Hipertansiyon ve akut hipertansif atakta ne yapmalı?

Hipertansiyon ve akut hipertansif atakta ne yapmalı?

Prof. Dr. Zeki Öngenİ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Hipertansiyon: ne yapmalı?



Risk faktörlerinden ölüme kardiyovasküler süreçSağlıklı kişi

Ölü kişi

ÖLÜM

Sağl

ık

Hastalık

Son evre

kalp hastalığı

Kalp yetersizliği

Yeniden biçimlenme

Miyokard

infarktüsü

-Sol ventrikül

hipertrofisi

-Ateroskleroz

-Diyabet

Risk faktörleri:

•Hipertansiyon

•Yaş•Sigara•Yağlar



DSÖ: Hastalıkları küresel yükü; 2000 yılındaki 55,861,000 ölüme neden olan başlıca riskli durumlar

Lancet 2002;360:1347-60

1730000

1804000

1922000

2591000

2886000

3748000

4915000

4907000

7141000

0 1000000 2000000 3000000 4000000 5000000 6000000 7000000 8000000

Su kirliliği

Alkol

İnaktivite

Yüksek BKİ

Güvensiz seks

Düşük kilo

Y kolesterol

Tütün

Hipertansiyon


0

10

20

30

40

50

60

70

80

30-39 40-49 50-59 60-69 70+

Erkek Kadın

TEKHARF çalışmasına göre erişkinlerde hipertansiyon prevalansı, 2001/02

Hipertansiyon: ne yapmalı?Pr

eval

ans %

Yaş grupları

Türkiye’de toplumda kan basıncı değişimi: 1990-2000

4,4

2,7

6,4

4,2

0

1

2

3

4

5

6

7

Erkek Kadın

Sistolik Diyastolik

Kan basıncında değişim mmHg

TEKHARF 2003, Mas Matbaacılık AŞ, İstanbul


Hipertansiyonun küresel yükü

Lancet 2005;365:217-23.

2000 yılı 26.4 26.6 26.1

2025 yılı 29.2 29.0 29.5

Tümü Erkek Kadın

2000 yılı 972,000,000

Gelişmiş ülkeler 333,000,000

Gelişmekte olan ülkeler 639,000,000

2025 yılı 1,560,000,000

Sayı



Kan basıncı ve kardiyovasküler risk

020406080

100120140160180200

1 X 2 X 4 X 8 X 16

SistolikDiyastolik

Kan

Bas

ıncı

Kardiyovasküler riskLewington S, et al. Lancet 2002; 360: 1903-1913.

40-70 Yaş Grubu


Kan basıncı ve kardiyovasküler risk

Expert Rev Cardiovasc Ther 2004;2:771-5

Kan basıncı > 115/75 mmHg

10 yıl yaşlanma

Diyabet

Sistolik kan basıncında 20 mmHg ↑

Diyastolik kan basıncında 10 mmHg ↑

Koroner arterhastalığı

Kardiyovasküler risk x 2



Hipertansiyon tedavisi ile plaseboya göre elde edilen risk azalması

-50

-40

-30

-20

-10

0

İnme

KAH

Tüm ne

denle

rKalp

-dam

arKalp

-dam

ar dı

şı

İnme

KAH

Tüm ne

denle

rKalp

-dam

arKalp

-dam

ar dı

şı

Ölümlü ve ölümsüz olay Ölüm

Sistolik – diyastolik hipertansiyon

Ölümlü ve ölümsüz olay

İzole sistolik hipertansiyon

p<0.001

p<0.01

p<0.001

p<0.01

p<0.001

p<0.001

p=0.02

p<0.01

Journal of Hypertension 2003;21:1011-53.

Ölüm



Hareketsiz yaşam

Obezite

Aile öyküsü; E < 55, K < 65 yaş

T kol > 240 mg/dl; ya da LDL > 160 mg/dl; ya da HDL E < 40, K < 45 mg/dl

Hareketsiz yaşam

Mikroalbüminüri; GFR<60ml/d

Diyabet

Obezite (BKİ ≥ 30)


Dislipidemi

Sigara

Erkek > 55; kadın > 65

CRP ≥ 1 mg/dl

Karın çevresi E ≥ 102; kadın ≥ 88 cm


T kol > 250 mg/dl; ya da LDL > 155 mg/dl; ya da HDL E < 40, K < 48 mg/dl

Sigara


Kılavuzlara göre risk düzeyi belirlemesi

ESH / ESC1

Sistolik-diyastolik kan basıncı

JNC 72

Hipertansiyon

Sigara


WHO / ISH3

Hipertansiyon: evre 1-3

+ + +Hedef organ hasarı

Eşlik eden hastalık

Hedef organ hasarı


Hedef organ hasarı



1J Hypertens 2003;21:1011-53. 2http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf. 3J Hypertens 2003;21:1011-53

Risk faktörleri

Riskfaktörleri

Kimi tedavi etmeliyiz?

56 yaşında erkek

KB= 136 / 86 mmHg

Hedef organhasarı



Riskfaktörleri


56 yaşında erkek

KB= 136 / 86 mmHg

Sigara -

LDL124, HDL 42 mg/dl

Aile öyküsü -

Göbek çevresi 96 cm

hs CRP 0.6 mg/dl

Kan şekeri 96 mg/dl

Hedef organhasarı

Sol ventrikül hipertrofisi -

US karotis İMK 0.8mm

Serum kreatinin 1.2 mg/dl

Mikroalbüminüri -


Serebrovasküler olay -

Mİ, angina, KABG, PKG, KY -

Böbrek yetersizliği -

Periferik arter hastalığı -

Ağır retinopati -


Kimi tedavi etmeliyiz: JNC VII

Kategori Sistolik (mmHg)

Diyastolik(mmHg)

Normal < 120 ve < 80

Pre-hipertansiyon 120-139 veya 80-89

Evre 1 hipertansiyon 140- 159 veya 90- 99

Evre 2 hipertansiyon > 160 veya > 100


Kimi tedavi etmeliyiz: ESH-ESC 2003Kategori Sistolik

(mmHg)Diyastolik(mmHg)

Optimal < 120 ve < 80Normal 120-129 veya 80-84Yüksek normal 130- 139 veya 85- 89

Evre 1 hipertansiyon 140-159 veya 90-99

Evre 2 hipertansiyon 160-179 veya 100-109


İ zole sistolikhipertansiyon

> 140 ve < 90




Diyastolik (mmHg)

Normal

< 120

ve < 80

Pre-hipertansiyon 120-139 veya 80-89 Evre 1 hipertansiyon 140- 159 veya 90- 99


Tedavi

YBD

YBD

YBD+ilaç

YBD+ilaç

YBD: yaşam biçimi değişikliği


Kimi tedavi etmeliyiz: ESH-ESC 2003

Risk faktörüyok İzleme İzleme YBD; düşmezse

ilaçYBD; düşmezse

ilaçYBD ve hemen

ilaç

1-2 risk faktörü YBD YBD YBD; düşmezse


ilaçYBD ve hemen

ilaç

3 risk faktörüya da HOH-DM YBD YBD ve hemen

ilaçYBD ve hemen

ilaçYBD ve hemen

ilaçYBD ve hemen

ilaç

Eşlik eden

hastalık

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

Risk faktörü /Hastalık öyküsü Normal Yüksek

normal Evre I Evre II Evre III

Ortalama risk

Düşük eklenmiş risk

Orta eklenmiş risk

Yüksek eklenmiş risk

Çok yüksek eklenmiş risk



Zayıflama 5–20 mmHg/10 kg kilo verme

DASH diyeti uygulama 8–14 mmHg

Sodyum tüketimini azaltma

2–8 mmHg

Fiziksel aktivite 4–9 mmHg

Alkol tüketimini azaltma 2–4 mmHg

JNC 7 Kılavuzu 2003

Yaşam biçimi değişikliği ile elde edilen başarı


Riskfaktörleri


56 yaşında erkek

KB= 136 / 86 mmHg

Sigara -


Aile öyküsü -


hs CRP 0.6 mg/dl


Hedef organhasarı




mikroalbüminüri -






Ağır retinopati -

Sigara+


Aile öyküsü +





ilaçYBD ve hemen

ilaç



ilaçYBD ve hemen

ilaç


ilaçYBD ve hemen

ilaçYBD ve hemen

ilaçYBD ve hemen

ilaç

Eşlik eden

hastalık

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç



Ortalama risk


Orta eklenmiş risk




Riskfaktörleri


56 yaşında erkek

KB= 136 / 86 mmHg

Sigara -


Aile öyküsü -


hs CRP 0.6 mg/dl


Hedef organhasarı




mikroalbüminüri -






Ağır retinopati -

KB= 155 / 95 mmHg




Diyastolik(mmHg)


Pre-hipertansiyon 120-139 veya 80-89Evre 1 hipertansiyon 140- 159 veya 90- 99


Tedavi

YBD

YBD

YBD+ilaç

YBD+ilaç






ilaçYBD ve hemen

ilaç



ilaçYBD ve hemen

ilaç


ilaçYBD ve hemen

ilaçYBD ve hemen

ilaçYBD ve hemen

ilaç

Eşlik eden

hastalık

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç



Ortalama risk


Orta eklenmiş risk




Riskfaktörleri


56 yaşında erkek

KB= 136 / 86 mmHg

Sigara -


Aile öyküsü -


hs CRP 0.6 mg/dl


Hedef organhasarı




mikroalbüminüri -






Ağır retinopati -Kan şekeri 136 mg/dl



Diyastolik(mmHg)




DM varsa, hedef ilaç ile <130 / 80 mmHg


Tedavi

YBD

YBD

YBD+ilaç

YBD+ilaç






ilaçYBD ve hemen

ilaç



ilaçYBD ve hemen

ilaç


ilaçYBD ve hemen

ilaçYBD ve hemen

ilaçYBD ve hemen

ilaç

Eşlik eden

hastalık

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç



Ortalama risk


Orta eklenmiş risk




Riskfaktörleri


56 yaşında erkek

KB= 136 / 86 mmHg

Sigara -


Aile öyküsü -


hs CRP 0.6 mg/dl


Hedef organhasarı




mikroalbüminüri -






Ağır retinopati -


Mikroalbüminürü +



Diyastolik(mmHg)




Böbrek yetersizliğinde hedef ilaç ile <130 / 80 mmHg


Tedavi

YBD

YBD

YBD+ilaç

YBD+ilaç






ilaçYBD ve hemen

ilaç



ilaçYBD ve hemen

ilaç


ilaçYBD ve hemen

ilaçYBD ve hemen

ilaçYBD ve hemen

ilaç

Eşlik eden

hastalık

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç



Ortalama risk


Orta eklenmiş risk




Riskfaktörleri


56 yaşında erkek

KB= 136 / 86 mmHg

Sigara -


Aile öyküsü -


hs CRP 0.6 mg/dl


Hedef organhasarı




mikroalbüminüri -






Ağır retinopati -





ilaçYBD ve hemen

ilaç



ilaçYBD ve hemen

ilaç


ilaçYBD ve hemen

ilaçYBD ve hemen

ilaçYBD ve hemen

ilaç

Eşlik eden

hastalık

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

YBD ve hemenilaç

Risk faktörü /Hastalık öyküsü Normal Evre I Evre II Evre III

Ortalama risk


Orta eklenmiş risk



Yüksek normal



Kan basıncını hangi ilaçla düşürelim

Diüretikler

Beta blokerler (BB)

Kalsiyum kanal blokerleri (KKB)

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE-İ)

Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB)

Eski antihipertansifler

Yeni antihipertansifler


Yüksek diüretik

Düşük diüretik

-Bloker

0,49 (0,39-0,62)

0,66 (0,55-0,77)

0,71 (0,59-0,86)

1Tedaviiyi

Tedavikötü

İnme

Yüksek diüretik

Düşük diüretik

-Bloker

0,99 (0,83-1,18)

0,72 (0,61-0,85)

0,93 (0,80-1,09)

Koronerarter

hastalığı

Yüksek diüretik

Düşük diüretik

-Bloker

0,88 (0,75-1,03)

0,90(0,81-0,99)

0,95 (0,84-1,07)

Totalmortalite

RR (95% CI)

JAMA 1997;277: 739.

Eski antihipertansiflerin plasebo ile karşılaştırılması


Yeni antihipertansiflerin etkisi? BPLT Çalışmacıları*Plasebo kontrollü çalışmalar

İlaç iyi Plasebo iyi

ACE-İ

KKBİnme

ACE-İ

KKBKAH

ACE-İ

KKBKalp

yetersiz.

ACE-İ

KKB

MajorKVolay

Lancet 2003;362:1527-45


Yeni antihipertansiflerin etkisi? BPLT Çalışmacıları*D/BB kontrollü çalışmalar

İlaç iyi D/BB iyi

ACE-İ

KKBİnme

ACE-İ

KKBKAH

ACE-İ

KKBKalp

yetersiz.

ACE-İ

KKB

MajorKVolay

ARB

ARB

ARB

ARB

Lancet 2003;362:1527-45


Beta blokerlere ilişkin bir metaanaliz: Atenolol’e dikkatBB kontrollü çalışmalar

BB iyi Öbür ilaç iyi

İnme

MİBB’e karşı

öbür ilaç Ölüm

Lancet 2005;366:1545-53


İnme

MİAtenololdışı BB’e

karşıöbür ilaç

İnme

MİAtenolol’e

karşıöbür ilaç.

Ölüm

Ölüm


VALUE çalışmasının öğrettikleri*

Valsartan iyi Amlodipin iyi*Lancet 2004;363:2022-31

Tüm çalışma 2.2

3-6 2.3

6-12 2.0

12-24 1.8

24-36 1.6

36-48 1.4

Çalışma sonu 1.7

Birincil son noktalar

0-3 3.8

1.0

Zaman aralığı (Aylar)

ΔSKB mmHg



Özel durumlarda seçilecek ilaçlar

Kalp yetersizliği + + + +

Post-Mİ + + (+)

Yüksek KAH riski + + + +

Diyabet + + + + +

Kronik böbrek yts. +’ +’ + + +’

Yeni inme + +

Diüretik BB ACE-İ ARB KKB


Özel durumlarda seçilecek ilaçlar

İzole sistolik h. + +

Gebelik + +

Periferik arter h + +

Diüretik BB ACE-İ ARB KKB



Çalışma koşullarında hedeflere ulaşma oranları: ALLHAT

68,2 66,3

61,2

0

10

20

30

40

50

60

70

Klortalidon Amlodipin Lizinopril

Tek

li ila

ç ku

llanı

mı %

JAMA 2002;288:2981-97

KB <140/90 mmHg


Çalışma koşullarında hedeflere ulaşma oranları: VALUE

Sistolik <140mmHg

6458

92 88

6256

0102030405060708090

100

Amlodipin Valsartan Amlodipin Valsartan Amlodipin Valsartan

Tek

li ila

ç ku

llanı

mı %

Lancet 2004;363:2022-31

Diyast. <90mmHg KB <140/90 mmHg


TEKHARF çalışması 2001/02’e göre hipertansiyonlu hastaların ilaç kullanma ve tedavi edilme oranı

TEKHARF 2003; MAS matbaacılık A.Ş

Erkek 38,5

Kadın 54,6

Erkek 13,3

Kadın 13,2

İlaç kullanan

< 140 / 90

Oran


31

21

37

0

10

20

30

40

50

( % )

Tümü Erkek Kadın

Türkiye Hipertansiyon Prevalans Çalışması: İlaç kullanma oranları


8

20

0

5

10

15

20

25

30

35

40

( % )

Tüm hipetansiyonlular İlaç kullananlar

Türkiye Hipertansiyon Prevalans Çalışması: Kontrol oranları


3233

27,825

2120,5

1917,5

16,3

1612

95,95,75

43

2,4

0 10 20 30 40Fransa

ABD

Macaristan

Belçikaİtalya

Filandiya

Avustralya

İskoçya

İspanya

Kanada

Japonya Hindistan

İngiltere

Rusya

Kore

Polonya

Çin

Zaire

Farklı ülkelerde hipertansiyon kontrol oranları

TürkiyeTEKHARF

TürkiyeTHPÇ



Acil birimde hipertansiyon


65 yaşında kadın.

12 yıldır hipertansiyonlu, 7 yıldır düzensiz ilaç kullanıyor.

Hastaneye gelirken uygulanan tampon ile duran burun kanaması.

Acil birimdeki KB 220/110 mmHg. Öbür muayene bulguları normalEKG: NSR, SlV hipertrofisi. Tele: KGO= 0.54

Bu durum ne kadaracil?

+

Ne kadar acil olduğuna nasıl karar verilir?


Hipertansif ensefalopati.

Beyin kanaması.

Akut sol kalp yetersizliği.

Akut miyokard infarktüsü.

Kararsız angina pektoris.

KB>180/120 mmHg

Disseksiyonlu aort anevrizması.

Eklampsi.

√

√

√

√

√

√

√

Hipertansiyonda acil durum




Beyin kanaması.





Eklampsi.



Hastaneye gelirken uygulanan tampon ile duran burun kanaması.

Acil birimdeki KB 220/110 mmHg. Öbür muayene bulguları normal

EKG: NSR, SlV hipertrofisi. Tele: KGO= 0.54

------

-

Hipertansiyonda öncelikli durum

Ağızdan antihipertansif

tedavi




Beyin kanaması.





Eklampsi.



Birden başlayan soluk darlığı.

Acil birimdeki KB 220/110 mmHg. S3 +, yaş raller +, ortopne konumunda

EKG: Sinüs taşikardisi, SlV hipertrofisi. Tele: KGO= 0.54, akciğer ödemi

-+----

-

Hipertansiyonda acil durum

İ.V antihipertansif

tedavi

Acil birimde hipertansiyon


Furosemid 20-40 mg 5'-15'

Nitroprusid 0.25-10μg/kg/d hemen

Nitrogliserin 5-100 μg/d 2' -5'

Doz Etki süresi

Sonuç

Her 2 erişkinden birinde kan basıncını yüksek bulma olasılığı vardır.

Kan basıncı, tüm kalp-damar hastalığı riski içinde değerlendirilmelidir.

Kan basıncı yüksekliğinin sakat bırakıcı-öldürücü etkisi bilinçli tedavi ile önlenebilir.


Kan basıncını o birey için istenilen düzeye çekmek hedeflenirken aceleci de olunmalıdır.

Acil birimde kan basıncının nasıl düşürüleceğine karar verirken klink durum göz önünde bulundurulmalıdır.

Documents

Hipertansiyon ve akut hipertansif atakta ne yapmalı?