #perati* segera%
karena mem!erikan pr#gn#sis yang le!ih !aik" Pada suatu penelitian di A*rika 3elatan%
dimana dilakukan pem!erian terapi medikament#sa pada hidr#se*alus #!strukti* yang !iasa
digunakan pada hid#se*alus k#munikans mem!erikan hasil yang kurang !aik jika
16
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
17/19
pemasangan(insersi shunt ditunda" Pem!erian terapi medikamen#sa saja juga meningkatkan
peri#de pera$atan di rumah sakit dan tidak e*isien se5ara *inansial"
Tidak semua pasien yang menjalani pemasangan(insersi shunt pada pasien
hidr#se*alus karena meningitis TBC menunjukkan per!aikan klinis" Ense*alitis yang
dise!a!kan #leh adanya pr#ses in*lamasi pada hemis*er #tak% iskemia yang dise!a!kan #leh
arteritis terutama pada arteri ke5il di !asal #tak yang menunjukkan ketidak!erhasilan dari
pe!aikan klinis pasien" Pasien yang memiliki grade yang le!ih rendah menunjukkan
k#mplikasi !erupa in*ark pada ganglia !asalis% thalamus% dan !atang #tak"
Pemasangan 3hunt
4entrikul#Arterial 3hunt adalah pilihan a$al dari pr#sedur pemilihan shunt"
+etakutan akan menye!arnya !akteri TBC melalui shunt dilap#rkan #leh Bhag$ati et al"
yang juga melap#rkan ke!ehasilan 4A 3hunt pada pasien% $alaupun peneliti lain melap#rkan
adanya penye!arluasan kuman melalui shunt" Pada tahun &?/)an% 4P 3hunt merupakan
pilihan utama pada pasien hidr#se*alus karena meningitis TBC" =alaupun tetap ada risik#
se5ara te#ritis akan adanya perit#nitis TBC" Teknik pemasangan shuntnya tidak !er!eda
pada pemasangan shunt pada hidr#se*alus karena se!a! yang lain"
End#s5#py 4entri5ul#st#my III 1ET42
+arena kep#puleran ET4 pada tahun &??)% ada ke5enderungan menghindari
pemasangan shunt dengan harapan meminimalisir insersi !enda asing pada tu!uh%
menurunkan k#mplikasi dari pemasangan shunt 1in*eksi% !l#kade% pseud#kista a!d#minal%dan er#si kulit pada k#mp#nen shunt2" 3ingh et al" melap#rkan kesuksesan ET4 pada 660
dari ;' pasien dengan hidr#se*alus karena meningitis TBC" +esuksesannya tidak
!erhu!ungan dengan tipe hidr#se*alus% tetapi !erhu!ungan dengan adanya dasar dari
,entrikel III yang tipis dan transparan" +arena pada pasien dengan meningitis TBC% dasar dari
,entrikel III !iasanya te!al dan ruang ara5hn#id !iasanya tertutupi #leh eksudat yang
menye!a!kan kesulitan dalam pengenalan struktur anat#minya" Hal terse!ut menye!a!kan
kemungkinan adanya kesalahn pr#sedur yang menye!a!kan kerusakan pada arteri Basilar dan
5a!ang5a!angnya" 3elain itu% ke!eradaan tu!erkel yang te!al pada dasar ,entrikel dan
17
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
18/19
jaringan granulasi yang mudah !erdarah menye!a!kan tindakan ini dihindari" Hal terse!ut
dapat diatasi dengan pem!erian >AT dalam !e!erapa minggu 1- minggu2 se!elum dilakukan
ET4"
8";"6 +#mplikasi dari tindakan #perati*
Pemasangan shunt
Dilap#rkan k#mplikasi dari pemasangan shunt le!ih !anyak ditemukan pada pasien
dengan meningitis TB di!anding dengan k#ndisi yang lain" Alasannya adalah !uruknya
keadaan umum pasien dan peningkatan sel dan pr#tein pada liGu#r 5ere!ri yang
menye!a!kan #!struksi pada shunt" +#mplikasi yang paling sering terjadi adalah in*eksi dan
er#si kulit di atas pemasangan shunt"
End#s5#pi5 Third 4entri5ul#st#my 1ET42
+egagalan ET4 dengan !#5#rnya liGu#r 5ere!ri dan perdarahan selama #perasi
adalah k#mplikasi yang paling sering terjadi" Husain et al" melap#rkan ; dari 8/ pasien yang
mendapatkan tindakan ET4 pada hidr#se*alus karena meningitis TBC !erakhir dengan
k#mplikasi" Pada penelitian !erikutnya% dilap#rkan 6 k#mplikasi dari 8. pasien" Tetapi tidak
dilap#rkan adanya k#mplikasi lain pada pasienpasien terse!ut" isik# trauma pada atreriBasiler dan 5a!angnya se5ara te#ritis le!ih tinggi didapatkan pada pasien dengan meningitis
TBC karena pene!alan dan #pasitas dari dasar ,entrikel III"
18
7/24/2019 Hidrosefalus TBC
19/19
DA9TA PU3TA+A
&" Anders#n NE% 3#marante 7% Mas#n D9% H#lland D% Th#mas M" Neur#l#gi5al and
systemi5 5#mpli5ati#ns #* tu!er5ul#us meningitis and its treatment at Au5kland City
H#spital% Ne$ ealand" 7#urnal #* Clini5al Neur#s5ien5e &6 18)&)2 &&&-J&&&/"8" Chan +H% Cheung T9% 9#ng CK% Tsang +L% Mak =% H# 3L" Clini5al rele,an5e #*
hydr#5ephalus as a presenting *eature #* tu!er5ul#us meningitis" 7 Med 8));
?.:.-;J.-/"
;" Ni5#la Prin5ipi% 3usanna Esp#sit#" Diagn#sis and therapy #* tu!er5ul#us meningitis in
5hildren" Department #* Maternal and Pediatri5 35ien5es% Uni,ersit degli 3tudi di
Milan#% 9#nda@i#ne ICC3 Ca randa >spedale Maggi#re P#li5lini5#" 4ia
C#mmenda ?% 8)&88 Milan% Italy" Tu!er5ul#sis 8)&8: ?8 ;66;/;
-" 3ait#h A% P#ng A% =ae5ker 7r N7% Leake 7A% Nespe5a MP% Bradley 73" Predi5ti#n #*neur#l#gi5 seGuelae in 5hildh##d tu!er5ul#us meningitis: a re,ie$ #* 8) 5ases and
pr#p#sal #* a n#,el s5#ring system"Pediatr In*e5t Dis 78))'8-:8)6e&8"
'" Tu!er5ul#sis C#aliti#n *#r Te5hni5al Assistan5e" Internati#nal 3tandards *#r
Tu!er5ul#sis Care 1I3TC2" 8nd ed" The Hague: Tu!er5ul#sis C#aliti#n *#r Te5hni5al
Assistan5e% 8))?"
." 9arinha N7% a@ali +A% H#l@el H% M#rgan % N#,elli 4M" Tu!er5ul#sis #* the 5entral
ner,#us system in 5hildren: a 8)year sur,ey"7 In*e5t 8)))-&:.&e/
19