BAB I

PENDAHULUAN

Ginjal dan tekanan darah mempunyai suatu hubungan yang unik.

Hubungan antara hipertensi dan ginjal telah lama diketahui sejak Richard Bright

pada 1836. Penyakit ginjal dapat menyebabkan naiknya tekanan darah dan

sebaliknya hipertensi dalam jangka waktu lama dapat mengganggu ginjal. Apakah

hipertensi yang menyebabkan penyakit ginjal atau penyakit ginjal yang

menyebabkan naiknya tekanan darah masih sukar untuk dibedakan dan untuk

mengetahui kedua keadaan ini diperlukan adanya catatan medik yang teratur

dalam jangka panjang.1,2

Hipertensi pada penyakit ginjal seringkali bersifat menetap dan berkaitan

dengan risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler yang tinggi dibandingkan

dengan hipertensi tanpa disertai penyakit ginjal. Tingkat prevalensi hipertensi di

seluruh dunia masih tinggi. Lebih dari 25% jumlah populasi dunia saat ini

menderita hipertensi dan prevalensinya diperkirakan meningkat sampai 60% pada

tahun 2025. Berdasarkan beberapa data penelitian menunjukkan bahwa hipertensi

menyumbang peranan sekitar 50% pada penyakit ginjal kronik.3

Penelitian-penelitian selama ini membuktikan bahwa hipertensi merupakan

salah satu faktor pemburuk fungsi ginjal di samping faktor-faktor lain seperti

proteinuria, jenis penyakit ginjal, hiperglikemia, hiperlipidemia, dan beratnya

fungsi ginjal sejak awal. Data-data epidemiologis dan uji klinis menunjukkan

bahwa upaya penurunan tekanan darah akan memperlambat perburukan penyakit

ginjal dan sekaligus menurunkan resiko kematian akibat penyakit

kardiovaskuler.1,4

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Tekanan darah tinggi atau hipertensi adalah kondisi medis di mana terjadi

peningkatan tekanan darah secara kronis (dalam jangka waktu lama). Menurut The

seventh Report of the Joint National Commite on Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII), hipertensi didefinisikan sebagai

tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg.

Klasifikasi ini diperuntukkan pada dewasa 15 tahun ke atas dan berdasarkan pada

nilai rata-rata dari dua atau lebih pengukuran tekanan darah dalam keadaan duduk

dan dalam beberapa kali kunjungan.5

Beratnya pengaruh hipertensi pada ginjal tergantung dari tingginya

tekanan darah dan lamanya menderita hipertensi. Makin tinggi tekanan darah

dalam waktu lama makin berat komplikasi yang ditimbulkan. Selain itu

variabilitas tekanan darah berperan penting sebagai penyebab kerusakan target

organ. 1,2

EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia, penyakit hipertensi terus mengalami peningkatan karena

tingkat kesadaran dan kewaspadaan masyarakat akan kesehatan masih rendah.

Dari 4.000 penderita hipertensi, sekitar 17% di antaranya juga menderita penyakit

gagal ginjal. Kejadian hipertensi tertinggi ada pada usia di atas 60 tahun dan

terendah pada usia di bawah 40 tahun. Di negara berkembang, sekitar 80%

2

penduduk negara menderita hipertensi. Untuk penyakit ginjal kronik, peningkatan

terjadi sekitar 2-3 kali lipat dari tahun sebelumnya.6

Pada penelitian tahun 2009 diperoleh 101 pasien yang mengalami penyakit

ginjal, dimana 61,4% berjenis kelamin laki-laki lebih banyak daripada yang

berjenis kelamin perempuan yaitu 38,6%. Sampel mayoritas berumur antara 31-50

tahun yaitu sebesar 50,5%. Sebagian besar sampel yaitu 60,4% menderita

hipertensi sebagai penyebab penyakit ginjal terbanyak.6

PATOGENESIS

Hipertensi pada penyakit ginjal dapat terjadi pada penyakit ginjal akut

maupun kronik baik pada kelainan glomerulus maupun pada kelainan vaskuler.

Hipertensi pada penyakit ginjal dapat dikelompokkan dalam:1,2

1. Pada Penyakit Glomerulus Akut: GN Pasca Streptokokkus, Nefropati,

Membranosa

2. Pada Penyakit Vaskuler: Vaskulitis, Skleroderma

3. Pada Gagal Ginjal Ktonik : CKD Stage III-V

4. Penyakit Glomerulus Kronik: Tekanan darah normal tinggi

1. Penyakit Glomerulus Akut

Hipertensi terjadi oleh karena adanya retensi natrium yang menyebabkan

hipervolemi. Retensi natrium terjadi akibat adanya peningkatan reabsorbsi

Natrium di duktus koligentes. Peningkatan ini dimungkinkan oleh karena adanya

resisten relative terhadap Hormon Natriuretik Peptida dan peningkatan aktivitas

pompa Na-K-ATPase di duktus koligentes.1

2. Penyakit Vaskuler

Pada keadaan ini terjadi iskemi yang kemudia merangsang system renin

angiotensin aldosteron.1

3

3. Gagal Ginjal Kronik

Hipertensi oleh karena hal-hal sebagai berikut:1

1. Retensi natrium

2. Peningkatan system RAA akibat iskemi relative karena kerusakan regional

3. Aktivitas saraf simpatis meningkat akibat kerusakan ginjal

4. Hiperparatiroid sekunder

5. Pemberian eritropoeitin

4. Penyakit Glomerulus Kronik

Tekanan darah yang ditemukan biasanya normal tinggi dibandingkan

dengan kontrol normal. Sejak ditemukan cara penentuan praktis kadar renin dan

angiotensin II dalam plasma maka renin-angiotensin-aldosterone (RAA) sistem

diteliti secara luas. Renin dihasilkan oleh sel-sel jukstaglomerulus di ginjal dan

akan merubah angiotensinogen menjadi angiotensin I (AI). Kemudian AI oleh

pengaruh angiotensin converting enzym (ACE) yang dihasilkan oleh paru, hati

dan ginjal dirubah menjadi angiotensin II (AII) (gambar 1). Sistem RAA adalah

satu sistem hormonal enzimatik yang bersifat multikompleks dan berperan dalam

hal naiknya tekanan darah, pengaturan keseimbangan cairan tubuh dah elektrolit.1

Sekresi renin oleh ginja dipengaruhi oleh : 1). Mekanisme intrarenal : (a)

reseptor vaskular, (b) makula densa; 2). Mekanisme simpatoadrenergik; 3).

Mekanisme humoral.1

Selain sistem RAA ada juga sistem Kalikrein-Kinin (KK) yang juga dapat

menyebabkan naiknya tekanan darah (gambar 2). Kalikrein akan merubah

Bradikininogen menjadi Bradikinin kemudian ACE akan merubah Bradikinin

menjadi fragmen inaktif yang dapat meningkatkan tekanan darah (gambar 3).1

Renin mengubah Angiotensinogen menjadi Angiotensin I (AI) kemudian

AI dirubah oleh ACE menjadi Angiotensin II (AII) dan alur ini disebut alur ACE.

Selain alur ACE, AII juga dapat terbentuk langsung dari Angiotensinogen atau

melalui alur lain dan kedua alur ini disebut alur non ACE (gambar 4).1

DIAGNOSIS

4

Hipertensi

Kebanyakan orang dengan tekanan darah tinggi tidak memiliki gejala.

Satu-satunya cara untuk mengetahui apakah tekanan darah seseorang tinggi adalah

dengan mengukurnya menggunakan manset tekanan darah. Hasilnya dinyatakan

sebagai dua angka. Angka yang lebih tinggi diperoleh pada saat jantung

berkontraksi (sistolik), angka yang lebih rendah diperoleh pada saat jantung

berelaksasi (diastolik). Tekanan darah seseorang dianggap normal jika tetap pada

atau di bawah 120/80 mmHg. Orang dengan tekanan darah sistolik sekitar 120-

139 atau tekanan darah diastolik dari 80-89 dianggap prehipertensi dan harus

mengadopsi perubahan gaya hidup untuk menurunkan tekanan darah dan

mencegah penyakit jantung dan pembuluh darah. Seseorang yang tekanan darah

sistolik secara konsisten 140 atau lebih tinggi atau yang diastolik tekanan adalah

90 atau lebih tinggi dianggap memiliki tekanan darah tinggi dan harus konsul

dengan dokter tentang cara terbaik untuk menurunkannya.7

Penyakit Ginjal

Penyakit ginjal dini adalah silent problem, seperti tekanan darah tinggi,

dan tidak memiliki gejala apapun. Seseorang mungkin memiliki penyakit ginjal

kronik tetapi tidak tahu itu karena mereka tidak merasa sakit. Glomerulus

Filtration Rate (GFR) adalah ukuran seberapa baik ginjal menyaring buangan dari

darah. GFR didapatkan dari pengukuran rutin kreatinin dalam darah. Hasilnya

disebut estimated GFR (eGFR).7

Kreatinin adalah produk limbah yang dibentuk dari kerusakan sel-sel otot

normal. Ginjal sehat mengambil kreatinin keluar dari darah dan memasukkannya

ke dalam urin agar keluar dari dalam tubuh. Ketika ginjal tidak bekerja dengan

baik, maka kreatinin akan menumpuk dalam darah.7

5

eGFR dengan nilai di bawah 60 mililiter per menit (ml/menit) artinya

beberapa kerusakan ginjal telah terjadi. Skor tersebut menunjukkan bahwa ginjal

seseorang tidak bekerja pada kekuatan penuh.7

Tanda lain dari penyakit ginjal kronik adalah protein dalam urin (proteinuria).

Ginjal sehat mengambil buangan keluar dari darah tetapi meninggalkan protein.

Pada gangguan ginjal mungkin gagal untuk memisahkan protein darah yang

disebut albumin dari limbah buangan. Pada awalnya, hanya sejumlah kecil

albumin dapat bocor ke dalam urin, kondisi ini yang dikenal sebagai

mikroalbuminuria yang merupakan tanda gagal fungsi ginjal. Sejalan dengan

memburuknya fungsi ginjal, jumlah albumin dan protein lain dalam urin

meningkat, yang disebut proteinuria. CKD hadir ketika lebih dari 30 mg albumin

per gram kreatinin diekskresikan dalam urin, dengan atau tanpa penurunan eGFR.7

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Berdasarkan patogenesis terjadinya hipertensi pada penyakit ginjal, maka

pengobatan sebaiknya disesuaikan pada masing-masing kelompok.1

Pengobatan hipertensi pada kelompok penyakit glomerulus akut, diberikan

diuretik sekaligus mengurangi edema yang terjadi pada kelompok

ini.pengurangan cairan dengan dialisis dapat juga menurunkan tekanan darah.

Pemberian ACEI atau angiotensin Receptor Blocker (ARB) juga dimungkinkan,

stimulasi terhadap sistem renin angiotensin aldosteron jaringan (tissue-ACE)

dapat terjadi bila ada lesi pada ginjal.1,8

ACE-I atau ARB merupakan obat pilihan pengobatan hipertensi pada

kelainan vaskular ginjal oleh karena iskemi yang terjadi akan merangsang sistem-

RAA.1,8

Pada gagal ginjal kronis, pemberian diuretik atau ACEI/ARB atau alcium

Channel Blocker (CCB) atau Beta locker dimungkinkan untuk pengobatan

hipertensi secara sendiri-sendiri atau kombinasi. Komplikasi terjadinya

6

hiperkalemi pada pemberian ACEI atau Beta Blocker atau penurunan fungsi ginjal

pada pemberian ACEI harus menjadi perhatian. Bila terjadi hiperkalemi atau

penurunan fungsi ginjal lebih dari 30%, pemberian obat ini harus dihentikan.

Sesuai anjuran dari The Seventh Report of the Joint National Commitee on

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7),

tahun 2003, tekanan darah sasaran pada penyakit ginjal kronik adalah 130/80

mmHg untuk menahan progresi penurunan fungsi ginjal, maka tekanan darah

diusahakan diturunkan untuk mencapai sasaran dengan kombinasi obat-obatan di

atas.1,8

Pengobatan hipertensi pada penyakit glomerulus kronik dapat

doperlakukan sebagai pengobatan pada penyakit glomerulus akut. Pada

glomerulonefritis kronik dapat ditemukan adanya hipertrofi ventrikel kiri

walaupun tekanan darah masih dalam rentang normal, sehingga pemberian ACEI

atau ARB dapat dipakai.1,8

Renoprotektif

Maksud dari pengobatan hipertensi selain untuk menurunkan tekanan

darah, juga untuk mencegah terjadinya kerusakan pada organ target. Terbentuknya

AII baik dari alur ACE maupun alur non ACE dapat menyebabkan

glomerulofibrosis karena terjadi infiltrasi makrofag, naiknya tekanan

intraglomeruler dan kenaikan aldosteron yang semuanya dapat menyebabkan

gangguan pada sel-sel glomerulus. Naiknya tekanan intraglomeruler akibat terjadi

perbedaan tekanan pada vasa afaren dan eferen. Dalam hal renoprotektif ARB

lebih unggul dari ACEI karena selain efek samping yang minim, semua AII yang

terbentuk baik dari alur ACE maupun alur non ACE dihambat sedangkan reseptor

AT2 yang mempunyai efek menguntungkan justru distimulasi.1,8

Angiostensin II dengan kadar yang rendah dapat menyebabkan proteinuri.

Hal ini disebabkan karena terjadinya peningkatan tekanan pada kapiler

glomerulus, ukuran pori-pori glomerulus dan terjadi perubahan pada membran

glomerulus. Proteinuri merupakan barometer penentuan prognosis pasien

hipertensi dan penyakit ginjal. Semakin banyak proteinuri, semakin jelek

prognosis dan semakin tinggi risiko kardiovaskuler.1,8

7

ARB merupakan obat oral aktif dan bekerja spesifik menghambat ikatan

AII dengan reseptor AT1, sedangkan ACEI hanya menghambat pembentukan AII

melalui jalur ACE. Pada data penelotian hewan menunjukkan bahwa ARB lebih

sedikit mengurangi GFR bila dibandingkan dengan ACEI. Jelas bahwa ARB dan

ACEI sama-sama mempunyai sifat renoprotektif pada berbagai jenis gangguan

faal ginjal. ARB mempunyai efek natriuretik yang sama dengan dosis sedang dari

tiasid.1,8

Telah diketahui bahwa reseptor AT, antagonis memiliki potensi untuk

mengurangi proteinuri dan menurunkan tekanan darah tanpa terjadi perubahan-

perubahan yang dapat mengganggu GFR.1,8

Perlu penelotian jangka panjang untuk menentukan apakah reseptor AT1

antagonis dapat bersifat nefroprotective seperti halnya ACEI. Reseptor AT1

antagonis dapat digunakan pada pasien penyakit ginjal. Pada beberapa studi

berkesimpulan bahwa perlu hati-hati dalam penggunaan reseptor AT1 antagonis

dan ACEI pada penyakit ginjal akut dan bila dipergunakan maka perlu

pengamatan yang vermat fungsi ginjal.1,8

Interaksi Nitric Oxide (NO) dengan Angiotensin II

Angiotensin II juga berperan dalam hal pengaturan GFR melalui spasme

vasa afaren dan eferen. Pada penelitian lanjut menemukan bahwa AII dapat

meningkatkan oksidasi pada otot polos pembuluh darah dan sel-sel mesangial

sehingga sintesis sel yang berlarut-larut dari superoksida anion nitrik oksida dan

selanjutnya dapat menghambat respon sel-sel mesangial yang berakibat terjadinya

hipertrofi dan hiperplasia serta peningkatan produksi matriks. Karena angiostensin

II dan sintesin NO yang dikeluarkan secara lokal, maka terjadi interaksi antara

keduanya yang akhhirnya berperan dalam hal fisiologi dan patologi ginjal. Nitric

oxide mengatur sintesis ACE dan reseptor AT1 pada jaringan vaskular.1,8

Bila terjadi penghambatan sintesis NO yang kronis maka akan

menyebabkan gangguan pada glomerulus dan tubulointerstitial dan terjadi

remodeling koroner, LVH dan hipertensi. Sehingga dapat disimpulkan bahwa

berkurangnya bioaktivitas NO vaskular akibat disfungsi endotel seperti pada

8

hipertensi akan mempercepat remodeling vaskular akibat berkurangnya kombinasi

NO dengan Angiotensin II lokal.1,8

Nitric Oxide berperan mengatur sirkulasi darah ginjal dan dapat

meningkatkan retensi natrium sehingga bila terjadi gangguan sintesis NO

berakibat terjadi ketidakseimbangan antara pengaturan aliran darah ginjal dan

natrium yang berakibat buruk pada hipertensi yang peka garam. Disimpulkan

bahwa aktifitas sintesis NO lebih berperan pada hipertensi yang peka terhadap

garam. Khususnya pada hipertensi yang peka garam akan lebih cepat terjadi

gangguan pada organ target misalnya ginjal dan jantung. Dapat disimpulkan

bahwa aktifitas sintesis NO dapat terjadi secara genetik dan gangguan respon

sintesis NO vaskular dapat menyebabkan tingkat gangguan target organ yang

berbeda. Sedangkan pada organ tua karena berkurangnya aktivitas NO endotel

yang terjadi pada usia lanjut.1,8

Nonmedikamentosa

The National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) merekomendasikan

perubahan gaya hidup yang dapat membantu mengontrol tekanan darah.

Seseorang dengan prehipertensi atau tekanan darah tinggi harus :7

1) Mempertahankan berat badan mereka pada tingkat mendekati normal.

2) Makan buah-buahan segar dan sayuran, biji-bijian, dan makanan rendah

lemak.

3) Membatasi garam sehari-hari atau natrium, asupan sampai 2000 mg.

4) Membatasi makanan beku dan makanan cepat saji.

5) Mendapatkan banyak latihan, setidaknya 30 menit aktivitas moderat,

seperti berjalan kaki, bersepeda, atau berenang, hampir setiap hari dalam

seminggu.

6) Menghindari mengkonsumsi alkohol terlalu banyak.

PROGNOSIS

9

Hipertensi adalah salah satu kondisi kesehatan yang mempengaruhi

mengancam populasi besar di dunia. Jika tekanan darah tinggi tidak terkontrol,

dapat merusak pembuluh darah pada banyak organ, salah satunya adalah ginjal.

Nefropati hipertensi, atau penyakit ginjal hipertensi, mengikuti Diabetes sebagai

penyebab utama kedua stadium akhir penyakit ginjal. Prognosis untuk nefropati

hipertensi tidak cukup baik, ketika didiagnosis sebagai penyakit. Bila lebih awal

dan lebih hati-hati dalam ditatalaksana maka akan lebih baik prognosisnya.7

Aspek lain yang mempengaruhi prognosis pada pasien adalah kombinasi

penyakit pada organ lain. Hipertensi primer dan kronis dapat merusak otak,

jantung dan mata. Di antara komplikasi jantung umum adalah hipertensi ventrikel

kiri hipertrofi, penyakit koroner, angina, gagal jantung, dll. sclerosis arteri retina

sering berkembang bersama-sama dengan kerusakan sclerosing. Maka dari itu

tekanan darah tinggi harus dikontrol untuk membantu mencegah komplikasi

tersebut. Dengan semua masalah di atas, penderita hipertensi harus menyadari

tanda-tanda penyakit ginjal dan mementingkan pengobatan dini untuk hipertensi

pada penyakit ginjal.7

BAB IV

KESIMPULAN

Hipertensi pada penyakit ginjal seringkali bersifat menetap dan berkaitan

dengan risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler yang tinggi dibandingkan

dengan hipertensi tanpa disertai penyakit ginjal. Ginjal dan tekanan darah

mempunyai suatu hubungan yang unik. Pada satu sisi, disfungsi ginjal dapat

meningkatkan tekanan darah, sementara tekanan darah yang tinggi dapat

mempercepat hilangnya fungsi ginjal. Hipertensi pada penyakit ginjal dapat

terjadi pada penyakit ginjal akut maupun kronik baik pada kelainan glomerulus

10

maupun pada kelainan vaskuler. Berdasarkan patogenesis terjadinya hipertensi

pada penyakit ginjal, maka pengobatan sebaiknya disesuaikan pada masing-

masing kelompok. Selain itu perubahan gaya hidup dapat membantu

mengontrolkan tekanan darah. Prognosis untuk nefropati hipertensi tidak cukup

baik, ketika didiagnosis sebagai penyakit. Bila lebih awal dan lebih hati-hati

dalam ditatalaksana maka akan lebih baik prognosisnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo A.W,dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Ed.5.

Jakarta:Interna Publishing; 2009.

2. Kasper, Branwauld, et al. Harrisons Principals of Internal Medicine.

Ed.16. McGraww Hill; 2005.

3. Youshauddin M, Bakris GL. The kidney and hypertension. In: EJ

Battegay,editors. Hypertension Principles and Practice. New York. Taylor and

Francis Group; 2005..

4. Toto RD. Management of hypertensive chronic kidney disease: Role of

Calcium Channel Blockers. J Clin Hypertens 2005; 7: 15-20.

11

5. NHLBI. The Seventh Report of the Joint National Committe on

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

New York:U.S Department of Health and Human Disease; 2004.

6. Epidemiologi Hipertensi sebagai Penyebab Penyakit Ginjal Kronik. (Online).

(Available at

http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/21480 diakses 20

Januari 2013)

7. Kidney Disease-Hyprtension related(Online). (Available at

http://www.medicinenet.com/kidney_disease_hypertension-related diakses 20

Januari 2013)

8. Brenner, BM. Clinical Nephrology. Canada : W. B. Saunders Company.

1987

12