Upload
roni-armanda
View
302
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 1/33
BAB 1
PENDAHULUAN
1. PENDAHULUAN
Pulmonal Hipertensi (PH) adalah penyakit yang jarang pada bayi dan anak-anak, dan penyakit ini dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Pemahaman yang
baik tentang cara mengontrol mekanisme patofisiologi masih kurang. Terlebih lagi,
sedikitnya penelitian yang terfokus pada populasi bayi dan anak.1
eskipun pilihan terapi berkembang seiring dalam beberapa dekade terakhir, namun
masih dijumpai banyak keterbatasan. Pada PH yang berat, perubahan progresif fungsi dan
struktur dari pembuluh darah paru menyebabkan peningkatan hambatan pembuluh darah
paru, gagal jantung kanan, dan kematian.1
anajemen termasuk pencegahan dan!atau pengobatan dari "asokonstriksi "askular
paru, perbaikan fungsi "entrikel kanan, pengobatan penyakit dasar (jika mungkin), dan usaha
pengurangan perubahan struktural "askular paru. #ebanyakan terapi-terapi yang ada saat ini
menambah atau menghambat faktor-faktor, atau mediator-mediator yang berperan dalam
kaskade, yang berasal dari endotel pembuluh darah paru. ediator yang termasuk dalam
kaskade ini yaitu nitric oxide/cyclic guanosine monophosphate (c$P), prostasiklin, dan
endothelin-1. #emampuan untuk mengembalikan struktur yang sudah berubah merupakan
tujuan yang belum dapat dicapai.1,%
Penatalaksanaan PH juga memerlukan berbagai perencanaan dan pertimbangan, tidak
hanya memberikan obat saja. Penatalaksanaan perlu mempertimbangkan keparahan penyakit,keadaan umum dan edukasi, serta pilihan pengobatan yang diperkirakan memberikan efikasi
yang optimal untuk perbaikan kondisi pasien.&
'leh karena itu, pemahaman yang benar tentang penyebab dan proses terjadinya PH
pada anak, manifestasi klinis dan penegakan diagnosis, serta penatalaksanaan yang tepat
perlu dikuasai oleh seorang ahli jantung untuk dapat memberikan pertolongan maksimal
kepada pasien anak penderita PH.
1
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 2/33
BAB 2
PEMBAHASAN
2.1. DEFINISI
Tekanan sistolik arteri pulmonal ( pulmonary artery / PA) normal pada anak dandeasa adalah &* mmHg dan tekanan rerata %+ mmHg pada pengukuran sejajar
permukaan laut. iagnosis PH ditegakkan ketika tekanan rerata P /%+ mmHg pada saat
istirahat yang diukur dengan kateterisasi jantung kanan pada pengukuran sejajar permukaan
laut. Tekanan P akan semakin tinggi jika diukur di tempat yang lebih tinggi. &,,+,0
Terdapat berbagai kisaran angka untuk menentukan keparahan dari suatu PH, pada
beberapa kisaran, tekanan P bahkan melebihi tekanan sistemik. tatus dari suatu PH juga
ber"ariasi, dapat statis dan dinamis.
Tekanan P sistolik dari normal hingga * mmHg dikategorikan PH ringan, antara
*-2* mmHg PH sedang, dan di atas 2* mmHg dikategorikan PH berat. Tingkatan tekanan
arteri pulmonal biasanya diekspresikan dengan mPP (mean PP), yang dapat diukur dengan
rumus 3
PP 4 (P systolic pressure - P diastolic pressure ! &) 5 P diastolic pressure6
PH juga dapat didefinisikan berdasarkan parameter hemodinamik yang ditemukan di
berbagai kondisi klinis (tabel 1).
Tabel 1. #lasifikasi PH secara hemodinamik &
2.2. ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI PH
2
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 3/33
Penyebab dari PH secara patogenesis dapat dikelompokkan menjadi lima yakni1,%,&,,2 3
1. Peningkatan aliran sirkulasi pulmonal yang terjadi pada penyakit jantung kongenital
dengan pirau kiri ke kanan yang besar (pulmonal hipertensi hiperkinetik)
%. Hipoksia al"eoli
&. Peningkatan tekanan "ena pulmonalis
. Penyakit pembuluh darah paru primer
+. Penyakit lainnya yang melibatkan parenkim paru atau pembuluh darah paru
Pada pembagian lainnya berdasarkan guideline ESC , PH secara klinis diklasifikasikan
menjadi lima kelompok besar, seperti terlihat pada tabel %.
Pada bayi dan anak, etiologi PH antara lain disebabkan karena 3 %,,0
1. Penyakit jantung kongenital dengan pirau dari kiri ke kanan, transposisi arteri besar,
ataupun lesi obstruktif di jantung kiri
%. Pulmonal hipertensi persisten pada neonatus
&. #elainan lainnya seperti displasia bronkopulmonal dan hernia diafragmatika %,
#lasifikasi dari penyakit jantung kongenital penyebab PH telah diperbarui dengan
membagi menjadi klasifikasi klinis dan anatomi-patofisiologi, seperti terlihat pada tabel &
dan tabel .
3
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 4/33
Tabel %. #lasifikasi klinis PH%
4
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 5/33
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 6/33
Tabel . #lasifikasi anatomi-patofisiologi PH terkait penyakit jantung kongenital
6
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 7/33
#lasifikasi lain berdasarkan Pulmonary Vaskular Research nstitute !PVR" #ask
$orce pada tahun %*11, membagi menjadi 1* kategori yang urutannya ditentukan
berdasarkan frekuensi kunjungan ke klinik pediatrik.6
Tabel +. #lasifikasi PH pada pediatrik 6
Pada PH yang disebabkan kelainan jantung kongenital dapat dikelompokkan menjadi empat
kategori utama seperti terlihat pada tabel di baah ini.
Tabel 0. 7enis kelainan jantung kongenital penyebab HP0
7
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 8/33
2.3. PATOGENESIS
Peningkatan aliran darah, resistensi "askular, atau keduanya akan menyebabkan PH.
Terlepas dari penyebabnya, PH biasanya melibatkan konstriksi dari arteriol pulmonal, yang
menyebabkan peningkatan resistensi "askular paru dan hipertrofi dari "entrikel kanan.&
8entrikel kanan yang tipis tidak mampu menahan beban tekanan yang lebih dari *-+* mmHg. 'leh karena itu, gagal jantung kanan akan muncul pada kondisi dimana terjadi
peningkatan resistensi "askular paru secara tiba-tiba.
9amun, jika peningkatan tekanan darah paru terjadi secara perlahan, akan terjadi
hipertrofi "entrikel kanan yang mampu mentoleransi PH ringan (dengan tekanan sistolik
berkisar +* mmHg) tanpa menimbulkan gejala klinis. 7ika kemudian terjadi penambahan
beban seperti penyakit parenkim paru, hipoksia al"eolar, atau asidosis yang menimbulkan
penambahan tekanan yang hampir menyamai tekanan sistemik, maka mungkin terjadi gagal
jantung kanan. Patogenesis terjadinya PH dapat dibagi menjadi terutama kategori, yakni 3
1. PH hiperkinetik
%. Hipoksia al"eolar
&. Hipertensi "ena pulmonalis
. Penyakit "askular paru primer
Terlepas dari penyebab dan proses terjadinya PH, peningkatan tekanan arteri
pulmonal akan menyebabkan perubahan anatomis pada pembuluh darah paru ,6
1 Hiperkinetik PH adalah akibat dari defek jantung kongenital dengan pirau besar dari kiri
ke kanan. #lasifikasi Heath dan :dards membagi menjadi 0 tingkatan. $rade ;-;;;
dianggap sebagai kelainan yang re%ersi&le, dan grade ;8-8; sudah bersifat irre%ersi&le
dimana PH akan tetap terjadi alaupun stimulus pencetusnya dikoreksi. 'leh karena itu,
adanya PH yang ire%ersi&le menjadi kontraindikasi dilakukannya tindakan operatif.
% Perubahan "askular yang progresif yang terjadi pada PH primer adalah sama dengan yang
terjadi pada defek jantung kongenital.
& Pada hipertensi "ena pulmonal, arteri pulmonal menunjukkan hipertrofi medial yang berat
dan fibrosis intima. 9amun kelainan tersebut terbatas hingga tingkat ;;; saja, dan
re%ersi&le bila penyebabnya dikoreksi.
2.4. PATOFISIOLOGI
1. 7ika PH berat terjadi secara tiba-tiba pada keadaan "entrikel kanan tidak siap (nonhipertrofi), maka gagal jantung kanan akan segera muncul. <ontoh dari keadaan ini
adalah anak bayi yang mengalami obstruksi jalan nafas akut atau pasien deasa yang
mengalami tromboemboli paru massif.
%. Pada keadaan PH yang kronis, terjadi hipertrofi dan dilatasi yang bertahap dari
"entrikel kanan. Tekanan di "entrikel kanan meningkat sejalan dengan hipertrofi dan
tekanan di arteri pulmonal dapat melebihi tekanan darah sistemik.
&. Penurunan curah jantung dapat terjadi karena sedikitnya dua mekanisme 3
a. Peningkatan berlebihan cairan dan tekanan di "entrikel kanan mengganggu
fungsi jantung, utamanya karena terganggunya perfusi koroner ke "entrikelkanan yang telah mengalami hipertrofi dan dilatasi dan penurunan fungsi
8
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 9/33
"entrikel kiri. isfungsi "entrikel kiri terjadi karena pergeseran septum
inter"entrikel yang kuat ke arah kiri dikarenakan kelebihan "olume di
"entrikel kanan. 8entrikel kanan yang dilatasi juga mengganggu struktur
"entrikel kiri dan menurunkan komplians dari "entrikel kiri, sehingga akan
terjadi peningkatan tekanan akhir diastolik =8 dan tekanan di = yang akanmemperburuk "asokonstriksi pulmonal.
b. Peningkatan yang mendadak dari resistensi "askular paru akan menurunkan
%enous return ke = sehingga terjadi hipotensi.
. :dema paru dapat terjadi seiring dengan peningkatan tekanan di =. Terjadi
kerusakan langsung pada dinding arteriol kecil pada proksimal dari area yang
berkonstriksi yang menjadi faktor utama terjadinya edema paru. #erusakan ini lebih
mungkin terjadi jika tidak dijumpai hipertrofi lapisan media dari otot polos.
+. Penurunan saturasi oksigen dapat terjadi. Hipoksemia, asidosis, dan sesekali
hiperkapnia terjadi karena kongesti "ena pulmonal, penekanan pada jalan nafas kecil,atau pirau intrakardiak, yang akan memperparah hipertensi pulmonal.
2.5. MANIFESTASI KLINIS
Terlepas dari etiologinya, manifestasi klinis dari PH akan sama bila terdapat
peningkatan tekanan yang cukup bermakna. %,,>
namnese %,,>
Pada anamnesis dijumpai 3
1. esak nafas dan mudah lelah bila berakti"itas adalah gejala paling aal dan paling
sering dikeluhkan. ?eberapa pasien juga diikuti dengan riayat nyeri kepala.
%. esak nafas pada saat istirahat dijumpai pada kasus yang sudah lanjut.
&. inkop, presinkop atau nyeri dada juga muncul pada saat berakti"itas, yang
mencerminkan perjalanan penyakit yang sudah lanjut dengan curah jantung yang
sudah menetap.
. @iayat defek jantung atau gagal jantung pada saat bayi dan anak dijumpai pada
kebanyakan kasus sindrom eisenmenger.
+. Pasien dengan penyakit paru dapat juga mengeluhkan episode batuk atau mengi.
0. ?atuk darah (terkait dengan infark pulmonal sekunder karena trombosis) terjadi
belakangan dan sesekali fatal.
Pemeriksaan Aisik %,,>
Pada pemeriksaan fisik dijumpai 3
1. ianosis dengan atau tanpa clu&&ing dapat dijumpai. 8ena jugular distensi dengan
penonjolan pada gelombang B.
9
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 10/33
%. enyut "entrikel kanan yang terangkat dan teraba pada saat palpasi pada area
parasternal kiri.
&. Terdapat suara % satu atau terpecah sempit, dengan P% yang keras. E'ection click dan
early diastolic decrescendo murmur dari regurgitasi pulmonal biasanya dijumpai di
daerah tengah dari parasternal kiri. urmur holosistolik dari regurgitasi tricuspid jugadapat terdengar pada daerah baah sekitar parasternal kiri.
. Tanda-tanda gagal jantung kanan seperti hepatomegali dan edema kaki dapat
dijumpai.
+. ritmia muncul pada tahap lanjutan.
0. Pasien dengan penyakit penyertanya akan memunculkan gejala dari penyakit
penyertanya.
:lektrokardiografi %,,>
Pada pemeriksaan :#$ dijumpai 3
1. ijumpai right axis de%iation (@) dan (@8H) dengan atau tanpa strain dijumpai
pada PH yang berat.
%. Pelebaran atrium kanan biasanya terlihat pada fase lanjut.
Aoto Thoraks %,,>
Pada pemeriksan foto thoraks dijumpai 3
1. Ckuran jantung normal atau sedikit membesar dengan atau tanpa pembesaran
"entrikel kanan. #ardiomegali akan muncul bila sudah terjadi <HA
%. egmen pulmonal yang menonjol disertai pelebaran hilus dengan corakan paru yang
bersih adalah karakteristik khas
&. Pada eksaserbasi akut, maka edema paru dapat terlihat
:kokardiografi %,,>
Pemeriksaan ekokardiografi biasanya mengidentifikasi beberapa hal berikut 3
1. Pembesaran atrium dan "entrikel kanan, dengan ukuran "entrikel kiri yang normal
atau kecil
%. Penebalan septum inter"entrikel dan gerakan abnormal dari region septal sebagai
akibat dari peningkatan "olume berlebihan di "entrikel kanan
&. Penebalan dinding bebas "entrikel kanan dan disfungsi "entrikel kanan sulit untuk
dilihat dan diukur
ari ekokardiografi juga dapat dilakukan pengukuran semikuantitatif terhadap keparahan PH,
sebagai berikut 3
1. Pergerakan katup yang abnormal pada mode :cho
%. eptum inter"entrikular bergeser ke kiri kearah "entrikel kiri pada echo % dimensi
:kokardiografi oppler 3
a. #ecepatan maksimum dari regurgitasi trikuspid pada pemeriksaan continous (a%e
)oppler digunakan untuk estimasi tekanan sostolik di P
10
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 11/33
b. Pada pasien dengan defek seperti P atau 8 , kecepatan maksimum pada pirau
tersebut dapat menjadi estimasi pengukuran tekanan di "entrikel kanan atau arteri
pulmonal.
c. #ecepatan regurgitasi pulmonal pada saat akhir diastolik dapat mengestimasi ukuran
tekanan diastolik di arteri pulmonal.
#ateterisasi 7antung #anan
#ateterisasi jantung kanan merupakan pemeriksaan pasti untuk menegakkan PH dan
menentukan keparahan. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan apakah peningkatan resistensi
"askular paru dikarenakan "asokonstriksi yang masih aktif atau karena perubahan yang sudah
permanen. Hal ini dapat dinilai dengan pemberian alfa adrenoreseptor bloker seperti
tolaDoline atau dengan melakukan tes oksigen.%,
Pengukuran reakti"itas "askular paru dilakukan untuk mengidentifikasi apakah pasien
akan mendapatkan manfaat dengan pemberian obat spesifik jangka panjang. Acute
%asodilator challenge hanya dilakukan dengan obat yang bekerja singkat, aman, dan mudah
diinjeksikan serta tidak menimbulkan efek sistemik. @espon positif ditunjukkan dengan
penurunan tekanan rerata pulmonal E 1* mmHg untuk mendapatkan tekanan rerata absolut
* mmHg dengan curah jantung yang tetap atau meningkat. 1,%,
PH tidak sinonim dengan penyakit pembuluh darah paru, karena tekanan darah paru
dapat meningkat hanya karena terjadinya peningkatan aliran darah di paru. Pasien pulmonal
hipertensi dengan peningkatan aliran darah paru memperlihatkan perbedaan klinis dan resiko
operasi dibandingkan dengan pada pasien yang hipertensi pulmonalnya disebabkan
peningkatan resistensi "askular. 'leh karena itu, keselamatan operasi yang didasarkan hanya
kepada tekanan arteri pulmonal saja tidak dapat digunakan dan informasi mengenai aliran
darah paru juga harus disertakan sehingga resistensi dapat diukur pula.0
@esistensi "askular paru memperlihatkan status pembuluh paru lebih akurat. Pada
pemeriksaan kateterisasi jantung kanan, beberapa informasi harus diukur untuk dapat
menentukan resistensi. @esistensi total "askular paru merupakan penjumlahan dari seluruh
resistensi yang harus dihadapi oleh "entrikel kanan termasuk 3
a* precapillary pulmonary %askular &ed
&* postcapillary &ed c* mitral %al%e
d* le+t %entricular +illing pressure*
8ariabel berikut ini perlu diukur saat pemeriksaan yakni 3 tekanan arteri pulmonal
(sistolik, diastolik dan rerata), tekanan atrium kanan, tekanan kapiler paru ( pulmonary (edge
pressure / p(p), dan tekanan "entrikel kanan. aturasi oksigen di "ena ka"a superior, arteri
pulmonal dan arteri sistemik juga perlu diukur. emua "ariabel ini penting untuk menentukan
resistensi "askular paru. %
Pengukuran yang akurat terhadap PFP diperlukan untuk menegakkan diagnosis PH
dikarenakan gagal jantung kiri. engan PFP / 1+ mmHg menyingkirkan diagnosis PH prekapiler.%
11
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 12/33
Pemeriksaa Pe!"a# Lai1$2$4$%$&
1. 8entrikulografi radionukleotidan dapat menginformasikan fungsi "entrikel kanan.
%. ,ung per+usion scan dapat memperlihatkan pola perfusi di paru.
&. Tes fungsi paru memperlihatkan penurunan kapasitas "ital paru ataupun
hiperreakti"itas bronkus, yang dapat menjadi salah diagnosis menjadi asma.
. <T can menentukan keberadaan dan keparahan PH berdasarkan diameter dari
cabang utama arteri pulmonal.
+. Tes latihan seperti 0 minute (alk test berguna untuk e"aluasi pasien deasa dengan
PH. Pada saat ini, belum ada nilai referensi untuk standar kemampuan orang deasa
dan anak terhadap tes ini, namun tes ini berguna untuk melihat progresi"itas penyakit
dan respons terhadap pengobatan.
0. ?iopsi paru berguna untuk menilai apakah operasi masih bermanfaat untuk pasien,
akan tetapi perubahan "askular paru tidak terjadi secara seragam di seluruh lapangan
paru, dan penemuan biopsi tidak berkorelasi erat dengan perjalanan alamiah dari
penyakit tersebut. ata hemodinamik pada pemeriksaan kateterisasi jantung kanan
lebih akurat memprediksi keselamatan operasi dibandingkan dengan data biopsi.
2.%. KELAINAN SPESIFIK
emua jenis PH yang tersebut pada klasifikasi klinis telah ditemukan pada anak,
namun mayoritas pasien dengan PH terkait dengan kelainan jantung kongenital dengan pirau
kiri ke kanan dan HP bentuk idiopatik!diturunkan. ?erikut akan diuraikan beberapa kelainan
spesifik yang terkait PH pada anak.
HP idiopatik dan herediter 1*
PH primer telah diklasifikasikan ulang pada simposium FH' tahun %** dan dire"isi
pada ana Point %**6 untuk memperbaiki pemahaman tentang PH baaan. PH idiopatik
mengacu pada PH tanpa penyebab yang jelas pada pasien tanpa riayat keluarga menderita
PH. PH herediter adalah pasien yang memiliki % atau lebih anggota keluarga yang menderita
PH atau pasien dengan riayat keluarga menderita PH yang telah ditemukan kelainan
genetiknya. PH herediter dibagi menjadi mutasi ?P@% dengan =#1 atau mutasi :9$
dengan atau tanpa hereditary hemorrhagic telangiectasis (HHT).
Persistent pulmonary hypertension o+ the ne(&orn !PP#."1110
#ondisi penyakit ini biasanya sel+-limiting kecuali jika ada penyebab yang
irre%ersi&le seperti penyakit paru kronik karena prematur. Hipoplasia al"eolar, biasanya
dijumpai bersamaan dengan displasia, teridentifikasi ketika pasien sulit dilepaskan dari
"entilator.
isplasia ?ronkopulmonal
12
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 13/33
isplasia bronkopulmonal sering terjadi pada bayi prematur, dengan insidensi +*G
pada bayi dengan berat badan lahir +**-2+* gram, dan sekitar 1*G pada bayi dengan berat
badan lahir kurang dari 1+** gr. #eadaan ini merupakan akibat dari penggunaan "entilasi
mekanik yang berkepanjangan yang digunakan sebagai terapi pada sindrom distress
pernafasan akut.Pada keadaan ini beberapa ditemukan hipertensi sitemik dan pada ekokardiografi
ditemukan hipertrofi dinding "entrikel kiri. Penangannya adalah dengan pemberian diuretik,
digoksin dan oksigen yang diteruskan dengan pemberian oksigen di rumah. elain ketiga di
atas, juga diperhatikan kecukupan kalori, protein dan "itamin untuk pertumbuhan dan
perbaikan jaringan.
Hernia diafragmatika
Pada keadaan ini PH terjadi karena hipoplasia paru yang terjadi karena adanya organ
abdominal yang mengalami kesalahan posisi di rongga dada. ebagai akibatnya akan terjadi
distress pernafasan pada bayi. efek yang terjadi kebanyakan di paru kiri. Hernia
diafragmatika adalah keadaan emergensi untuk dilakukan pembedahan.
2.'. DIAGNOSIS
iagnosis ditegakkan berdasarkan 3%,
1. namneses dan pemeriksaan fisik mengarah pada PH
%. Pemeriksaan non in"asif dapat mengarahkan dengan jelas suatu PH. Pemeriksaan non
in"asif juga dapat menegakkan etiologi suatu kelainan jantung kongential penyebab
PH.
&. #ateterisasi jantung kanan merupakan pemeriksaan pasti untuk menegakkan PH dan
menentukan keparahan.
lgoritme penegakan diagnosis PH dapat dilihat pada gambar 1. lgoritma ini
digunakan pada pasien deasa dan juga disarankan untuk digunakan pada pasien anak. Pada
algoritma ini proses diagnosis diarahkan pada penyakit yang lebih sering menyebabkan PH
yakni grup % (penyakit jantung kiri) dan grup & (penyakit paru), kemudian dilanjutkan dengan
menyingkirkan diagnosis penyakit tromboemboli kronik, dan bila tidak ditemukan maka baru
dilanjutkan penjajakan kepada grup 1 dan grup +.%
13
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 14/33
$ambar 1. lgoritma diagnosis PH%
2.(. PENATALAKSANAAN
#ebanyakan kasus PH sulit untuk diobati dan tidak mungkin kembali normal jika
penyebabnya tidak dihilangkan. Aokus utama harus berupa pencegahan dan menghilangkan
penyebab jika memungkinkan. #etika penyakit obstruksi "askular paru sudah terjadi,
mengembalikan ke kondisi yang semula biasanya tidak mungkin.1
#eputusan untuk mengobati penyakit dengan spesifik terapi ditentukan berdasarkan
FH' fungsional kelas dan respon dari tes "asoreaktif. Csia pasien juga penting karena tidak
semua obat yang digunakan pada orang deasa dengan HP aman pada anak-anak.1
Terapi PH tidak bisa hanya dengan obat-obatan saja, tetapi merupakan strategi yang
lebih kompleks termasuk melakukan e"aluasi keparahan penyakit, pendekatan umum, terapi
14
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 15/33
suportif, penilaian reakti"itas "askular, estimasi efikasi pengobatan, dan kombinasi berbagai
obat disertai inter"ensi.% tujuan dari terapi adalah memperbaiki gejala, kualitas hidup dan
kelangsungan hidup.
2.(.1. E)a*!asi Ke+ara,a2
:"aluasi keparahan dilakukan dengan melihat parameter klinis, ekokardiografi,
kapasitas fungsional, penanda biokimia, dan kateterisasi jantung kanan. ecara klinis
digunakan klasifikasi kemampuan fungsional dari FH' (tabel 2).
Tabel 2. #lasifikasi fungsional PH berdasarkan FH'
ecara komprehensif berbagai parameter digunakan untuk menentukan status pasien
menjadi stabil dan memuaskan, stabil namun belum memuaskan, dan tidak stabil dan
mengalami perburukan. Parameter tersebut juga bermanfaat untuk menentukan prognosis.
#ondisi stabil dan memuaskan adalah kondisi yang memenuhi kriteria pada kolom &etter
prognosis2 pada tabel 6 di baah ini.
15
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 16/33
Tabel 6. Parameter penilaian keparahan, stabilitas dan prognosis HP.
2.(.2. Pei*aia !m!m -i!"!ka !!k me/e#a, +ei#kaa ekaa PA *e0i,
*a"! aa! me#0ai km+*ikasia1%$1'
• 'lahraga kompetisi dan latihan kekuatan otot dikontraindikasikan
• Perjalanan ke dataran tinggi dan penerbangan degan pesaat komersil
dihindari atau dibatasi
• enghindari obat-obatan bersifat "asokonstriktor termasuk dekongestan
dengan komposisi α-adrenergik.
• Pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan
• $agal jantung diobati dengan digoin dan diuretik dan diet rendah garam.
• ritmia jantung diobati
• :ritroperesis parsial dilakukan pada polisitemia dan sakit kepala
• Penggunanaan nitrogliserin untuk nyeri dada dihindari karena dapat
menambah rasa nyeri• 8aksinasi influenDa tiap tahun dan "aksinasi penumokokkus per + tahun
• Pneumonia harus diobati segera dan agresif untuk mencegah krisis PH yang
mengancam kehidupan
• ehidrasi harus dicegah dan!atau diobati
• iet dan!atau terapi medis digunakan untuk mencegah konstipasi, karena
"alsa"a maneu"er dapat memicu episode sinkop
2.(.3. Tera+i s!+ri 2$13$14$1%
a. Oksi#e
16
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 17/33
ebuah studi kecil menunjukkan pemberian oksigen meningkatkan kelangsungan
hidup jangka panjang pada anak dengan sindroma eisenmenger. Pada anak-anak
dengan PH, direkomendasian pada pasien dengan hipoksemia dengan Pa'% I 0*
mmHg, dalam kondisi infeksi paru atau gagal jantung kanan yang berat.
0. Aika#!*aPemakaian antikoagulan pada anak dengan PH belum dipublikasikan secara baik.
Perubahan trombotik pada mikrosirkulasi paru telah diketahui pada PH idiopatik.
'leh karena itu, jika tidak ada kontraindikasi, pemakaian arfarin jangka panjang
direkomendasikan dengan target ;9@ %-&.
/. Di#i
#egunaan digoin tidak terbukti pada terapi PH, namun, digoin mungkin berguna
pada pasien dengan atrial fibrilasi dan pasien PH dengan gagal jantung yang masih
simptomatik dengan terapi medis.
-. Di!reik
Terapi diuretik berguna untuk pasien gagal jantung kanan dengan gejala (kongesti
li"er, edema). Terapi diuretik diberikan hati-hati karena pasien PH cenderung
preload-depedent .
e. Ir+ik
ukungan inotropik intra"ena jangka pendek dipertimbangkan pada pasien dengan
gagal jantung kanan yang dekompensasi.
. Lai,a isik
=atihan fisik memberikan keuntungan pada pasien-pasien dengan PH. uatu penelitian randomi3ed controlled trial (@<T) menunjukkan peningkatan kapasitas
latihan pada pasien-pasien PH yang mengikuti program latihan. =atihan fisik
memperbaiki fungsional kelas FH' dan puncak pengambilan oksigen meskipun
hal ini tidak memperbaiki abnormalitas hemodinamik. elain itu, ada bukti yang
berkembang baha pasien-pasien dengan PH yang berat mengalami penurunan
massa otot perifer, dan kejadian dapat dikoreksi dengan adanya program
rehabilitasi. Hal ini menunjukkan baha latihan otot skeletal berperan penting
dalam terapi pasien dengan PH.
2.(.4. O0a0aa s+esiik
a. Calcium channel blocker 677B8 2$13$15$1%
Hipertrofi otot polos, hiperplasia dan "asokonstriksi telah lama diketahui
berkontribusi terhadap patogenesis dari HP idiopatik sehingga sejak tahun
1>6*an digunakan "asodilator terutama golongan pemblok kanal kalsium.
#etika hanya %*G pasien deasa dengan HP idiopatik yang respon dengan
pemblok kanal kalsium oral, respon yang lebih tinggi ditunjukkan pada pasien anak
yaitu / *G. Pemblok kanal kalsium golongan dihidropiridin, seperti nifedipin dan
amlodipin yang bekerja pada otot polos pembuluh darah merupakan obat yang
17
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 18/33
lebih diutamakan sedangkan pemblok kanal kalsium inotropik negatif seperti
"erapamil harus dihindari. nak-anak biasanya membutuhkan dosis yang lebih
tinggi (contoh, nifedipin *,%-*,& mg!kg!dosis) tapi dosis optimal masih tidak jelas.
'bat ini harus diberikan secara hati-hati dan dosis ditritasi sesuai toleransi.
Pasien yang tidak respon jangan diberikan pemblok kanal kalsium karena dapatmemperburuk kondisi klinis (hipotensi sistemik, edema paru, gagal jantung kanan
dan kematian). 7ika pasien tidak menunjukkan perbaikan mencapai fungsional
kelas ; atau ;; setelah beberapa bulan pemakaian pemblok kanal kalsium, pasien
harus dipertimbangkan sebagai yang tidak respond dan terapi lain harus dimulai.
0. Prsai-
Prostasiklin merupakan "asodilator yang diproduksi oleh endotel. Prostasiklin
terlihat memiliki efek paling poten untuk inhibisi agregasi platelet dan terlihat
memiliki efek sitoprotektif dan antiproliferatif. Termasuk di dalam golongan ini
adalah epoprostenol, iloprost, treprostinil, dan beraprost. %,1& ;loprost inhalasi telah
digunakan untuk terapi PH pada anak dengan berbagai derajat keberhasilan. alam
praktiknya, sulit untuk pemberian iloprost inhalasi secara efektif pada anak dengan
%-& jam sekali.10
/. Aa#is rese+r e-,e*i 9 E:A
kti"asi dari sistem endotelin telah didemonstrasikan pada plasma dan jaringan
paru penderita PH. Falaupun belum jelas apakah peningkatan endotelin
merupakan penyebab atau akibat dari PH, terdapat data yang mendukung
keterlibatan sistem endotelin pada patogenesis PH. Endothelin 1 mencetuskan"asokonstriksi dan efek mitogenik di jaringan otot polos "askular paru dengan
cara berikatan dengan reseptor endothelin A dan endothelin 4. termasuk dalam
golongan ini adalah bosentan, sitaentan, dan ambrisentan. %,1& ?osentan telah
menunjukkan keamanan dan efikasi dalam pengobatan PH idiopatik pada anak.
Pada studi ?@:TH:-&, farmakokinetik bosentan pada pasien pediatrik dengan
PH dan deasa sehat adalah sama, dan terapi dengan bosentan menunjukkan
perbaikan hemodinamik. ?osentan telah digunakan pada PH dengan penyakit
jantung baaan dan penyakit jaringan ikat. ?osentan diindikasikan pada pasien
anak dengan PH idiopatik kelas ;;; dan ;8. ata terbaru menunjukkan pengobatan
aal dengan bosentan pada anak dengan PH kelas ;; memberi keuntungan.10
-. I,i0ir s-ieserase i+e 5
;nhibisi dari enDim fosfodiesterase tipe + menghasilkan "asodilatasi melalui jalur
9P!c$P. elain efek "asodilator terdapat juga efek antiproliferatif. Termasuk
dalam golongan ini adalah sildenafil, tadalafil, dan "ardenafil. %,&,1& ildenafil
dilaporkan dapat meningkatkan kapasitas latihan, menurunkan PP, dan
memperbaiki gejala pada deasa dan anak dengan PH. 9amun, kebanyakan studi
pada anak terbatas pada penelitian yang kecil. osis biasanya dimulai dengan *,%+-
18
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 19/33
*,+ mg!kg!-6 jam. osis ditingkatkan sesuai dengan respon dan dosis maksimum
% mg!kg! jam.10
e. Niri i-e
9' yang diberikan secara inhalasi adalah agen yang telah banyak diteliti dan
paling luas digunakan pada fase akut. #etika diberikan "ia inhalasi, 9' berdifusimeleati al"eolus menuju otot polos dan menghasilkan relaksasi. 9' kemudian
berdifusi ke darah dimana ia akan diinakti"asi oleh hemoglobin. 'leh karena itu,
efek 9' adalah untuk membuka "entilasi dan memperbaiki %entilation-per+usion
matching .1*,1+,10
. Tera+i Km0iasi1%
Terapi kombinasi dengan memakai obat-obat PH dengan target yang berbeda telah
diadopsi secara luas untuk pasien-pasien yang menunjukkan perburukan klinis
meskipun pengobatan secara monoterapi telah optimal. Penggunaan kombinasi
obat yang bekerja pada jalur yang berbeda yang terlibat dalam patogenesis PH
dapat memaksimalkan keuntungan secara klinis pada pasien PH. Tapi, semua studi
terapi kombinasi sampai saat ini hanya terbatas pada pasien deasa.
#elas 'bat gent osis :fek amping
igitalis igoin ?erdasarkan usia dan berat badan
+ mcg!kg oral % sehari sampai usia
1* tahun, kemudian + mcg!kg 1
sehari dengan ma dosis *,1%+
mg!hari
?radikardi
iuretik ?eberapa jenis =oop diuretik, thiaDid, dan
spironolakton berdasarkan berat
badan
'"eriduresis dapat
menyebabkan penurunan
preload pengisian @8
'ygen 'ygen engan nasal kanul ditingkatkan
aliran oksigen sampai target
saturasi '% tercapai
liran oksigen yang terlalu
tinggi dapat menyebabkan
lubang hidung kering dan
menyebabkan epistaksis dan
rhinitis
ntikoagulan Farfarin Target ;9@ 1,+-%. Target ;9@ yang
lebih tinggi diperlukan bila ada
riayat thrombosis atau
hiperkoagulasi
-@isiko antikoagulan pada
anak harus seimbang dengan
keuntungan.
-:fek teratogen
<<? 9ifedipin osis aal 3 *,1-*,% mg!kg oral
&!hari
@entang dosis 3 %-& mg!kg!hari
aksimal dosis3 16* mg!hr
?radikardia, penurunan <',
edema perifer, kemerahan,
hiperplasia gusi, dan
konstipasi
<<? mlodipin osis aal3 *,1-*,& mg!kg!hr oral
@entang dosis3 %,+-2,+ mg!hr
aksimal dosis3
1* mg!hr
?radikardia, penurunan <',
edema perifer, kemerahan,
hiperplasia gusi, dan
konstipasi<<? iltiaDem osis aal3 *,+ mg!kg!hr oral ?radikardia, penurunan <',
19
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 20/33
&!hari
@entang dosis3 &-+ mg!kg!hari
aksimal dosis3
&0* mg!hari
edema perifer, kemerahan,
hiperplasia gusi, dan
konstipasi
P:+
;nhibitor
ildenafil Csia I 1thn3 *,+-1 mg!kg &!hr oral
?? I %* kg3 1* mg &!hr oral?? / %* kg3 %* mg &!hr oral
Pemberiannya diunda pada kasus
premature sampai "askularisasi
retina berkembang
-akit kepala, kongesti
nasal, kemerahan, agitasihipotensi, kurang
pengelihatan dan
pendengaran, priapismus
-Hindari nitrat
P:+
;nhibitor
Tadalafil osis aal3 *,+-1 mg!kg!h
osis ma3 * mg!hr oral
iberikan hanya pada anak-anak /
& tahun
-akit kepala, kongesti
nasal, kemerahan, agitasi
hipotensi, kurang
pengelihatan dan
pendengaran, priapismus
-Hindari nitrat:@ ?osentan osis aal diberikan J dari dosis
pemeliharaan
osis pemeliharaan3
??I 1* kg3 % mg!kg %!hr
?? 1*-%* kg3 &1,%+ mg %!hr
?? /%*-* kg3 0%,+ mg %!hr
??/* kg3 1%+ mg %!hr
-Hepatotoksik, retensi
cairan, teratogenik,
infertilitas pria,
-enurunkan efek sildenafil
:@ mbrisentan @entang dosis3 +-1* mg!hr oral
Pemakaian pada anak I + tahun
belum diteliti
Hepatotoksik, retensi cairan,
teratogenik, infertilitas pria
Prostacyclin :poprostenol ;8 continuousosis aal3 1-% ng!kg!min
Tidak ada dosis maksimal
Pada pasien anak, +* dan 6*
ng!kg!min i"
#emerahan, nyeri pada kakidan tulang, sakit kepala, dan
diare, hipotensi sistemik
Prostacyclin Treprostinil ;" or sc
osis aal % ng!kg!min
Tidak ada dosis maksimal
Pada pasien anak, +* dan 6*
ng!kg!min. dosis dapat ditingkatkan
sesuai kebutuhan
;nhalasi3 diberikan per 0 jam
'ral3 pada anak dosis belum
die"aluasi
-#emerahan, nyeri otot,
sakit kepala, dan diare
merupakan efek samping
yang umum.
-@asa nyeri pada pemberian
injeksi subkutan.
-'bat inhalasi dapat
memperburuk gejala saluran
nafas yang reaktif.
Pada pemberian oral
meningkatkan efek samping
$; tract.
Prostacyclin ;loprost osis untuk anak belum ditentukan
tapi biasanya 0-> kali per hari,
selama 1*-1+ menit
iaali dengan dosis %-+ mcg dan
dinaikkan ke dosis + mcg bila
-#emerahan dan sakit
kepala adalah efek samping
yang biasa muncul
-Hipotensi
-Half-life singkat-'bat inhalasi dapat
20
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 21/33
ditoleransi memperburuk gejala saluran
nafas yang reaktif
Tabel >. Terapi obat-obatan pada PH anak 1
$ambar % . ekanisme yang memicu PH sebagai target untuk pengobatan farmakologi12
2.(.5. Ier)esi
a. Aria* Se+mi
1$4$15$1%
nak-anak dengan PH dan sinkop yang berulang tidak mampu menjaga kardiak
output melalui shunting dari patent +oramen o%ale. trial septotomi memungkinkan pirau
kanan ke kiri, dekompresi "entrikel kanan, meningkatkan output sistemik dan pengantaran
oksigen sistemik meskipun terjadi penururnan saturasi oksigen arteri sistemik. trial
septotomi menghasilkan perbaikan klinis yang signifikan, keuntungan dan efek hemodinamik
yang lama saat istirahat, dan kecendrungan meningkatkan kelangsungan hidup.
;ndikasi atrial septotomi 3
• #egagalan dengan terapi medis yang maksimal dengan gagal "entrikel kanan
yang menetap dan!atau sinkop berulang.• ebagai jembatan untuk transplantasi
• #etika tidak ada terapi lain yang dapat dipilih
ilatasi balon bertahap adalah prosedur pilihan. =ubang interatrial dibuat dengan
menusukkan jarum 4rocken&rough, kemudian dilebarkan menggunakan kateter balon secara
progresif. Penurunan saturasi oksigen arteri 1*G atau peningkatan tekanan =8 pada akhir
diastolik 16 mmHg menghalangi pelebaran lanjut.
Hanya dilakukan di pusat kesehatan yang berpengalaman untuk PH
#ontraindikasi atrial septotomi 3
21
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 22/33
a) gagal "entrikel kanan berat
b) m@P / %* mmHg
c) P8@; / ++ Cnit!m%
d) aturasi oksigen istirahat I >*G
e) =8:P / 16 mmHg
sebelum prosedur 3
optimalkan fungsi jantung dengan tekanan pengisian jantung kanan yang cukup dan
penambahan inotropik jika diperlukan
selama prosedur 3
a) supplemen oksigen
b) sedasi yang cukup untuk mencegah kecemasan
c) monitoring "ariable (=P, a'% dan m@P)
d) memperhatikan defek I 1*G penurunan saturasi oksigen
setelah prosedur 3
optimalkan pengantaran oksigen dengan transfusi +a/ke- /e**s
Tabel 1*. @ekomendasi untuk meminimalkan kematian berhubungan dengan prosedur atrial
septotomi
0. Tras+*aasi1$4$15$1%
Transplantasi jantung paru pada anak, berdasarkan registry nternational Society +or
eart and ,ung #ransplantation menunjukkan tingkat sur"i"al 0+G dalam % tahun dan *G
dalam + tahun.
unculnya terapi penyakit spesifik untuk PH berat telah mengurangi pasien rujukan
untuk program transplantasi paru. 9amun, hasil jangka panjang dari pasien yang diobati
secara medis masih belum jelas dan transplantasi harus tetap menjadi pilihan penting bagi
mereka yang gagal pada terapi tersebut. tudi menunjukkan baha sampai %+G dari pasien
dengan PH idiopatik mungkin gagal untuk memperbaiki terapi penyakit spesifik dan prognosis pasien yang tetap dengan FH' kelas fungsional ;;; atau ;8 cenderung buruk.
ehingga transplantasi jantung paru adalah prosedur pilihan. #elangsungan hidup & tahun
dari pasien yang mengalami transplantasi paru-paru atau jantung paru untuk PH idiopatik
adalah sekitar +*G. Faktu transplantasi adalah penting. Pedoman saat merujuk pasien untuk
e"aluasi tranpantasi adalah sebagai berikut3
- FH' fungsional kelas ;;; atau ;8
- m@P / 1* mmHg
- mPP / +* mmHg
-<; I %,+ =!min!m%
- #egagalan untuk meningkatkan fungsional meskipun terapi medis sudah diberikan.
22
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 23/33
- Penyakit progresif cepat
/. T,rm0e-arere/m
Penanganan ini khusus diindikasikan untuk pasien dengan chronic throm&oem&olic
pulmonary hypertension (<T:PH). <T:PH adalah salah satu bentuk yang paling umum dariPH. 9amun demikian pre"alensi secara keseluruhan sangat sulit untuk ditentukan karena
tidak semua pasien punya riayat emboli paru akut, secara klinis emboli akut dapat tidak
muncul dan akhirnya <T:PH dapat berkembang tanpa adanya emboli paru sebelumnya. Pada
kasus penyakit ini mungkin diaali dengan trombus atau lesi inflamasi pada "askular paru
dan kemudian proses remodeling "askular paru dimulai yang menjadi aal berkembangnya
PH.10
ntikoagulan oral sangat penting sebagai terapi medis pada pasien-pasien ini tetapi
tromboendarterectomy paru tetap menjadi pengobatan pilihan karena memiliki potensi
kuratif. 9amun pilihan operasi hanya mungkin dilakukan pada pasien-pasien terpilih.
emang, keputusan untuk melanjutkan ke tromboendarterectomy paru pada pasien dengan
<T:PH didasarkan pada faktor objektif dan subjektif, yang mana secara hati-hati ditentukan
selama e"aluasi preoperatif. #riteria pertama dan paling penting untuk potensi inter"ensi
bedah adalah akses ke trombus yang ditentukan melalui angiografi. Teknik bedah ini
memungkinkan pemindahan trombus kronis yang lokasinya proksimal meluas ke arteri
utama, lobus, dan arteri segmental. #riteria kedua melibatkan hemodinamik yang signifikan
atau penurunan "entilasi sebagai konsekuensi dari tromboemboli obstruksi pembuluh darah
paru kronis. #rieteria ketiga adalah tidak adanya komorbiditas.10
ekitar *** operasi tromboendarterectomy paru telah dilakukan di seluruh dunia dan
memberikan hasil yang sangat baik dengan rata-rata kematian I +-1*G. Tren yang signifikan
dalam peningkatan sur"i"al dengan meningkatnya pengalaman tim bedah ditunjukkan oleh
ayer (%*1*) yang melaporkan kematian aal 1*,>G pada %1* operasi yang dilakukan pada
tahun 1>>-%**& dan +,%G dari %*1 operasi pada tahun %**&-%**>. ngka kematian jangka
panjang rendah pada pasien-pasien yang bertahan hidup dalam aktu & bulan post operasi.
Pada suatu studi obser"asional yang diikuti 1&2 pasien, hanya 0 orang (G) yang meninggal
setelah tahun di follo-up. tudi yang sama menunjukkan angka kematian dalam 1 dan &
tahun berkisar 1G dan 0G pada pasien-pasien yang bertahan hidup setelah dilakukanoperasi.10
2.(.%. Tera+i Ber-asarka K*asiikasi k*iis
da beberapa pertimbangan khusus dan perbedaan indikasi terapi untuk setiap grup
HP, seperti yang ditunjukkan pada tabel 11.12
23
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 24/33
Tabel 11. Terapi berdasarkan klasifikasi klinis
Gr!+ I
Terapi pasien pada grup ini didasarkan pada terapi spesifik karena tidak ada terapi utama
yang spesifik khususnya pada pasien-pasien dengan PH idiopatik. Terapi primer
dmungkinkan hanya pada PH yang berhubungan dengan penyakit lain. Terapi suportif
dengan oksigen untuk memperbaiki hipoksemia dan diuretik untuk mengobati retensi cairan,
digunakan bila dibutuhkan. Pemberian antikoagulan diindikasikan pada pasien-pasien dengan
PH idiopatik.12
Gr!+ 2
Terapi primer merupakan terapi utama pada pasien-pasien pada grup ini dan terdiri dari
pengobatan yang berdasarkan penyebab. Terapi spesifik harus dihindari pada kebanyakan
pasien pada grup ini karena dapat membahayakan, seperti yang didemonstrasikan pada
sebuah percobaan acak yang menunjukkan efek yang membahayakan dari epoprostenol
terhadap angka kematian pasien dengan PH dan disfungsi "entrikel kiri yang berat.
24
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 25/33
Penjelasan yang mungkin dari efek ini adalah ketidakmampuan dari "entrikel kiri untuk
menghadapi peningkatan aliran darah dari pembuluh darah paru yang mengalami dilatasi.12
Gr!+ 3
Terapi primer juga merupakan terapi utama pada grup ini. emang, setiap pengobatan dapatmenunda perkembangan alami dari penyakit paru dan mengurangi hilangnya fungsi paru
yang nampaknya memberikan dampak yang menguntungkan terhadap PH. elain itu, koreksi
hipoksemia dengan oksigen memainkan peran penting pada pasien-pasien ini. Pengobatan
dengan oskigen terus menerus meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan PP'#
dan Pa'% di baah ++ mmHg, meskipun efek pada hemodinamik paru hanya terlihat ringan.
Terapi spesifik tidak disetujui oleh A pada pasien PH dengan kelompok ini dan
beberapa panel pedoman melarang untuk menggunakannya pada populasi, kecuali dalam
konteks percobaan klinis. eskipun demikian, kadang-kadang hal ini dipertimbangkan pada
pasien-pasien yang masih dengan fungsional kelas ;;;-;8 meskipun koreksi hipoksemia dan
optimalisasi terapi berdasarkan penyakit yang mendasari, khususnya jika tingkat keparahan
PH tidak sesuai dengan tingkat keparahan parenkim paru. Terapi spesifik pasien-pasien di
grup ini harus diberikan dengan hati-hati karena potensinya untuk memperburuk mismatch
"entilasi-perfusi dan meningkatkan hipoksemia.12
Gr!+ 4
ntikoagulan adalah terapi medis utama untuk pasien pada grup ini dan nilainya didasarkan
pada bukti klinis baha antikoagulan mencegah emboli paru berulang. 9amun demikian, adayang menunjukkan baha antikoagulan yang bermanfaat pada pasien dengan <T:PH masih
kurang. Tromboendarterectomy adalah terapi bedah utama untuk pasien-pasien tertentu.
Terapi spesifik dapat dipertimbangkan pada pasien PH kelompok ini yang tetap dengan FH'
kelas fungsional ;;;-;8 bahkan setelah diberikan antikoagulan atau tromboendarterectomy.
Terapi farmakologis juga bisa bertindak sebagai jembatan untuk inter"ensi bedah atau
digunakan pada pasien yang tidak dapat di operasi lagi dan mereka dengan PH persisten atau
berulang setelah tromboendarterectomy paru. :poprostenol dan sildenafil telah diuji pada
pasien <T:PH dengan beberapa efek hemodinamik yang menguntungkan. #asiat bosentan
telah diteliti dalam uji coba terkontrol secara acak dimana bosentan secara signifikan
memperbaiki pembuluh darah paru dan <;, dibandingkan dengan plasebo. 9amun, kapasitas
latihan (diukur dengan 0FT) tidak meningkat.12
Gr!+ 5
Terapi primer, diarahkan pada penyebab yang mendasari, menunjukkan terapi utama pada
grup ini. Penelitian kecil telah membahas peran terapi spesifik pada pasien-pasien PH yang
berhubungan dengan sarcoidosis menunjukkan intra"ena epoprostenol memberikan respon
yang baik pada kebanyakan pasien.12
25
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 26/33
2.(.'. Tera+i 0er-asarka Ke*as !#sia*
a. F!#sia* ke*as 11'
engingat keterbatasan fungsional ringan, tidak ada indikasi yang jelas untuk
pengobatan pada pasien-pasien ini kecuali untuk terapi primer jika ada penyakit yang terkaitmenyebabkan PH. Pada pasien dengan PH idiopatik dan respon positif terhadap tes
"asoreaktif, <<?s mungkin efektif. Terapi suportif jarang diindikasikan.
0. F!#sia* ke*as II$III$I;1'
Pasien-pasien die"aluasi untuk pemberian terapi spesifik. ebagai tambahan,
kebutuhan oksigen, diuretik, dan terapi antikoagulan harus dinilai. emua pasien yang terpilih
untuk spesifik terapi harus menjalani right heart catheteri3ation (@H<) dan tes "asoreaktif.
Cntuk pasien yang positif "asoreaktif, terapi percobaan dengan <<? direkomendasikan.
Pasien-pasien yang respon dengan terapi ini harus dinilai ulang setelah &-0 bulan pengobatan.
Cntuk pasien dengan negatif tes "asoreaktif atau gagal dengan terapi <<?, terapi
spesifik dengan prostanoid, endotelin reseptor antagonis, dan phosphodiesterase + inhibitor
diindikasikan. gen yang dipilih sesuai dengan beratnya kelas fungsional penyakit dan
pemilihan juga dilakukan berdasarkan pengalaman dokter, ketersediaan obat, dan pilihan
pasien.
Cntuk pasien dengan fungsional kelas ;;, pilihan terapi pertama yaitu bosentan oral,
sildenafil oral, ambrisentan oral. Cntuk pasien dengan fungsional kelas ;;;, pilihan terapi
pertama bosentan oral, sildenafil oral, ambrisentan oral, iloprost inhalasi, treprostinil
intra"ena atau subkutan, epoprostenol intra"ena. Cntuk pasien dengan fungsional kelas ;8epoprostenol intra"ena lebih disarankan. @espon klinis yang tidak adekuat terhadap agen
tunggal mengindikasikan pemberian terapi kombinasi. khirnya, atrial septotomi dan
transplantasi paru dipilih untuk pasien-pasien yang tidak respon dengan terapi obat-obatan.
26
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 27/33
$ambar &. lgoritma terapi HP berdasarkan kelas fungsional FH'1+,10,12
2.(.(. O0aO0a ke*as 0ar! -a*am +erkem0a#a
a. Rho-Kinase Inhibitor: Fasudil 17
Rho-kinase berperan penting pada PH, dimana rho-kinase meningkatkan kontraksi
sel-sel otot polos pembuluh darah dengan cara menghambat myosin +os+atase dan
mengaktifkan efektor hilir. ebaliknya, ekspersi yang lebih dari endothelial .5 synthase
(e9') dan migrasi yang lebih rendah dari sel-sel inflamasi ditunjukkan ketika rho-kinase
dihambat. ebuah studi klinis terbaru menunjukkan akti"asi rho-kinase pada pasien dengan
PH. kti"itas rho-kinase dalam sirkulasi neutrofil meningkat secara signifikan pada pasien
PH dibandingkan dengan kontrol. khirnya, korelasi signifikan antara akti"itas rho-kinase
dan keparahan dan durasi PH telah dilaporkan. Pada model hean, pengobatan dengan
penghambat rho-kinase tampaknya memperbaiki disfungsi endotel, meningkatkan ekspresi
e9', menekan hiperkontraksi dan proliferasi sel-sel otot polos pembuluh darah dan
mengurangi migrasi sel-sel inflamasi. Pada studi terbaru yang membandingkan fasudil,
golongan penghambat rho-kinase yang poten dan selektif dengan bosentan dan sildenafil
pada model tikus monocrotaline yang diinduksi PH. Aasudil monotrerapi maupun
kombinasi dengan sildenafil atau bosentan menjaga denyut nadi, stroke %olume dan
kontraktilitas @8 normal, dan menurunkan resistensi "askular paru dan dilatasi @8. Hasil ini
menunjukkan baha penghambat rho-kinase mungkin dapat menjadi agen terapi baru untuk
PH.0. Stimulator and activator of soluble guanylate cyclase< :i/i#!a1'
27
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 28/33
9' di sintesis oleh e9' merupakan "asodilator kuat dan dianggap memainkan
peran penting dalam mengatur tonus pembuluh darah paru. :fektor hilir dari 9' adalah
solu&le guanylate cyclase !sC" yang mensintesis messenger c7P sekunder. Peningkatan
kadar c$P menghasilkan "asodilatasi akut dan menurunkan agregasi platelet. :fek kronis
yaitu mencegah perubahan struktur pembuluh darah paru sehingga menurunkan afterload @8.@iociguat merupakan stimulator oral dari 9' reseptor s$< yang telah menunjukkan
"asodilatasi dan antiremodeling dalam studi preklinis. @iociguat juga memiliki efek sistemik
dan tidak selektif pada paru, rata-rata tekanan sistolik tetap / 11* mmHg. Penyelidikan lebih
lanjut diperlukan tapi riociguat dapat dianggap sebagai pilihan yang muncul dalam terapi HP
pada pilihan emergensi, termasuk pada pasien dengan <T:PH.
/. Aa#is Seri1'
Pada tahun 1>0*, serotonin dikaitkan dengan PH yang disebabkan oleh pil diet
tertentu, tapi, baru-baru ini, serotonin telah menjadi subjek penelitian yang tertarik di bidang
PH. erotonin dapat disintesis di dalam endotel paru dengan langkah membatasi akti"itas
tryptophan hydroxylase1 !#ph1" secara bertahap. #emudian ia dapat meleati masuk ke
dalam sel-sel otot polos melalui serotonin transporter (:@T) untuk menginisiasi proliferasi
dan!atau mengaktifkan reseptor serotonin pada sel otot polos paru untuk menimbulkan
proliferasi dan!atau kontraksi. erotonin juga dapat memediasi proliferasi fibroblast di paru
melalui :@T dan!atau reseptor serotonin. Hal ini disebut dengan Kserotonin hipotesisL untuk
PH. kti"itas serotonin reseptor, :@T dan Tph1 semua dapat meningkat pada PH klinis
dan eksperimental dan masing-masing menaarkan potensi target terapi yang unik. ?aik
serotonin reseptor antagonis dan penghambat serotonin transporter saat ini sedangdipertimbangkan sebagai untuk mem"erifikasi rele"ansi strategi terapi baru yang secara
khusus ditujukan terhadap proliferasi "askular.
-. hos!hodiesterase-1 Inhibitors1'
HP dikaitkan dengan peningkatan resistensi "askular akibat kontraksi berkelanjutan
dan peningkatan proliferasi sel otot polos "askular paru. bnormalitas tonus dan remodeling
pembuluh darah paru saling berhubungan paling tidak dikarenakan penurunan tingkat cyclic
nucleotide. Cyclic nucleotide phosphodiesterases (P:s) mempercepat hidrolisis dari cyclic
adenosine monophosphate (cP) dan c$P. ?eberapa penelitian menganalisis hipotesa
baha sel-sel otot polos "askular paru yang berasal dari PH idiopatik atau PH sekunder meningkatkan ekspresi dan akti"itas isoform P: sehingga menurunkan respon terhadap
agen yang meningkatkan cP seluler. Hal ini menunjukkan baha ekpresi dari beberapa
golongan P: merubah sel-sel otot polos pembuluh darah paru pada pasien dengan PH
dibandingkan dengan kontrol. esuai dengan peningkatan ekspresi P:s, tingkat agonis
stimulasi cP secara signifikan berkurang pada sel-sel otot polos "askular paru baik PH
idiopatik dan HP sekunder jika tidak ada penghambat P:. Penggunaan penghambat P:
spesifik dikarenakan peningkatan akti"itas P:1 dan P:& yang besar menyebabkan
penurunan le"el cP dan meningkatkan proliferasi sel-sel otot polos "askular paru.
pengobatan dengan target mengambat P:1 mempengaruhi @9 yang meningkatkan
akumulasi cP dan menghambat proliferasi selular supaya tidak semakin luas dari pasien-
28
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 29/33
pasien dengan PH dibandingkan kontrol. Hasil ini mengimpikasikan baha peningkatan
isoform P:, khususnya P:1<, berkontribusi untuk menurunkan cP dan meningkatkan
proliferasi sel-sel otot polos "askular paru. oleh karena itu, isoform P:1 dapat menjadi
target pengobatan masa depan untuk PH idiopatik dan PH sekunder.
e. "asoactive Intestinal e!tide 6;IP81'
ebuah konsep baru lebih lanjut untuk pengobatan PH berdasarkan 8;P, neuropeptida
yang terutama berfungsi sebagai neurotransmitter yang bertindak sebagai "asodilator sistemik
dan paru yang ampuh. Pemikiran untuk penggunaan 8;P adalah temuan berupa kekurangan
peptida ini dalam serum dan jaringan paru-paru pasien dengan PH idiopatik dengan
peningkatan regulasi yang sesuai reseptor. kibatnya, penggunaan 8;P menghasilkan sebuah
peningkatan yang substansial dari parameter hemodinamik tanpa efek samping yang
signifikan. ari penelitian yang dilakukan Petko" tahun %**& membuktikan baha 8;P
menurunkan mPP pada delapan pasien, peningkatan <' dan saturasi oksigen "ena
campuran. ata ini memberikan bukti yang cukup untuk penyelidikan lebih lanjut dari 8;Psebagai terapi baru dalam PH idiopatik.
$ambar . ekanisme respon dilatasi pulmonal terhadap obat-obatan spesifik dan
penghambat rho-kinase12
2.(.&. Tera+i Berrieasi +a-a T!"!a
Pendekatan pengobatan secara objektif pada pasien-pasien PH adalah mengurangi
gangguan fungsi dan memperpanjang hidup. Terapi berorientasi pada tujuan menggunakanindikator prognostik sebagai target pengobatan sehingga mampu memfasilitasi inter"ensi
29
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 30/33
segera dan peningkatan terapi sebelum kondisi pasien memburuk. Peran penting dalam
strategi ini adalah dengan identifikasi berbagai parameter yang berkorelasi dengan risiko
kerusakan dan kematian. ?eberapa data menunjukkan fungsional kelas FH' adalah penanda
prognostik paling tepat, dengan 0F dan beberapa parameter hemodinamik.12
$ambar +. lgoritma terapi berdasarkan tujuan pada pasien PH12
2.&. P:OGNOSIS
ebelum era terapi PH, kebanyakan anak-anak dengan PH idiopatik meninggal dalam
1-% tahun diagnosis, sedangkan orang deasa memiliki kelangsungan hidup rata-rata %-&
tahun. ngka morbiditas dan mortalitas ber"ariasi dan tergantung pada usia, tingkat PH,
subtipe, dan respon terhadap terapi "asodilator. #ematian mungkin terjadi sebagai akibat
gagal jantung kanan akut dan kronis dan hubungannya dengan aritmia. elain itu, pasien
dapat dipengaruhi oleh komplikasi yang terkait dengan output jantung yang rendah. nak-
anak yang respon dengan obat "asodilator jangka pendek memiliki tingkat ketahanan hidup
>*G dalam + tahun, sedangkan anak-anak yang tidak respon tingkat ketahanan hidupnya &&G
dalam + tahun.1
BAB 3
KESIMPULAN
Pulmonal hipertensi merupakan kondisi medis yang memberkan mortalitas dan
morbiditas yang cukup tinggi pada anak. PH dapat terjadi sebagai penyakit primer atau
sekunder sebagai komplikasi dari penyakit lain, terutama jantung dan paru.
30
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 31/33
engan pengamatan yang teliti terhadap gejala klinis, pemeriksaan fsik, pemeriksaan
:#$, foto rontgen thoraks, maka seorang dokter ahli jantung dapat mengarahkan diagnosis
suatu hipertensi pulmonal.
Perkembangan terkini telah menunjukkan kemajuan dalam penggunaan obat-obatan
spesifik untuk memperbaiki gejala penyakit. 'bat-obat yang tersedia saat ini meningkatkankapasitas latihan dan fungsional kelas pada pasien dengan PH. Percobaan acak juga
menunjukkan perbaikan dalam parameter hemodinamik dan aktu untuk perburukan klinis.
eskipun dampak terhadap kematian masih sedikit diteliti, strategi terapi yang baik
memberikan prognosis yang lebih baik khususnya pada pasien dengan PH. angat mungkin
baha terapi kombinasi akan menjadi dasar pengobatan PH di masa depan dan beberapa
agen baru akan menjadi bagian terapi untuk meningkatkan kualitas hidup, memperlambat
perkembangan penyakit dan meningkatkan kelangsungan hidup. rah masa depan
berorientasi pada pathogenesis PH yang belum diketahui sepenuhnya. Perubahan sel otot
polos arteri paru dan sel endotel arteri paru yang disebabkan beberapa cacat genetik dan
diperoleh mungkin juga merupakan penyebab utama timbulnya penyakit ini. engan
demikian, berbagai upaya yang diarahkan kepada perkembangan strategi terapi yang efektif
harus menargetkan gen, mekanisme molekuler, dan jalur pathogenesis penyakit PH.
Terapi inter"ensi ditujukan untuk mengkoreksi penyebab PH dan di beberapa kasus
lanjut merupakan terapi pilihan bagi kasus yang sudah sulit dikendalikan dengan obat-obatan.
31
8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru
http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 32/33
DAFTA: PUSTAKA
1. bman H, Hansmann $, rcher =, et al. Pediatric Pulmonary Hypertension3
$uidelines Arom the merican Heart ssociation and merican Thoracic ociety.
Circulation* %*1+M1-06.%. $alie 9, Hoeper , Humbert , et al. $uidelines for the diagnosis and treatment of
pulmonary hypertension 3 The 7oint Task Aorce for the iagnosis and Treatment of
Pulmonary Hypertension of the :uropean ociety of <ardiology (:<) and the :uropean
@espiratory ociety (:@), endorsed by the ;nternational ociety of Heart and =ung
Transplantation (;H=T). Eur eart 8* %*1+M1-+6.
&. Auster, 8, Falsh, @., Harrington, @, et al. urst9s #he eart . :disi ketigabelas. <hina3
c$ra HillM %*11.
. yung #P. Pediatric Cardiology +or Practitioners. Philadelphia3 osby :lse"ier. :disi
kelima. %**6.+. ?raunald :. 4raun(ald:s eart )isease A #ext&ook o+ Cardio%askular 7edicine.
Philadelphia3 :lse"ier aunders. :disi kesembilan. %*1%.
0. Fertheimer and oller, 7H. Pulmonary Hypertension and <ongenital Heart isease.
Ann #hor )is* 1>2&310.
2. imonneau, g, $alie n, @ubin =7, et al. <linical <lassification of Pulmonary
Hypertension. 8 Am Coll Cardiol* %**M&3+N1%.
6. <erro 7, bman , iaD $, et al. consensus approach to the classification of pediatric
pulmonary hypertensi"e "askular disease 3 @eport from the P8@; pediatric Taskforce,
Panama %*11. Pulm Circ* %*11M13 %60->6.
>. $orenflo , ebus , datia ;, et al. 9eonatal and <hildhood Pulmonary Hypertension -
n Cpdate (%*1%). 8 Clin Exp Cardiolog* %*1%M36.
1*. 'ishi P, atar , and Aineman 7@. d"ances in the anagement of Pediatric Pulmonary
Hypertension. Resp Care* %*11M+0.
11. Haorth $. The management of pulmonary hypertension in children* S * Arch )is
Child* %**6M>&30%*N0%+.
1%. <astaneda @, $reenough and #hetrial ?. Pulmonary hypertension in the
ne(&orn* Ped Resp Re%ie(* %**+M03111N110.
1&. ?uck =. Cpdate on Therapies for Pulmonary rterial Hypertension in <hildren*
Pediatric Pharmacotherapy ;ni%ersity o+ Virginia Children:s ospital %*1&M1>.1. 7ohnson @, ehta , $ranton 7T. nticoagulation in pulmonary arterial hypertension3 a
Oualitati"e systematic re"ie. Eur Respir 8* %**0M%6(+)3>>>-1**.
1+. llen H, riscoll 7, haddy @:, et al. oss and dams Heart isease in ;nfants,
<hildren, and dolescents. Philadelphia3 =ippincott Filliams & Filkins. :disi kedelapan.
%*1&.
10. Qunus ?. <linical Practice $uidelines3 anagemenet of Pulmonary rterial
Hypertension. Putrajaya3 edical e"elopment i"ision inistry oh Health alaysia.
%*1131-11>.
12. Auso =. ?aldi A, and i Perna . Therapeutic strategies in pulmonary hypertension.
$ront* Pharmacol %*11M %3%1.
32