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HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL
TRATAMIENTO 2007TRATAMIENTO 2007
DR. DANIEL PISKORZDR. DANIEL PISKORZPARANA - MARZO 2007PARANA - MARZO 2007
DIABETICO vs NO DIABETICO
DISLIPIDEMICO vs NO DISLIPIDEMICO
OBESO vs NO OBESO
GERONTE vs NO GERONTE
NEFROPATA vs NO NEFROPATA
HIPERTROFIA VI vs NO HIPERTROFIA VI
CARDIOPATIA ISQUEMICA vs NO CARDIOPATIA ISQUEMICA
ARRITMIA SV vs NO ARRITMIA SV
INSUF. CARDIACA vs NO INSUF. CARDIACA
etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc..
PAS 140/160mmHg - PAD 90/100 mmHg
NO COMPLICADO
NO INDICACION COMPULSIVA
MONODROGA COMO TRATAMIENTO INICIALMONODROGA COMO TRATAMIENTO INICIAL
vs
PA > 160 – 100mmHg ó
PAS > 20mmHg ó PAD > 10mmHg
DEL OBJETIVO TERAPEUTICO
COMBINACION DE DROGAS COMOCOMBINACION DE DROGAS COMO
TRATAMIENTO INICIALTRATAMIENTO INICIAL
RENINA Na + CORPORAL
ALTA HIPERTENSION MALIGNA BAJO
ALTA HTA RENOVASCULAR UNILATERAL BAJO
ALTA HTA ESENCIAL CON RENINA ALTA BAJO
ALTA FEOCROMOCITOMA BAJO
MEDIA HTA ESENCIAL CON RENINA MEDIA NORMAL
MEDIA HTA RENOVASCULAR BILATERAL NORMAL
BAJA HTA ESENCIAL CON RENINA BAJA ALTO
BAJA HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO ALTO
ESPECTRO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL CLINICARELACION VASOCONSTRICCION - VOLUMEN SEGUN J. LARAGH
PA = ( RENINA ) x ( Na+ VOLUMEN )
VO
LU
ME
N
VA
SO
CO
NS
TR
ICC
ION
¿ EXISTE UN TRATAMIENTO UNIVERSAL¿ EXISTE UN TRATAMIENTO UNIVERSAL
PARA LOS PACIENTES HIPERTENSOS ?PARA LOS PACIENTES HIPERTENSOS ?
DROGAS ANTIHIPERTENSIVASCATEGORIAS
DROGASDROGASVOLUMETRICASVOLUMETRICAS
REDUCEN EL FACTORSODIO - VOLUMEN
DIURETICOSESPIRONOLACTONAALFA BLOQUEANTES
BLOQUEANTES CANALES CALCIO
DROGASDROGASHIPERRESISTENTESHIPERRESISTENTES
BLOQUEAN LA ACTIVIDADPLASMATICA DEL SISTEMA
RENINA - ANGIOTENSINA
IECAARA 2
BETA BLOQUEADORES
J LARAGH
TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL
Regla AB/CD
British Hypertension Society - 2004
PASO 1 A (ó B)* C ó D
JOVENES < 55 años
MAYORES > 55 años
PASO 2 A (ó B) + C ó D
Paso 3 A (ó B) + C + D
Paso 4
HTA resistente
Agregar Bloqueantes ó espirolactona u otro diurético
A= IECA o ARA II
B= B
C= AC
D= Tiazidas
*= Las asociaciones que tienen B y D pueden inducir nuevos casos diabetes
BETA BLOQUEADORES vs NO ACTIVOSBETA BLOQUEADORES vs NO ACTIVOS
7 ESTUDIOS - 27433 p – 4,6 a SEG.
MORTALIDAD TOTAL: RR 0,95 ( IC 95 % 0,86 – 1,04 )
INFARTO DE MIOCARDIO: RR 0,93 ( IC 95 % 0,83 – 1,05 )
ATAQUE CEREBRAL: RR 0,81 ( IC 95 % 0,71 – 0,93 )
BETA BLOQUEADORES vs ACTIVOSBETA BLOQUEADORES vs ACTIVOS
13 ESTUDIOS - 105951 p – 4,6 a SEG.
MORTALIDAD TOTAL: RR 1,03 ( IC 95 % 0,99 – 1,08 )
INFARTO DE MIOCARDIO: RR 1,02 ( IC 95 % 0,93 – 1,12 )
ATAQUE CEREBRAL: RR 1,16 ( IC 95 % 1,04 – 1,30 )
META - ANALISIS
ACV RR IC 95 %
PLACEBO 0,80 0,66 – 0,96
DIURETICOS 1,17 0,65 – 2,09
IECA / ARA 2 1,30 1,11 – 1,53
BLOQ. CANAL
CALCIO
1,24 1,11 – 1,40
http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD002003/frame.html
UN BUEN META – ANALISIS SIRVEPARA GENERAR HIPOTESIS
UN BUEN META – ANALISIS NO SIRVEPARA GENERAR ACTITUDES MEDICAS
UN BUEN META – ANALISIS NUNCAREEMPLAZA A UN BUEN ENSAYO
CLINICO CONTROLADO
PARADIGMAS ENPARADIGMAS ENINVESTIGACION CLINICAINVESTIGACION CLINICA
ESTUDIO LIFEESTUDIO LIFE
HIPERACTIVIDAD NEUROHUMORAL
GENOTIPO FENOTIPO
HIPERTENSIONARTERIAL
HIPERTROFIAVENTRICULAR
OBESIDADDIABETES
INT. GLUCIDA
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICOSISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA
ECARECEPTOR AT2
DILATACIONAURICULAR
FIBRILACIONAURICULARSTROKE
ESTUDIO LIFEESTUDIO LIFE9193 p
8851 p 342 p – 3,7 % RS FA
RS ESTABLE NUEVA FA ACV 8480 p 371 p – 4,2 % 56 p – 16,4 %
ACV ACV428 p – 5,1 % 57 p – 15,4 %
GERDTS E. HYPERTENSION 2002; 39: 739 – 743.
RITMO SINUSAL FIB AURICULAR
8 %
92 %
NO ACV ACV
5 %
95 %
NO ACV ACV
16 %
84 %
ESTUDIO LIFEESTUDIO LIFE
GERDTS E. HYPERTENSION 2002; 39: 739 – 743.
NO ACV ACV RS
ACV FA BASAL ACV FA NUEVA
93 %
5 % 1 % 1 %
ARIFF B. STROKE 2006; 37: 2381 – 2384.
OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD
NORMALPAS 120 – 129
o
PAD 80 – 84
NORMAL ALTAPAS 130 – 139
o
PAD 85 - 89
GRADO 1PAS 140 – 159
o
PAD 90 - 99
GRADO 2PAS 160 – 170
o
PAD 100 – 109
GRADO 3PAS >= 180
o
PAD >= 110
SIN OTROS FACTORES RIESGO
RIESGO PROMEDIO
RIESGO PROMEDIO
BAJO
RIESGO
MODERADO RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
1 o 2 FACTORES DE RIESGO
BAJO
RIESGO
BAJO
RIESGO
MODERADO RIESGO
MODERADO RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES
MODERADO RIESGO
ALTO
RIESGO
ALTO
RIESGO
ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
CONDICION CLINICA ASOCIADA
ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
ASCOT - BPLAASCOT - BPLA
ESTUDIO LIFEESTUDIO LIFE
ESTUDIO CAFEESTUDIO CAFE
CIRCULATION 2006; 113: 1213 – 1225.
ASCOTASCOT-LLAREDUCICION DE RIESGO EN RAMAS DE
TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL
Sever P. American Heart Association Scientific Sessions;14 Noviembre 2005; Dallas, USA.
0.76 ( 0.63 - 1.08 )0.69 ( 0.4 - 1.06 )ATAQUE CEREBRAL
0.85 ( 0.71 - 1.02 )0.73 ( 0.60 - 0.88 )EVENTOS CV y
PROCEDIMIENTOS
0.84 ( 0.60 - 1.17 )0.47 ( 0.32 - 0.69 )INFARTO de MIOCARDIO
TTO BASADO en
ATENOLOL
TTO BASADO en
AMLODIPINA
PUNTO FINAL
HAZARD RATIO ( IC 95% )
TEST DE INTERACCION p = 0,025
North of England Hypertension Guideline Development Group. Essential hypertension: managing adult patients in
primary care. Centres for Health Services Research Report No 111. University of Newcastle Upon Tyne; 2004.
NATIONAL INSTITUTE OF
CLINICAL EXCELLENCE
NICENICE
UK NATIONAL
HEALTH SERVICE
NHSNHS
GUIAS NICE / BHSGUIAS NICE / BHS
REGLA AB CDREGLA AB CD
REGLA Ab CDREGLA Ab CD
LOS BETA BLOQUEANTES SON DE ELECCION ENLOS BETA BLOQUEANTES SON DE ELECCION EN
PACIENTES HIPERTENSOS CON:PACIENTES HIPERTENSOS CON:
- CARDIOPATIA ISQUEMICA
- INSUFICIENCIA CARDIACA
- ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
- HIPERTIROIDISMO
- MIGRAÑA
LOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES PARALOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES PARA
ASOCIAR EN PACIENTES HIPERTENSOSASOCIAR EN PACIENTES HIPERTENSOS
ESTADIO II ESTADIO II
LOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES ENLOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES EN
PACIENTES HIPERTENSOS CON ALTO RIESGO:PACIENTES HIPERTENSOS CON ALTO RIESGO:
RIESGO CV ANUAL MAYOR AL 2%RIESGO CV ANUAL MAYOR AL 2%
COLESTEROL TOTAL
179
180
181
182
183
184
185
186P<.001 P=.5
Carvedilol vsMetoprolol
2,9 %( 4,6 a 1,15 )
p = 0, 001mg
/ d
L
Carvedilol (n=433)
TartratoMetoprolol
(n=625)
Basal Mes 5 Basal Mes 5
Bakris. JAMA 2004; 292: 2227 - 2236.
Carvedilol (n=302)
TartratoMetoprolol
(n=431)
6.6
11.1
0
4
8
12
16Odds ratio 0, 53
IC 95 % ( 0, 30 a 0,.93)p = 0,03
PA
CIE
NT
ES
( %
)
DESARROLLO DE MAU ENPACIENTES NORMOALBUMINURICOS
Bakris. JAMA 2004; 292: 2227 - 2236.
BETA BLOQUEANTES - CARDIOSELECTIVIDADBETA BLOQUEANTES - CARDIOSELECTIVIDAD
McENIERY CM. HYPERTENSION 2004: 44: 305 – 310.
BETA BLOQUEANTES YBETA BLOQUEANTES YDISTENSIBILIDAD ARTERIALDISTENSIBILIDAD ARTERIAL
UN NUEVO PARADIGMA???!!!
¿SE TRATA DE UN PACIENTE HIPERTENSO ARTERIAL?
¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?
PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 68 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES.
PA x 138mmHg – 89mmHg.
LABORATORIO CON MICROALBUMINURIA
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 62 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES. MENOPAUSIA 51 AÑOS.
COLESTEROL TOTAL 221mg/dl
COLESTEROL LDL 157mg/dl
COLESTEROL HDL 38mg/dl
¿SE TRATA DE UNA PACIENTE DISLIPIDEMICA?
¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 67 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES. INDICE DE MASA CORPORAL 31,2 kg/m2
GLICEMIA EN AYUNAS 117 mg/dl
¿SE TRATA DE UNA PACIENTE DIABETICA?
¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?
ESTUDIO HOPE
PLACEBO PUNTO FINAL
PRIMARIO
HIPERTENSION + 19 % RR 0,75
IC 95 %
0,65 – 0,87
HIPERTENSION - 16,3 % RR 0,81
IC 95 %
0,70 – 0,93
TRATAMIENTO
ACTIVO
PLACEBO RIESGO
RELATIVO
IC 95 %
HIPERTENSION + 163 235 0,67 0,55 – 0,81
HIPERTENSION - 144 185 0,78 0,63 – 0,97
RECURRENCIA DE INFARTO CEREBRAL
ESTUDIO PROGRESS
HEART PROTECTION STUDY - HPS
LANCET 2003; 360: 7 - 22
PR
IME
R E
VE
NT
O
CV
MA
YO
R %
COLESTEROL LDL BASAL ( mg / dl )
¿TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL?¿TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL?
¿TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS?¿TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS?
¿TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2?¿TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2?
¿TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD?¿TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD?
¿etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc.?¿etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc.?
¿TRATAMIENTO DEL BAJO RIESGO CV?¿TRATAMIENTO DEL BAJO RIESGO CV?
¿TRATAMIENTO DEL MODERADO RIESGO CV?¿TRATAMIENTO DEL MODERADO RIESGO CV?
¿TRATAMIENTO DEL ALTO RIESGO CV?¿TRATAMIENTO DEL ALTO RIESGO CV?
¿TRATAMIENTO DEL MUY ALTO RIESGO CV?¿TRATAMIENTO DEL MUY ALTO RIESGO CV?
RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL
WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003.
EAC TOTAL
( FRAMINGHAM )
< 15 % 15 - 20 % 20 - 30 % > 30 %
ECV FATAL
( SCORE )
< 4 % 4 - 5 % 5 - 8 % > 8 %
OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD
NORMALPAS 120 – 129
o
PAD 80 - 84
NORMAL ALTAPAS 130 –139
o
PAD 85-89
GRADO 1PAS 140 – 159
o
PAD 90 - 99
GRADO 2PAS 160 – 170
o
PAD 100 – 109
GRADO 3PAS >= 180
o
PAD >= 110
SIN OTROS FACTORES RIESGO
RIESGO PROMEDIO
RIESGO PROMEDIO
BAJO
RIESGO
MODERADO RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
1 o 2 FACTORES DE RIESGO
BAJO
RIESGO
BAJO
RIESGO
MODERADO RIESGO
MODERADO RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES
MODERADO RIESGO
ALTO
RIESGO
ALTO
RIESGO
ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
CONDICION CLINICA ASOCIADA
ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL
WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003.
EAC TOTAL
( FRAMINGHAM )
< 15 % 15 - 20 % 20 - 30 % > 30 %
ECV FATAL
( SCORE )
< 4 % 4 - 5 % 5 - 8 % > 8 %
OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD
NORMALPAS 120 – 129
o
PAD 80 - 84
NORMAL ALTAPAS 130 –139
o
PAD 85-89
GRADO 1PAS 140 – 159
o
PAD 90 - 99
GRADO 2PAS 160 – 170
o
PAD 100 – 109
GRADO 3PAS >= 180
o
PAD >= 110
SIN OTROS FACTORES RIESGO
RIESGO PROMEDIO
RIESGO PROMEDIO
BAJO
RIESGO
MODERADO RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
1 o 2 FACTORES DE RIESGO
BAJO
RIESGO
BAJO
RIESGO
MODERADO RIESGO
MODERADO RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES
MODERADO RIESGO
ALTO
RIESGO
ALTO
RIESGO
ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
CONDICION CLINICA ASOCIADA
ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
ESTADIO BHTA GRADOS 1 y 2
PAS 140 – 179 mm Hg oPAD 90 – 109 mm Hg
ESTABLECER PRESENCIA DE OTROSFACTORES DE RIESGO, DAÑO EN ORGANOBLANCO o CONDICION CLINICA ASOCIADA
INICIO DE CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA YTRATAMIENTO DE OTROS FACTORES DERIESGO O ENFERMEDADES ASOCIADAS
ESTRATIFICACION DEL RIESGO ABSOLUTO
MUY ALTO ALTO MODERADO BAJO
MONITOREOFRECUENTE PA
TRATAMIENTO CONDROGAS
MONITOREO PA 3 a 12 MESES
PAS >= 140 mm HgO PAD >= 90 mm Hg
PAS < 140 mm HgO PAD < 90 mm Hg
ESH - ESCESH - ESC
NO ALCANZA OBJETIVO DE PRESION ARTERIAL ( < 140 – 90 mm Hg )
( < 130 – 90 mm Hg EN PACIENTES DIABETICOS O CON ENFERMEDAD RENAL )
CAMBIOS ESTILO DE VIDA
ELECCION DROGA INICIAL
SIN INDICACIONES
COMPULSIVAS
DIURETICOS TIAZIDICOS PARA MAYORIA
SE PUEDE CONSIDERAR IECA, ARA 2, BCC o BB o
COMBINACIONES
CON INDICACIONESCOMPULSIVAS
DROGAS PARA
INDICACIONES
COMPULSIVAS
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
HTA ESTADIO 1
( PAS 140 – 159 o PAD 90 – 99 mm Hg )
RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL
WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003.
EAC TOTAL
( FRAMINGHAM )
< 15 % 15 - 20 % 20 - 30 % > 30 %
ECV FATAL
( SCORE )
< 4 % 4 - 5 % 5 - 8 % > 8 %
OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD
NORMALPAS 120 – 129
o
PAD 80 - 84
NORMAL ALTAPAS 130 –139
o
PAD 85-89
GRADO 1PAS 140 – 159
o
PAD 90 - 99
GRADO 2PAS 160 – 170
o
PAD 100 – 109
GRADO 3PAS >= 180
o
PAD >= 110
SIN OTROS FACTORES RIESGO
RIESGO PROMEDIO
RIESGO PROMEDIO
BAJO
RIESGO
MODERADO RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
1 o 2 FACTORES DE RIESGO
BAJO
RIESGO
BAJO
RIESGO
MODERADO RIESGO
MODERADO RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES
MODERADO RIESGO
ALTO
RIESGO
ALTO
RIESGO
ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
CONDICION CLINICA ASOCIADA
ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MODERADO RIESGO CV:MODERADO RIESGO CV:
- COMBINACIONES DE DROGAS- COMBINACIONES DE DROGAS
ALTO RIESGO Y MUY ALTO RIESGO CV:ALTO RIESGO Y MUY ALTO RIESGO CV:
- COMBINACIONES DE DROGASCOMBINACIONES DE DROGAS
- ESTATINASESTATINAS
- AASAAS
TRATAMIENTO HIPERTENSION ARTERIALTRATAMIENTO HIPERTENSION ARTERIAL
COMBINACIONES DE DROGASCOMBINACIONES DE DROGAS
IECA o ARA 2+
BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO
IECA o ARA2+
DIURETICOS TIAZIDICOS
BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO+
BETA BLOQUEADORES
MUCHAS GRACIAS ...MUCHAS GRACIAS ...