Hipertansif Kalp Hastalığı - · PDF fileBlood Pressure Monitoring 2003. 8:173–175. Kan basınc ... ve hemodinamik faktörlere karş

HİPERTANSİF KALP HASTALIĞI

Doç.Dr.Alper KIRKPANTUR

TANIM

•

Kronik olarak yüksek arteriyel kan basıncı zemininde

•

Mekanik yüklenme ve nörohormonal uyarılar ile tetiklenen

•

Başta sol ventrikül olmak üzere kalp dokusunun yanıtlarının klinik sonucu

Díez J et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med.

2005;2:209–216.

•

KRONİK BASINÇ

YÜKÜ

•

KARDİYOMYOSİT BÜYÜMESİ

VE LVH

•

KALP KASI EKONOMİSİNİN NORMALLEŞMESİ

•

LV FONKSİYONUNUN KORUNMASI

•

KARDİYOMYOSİT VE KARDİYOMYOSİT DIŞI

HÜCRELERDE –

APOPTOZ, FİBROZİS

VE MİKRODOLAŞIMDA

DEĞİŞİKLİKLER•

LV, LA VE RV’DE

PATOLOJİK YENİDEN ŞEKİLLENME

PATOFİZYOLOJİ

Hypertension 2010; 55; 1‐8

Blood Pressure Monitoring 2003

8:173–175

Kan basıncı takibi: LVM ile korrelasyon

Muayenehane

ve

24‐saat

KB değerleri

ve

LVMI

ile ilişkisi

Study on Ambulatory Monitoring of Pressure and Lisinopril

Administration (SAMPLE)

Hypertension. 2000 ;36:894‐900

KB Kontrolü

olan ve olmayan hastalarda LVH PAMELA Populasyon verileri

Hypertension.200239:744‐749

Pre‐hipertansiyon ve Hedef‐Organ Hasarı

Stroke. 2009 ; 40: 1515‐1518

Israr eden pre‐hipertansiyon ve LV

geometrisi

:

MONICA/KORA Augsburg çalışması

J Hypertens 2008;26:2040–49

Prehipertansiyondan hipertansiyona geçişi ön gören faktörler

Hypertension. 2009;54:974‐980

Stroke 2005;36;1859‐1863

Normal KB,Prehipertansiyon, Hipertansiyon ve Koroner Mikrovasküler Akım

Circulation. 2007;115:593‐599

Pre‐ht ve ht’da in vivo olarak endotel progenitör hücrelerin tamir ve fonksiyonel

kapasitesi azalmıştır

Hypertension 2010;55:1389‐1397

Endotel disfonksiyonu LV kitlesi ile ilişkilidir

J

Human Hypertens 2011;

25

:

25–31

Maskelenmiş Hipertansiyon•

PAMELA çalışmasında uzun

vadede KVS risk ↑

rağmen

LVM ve

maskelenmiş

ht

arasında korelasyon

gösterilememiş.

•

30 aylık takipte

80 hastada

LVM ve

mikroalbuminuri

maskelenmiş

hipertansif

hastada azalmamıştır.Journal of Hypertension 2008

Malign arteriyel hipertansiyon ve kalp

Kısa dönem takipte (1–3 ay) sistolik fonksiyonda hızlı

bir düzelmeyle beraber hipertrofide anlamlı

regresyon

gözlenmiştir.

Ortalama 11 aylık sürelik izlemde

hemen hemen hastaların tümünde

normal

global longitudinal strain olsa da

hipertrofi

regresyonu tam değildir.

Journal of Hypertension 2011, BASKIDA………

KARDİYOMYOSİTLERİN HİPERTROFİK BÜYÜMESİ: GENETİK

•

LV kitlesinde biyolojik etkiler mevcuttur.

–

İnsan ve hayvan modellerinde LV kitlesini

düzenleyen osteoglisin geninin anahtar rol

oynadığını

ve hemodinamik faktörlere karşı

hipertrofik

yanıtı

etkilediğini belirtmektedir.

–

4.kromozomda yerleşik NPY1R, NPY2R, NPY5R,

CPE,IL15, ve

SFRP2 genlerinin hipertansif bireylerde LV

kitlesi işe ilişkili olduğu gösterilmiştir

Petretto E, et al. Nat Genet. 2008;40:546 –552.Arnett DK, et al. J Hypertens. 2009;27:1585–1593.

LVH’da myosit apoptozisi

Cardiovascular Research 2003

; 59:

549–562

J. Clin. Invest. 2007;117:568–575

Hipertansiyona sekonder LVH’da patolojik

fibrozis ve

bağ

doku matriksi

MİYOKARD AĞIRLIĞI: 250‐350 GRAM

MİYOKARD AĞIRLIĞI: 701-900 GRAM

J Hypertens 1998; 16: 1031–1041

Sol ventrikül hipertrofisinde miyokardiyal fibrozis

Miyokardiyal

Kollajen Ağ

değişiklikleri ve Kollajen Metabolizmasının Dolaşımdaki

Biyobelirteçleri

Carboxyterminal propeptide of procollagen type I (PICP)

Circulation. 2010121; 1645-54

Kalp yetmezlikli (Normal EF’li ve doluş

basınçları

↑) hipertansif

hastalarda, kollajen sentezi

yıkımdan daha

hakimdir

çünkü

bağıl olarak

TIMP‐1 fazlalığı mevcuttur. Bu denge

miyokardiyal fibrozisi ve doluş

basınçlarında artışı

tetikler

Hypertension. 2010;55:1418-1424

Miyokardiyal fibroziste sempatik

kontrol


•

Sempatektomize spontane hipertansif sıçanlarda

–

Kardiyak

fibrozis ve

hipertansiyonda anlamlı

gerileme

–

Sol

ventrikül kitlesinde normalleşme

–

Kardiyak

Mast Hücre yoğunluğunda

belirgin artış.

•

Sempatektomi ile miyokard interferon‐gamma, interlökin 6, ve

interlökin 10

düzeyleri normalleşmiştir.

•

P maddesi Mast hücre

degranulasyonunu ve angiotensin II oluşumunu izole kardiyak inflammatuvar

hücreler vasıtasıyla

arttırmaktadır.

Miyokardiyumun yapısal yeniden şekillenmesi : Hemodinamik olmayan faktörlerin önemi

•

Bu faktörler HKH’lıklı

bireylerde sol ve sağ ventrikülde,interventriküler septumda,

ve

atriumlarda gösterilmiştir.

•

Antihipertansif tedavinin, hipertansif hastalarda bu lezyonları

geriye döndürebilme

etkisi antihipertansif etkiden bağımsızdır.

Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 20052:209–216.

Sol ventrikül hipertrofisi ile

metabolik risk faktörleri ilişkisi: HyperGEN çalışması

J Hypertens 2002; 20: 323-331

•

The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Trial:ACE inhibitörü

tedavisi ile sağlanan %22 rölatif

risk azalması

tek başına

KB düşürülmesi ile açıklanamıyor.

•

Antihypertensive and Lipid‐Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial

(ALLHAT): Kan basıncı

kontrolü

konusunda avantajlı

olan diüretik kola kıyasla ACE inhibitörü tedavi grubunda kombine KVS hastalık oranı

daha düşük.

•

Losartan Intervention For Endpoint

reduction in hypertension (LIFE) Trial: Primer ht ve LVH olan hastalarda

AT reseptör antagonisti, beta‐blokere kıyasla daha üstün.

Renin‐Anjiyotensin‐Aldosteron Sistemi

Randomized ALdactone Evaluation Study [RALES]

N Engl J Med. 1999;341:709 –17.

•

Mevcut tedaviye nispeten düşük

doz spironolakton

eklenmesi

(ortalama: 26

mg/gün) toplam

sürvide

%30

artış

ve

hospitalizasyonda %35

azalmaya

yol açmıştır.

J. Clin. Invest. 2007;117:568–575

Angiotensin II infüzyonu sonrası kardiyak hasar

perivascular infiltrat, mediyal ekspansiyon, ve miyosit hasarı

PNAS ; 2006:103 (47): 17985–17990

SGK1, akut biyomekanik stres süresince

dinamik olarak kalpte düzenlenir ve

kardiyomyosit

apoptozisini azaltırken hipertrofik

yanıtı

güçlendirir

Circulation. 2005;111:1652-1659.

Aldosteron düzeylerinde artış

hemodinamik yükü kompanze etmek için gerekenden daha fazla LV

kitle

artışına yol açabilir


RALES’in GETİRDİĞİ

•

RALES,

çalışmasında plasma

aldosteron

düzeyleri

normalin alt sınırında idi.

•

Eplerenon’un kalp yetmezliği çalışması

(Eplerenone Post‐acute myocardial

infarction Heart

failure Efficacy and SUrvival Study [EPHESUS])

da da aynı

bulgu

gözlendi.

•

Eğer plasma

aldosteron

düşük ise o halde koroner/kardiyak

MR’i ne aktive

ediyor?

•

Kortisol hem

epitelyal hem

de epitelyal olmayan MR’in çoğunu tonik inhibitör

modda etkiler, ancak doku hasarı

durumunda

MR agonisti olmaktadır.

Klasik

MR hem non‐genomic hem de

genomik

Aldosteron

sinyalizasyonundan sorumludur ancak küçük bir

ek yapı

plazma membranında olabilir

Hypertension. 2011;57:BASKIDA

Miyokardiyal yeniden şekillenme ve hipertansif kalp hastalığında klinik tablolar

Hypertension 2010 ; 55; 1‐8

Hipertansiyondan Kalp Yetmezliğine

Circulation. 2011; 123 : 327‐334

Hipertansif kalp hastalığının tedavisi

•

Çok yakın bir tarihe kadar hipertansif kalp

hastalığının tedavisinde belirlenmiş

hedef

–

SVH

tespiti

–

LVM

azaltmak idi.

LVH: Tanım

•

Sağlıklı

insanları

içeren kohortlarda•

TA normal; DM, KVS hastalık ve obezite yok

•

SVH tanımı: LVMI > ortalama

+ 2SD•

Framingham Çalışmasında

LVMI > 131g/m2 erkek; > 100g/m2

kadın•

Cornell, New York

LVMI > 134g/m2

erkek; > 110g/m2 kadın

Levy et al. Am J Cardiol 1987;59:956‐60.Devereux et al. JACC 1984;4:1222‐30.

Daha geniş

kabul gören, LVH’da

prognostik olarak daha geçerli değerler

vücut yüzey alanına göre

125 g/m2 veya boya göre 51 g/m2.7’dir

Hipertansiyonda LVH sıklığı

Uygun olmayan LV kitlesi

•

LV kitlesi

cinsiyet,boy ve

atım hacmine göre

düzeltildikten sonra öngörülen değerin

%28’inden fazla olan değerler (referans

nüfusun 95 persentiline karşılık) ‘uygun

olmayan LV kitlesi’ olarak tanımlanır.

J Hypertens 2007; 25:1073–1078

LVH tanısı

için sık kullanılan EKG kriterleri

•

Cornell voltaj kriterleri•

SV3 + RaVL ≥

2.0 mV (28 mm)

(erkek hasta)•

SV3 + RaVL ≥

2.8 mV (20 mm)

(kadın hasta)•

Cornell çarpımı

kriterleri

•

SV3 + RaVL (kadın ise +8) x QRS duration ≥

2,440 mm ×

ms•

Sokolow‐Lyon voltaj kriterleri

•

SV1 + RV5 veya

RV6 ≥

3.5 mV (35 mm) veya

•

RaVL ≥

1.1 mV (11 mm)

Cleve Clin J Med 2010doi:10.3949/ccjm.77a.09158

•

Romhilt‐Estes puan skorlama

(≥

5 ise LVH, 4 ise

“olası” LVH)

–

Voltaj kriterleri (3 puan)•

Herhangi bir S veya

R ekstremite derivasyonunda ≥ 20 mm

•

SV1, SV2, RV5, veya RV6 ≥

30 mm–

ST‐T dalga değişiklikleri

(LVH

ile uyumlu)

(3 puan)

•

(hasta dijital prep alıyorsa 1 puan)–

Sol atriyum

anormalliği

(3 puan):

•

P dalgası

terminal bileşeni

büyüklüğü (V1 ‘de ≥

1 mm ve ≥

40 ms)–

Sol aks sapması

(2 puan):

•

QRS aksı

–30 derece veya

daha fazla

negatifse–

Uzamış

QRS süresi

(1 puan):

≥

90 ms

–

Gecikmiş

intrinsicoid defleksiyon zamanı

(1 puan):•

V5 veya

V6’da ≥

50 ms

ise

LVH tanısı

için sık kullanılan EKG kriterleri

Cleve Clin J Med 2010doi:10.3949/ccjm.77a.09158

LVH: EKG kriterlerinin sensitivite ve spesifitesi

LVH: Ekokardiyografi

� Avantajları:� Hassas bir yöntem

� Morbidite ve mortalite ile iyikorelasyon

� Fonksiyonel değerlendirme (sistolik ve diyastolik)

� Dezavantajları� Yetenekli kardiyolog� Zaman

� Maliyet

LVM = 0.8{1.04[ (SWT+LVID+PWT)3

‐

(LVID)3]}+ 0.6 gBauml M et al. Cleve Clin J Med 2010;77(6):681

Kardiyak MRI

•

LVH için altın standart•

Ekokardiyografiden

daha üstün ancak•

Çok pahalı

•

Her merkezde yok•

Klinik araştırmalarda ve

özel durumlarda kardiyak

anatominin

değerlendirilmesinde.

Bauml M et al. Cleve Clin J Med 2010;77(6):681

Sol ventrikül geometrisi

•

LV

duvar kalınlığı/Diyastolik çap

•

(Nisbi

duvar kalınlığı=NDK)

•

NDK>0.42

ise

LVH Konsantrik;

değilse,LVH

eksentriktir. •

Diğer bir kavram olan

konsantrik

yeniden şekillenmede, NDK artmış

ancak LVM sabit

kalmıştır.Lang RM,

et al.

J Am Soc Echocardiogr. 200518:1440 –1463.

Konsantrik geometri varlığı

prognozu olumsuz etkiler


Curr Opin Cardiol 2007; 22: 329–334

NEDEN LVH??

•

LVH, –

Hipertansif kalp hastalığının progresyonunda kritik

bir ara fenotip Frohlich ED, et al. N Engl

J Med. 1992;327:998 –1008

–

İstenmeyen klinik olaylarla yakından ilişkilidir Levy D, et al. N Engl J Med. 1990;322:1561–1566.

•

NEDİR BU KLİNİK OLAYLAR?????

Hipertansiyonda LV Kitlesi ve Kardiyovasküler Morbidite: MAVI Study

J Am Coll Cardiol 2001;38:1829 –35

LVH ve Koroner Arter Hastalığı

J Am Coll Cardiol 2008 ; 52 : 2148–55

Yüksek LVMI: 5 yıllık sürede azalmış EF için risk faktörü

LVM PERSENTİLLERİ

J Am Coll Cardiol 2004; 43:2207–15

LV diyastolik dolumun düzelmesi ile kardiyovasküler morbidite mortalite

Am J Cardiol. 2010;106(7):999-1005

KKY riskinde ↓ (HR:0.22)

LVH ve Kalp Yetmezliği

J Am Coll Cardiol 2008 ; 52 : 2148–55

EKG’de

LVH regresyonu, hipertansif hastalarda azalmış

KKY hospitalizasonu ile beraberdir

Ann Intern Med. 2007;147:311‐319

LVH ve kardiyak aritmi

•

Re‐entry mekanizmasını

tetikleyen aksiyon potansiyel süresi uzaması

•

Sarkoplazmik retikulumda riyanodin reseptörleri ve Ca2+‐ ATPaz dansitesi değişiklikleri nedeniyle intrasellüler

kalsiyum

tutulum defekti•

Ventriküler iletimin yavaşlaması

ve fraksiyone olması

•

Eşlik eden faktörler–

Miyokardiyal iskemi,

–

Nöroendokrin faktörler–

LV duvar gerilimi

–

Elektrolit anormallikleri

Wolk R. Europace 2000; 2: 216–223

Heart 2005 ; 91 : 250–256

Anjiyotensin II etkisi ve aritmogenez

Heart 2005 ; 91 : 250–256

Var olan veya yeni EKG LVH’de 3 yılda sol atriyal genişleme

artar

(Atriyal Fibrilasyon Riskinde artış

?)

J Hypertens 2010; 28:1534–1540

EKG’de LVH

regresyonu

ve azalmış

yeni tanı

Atriyal Fibrilasyon

JAMA. 2006;296:1242-1248

Kardiyak hasar sırasında miyofibroblastın miyosite baskısı

sonucunda mekanosensitif kanal aktivasyonu

olmakta ve kardiyak

ileti bozulabilmektedir.

longitudinal conduction velocity

Heterogenity indextransverse conduction velocity

Circulation. 2011;123:2083-2093.

EKG, LVH ve Sol dal bloğu

•

EKG’de LVH kriteri sağlayan hipertansif hastalarda

sol dal bloğu bulunması

–

Kardiyovasküler mortalite (HR: 1.6),

–

ani kardiyovasküler ölüm (HR: 3.5), ve

–

Kky için hospitalizasyon (HR: 1.7) riskini

arttırmaktadır.

J Hypertens 2008; 26:1244–1249.

aVL’de R dalga voltajı

•

Hipertansif hastalarda LVM ile yakın korelasyonu mevcut

•

KV olayı

öngörebilir (R dalgasındaki her 0.1 mv yükseklik

artışına %9 risk artışı

eşlik etmektedir)

J Hypertens 2009; 27:1697–1704.

EKG’de

LVH ve Ani Kardiyak Ölüm LIFE Study

Circulation. 2007;116:700‐705

LVH, kardiyak ve toplam mortalite

Hypertension. 2004 ; 43:769‐774

EKG’de bazal ve takipte strain pattern ve prognostik önem

J

Hypertens 2010, 28:1715–1723

Hipertansiyonda LVH ve Akut Serebrovasküler Olaylar

Circulation 2001;104;2039-2044

Genel Toplumda EKG’de (Cornell Product)

ile

LVH ve inme riski

Ishikawa J et al. Hypertension 2009;53:28‐34

LV kitle uygunluğu değişikliğine göre Kardiyovasküler

olay insidansı

Hypertension.2007;49:1077‐83

Anti‐ht tedavi ile EKG LVH regresyonu ve Majör Kardiyovasküler Olay gelişimi

JAMA. 2004 ; 292 : 2343‐2349

Retinal Arteriyoler Daralma ve Sol Ventrikül Yeniden Yapılanması

The Multi‐Ethnic Study of Atherosclerosis.

J Am Coll Cardiol 2007;50:48–55

Hipertansiyonda kalp tutulumu ve mikrovasküler disfonksiyonİskemiyi takiben anormal mikrosirküler deri

pik akım yanıtı

kardiyak yeniden şekillenme

ile ilişkilidir

J

Hypertens 2010;

28

:

952–958.

Hipertansiflerde LVH Prevalansı

ve abdominal aort çapı/vücut

yüzey

alanı

ilişkisi

J

Hypertens 2011; 29

:

1213–1219

Sonuç olarak hipertansiyonda kalp tutulumu...

•

LVH

geliştirmeye yatkın hastaların belirlenmesi–

24‐saatlik kan basıncı

monitorizasyonu

–

ACE geninde insersiyon/delesyon polimorfizmi–

Dolaşımdaki kardiyotrofin 1 düzeyi

•

LVH

tanısının optimizasyonu–

3D ekokardiyografi

–

MRI•

Non‐invazif olarak miyokardiyal yeniden şekillenmenin değerlendirilmesi–

Speckle tracking echocardiography

–

MRI–

Nükleer moleküler görüntüleme teknikleri

–

ELISA ile dolaşımdaki

biyokimyasal

belirteçlerin düzeyleri•

LVM azaltılmasının ötesinde tedavide kazanımlar–

Miyokardiyal yeniden şekillenmeyi düzelten antihipertansif

ve diğer

ajanlar–

Kardiyak fonksiyonu, elektriksel aktiviteyi ve miyokard perfüzyonunu

koruyan antihipertansif ajanlar

Erken Tanı:24 saatlik KB takibi

Yeni kanıtlara göre ise 24‐saatlik kan basıncı monitorizasyonu

hipertansif hastalar

arasında

LVH geliştirmesi kuvvetli olasılıklı olanları(ör, sabah erken saatlerde TA

yüksekliği veya

non‐dipper

profil

varlığı) ve ve tedaviden fayda görebilecek olanları

saptamada faydalı

olabilir.

Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2008;30:289–296.

Erken Tanı: Genetik yatkınlık

•

LVM üzerinde etkisi olan genlerin belirlenmesi

ile LVH

gelişimi açısından riskli olan hastalar erken olarak

tanımlanabilir.•

Bu bağlamda, vaka kontrol ve

assosiasyon çalışmalarının incelendiği bir meta‐analizde,

tedavi edilmemiş

hipertansif hastalarda ACE geni

insersiyon/delesyon polimorfizminde D alleli LVH

belirteci olarak değerlendirilmiştir.

Journal of the Renin-Angiotensin- Aldosterone System

2011, baskıda

Hipertansiflerde AT1 reseptör geni

A1166C polimorfizmi

kollajen tip I sentezi ve

miyokardiyal

sertlik (stiffness) ile ilişkilidir

J

Hypertens 2003;

21:

2085–2092

Erken Tanı: Plazma Biyobelirteç•

İnterlökin 6 sitokin ailesine

mensup olan ve kardiyomyosit hipertrofisini

indükleyen cardiotrophin 1 (CT‐1)

in plazma

konsantrasyonu özellikle ekokardiyografik olarak LVH

saptanan hipertansif hastalarda belirgin olarak

yükselmiştir. •

Arteriyel hipertansiyonun

erken evrelerinde CT‐1 düzeyi yükselmektedir.

•

LVH geliştirmeye yatkın hastaları

tespitte faydalı

olabilir.Lopez B, et al.J Hypertens. 2005;23:625–

632.

Optimum Tanı•

Yeni

3D kardiyak görüntüleme teknikleri olan

MRI ve

3D

ekokardiyografi, LVM ve

boyutlarını

daha hassas olarak ölçebilir.J Hypertens. 2006;24:1223–1230.

•

Özel

ultrason metodolojisiyle

(ör, speckle

tracking echocardiography) miyokardiyal yeniden yapılanma ve fibrozisi

saptamada faydalı

olabilir.J Am

Soc Echocardiogr. 2008;21:1299 –1305.

•

MRI’da özellikle miyokardiyal fibrotik alanlarda gecikmiş gadolinyum tutulumu yol gösterici olabilir.

J Am Coll Cardiol. 2008;52:1574 –1580•

Nükleer Tıp uygulamalarında miyokardiyal yeniden şekillenme ile

uyumlu olarak,apoptozisin (ör, 99mTc‐işaretli

annexin

A5’in apoptotik

kardiyomiyositlere bağlanması) ve kollajen

sentezinin

gösterilmesinde (ör, 99mTc‐işaretli ve aktive fibroblastlara bağlanan peptidler) kullanılabilir.

Hofstra L, et al. Lancet. 2000;356:209 –212.van den Borne SW, et al.JACC. 2008;52:2017–2028.

Etkili antihipertansif tedavinin giderek artan kullanımı

ile hipertansif LVH

prevalansı

azalmıştır.

N Eng J Med. 1999;340:1221–1227.

Prevalans ↑ Kontrol yüzdesi↑

N Engl J Med 2009;361: 878–887

İlaç

tedavisi ile LVH regresyonu: Randomize kontrollü

çalışmaların

meta‐analizi

Schmieder et al. JAMA 1996; 275: 1507‐1513

İlaç

tedavisi ile LVH regresyonu: Randomize kontrollü

çalışmaların

meta‐analizi

Am J Med 2003; 115: 41–46.

Bazale göre 6 aylık tedavide LVMI azalmasına etkili faktörler

Blood Pressure Monitoring 200712:87–94


Anti‐ht tedavi ile LVM regresyonu•

Duvar kalınlığında azalma–

Diuretikler

(% ‐3.40±0.60)

–

Beta‐blokerler (% ‐4.10±0.92)

–

Ca kanal blokerleri

(% ‐9.30±0.85) –

ACE inhibitörleri

(% ‐7.40±1.12)

–

AT2 reseptör

blokerleri

(% ‐5.30±1.92)•

LV

iç

çapında azalma

–

Diuretikler

(% ‐2.00±0.66)–

AT2

reseptör blokerleri

(% ‐0.71±0.27)

–

Diğer ilaç

sınıflarında anlamlı

etki yok (P>0.10).•

Rölatif

duvar

kalınlığı

üzerinde diüretik dışında bütün

ilaç

grupları

etkindir.


Aldosteron‐reseptör antagonistleri•

ACEİ

tedaviye ek olarak düşük doz

spironolakton (25 mg) eklenmesi–

(ACE‐I)’ye göre daha fazla LVMI

azalması

–

Procollagen type III amino‐terminal peptide (PIIINP)(kollajen sentez marker), daha fazla azalma.

Hypertens Res 2002; 25:837–842.

•

Benzer sonuçlara eplerenone kombine edilmesiylede ulaşılmış.

Circulation 2003; 108:1831–1838.

Primer aldosteronizmde Adrenalektomi veya Mineralocorticoid Antagonistler

NS

FARK VAR MI????

Hypertension 2007 ;50;911‐918

LV kitlesinde azalmanın ne kadarından kan basıncı

düşürülmesi veya mineralokortikoid

antagonizması

sorumludur?

Hypertension 2007 ;50;911‐918

Konsantrik SVH, Anjiyotensin II Reseptör Blokör ve Spironolakton

candes8 mg

+SPRL 25 mg

+SPRL 25 mg

candes8 mg

Taniguchi I et al. Circ J 2006;70:995‐1000

Ablation of Mineralocorticoid Receptors in Myocytes But

Not in Fibroblasts Preserves

Cardiac Function

Hypertension. 2011;57:BASKIDA.. ●

Online Data Supplement

Kalpte mineralokortikoid reseptör

Hypertension 2011; E-pub

LVH’de Direkt Renin Inhibitorü Aliskiren

Solomon SD et al. Circulation 2009;119;530‐537

Hypertension.2005;46:1213‐1218

Anti‐remodeling Stratejiler

interstitial fibrosis

perivascular fibrosis

microscopic scarring

Antiremodeling Strategies: Tuz kısıtlama

•

Sodyum yüklemesi hipertansiyonda hedef organ

hasarını

arttırmaktadır (interstisyel ve perivasküler

fibrozis ↑)

•

Sodyum yüklemesi deneysel ortamlarda arteriyel kan basıncı

ve LVM’ni arttırmasının yanısıra LV ile RV diyastolik fonksiyonlar ile

koroner

akım rezervini

azaltıp, interstisyel ve perivasküler fibrozisi arttırmaktadır

Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006;290:H1503–H1509.

Endojen kardiyak glikozidler

Am J Physiol Cell Physiol 2007;293:C509-36

LV Kitlesi ile 24‐saatlik İdrarda Sodyum ve Aldosteron

İdrarda Na atılımı İdrarda aldosteron atılımı

Hypertension 2009;54;489-495

Aldosteron, kalp üzerindeki olumsuz etkisini göstermek için fazla tuz alımına ihtiyaç

duyar

Hypertension. 2010;56:865-870

Plazma Aldo konsantrasyonu tedavi ile ne kadar azalırsa LV kitle regresyonu daha

fazla olur

J

Hypertension 2011

; 29:

357–63

Tuz kısıtlaması ve KV olay insidansı

BMJ. 2007;334:885–

888.

Fatal and Nonfatal Outcomes, Incidence of Hypertension, and Blood Pressure Changes

in Relation to Urinary Sodium Excretion

JAMA. 2011;305(17):1777-1785

SORU

•

Anti-hipertansif tedavi ile sol ventrikül

kitlesinde sağlanan azalma ile aynı

derecede miyokardın yeniden

şekillenmesinde azalma sağlanabilir mi ?

Eldeki deneysel verilere göre

hipertansif kalp hastalığında çeşitli antihipertansif ajanlarla

miyokardiyal yeniden şekillenmenin tamiri mümkündür

Prisant LM. Am J Med. 2008;121(8 suppl):S8–S15.

Hipertansif KKY’de furosemid dışı

kıvrım diüretiği olan

torsemid

kullanımı

ile

miyokardiyal fibrozisde

ve LV fonksiyonda düzelme

Torasemidin

miyokardiyal fibrozisi

azaltıcı

etkisi azalmış

PCP (procollagen type I carboxy-terminal proteinaz)

aktivasyonu ile

ilişkilidirJ Am Coll Cardiol 2007;50:859–67

Klortalidon,

kardiyovasküler olayları hidroklorotiyazide göre daha fazla azaltır

Hypertension. 2011;57:689-694

Yeniden Şekillenmeye karşı

stratejiler

•

Hipertansif kalp hastalarında ACE inhibisyonu, LVM azalmasından bağımsız

olarak miyokardiyal fibrozisi azaltıp, LV

diyastolik fonksiyonu iyileştirmektedir.

•

Bu etkiler benzer KB düşüklüğü sağlanmasına

rağmen hidroklorotiyazid tedavisinde

gözlenmemiştir.

Brilla CG,

et al. Circulation.

2000 ; 102: 1388 –1393.

AT1 rec antagonism ve miyokardiyal remodelling

Am J Physiol Heart Circ Physiol 2008;294:H853-58

Endotelin (ET)‐1,

renin‐anjiyotensin‐ aldosteron

sistemi ve

kardiyak

fibrozis

ETA/ETB endothelin receptor antagonist

ET‐A endothelin receptor antJ Am Coll Cardiol

2003;41:666 –73

Fibrozis ve LVH ↓↓

Fibrozis ↓

LVH ↔LVH ↓

Fibrozis ↔

Endothelin‐Converting Enzyme/Neutral Endopeptidase Inhibitor SLV338, kan basıncından

bağımsız olarak Hipertansif kardiyak yeniden şekillenmeyi önler

Hypertension. 2011;57:BASKIDA

LVH (+) olan hipertansif kalp hastalığında Rosuvastatin

perivascular (A, C, D, ve

F) ve

interstitial

fibrozisi (B ve E) azaltır

Chang SA et al. Hypertension. 2009;54:591‐597

•

Çağdaş

miyokardiyal yeniden şekillenmenin

tedavi hedefi: mekanik

ve

hümoral etyolojik

mekanizmalardır.

•

Çok sayıda

ve

redundant sinyalizasyon

sistemleri fizyopatolojide etkin.

Anti‐remodeling Stratejiler

Cardiovasc Res 2009;81:519-527

Mikro‐RNA (miR)

J. Clin. Invest. 2007;117:2369–76

LV yeniden şekillenmesini önleyebilecek ya da tersine çevirebilecek potensiyel güncel

tedavi

stratejileri•

NO aktivite

ve

sinyal

yolağı

modülatörleri

•

Statinler•

FosFodiesteraz 5A inhibitörleri (ör. sildenafil)

•

NO arttırıcılar•

Cyclic guanylyl cyclase aktivatörleri

•

Anti‐oksidan stratejiler (ör. statin, allopurinol)•

İnflammasyon ve

pro‐inflammatuvar

sitokin

modülatörleri

•

Metalloproteinaz inhibitörleri (PG-116800)

•

Pro‐anjiyogenetik

faktörler

ve/veya

kök hücre

transferi•

Riyanodin reseptör‐stabilize edici ilaçlar

•

Antagomirler

(büyümeyi kontrol eden mikro RNA’lar)Cardiovascular Research 2009;81:519–27

Demir kısıtlanması (IR), Tuza duyarlı ht ve Miyokardiyum

Hypertension. 2011; BASIMI BEKLİYOR

Lancet 2002; 360; 1903–1913

Hedef Kan Basıncı ne olmalıdır?


N Engl J Med. 2001;345,1291-97

Hedef KB ne olmalı?

J

Hypertens 2009;27:2121–58

ESH‐ESC Önerileri•

Diyabetik

hastalarla

ilgili yapılan

çalışmalarda

SBP

130mmHg’nın

altında

iken

kanıtlanmış

kardiyovasküler

yarar gösterilememiştir.

•

Az güvenilir kanıt olmasına rağmen, post hoc analizlere göre

SBP

120mmHg’ya

doğru

indirildiğinde KVS

yarar

gözlenmiştir.

•

Güncel

verilere

göre,

SBP/DBP

değerleri

130–139/80–

85mmHg,

bütün

hipertansif

hastalar

için

mantıklı

görünmektedir.

Bileşik KV hedeflere ulaşabilmek için 2 tedavi grubu arasında anlamlı

SKB/DKB farkı

en az

4.6/2.2mmHg olmalıdır

J

Hypertens 2010;

28:1356–1365


Miyokardiyal relaksasyon hızında farklılık elde edilememiştir

Hypertension. 2010; 55:241‐248

Sıkı KB kontrolü, DM ve MI RİSKİ

J Hypertens 2011; BASKIDA

Maksimum Ev

Kan

Basıncı

değeri Hipertansiyonda hedef organ yeni belirteci

•

Evde geçici olarak ölçülen yüksek KB değerleri artefakt olarak görülmemeli,

hatta•

Hipertansif hedef organ

hasarının (kalp ve damar) önemli bir göstergeci olarak

değerlendirilmeli.Hypertension. 2011;57BASIMI BEKLİYOR ●

Online Data

Documents

Hipertansif Kalp Hastalığı - · PDF fileBlood Pressure Monitoring 2003. 8:173–175. Kan basınc ... ve hemodinamik faktörlere karş