KELOMPOK 3

KELOMPOK 3Seorang Perempuan 64 Tahun dengan Lemah dan PusingANGGOTA KELOMPOKRisalatul NurhikmahSri Yuliani CitraWisnu NarendratamaYunita FauziahA.A. Putu Sandra PertiwiAbdullah RayhanYuni AdenafsiaAfifah Kencana SariAfifah WidyadhariAgnes Amelia ElimAgus HaeraniAlfarezi RamadhanAmabel KaraminaSKENARIO KASUS INy anis 64 thn datang ke poliklinik Umum RS Jakarta Raya dengan keluhan lemah dan sering merasakan berputar bergoyang saat berdiri lama maupun berjalan selama dua minggu terakhir ini, kadang juga mual tanpa muntah sehingga selera makan berkurang. Aktifitas harian menurun dua minggu terakhir ini. Sebelumnya, Ny. Anis masih mampu melakukan melipat merapikan pakaian dari jemuran. Berbenah meja, nonton serial TV kesukaanya, menyiram tanaman di kebunnya yang kecil, mandi serta berbenah diri sendiri. Tidak ada batuk, sesak maupun demam, buang air kecil dan air besar masih berlangsung seperti biasa.

SKENARIO KASUS INy. Anis mempunyai tekanan darah tinggi sejak 16 tahun lalu dan terkendali dengan minum obat amlodipin 1x10 mg dan kadang hydrochlorothiazid 1-2 x 25 mg jika kakinya bengkakselain itu juga mempunyai diabetes mellitus sejak 20 tahun lalu dengan kontrol yang tidak teratur. Ny. Anis menggunakan obat glibenclamide dan metformin saat gula darah tinggi atau saat Ny. Anis makan porsi lebih. Karena sering berkeringat dingin, lemas tak bertenaga, debar-debar saat minum obat tersebut secara rutin. SKENARIO KASUS IIKeadaan umum pasien compos mentis, tampak sakit sedang, lemah, dan agak pucat. Tekanan darah 150/95 mmHg, nadi 90 x/menit, pernafasan 20 x/menit, subu tubuh 36,8C, BB 60 kg dan TB 154 cm.Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, reflex pupil normal, leher dalam batas normal, paru normal, suara jantung normal, batas jantung kiri melebar ke lateral bawah. Hati dan limpa normal, tidak ada nyeri tekan epigastrium dan tak ada balotemen ginjal. Kedua tungkai bengkak minimal.

Apakah masalah medis yang dihadapi Ny.Anis saat ini?Apakah diagnosis banding Ny. Anis sekarang?Apa yang perlu dilakukan untuk menunjang diagnosis kerja Ny. AnisWanita 64 thn (lansia)KU : 2 minggu lalu, lemah, sering merasakan berputar bergoyang saat berdiri lama maupun berjalan, mual tanpa muntah, selera makan kurangKeadaan umum: kompos mentis, tampak sakit sedang, lemah pucat

Tek darah 150/95 mmHg, pernafasan 20x/mnt, suhu tubuh 36,8C, BB 60 kg, TB 154 cm, konjugtiva pucat, batas jantung kiri melebar ke lateral bawah, suara jantung normal, kedua tungkai bengkak minimal. Riwayat penyakit : DM sejak 20 tahun lalu dan tidak terkontrol, minum obat glibenclamide dan metformin hanya saat gula darah tinggi. Hipertensi sejak 16 tahun lalu terkontol dgn minum obat amlodipin dan hydrochlorothiazideHIPOTESIS

Penyakit Ginjal Kronik

Nefropati Diabetik

TERMINOLOGI1. Diabetes mellitus adalah penyakit metabolik yg ditandai dgn hiperglikemia yg disebabkan oleh gangguan kerja insulin atau sekresi insulin sehingga terjadi abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Menurut perkeni diagnosis DM dibagi menjadi : Dgn gejala khas : poliuri, polidipsi, polifagi,

Dgn gejala tdk khas : lemas, kesemutan, luka sulit sembuh, gatal, mata kabur.

PEMBAGIAN DIABETES MELLITUSDM TIPE I Insulin Dependent Diabetes MellitusDM TIPE II Non Insulin Dependent Diabetes MellitusUmumnya penderita kurus, berusia muda (25-30 tahun)Umumnya penderita obese sebelum onset, berusia di atas 40 tahunKerusakan sel beta pankreas. Tubuh sepenuhnya tidak dapat memproduksi insulin (defisiensi insulin absolut). Pemberian insulin penyelamat nyawa.Tubuh masih dapat memproduksi insulin tetapi tidak adekuat, terjadi resistensi, atau sel target tidak peka. Insulin kadang-kadang diberikan untuk mengawasi gula darahGejala mendadak, progresif, sering mengalami ketosis (koma)Jarang mendapat ketosisTidak lazim diakibatkan oleh genetikLazim diakibatkan oleh genetikTerjadi pada 5-10% penderita DMTerjadi pada sebagian besar penderita DMAda kaitan dengan HLATidak ada kaitan dengan HLAPemeriksaan gula darah :Kadar gula darah sewaktu lebih atau sama dengan 200mg/dlKadar gula darah puasa lebih atau sama dengan 126 mg/dlKadar gula darah lebih atau sama dengan 200mg/dl pada 2 jam setelah beban glukosa 75 gram pada tes toleransi glukosa

2.Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah yang bersifat konstan pada saat istirahat, apabila tekanan darah sistolik dan diastolik melebihi 140/90 mmHg. (WHO)

ANAMNESISRiwayat Penyakit SekarangApakah sering mengalami kesulitan berkemih?Apakah sering mengeluarkan urin yang banyak?Apakah sering merasakan haus terus-menerus?

Riwayat Penyakit DahuluApakah dulu pernah mengalami gejala yang sama seperti sekarang? Sejak kapan?Terapi apa yang pernah dijalani?

Riwayat Penyakit LainApakah ada penyakit lain yang dialami pasien?

Riwayat KeluargaApakah di keluarganya pernah ada yang mengalami hal yang sama ?

Pola MakanSehari-hari makan apa saja?

Riwayat PengobatanSudah mengkonsumsi obat apa saja, atau sudah mendapat pengobatan apa?

PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM DAN TANDA VITAL Jenis pemeriksaanNilai normalHasil pemeriksaanInterpretasiTekanan darah120/80 mmHg150/95 mmHgHipertensiFrek Nadi60-100 x/menit90 x/menitNormal Pernapasan16-20 x/menit20 x/menitNormal Suhu tubuh36,5-37,5 C36,8 CNormalBB= 60 kgTB= 154 kg18,5-22,925,31Obesitas IKeadaan UmumInterpretasi Kompos mentisKesadaran baikTampak sakit sedangTerdapat reaksi peradangan yang membuat pasien ini tampak kesakitanLemahAnemiaKonjungtiva pucatAnemia HASIL PEMERIKSAAN FISIK PADA KASUSMata : Conjungtiva pucat (tanda anemia) Sklera tidak ikterik, normal Refleks pupil normalLeher : Dalam batas normal Thorax: Paru : normal Jantung : suara jantung normal - Batas jantung kiri melebar ke lateral bawah CardiomegaliAbdomen: Hati : normal Limpa : normal . Tidak ada nyeri tekan epigastrium: normal Tidak ada balotemen ginjal : normalEkstremitas : Kedua tungkai bengkak edema.

Hasil Pemeriksaan Fisik dari mata, leher, abdomen menunjukkan semuanya normal dan tidak ada kelainan, kecuali konjungtiva pucat (anemia), pada jantung terdapat cardiomegali dan ekstremitas terdapat edema pada kedua tungkai.HIPOTESISNefropati DiabetikPenyakit Ginjal KronisPenyebab Nefropati DiabetikMenderita Diabetes Militus tipe 1 atau tipe 2Faktor resiko yang berkontribusi:ObesitasHipertensi sistemikHipertensi yg tidak terkontrolMerokokHiperglikemiaUsiaRas (native Americans, Mexican Americans, African Americans)

Gejala Klinis Nefropati DiabetikSindroma uremia: lemah, anoreksia, mual, muntahAnemiaHipertensi Kejang-kejang sampai komaNeuropatiRetinopati Hipertrofi ginjalGambaran Laboratorik Pada Nefropati DiabetikProteinuria yang persisten selama 2 kali pemeriksaan dengan interval 2 minggu tanpa ditemukan penyebab proteinuria yang lain atau proteinuria satu kali pemeriksaan plus kadar kreatinin serum > 2,5 mg/dl.

Penyakit Ginjal Kronik

Klasifikasi Penyebab :Penyakit Infeksi Tubulointerstitial: Pielonefritis kronik atau refluks nefropatiPenyakit peradangan: GlomerulonefritisPenyakit vaskular hipertensif: Nefrosklerosis benigna, Nefrosklerosis malignaGangguan jaringan ikat: SLE, Poliarteritis nodosa, Sklerosis sistemik progresifGangguan kongenital dan herediter: Penyakit ginjal polikistik, Asidosis tubulus ginjalPenyakit metabolik: Diabetes Mellitus, Gout, Hiperparatiroidisme, AmiloidosisNefropati toksik: Penyalahgunaan analgesik, Nefropati timahNefropati obstruktif: Traktus urinarius bagian atas: batu, neoplasma, fibrosi retroperitoneal. Sedangkan pada Traktus urinarius bagian bawah: hipertrofi prostat, striktur uretra, anomali kongenital leher vesika urinaria dan uretra.Manifestasi Klinis Penyakit Ginjal KronikKardiovaskuler Hipertensi Pitting edema Edema periorbita Pembesaran vena leher

2. Pulmoner Nafas dangkal Kusmaul Sputum kental

Gastrointestinal Anoreksia, mual dan muntah Perdarahan saluran GI Ulserasi dan perdarahan pada mulut Konstipasi / diare Nafas berbau amonia4. Muskuloskeletal Kram otot Kehilangan kekuatan otot Fraktur tulang Foot drop

5. Integumen Warna kulit abu-abu mengkilat Kulit kering, bersisik Pruritus Ekimosis Kuku tipis dan rapuh Rambut tipis dan kasar

6. Reproduksi Amenore Atrofi testis

Patofisiologi Penyakit Ginjal KronisPenurunan GFRPenurunan GFR dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Akibat dari penurunan GFR, maka klirens kreatinin akan menurun, kreatinin akn meningkat, dan nitrogen urea darah (BUN) juga akan meningkat.

Gangguan klirens renalBanyak maslah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glumeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens (substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal)

Retensi cairan dan natriumGinjal kehilangan kemampuan untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal. Terjadi penahanan cairan dan natrium; meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan hipertensi.

AnemiaAnemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adequate, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk terjadi perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran GI.

Ketidakseimbangan kalsium dan fosfatDengan menurunnya GFR, maka terjadi peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar kalsium. Penurunan kadar kalsium ini akan memicu sekresi paratormon, namun dalam kondisi gagal ginjal, tubuh tidak berespon terhadap peningkatan sekresi parathormon, akibatnya kalsium di tulang menurun menyebabkab perubahan pada tulang dan penyakit tulang.

Penyakit tulang uremik (osteodistrofi)Terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat, dan keseimbangan parathormon.

Gambaran Laboratoris Penyakit Ginjal Kronik Sesuai dengan penyakit ginjal yang mendasari

Penurunan fungsi ginjal, berupa :1. peningkatan ureum dan kreatinin serum2. penurunan LFG dihitung dengan rumus Kockcroft-Gault

Kelainan biokimiawi darah, meliputi : penurunan Hb, hiper atau hipokalemia, hiponatremi, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik.

d) Kelainan urinalisis, meliputi proteinuria, hematuri, sampai leukosuria. PenatalaksanaanEvaluasi :Pemeriksaan terhadap adanya mikroalbuminuriaPenentuan kreatinin serum dan klirens kreatinin.

Terapi :Pengendalian gula darah (olahraga, diet rendah gula, anti diabetes)Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam dan obat anti hipertensi)Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein hewani) Pengendalian faktor-faktor lain (pengendalian kadar lemak, mengurangi obesitas)Pada pasien yang penurunan fungsi ginjal berjalan terus, diajukan untuk memulai dialisis.

MedikamentosaAnti diabetik : Metformin ThiazoldinedionesAnti hipertensi :CaptoprilAtenololAgen Anti Hipertensi :Ace InhibitorAntagonis Angiotensin IIDiureticHydrochlorothiazideBeta BlockerAtenololCalcium Channel BlockerDihydropiridine (ex. Felodipine, amlodipine, nifedipne)PROGNOSISAD VITAM: dubia ad malamAD FUNGSIONAM: dubia ad malamAD SANATIONAM: dubia ad malam

Nefropati diabetik dan Penyakit Ginjal Kronik adalah merupakan komplikasi dari penyakit-penyakit yang berkembang menjadi kronis karena berbagai faktor (usia lanjut, pengobatan tidak adekuat). Ditinjau dari keadaan vital akan membuat penderitanya tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari akibat kerusakan fungsi organ tubuh, sampai berakibat pada kematian.DAFTAR PUSTAKAHendarto N. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penyakit Dalam. Jakarta: Binarupa Aksarara; 2012.P. 15-70American Diabetes Association. 2004. Hypertension Management in adults with diabetes (position statement). Diabetes Care (Suppl 1): S65-S67. American Diabetes Association. 1994. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care : pp. 616-623.Daniel W. Foster. 1994. Diabetes Mellitus in Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 13, EGC. Jakarta. Hal 2212-2213. Djokomuljanto R. 1999. Insulin Resistance and Other Factors in the Patogenesis of Diabetic Nephropathy. Simposium Nefropati Diabetik. Konggres Pernefri.

DAFTAR PUSTAKASukandar E. 1997. Tinjauan Umum Nefropati Diabetik in Nefropati Klinik. Edisi ke-2. Penerbit ITB. Bandung. Hal 274-281.Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata KM, Setiati S, editors. 5th ed. Vol II. Jakarta: Interna Publishing: 2009. p. 1040-1035.Sudoyo,Aru W,Setiyohadi,Bambang.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi kelima.Jakarta.Internal Publishing;2010,p1035-1040Maria Teresa Zanella, Osvaldo Kohlman Jr, Artur Beltrame Ribeiro. Obesity and Diabetes Related Hypertension, Treatment of Obesity Hypertension and Diabetes Syndrome, Hypertension, 2001 ; 38 :705-708

DAFTAR PUSTAKAJames R. Sowers, Murray Epstein. Diabetes Mellitus and Associated Hypertension, Vascular Disease, and Nephropathy, Hypertension, 1995;26:869-879