Hipertensin arterial
Hipertensin arterial______________________Revisin de los
determinantesde salud de la HTA
Fiorella CaldernKarensa FranklinLaura MirandaGaspar MirandaMarie
PlasenciaManuel RondnAndrs SobradoJavier VillalobosJuan
Yglesias
Universidad de Ciencias MdicaDr. Andrs Vesalio GuzmnFacultad de
Medicina Ctedra de Medicina Familiar
Tutor: Dr. Mauricio Antonio Duarte R.
Introduccin Las enfermedades cardiovasculares plantean toda una
serie de problemas en diferentes mbitos y no de una forma puramente
asistencial.Marc Lalonde (1974), modelo de determinantes de la
salud.Siendo una enfermedad no transmisi-ble y crnica, resulta
esperable que su prevalencia aumente progresivamente y al ser un
factor de riesgo cardiovas-cular se convierta en uno de los
obje-tivos de la atencin primaria.
Justificacin Desde el ao 1970 las enfermedades cardiovasculares
constituyen la primera causa de muerte en ambos sexos.13,8% de las
muertes por causas cardiovasculares en el 2010 fueron por causas
hipertensivas (752 de 5.422 muertes).La HTA es el segundo motivo de
consulta en ambos sexos desde 1992, precedido solo por las
infecciones de vas respiratorias superiores.17,6% de los egresos
hospitalarios por causas cardiovasculares en los ltimos diez aos
fueron por causas hipertensivas (3.350 de 19.000 egresos).Escuela
tradicional de medicina.
JustificacinEvolucin de las causas de mortalidad cardiovascular
del 2000 al 2010Evolucin de los egresos hospitalarios
cardiovasculares del 2000 al 2010
Caso clnico
Caso clnico Paciente masculino de 43 aos, con una referencia de
hace siete das de un servicio de emergencias para control de su
hipertensin arterial y en tratamiento con Enalapril 10mg/d. De los
antecedentes familiares destacan asma en la madre, cardiopata
isqumica en el padre y un hermano hipertenso. Es tabaquista activo
con ms de 18,75 paquetes ao, sedentario y no tiene control mdico
previo. Otros datos obtenidos son que financia parcialmente los
estudios de un sobrino y que su esposa est embarazada del segundo
hijo de la pareja. El paciente refiere que tiene cuadros de rinitis
que se alivian con antihistamnicos, cuadros gripales a repeticin
que se le van a los bronquios y cefaleas en la regin temporal de
intensidad moderada con epistaxis ocasionales.
En la referencia el mdico menciona que en una sola toma present
presin de 140/95mmHg y fue por demanda del paciente que se le
prescribi el Enalapril. En la consulta el paciente se muestra
reticente a nuevos medicamentos, trae un examen de colesterol de
hace un mes de 198mg/dl, tiene deseos de hacer ejercicio y quiere
aplicarse la vacuna del neumococo y la Hib. Al examen fsico se le
encuentra una FC de 98 lpm, una PA de 140/90, una talla de 1,75 m y
un peso de 83,5 Kg; por lo tanto tiene un IMC de 27,3 Kg/m2.Qu
hiptesis diagnsticas maneja en este caso?Cul sera su conducta de
abordaje?Qu aspectos hablara usted con el paciente?Continuara usted
el tratamiento farmacolgico?Qu dificultades de manejo plantea este
caso y cmo las solventara?Lo referira a otro nivel asistencial? Por
qu?Si fuera portador de DM2 Cul sera su conducta?
Enfoque biolgicoGentica de la htaEnfermedad compleja polignica
en 90% de los casos.Epigentica.Distribucin Gaussiana.La definicin
clnica de hipertensin es operacional y ayuda a los mdicos a tomar
decisiones acerca del tratamiento, pero no hay una divisin
estadstica o biolgica aparente entre hipertensin y normotensin.
Heredabilidad estimada entre 30 y 50%.150 loci detectados.Sistema
Renina Angiotensina Aldosterona.Transporte y manejo del
sodio.Gentica de la htaDistribucin de la PA en hombresDistribucin
de la PA en mujeres
Gentica de la htaPolimorfismos: Gen AGT (1q42): polimorfismo
M235T.Gen ECA (17q23): polimorfismo D.Gen ADD1 (4p16): polimorfismo
G460W.Gen ENAC (16p13): polimorfismo T594M.Herencia
MendelianaAldosteronismo familiar tipo 1: cromosoma 8q genes
CYP11B1 y CYP11B2.Sndrome de exceso aparente de
mineralocorticoides: gen HD11B2.Sndrome de Liddle: locus 16p13-12
genes SCNNB1 y SCNNB2.
HTA en casos especialesLa HTA no solo se manifiesta
aisladamente.En nuestro medio podemos verla combinada con otras
entidades, como:Diabetes.EPOC/Asma.IRC.Embarazo.Extremos de la
vida.HTA + DiabetesDM-I:El objetivo principal es la proteccin
renal.En estos casos, los IECA han demostrado un gran
papel.DM-II:El objetivo principal es la proteccin
cardiovascular.Los medicamentos que actan sobre el SRAA no solo son
beneficiosos desde el punto de vista cardiovascular, sino que adems
son protectores renales.Los beta bloqueadores no son muy
recomendados ya que pueden enmascarar un cuadro hipoglicmico, adems
de que pueden alterar los perfiles glicmico y lipdico.HTA +
EPOC/AsmaLos ACC sublinguales no muestran broncoespasmo excepto en
casos donde haya actividad fsica.Los IECA muestran utilidad, sin
embargo no se recomiendan en casos de EPOC importantes ya que la
tos que producen puede empeorar en el cuadro.En caso de que la tos
sea importante, los ARA-II son una buena alternativa.Los
beta-bloqueadores no son tiles en asma, ya que pueden inducir
broncoespasmo, por lo que no se recomiendan, an cuando sean
cardio-selectivos. Solo si el riesgo es mayor que el beneficio
deben considerarse.HTA + IRCDebe haber una vigilancia sobre los
niveles de potasio.Los diurticos pueden llevar a hemoconcentracin,
lo cual puede ser perjudicial.Todos los antihipertensivos vana
llevar a efectos secundarios que pueden afectar la condicin del
paciente.Tanto los IECA/ARA-II como los beta-bloqueadores pueden
llevar a hiperpotasemia.En caso de haber hiperpotasemia, un
diurtico de asa puede ser til.HTA + EmbarazoRecordar la
terminologa:HTA crnica.IRC.HTA crnica con Preeclampsia
sobreimpuesta.HTA gestacional.Proteinuria
gestacional.Preeclampsia.Eclampsia.HTA/Proteinuria no
clasificadas.HTA + EmbarazoTener en cuenta las categoras de riesgo
en el embarazo segn la FDA:A: Estudios controlados en mujeres no
han demostrado riesgo fetal.B: Estudios en animales no han
demostrado riesgo fetal pero no existen estudios en humanos o
producen efectos adversos fetales en animales pero estos efectos no
se han observado en estudios humanos.C: No existen estudios
adecuados en animales o en humanos o existe evidencia de efectos
adversos fetales en estudios animales pero no hay datos en
humanos.D: Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios son
mayores al riesgo.X: Evidencia de riesgo fetal. El riesgo es mayor
que los beneficios.HTA + EmbarazoMedicamentos conocidos categora
B:Metildopa (Medicamento de eleccin).Hidroclorotiazida.Medicamentos
conocidos categora C:IECA/ARA-II (contraindicados por el riesgo de
efectos adversos). Ejemplos son Enalapril e
Irbesartn.Propanolol.Amlodipina y Verapamilo.Espironolactona y
Furosemida.Hidralazina.Nitroprusiato de Sodio.
HTA + Niez y AdolescenciaEl diagnstico de basa en las tablas
peditricas segn percentilos.El paciente hipertenso peditrico se
clasifica como el adulto:HTA esencial.Es la causa ms frecuente de
HTA en adolescentes.HTA secundaria.Por lo general tiene una causa
definida y si se trata, se corrige en la mayora de los
casos.Algunos ejemplos son trombosis de arteria renal,
malformaciones renales, coartacin de aorta, etc.HTA + Niez y
adolescenciaEl tratamiento de la HTA esencial consiste en:Cambio en
el estilo de vida.Actividad fsica, reduccin de peso en obesos,
control de la ingesta de sal.Restriccin de deportes en caso de HTA
grave.Tratamiento farmacolgico.Indicado en HTA severa.Los IECA y
los ACC son los que han mostrado mayor seguridad.Los diurticos y
beta-bloqueadores no son los ideales, pero son buenas alternativas
en caso de no lograr el control con los anteriores.HTA + Paciente
ancianoConforme aumenta la edad, mayor es la PA sistlica, por ende,
mayor la PP. Esto aumenta el riesgo cardiovascular si sta ltima
rebasa 70 mmHg.Se recomienda en menores de 80 aos, cifras menores a
140/90 mmHg.Los beta bloqueadores no son tan efectivos en estos
pacientes ya que no han demostrado un efecto preventivo de eventos
cardiovasculares.
HTA + Paciente ancianoEn mayores de 80 existen estudios de
inters:Estudio HYVET recomienda el uso de un diurtico tiazida como
Indapamida para primera eleccin.Adems recomienda su combinacin con
Perindopril.Esto se vio respaldado por el meta-anlisis de
Angoulvant y colegas.
Estudio JATOS mostr que el tratamiento activo para manejo de
presiones sistlicas menores a 140 mmHg fue beneficioso para menores
de 75 aos, mientras que fue mejor para los mayores de 75 un manejo
menos estricto con presiones entre 140-169 mmHg.HTA + Paciente
ancianoEl tratamiento farmacolgico debe ser adaptado al
paciente:
No todos los ancianos poseen la capacidad para ejercitarse.El
sobrepeso en mayores de 80 aos ms bien se considera un factor
protector.
Enfoque ecolgico
Modelo EcolgicoUn modelo ecolgico de salud, que incluye los
dominios del ecosistema global y el medio ambiente se presenta. El
modelo ecolgico de salud nos muestra los determinantes de la salud
y el bienestar, incluyendo los dominios adicionales del ecosistema
global y el medio ambiente urbano y natural. 26
En e.e.u.u. Hay 26 maCDonals en hospitales a nivel nacional Son
demasiados!
IOM en los Estados Unidos ha identificado intervenciones para
reducir y controlar la hipertensin en la poblacin que reflejan una
amplia gama de factores (sobrepeso, obesidad, consumo excesivo d
sodio, consumo bajo de potasio, dieta inadecuada, sedentarismo) que
influyen en la salud del pas. Esto indica la necesidad de accin y
de la comunicacin entre muchos sectores de la sociedad, con los
esfuerzos y la participacin tanto de los recursos pblicos y
privados. Las decisiones poco saludables, entornos adversos, y
mayor exposicin a factores de riesgo dainos para la salud trabajan
juntos para crear comunidades con problemas de salud.
27ModificacinRecomendacinReduccin aproximada en la PASReduccin
de pesoMantener IMC normal (18.5-24.9)5-20mmHgConsumo moderado de
alcoholLimitar a 2 bebidas (cerveza 24 oz, vino 10 oz, 3oz whisky)
al da en hombres y 1 en mujeres o personas con bajo
peso.2-4mmHgRestriccin de la ingesta de salReduccin a
