Instituto Politcnico Nacional Escuela Superior de Medicina Ginecologa y Obstetricia ISegundo Parcial

Enfermedad hipertensiva asociada al embarazo

Castro Tern Cynthia

Dra. Rachel Fiszman Amora

4-febrero-2015

ndice

Presin ArterialPresin Arterial y EmbarazoFisiopatologa de la HipertensinHipertensin crnicaHipertensin crnica en el embarazoHipertensin crnica con preeclampsia sobreagregadaHipertensin gestacional PreeclampsiaEclampsiaSndrome de HellpBibliografa

Presin Arterial: Fuerza hidrosttica de la sangre sobre las paredes arteriales que resulta de la funcin de bombeo del corazn, volumen sanguneo, resistencia de las arterias al flujo y dimetro del lecho arterial.

Presin Arterial en el embarazo:En el embarazo, el gasto cardiaco aumenta un 40% debido fundamentalmente al incremento del volumen de inyeccin. La frecuencia cardiaca aumenta aproximadamente 10 latidos por minuto durante el tercer trimestre. En el segundo trimestre del embarazo, la resistencia vascular sistmica disminuye y se acompaa tambin de una disminucin de la presin arterial.

Fisiopatologa

El gasto cardiaco y la resistencia perifrica son factores que intervienen en la regulacin de la presin arterial, el gasto se calcula por medio del volumen sistlico y la frecuencia cardiaca. El volumen sistlico depende de la contractilidad del miocardio y el volumen del compartimiento vascular. La resistencia perifrica se calcula por medio de los cambios funcionales y anatmicos en arterias finas y arteriolas con un calibre interior menor de 100 a 400 m.

Volumen IntravascularEs el elemento determinante a largo plazo de la presin arterial.El sodio es un ion extracelular y es el elemento primario que rige el volumen extracelular, el incremento inicial de la presin arterial en reaccin a la expansin volumtrica vascular al rebasar la capacidad del rin para excretar sodio, aumentar el gasto cardiaco, sin embargo, con el paso del tiempo aumenta la resistencia perifrica y el gasto cardiaco se revierte al nivel normal. Conforme aumenta la presin arterial en respuesta a la gran cantidad de cloruro de sodio ingerido, se incrementa la excrecin de sodio por la orina y se conserva el balance del mineral a expensas de la presin arterial.Sistema Nervioso AutnomoConserva la homeostasia cardiovascular por envo de seales de presin, volumen y de quimiorreceptores. Los reflejos adrenrgicos modulan la presin arterial, a corto plazo, y la funcin adrenrgica, de manera concertada con factores hormonales y de volumen la regulacin a largo plazo de la presin arterial. Las catecolaminas endgenas involucradas son noradrenalina, adrenalina y dopamina. La noradrenalina y dopamina son almacenadas en vesiculas presinapticas, al ser estimulada la stas son liberadas para llegar a los tejidos efectores. La adrenalina es sintetizada en la mdula suprarrenal y es liberada a la circulacin con la estimulacin de suprarrenales.La noradrenalina y la adrenalina son agonistas de todos los subtipos de receptores adrenrgicos alfa (mayor avidez a noradrenalina) y beta (mayor avidez a adrenalina). Los alfa 1 estn situados en msculo de fibra lisa y desencadenan vasoconstriccin; Los alfa 2 actan como controladores de retroalimentacin negativa; Los beta 1 estimula la rapidez y potencia de la contraccin cardiaca, aumentando el gasto cardiaco y los beta 2 relajan el msculo de fibra lisa ocasionando vasodilatacin.Algunos reflejos modulan la presin arterial de un minuto a otro, como los barorreceptores en el cayado artico y los senos carotdeos, los cuales son sensibles a la distencin y activados al aumentar la presin arterial, actuando sobre el flujo simptico y disminuyendo la tensin arterial y la frecuencia cardiaca. Renina Angiotensina AldosteronaContribuye a la regulacin de la presin arterial por medio de las propiedades vasoconstrictoras de la angiotensina II y la capacidad de retencin de sodio de la aldosterona.La prorrenina es un precursor enzimtico inactivo de la renina, secretada directamente en la circulacin o es activada en las clulas secretorias y liberada en forma de renina activa. La mayor parte de la renina es sintetizada en el segmento de la arteriola aferente renal y la mcula densa. Se conocen tres estmulos para la secrecin de renina: el menor transporte de cloruro de sodio, Disminucin de la presin arterial o el estiramiento dentro de la arteria aferente renal y estimulacin de los adrenorreceptores beta 1; tambin puede ser modulada por la angiotensina II, la cual inhibe de manera directa la secrecin de renina por parte de los receptores de tipo 1 de angiotensina II en las clulas yuxtaglomerulares. La renina activa, una vez liberada, desdobla el angiotensingeno para formar la angiotensina I, y, una enzima convertidora situada en la circulacin pulmonar convierte la angiotensina I en angiotensina II as como la bradicinina y otros pptidos que la inactivan.La angiotensina II acta sobre la membrana celular en los receptores de angiotensina II de tipo 1 como sustancia presora potente en la secrecin de aldosterona y como un potente mitgeno que estimula la proliferacin de clulas de msculo de fibra lisa y miocitos en vasos. El receptor de angiotensina II de tipo 2 induce la vasodilatacin, la excrecin de sodio y la inhibicin de la proliferacin celular y formacin de matriz.La aldosterona secretada en la zona glomerular de la corteza suprarrenal, depende del potasio y la secrecin de ACTH para su regulacin, es un potente mineralcorticoide que aumenta la resorcin de sodio por los conductos de sodio de epitelio. La neutralidad elctrica se conserva al intercambiar potasio y iones de hidrgeno, por sodio.

Mecanismos VascularesLa resistencia al flujo vara en sentido inverso a la cuarta potencia del radio y, en consecuencia, cualquier disminucin pequea en el calibre interior incrementa la resistencia en grado significativo.Pueden existir cambios hipertrficos(mayor nmero de clulas), o eutrficos(menor calibre). Los vasos con una mayor elasticidad pueden acomodar un volumen mayor con cambios relativamente pequeos de presin, un sistema vascular semirrgido hace que cualquier incremento volumtrico, induzca un incremento relativamente grande de la presin. El transporte de iones puede contribuir a las anormalidades del tono y proliferacin en vasos, en la hipertensin aumenta la actividad del intercambiador del Na y H, con lo cual puede aumentar el tono vascular, por dos mecanismos. En primer lugar, la mayor penetracin de sodio puede hacer que aumente el tono vascular al activar el intercambio Na-Ca y con ello hacer que aumente el calcio intracelular, en segundo lugar al aumentar el pH se intensifica la sensibilidad del aparato contrctil al calcio, lo cual intensifica la contractilidad.Otra funcin del endotelio es que tambin modula el tono del vaso ya que sintetiza y libera diversas sustancias vasoactivas que incluyen el xido ntrico, un vasodilatador muy potente. La distensibilidad vascular y la dilatacin que depende de endotelio pueden mejorar con ejercicios aerbicos, prdida ponderal y antihipertensivos.

HIPERTENSIN CRNICAHipertensin arterial sistmica.Se define como la presin arterial mayor de 140/90 mmHg medida en dos determinaciones distintas y en ausencia de enfermedad cardiovascular, renal o diabetes. En caso de presentar enfermedad cardiovascular o diabetes > 130/80 mmHg y en caso de tener proteinuria mayor de 1.0 gr. e insuficiencia renal > 125/75 mmHg.El nivel de presin arterial en que el tratamiento que se emprenda disminuye la morbilidad y la mortalidad de origen tensional.

Hipertensin esencial o primaria.La padece el 95% de los sujetos con hipertensin, es idioptica y posiblemente sea una consecuencia de una interaccin de factores ambientales y genticos tales como la raza, la obesidad, el incremento ponderal, la ingesta de cloruro de sodio con los alimentos, el consumo de alcohol y tabaquismo, el estrs psicosocial, los bajos niveles de actividad fsica y el aumento por el envejecimiento, entre otros.Clasificacin de la presin arterial:CLASIFICACIN DE LA T/ASISTLICA, mmHgDIASTLICA, mmHg

PTIMA12080

NORMAL120-12980-84

FRONTERIZA130-13985-90

HIPERTENSIN EN ETAPA 1140-15990-99

HIPERTENSIN EN ETAPA 2160-169 100-109

HIPERTENSIN EN ETAPA 3180110

HIPERTENSIN SISTLICA AISLADA14090

Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003;289:2560-2572 Y LA MODIFICACIN DE LA NOM 030 El riesgo de enfermedad cardiovascular se dobla por cada aumento de 20/10 mmHg, empezando a los 115/75 mmHg.Estudio de la pacienteInterrogatorio: anamnesis para identificar los factores de riesgo y los sntomas referidos, identificar otras enfermedades asociadas y sus consecuencias o complicaciones, as como valorar el modo de vida vinculado con la presin arterial.Cuadro Clnico: Cefalea predominante en regin occipital y de aparicin matutina, mareos, palpitaciones, fatiga fcil e impotencia.Medicin de la presin arterial. NORMA 030. Apndice Normativo F.La medicin se efectuar despus de por lo menos, cinco minutos en reposo.El paciente se abstendr de fumar, tomar caf, productos cafeinados y refrescos de cola, por lo menos 30 minutos antes de la medicin. No deber tener necesidad de orinar o defecar. Estar tranquilo y en un ambiente apropiado.La PA se registrar en posicin de sentado con un buen soporte para la espalda y con el brazo descubierto y flexionado a la altura del corazn. En la revisin clnica ms detallada y en la primera evaluacin del paciente con HAS, la PA debe ser medida en ambos brazos y, ocasionalmente, en el muslo. La toma se le har en posicin sentado, supina o de pie con la intencin de identificar cambios posturales significativos.El ancho del brazalete deber cubrir alrededor del 40% de la longitud del brazo y la cmara de aire del interior del brazalete deber tener una longitud que permita abarcar por lo menos 80% de la circunferencia del mismo. Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete ser entre 13 y 15 cm y, el largo, de 24 cm.TCNICA:El observador se sita de modo que su vista quede a nivel del cero. Se colocar el brazalete situando el manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde inferior del mismo 2 cm por encima del pliegue del codo. Mientras se palpa la arteria humeral, se inflar rpidamente el manguito hasta que el pulso desaparezca, a fin de determinar por palpacin el nivel de la presin sistlica. Se desinflar nuevamente el manguito y se colocar la cpsula del estetoscopio sobre la arteria humeral. Se inflar rpidamente el manguito hasta 30 o 40 mmHg por arriba del nivel palpatorio de la presin sistlica y se desinflar a una velocidad de aproximadamente 2 mmHg/seg. La aparicin del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presin sistlica y, el quinto, la presin diastlica. Los valores se expresarn en nmeros pares. Si las dos lecturas difieren por ms de cinco mmHg, se realizarn otras dos mediciones y se obtendr su promedio.

PRUEBAS DE LABORATORIO Y PROCEDIMIENTOS RECOMENDADOS PARA EL ESTUDIO DE LA HTA

Anlisis de orina

Hemograma completo

Electrolitos

Creatinina y BUN

Glucemia en ayuno

Perfil lipdico con HDL y LDL ms trigliceridos

Electrocardiograma de 12 derivaciones

Biometra Hemtica y Qumica Sangunea

Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003;289:2560-2572.TratamientoModificaciones en el modo de vida: Disminucin ponderalAlcanzar y conservar un IMC 25 kg/m2

Disminucin de cloruro de sodio en alimentosMenos de 6g al da

Adaptacin de un plan alimentario de tipo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)Dieta abundante en frutas, verduras y consumo de productos lcteos con poca grasa con un menor contenido de grasas saturadas y totales

Moderacin en el consumo de alcoholDos copas o menos al da

Actividad FsicaActividad aerbica durante 30 min/da

Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003;289:2560-2572.Farmacoterapia:Objetivo es disminuir la presin sistlica 10 a 12 mmHg y la diastlica 5 a 6 mmHg para disminuir la morbilidad, hasta llegar a la mxima proteccin con presiones menores a 135-140 mmHg en sistlica y 80-85 mmHg en diastlica.Clase MecanismoEjemplo Dosis

Diurticos tiazdicosInhiben bomba de sodio y cloruro, por lo que incrementa la extraccin de sodio.HidroclorotiazidaClortalidona6.25-50mg25-50mg

Diurticos de Asa de HenleModifica el cotransportador de Na, K y Cl, por lo que se incrementa la extraccin de sodio.Furosemida40-80mg

Inhibidores de Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y antagonistas de angiotensina IIDisminuyen la produccin de angiotensina II, aumentan los niveles de bradicinina y aminoran la actividad del sistema nervioso simptico.Captoprilo

Losartn25-200mg

25-100mg

Antagonista de aldosteronaDisminuyen los niveles de aldosterona.EspironolactonaAmilorida

25-100mg5-10mg

Bloqueadores betaAminoran el gasto cardiaco, al lentificar la frecuencia cardiaca y disminuir la contractilidad del corazn.MetoprololPropanolol25-100mg40-160mg

Bloqueador adrenrgico alfaDisminuyen la presin arterial al aminorar la resistencia vascular periferica.Prazosina2-20mg

Simpaticolticos 2Disminuyen la resistencia perifrica al inhibir la corriente simptica de salida.Clonidina0.1-0.6mg

Bloqueadores de calcioDisminuyen la resistencia vascular por medio del bloqueo de los L-conductos, lo que aminora el calcio intracelular y aplaca la vasoconstriccin.NifedipinoVerapamilo30-60mg120-360mg

Vasodilatadores DirectosDisminuyen la resistencia perifrica y activan otros mecanismos compensadores.Hidralazina25-100mg

Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003;289:2560-2572.

HIPERTENSIN CRNICA EN EMBARAZO

Sndrome hipertensivo que se presenta antes de las 20 semanas de gestacin. Usualmente se presenta en multparas mayores de 30 aos, con historia de hipertensin en embarazos previos.Los riesgos mayores en embarazadas con hipertensin crnica son:Preeclampsia sobreagregada.Crecimiento fetal retardado.Abruptio placentae.Muerte fetal.El control prenatal de estas mujeres debe hacerse en centros de atencin secundarios o terciarios.MEDIDAS GENERALES1. El reposo en cama, aumentado en forma gradual, iniciado en la semana 20, puede ser beneficioso. El crecimiento fetal debe seguirse con ecografia seriada cada cuatro semanas.2. Las pruebas de bienestar fetal deben comenzar desde la semana 32.3. Se recomienda seguimiento con Doppler umbilical desde la semana 24.Se utilizarn hipotensores si la presin arterial diastlica es igual o mayor a 110 mm Hg . El uso de hipotensores entre presiones 90-110 mmHg. es controvertido.Si la paciente con hipertensin crnica vena tomando droga alfa metildopa, se le continuar administrando. Si vena utilizando otros hipotensores diferentes y adems contraindicados en el embarazo, se deben suspender, como en el caso de los ECAS. Esta paciente debe continuar en observacin y, de ser necesario, reiniciar el manejo hipotensor. Se recomienda administrar alfametildopa, labetalol o antagonistas de calcio.

HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Establecer que una paciente con HTA crnica est desarrollando un cuadro de preeclampsia sobreagregada es importante para el manejo y pronstico de la gestacin.

Adaptado de Prevencin, Deteccin y Manejo de la Preeclampsia/ Eclampsia. Lineamiento Tcnico. 3ra edicin, 2002, Secretaria de Salud.Pacientes con hipertensin arterial crnica y con niveles de protenas < 0,3g/24 horas en la orina antes de las 20 semanas; se considera preeclampsia agregada si se presenta un inicio sbito de la presin arterial (previamente estable) con aparicin de protenas en la orina con niveles mayores a 0,3 g/24h, o alteracin en los laboratorios que reflejen compromiso de rgano blanco, como la trombocitopenia, elevacin de las pruebas de funcin heptica y la presencia de sintomatologa vasoespasmdica (cefalea, fosfenos, acufenos, epigastralgia).Pacientes con hipertensin arterial crnica y niveles de proteinuria superior a 0,3 g/24h antes de las 20 semanas; cuando hay un aumento sbito y mantenido de la presin arterial, un incremento sbito en su nivel de protenas en orina con respecto a las previas, con elevacin de las enzimas hepticas, y sintomatologa (cefalea, fosfenos, acufenos, epigastralgia).El uso de un valor igual o mayor a 0,3 mg/24 horas se establece con convencin, sin embargo, se ha determinado que una proteinuria mayor o igual a 0,5 g/24 horas puede considerarse como una mejor manera de predecir los resultados clnicos adversos.

Manejo como preeclampsia moderada.Reposo en cama.Se recomienda el uso de antihipertensivos cuando la presin arterial diastlica es igual o mayor a 100 mm Hg.METILDOPA, dosis inicial 250 mg. cada seis horas; dosis mxima 500 mg. cada seis horas.

ESTADO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

Se acepta que existen variaciones normales de la PA en el embarazo y las condiciones en las cuales se realiza la medicin pueden condicionar variaciones en las medidas de hasta 20 mmHg. Para diagnosticar hipertensin, los niveles de presin arterial deben ser detectados por lo menos en dos oportunidades, con un intervalo mnimo de 6 horas entre uno y otro registro y dentro del lapso de una semana. Es importante remarcar en este punto que, las mediciones, para que sean confiables, deben cumplir ciertos requisitos que homogenicen los criterios diagnsticos.

HIPERTENSIN TRANSITORIA O GESTACIONALSndrome hipertensivo sin otros sntomas de preeclampsia, de presentacin tarda durante el embarazo, en una mujer previamente normotensa. La hipertensin gestacional puede ser una manifestacin de preeclampsia futura o corresponder a una hipertensin crnica que no se ha reconocido. Se encuentra HTA en dos o ms ocasiones con un intervalo de 6 horas de diferencia entre las tomas y dentro del lapso de una semana, sin ninguna otra alteracin clnica o de laboratorioLa hipertensin gestacional es clasificada a su vez en moderada o severa. En la hipertensin gestacional severa, la presin arterial es mayor o igual a 160 mmHg y/o 110 mmHg en la sistlica y diastlica, respectivamente, debiendo cumplir tambin el criterio de dos tomas con intervalo mnimo de 6 horas y mximo de 7 das entre ambos registros.1. La caracterstica ms importante de la hipertensin arterial gestacional es la ausencia de proteinuria.2. En algunas de estas pacientes la hipertensin arterial es una manifestacin inicial de preeclampsia y el seguimiento prenatal frecuente permitir descubrir precozmente el desarrollo ulterior de proteinuria.3. En otras pacientes la hipertensin arterial gestacional es una manifestacin de hipertensin crnica agravada por el embarazo.4. En la mayora de los casos, la hipertensin arterial gestacional es el resultado de una exageracin de cambios fisiolgicos normales durante el embarazo (expansin excesiva del volumen intravascular con alto gasto cardiaco).MEDIDAS GENERALES1. La mayora de las pacientes con hipertensin arterial gestacional se pueden controlar en forma ambulatoria, en un centro de atencin de nivel intermedio, pero se requiere de un seguimiento frecuente, con visitas prenatales, por lo menos cada semana.2. La aparicin de proteinuria (++) o el hallazgo de presin arterial diastlica consistentemente igual o mayor de 110 mm Hg, demanda la referencia de la paciente a un centro de atencin terciario.3. No se recomienda el uso de antihipertensores o diurticos en estas pacientes.4. No es necesario terminar el embarazo antes de trmino en pacientes con hipertensin arterial gestacional no complicadaLa recuperacin de la presin arterial debe ser constatada en el control 6 semanas despus del parto. En los casos que la presin arterial se mantenga elevada, se evaluar hasta las 12 semanas posparto, para clasificarla finalmente como transitoria, si se ha normalizado, o crnica, si despus de ese tiempo persiste elevada.

PREECLAMPSIA: Un cuadro multisistmico producido por disminucin de la perfusin tisular secundaria a alteracin endotelial, vasoespasmo y activacin de la cascada de coagulacin. Por lo tanto, su diagnstico requiere alguna manifestacin clnica o de laboratorio que demuestre el compromiso sistmico o de algn rgano blanco. Se debe considerar tambin el diagnstico de preeclampsia en aquellas pacientes con HTA durante la gestacin que, a pesar de no tener proteinuria, muestran evidencia de compromiso de algn rgano o sistema, ya sea por la manifestacin de sntomas, signos clnicos o de laboratorio, como alteracin neurolgica severa y persistente (alteracin del estado mental, cefalea intensa, visin borrosa, entre otros), dolor gravativo en hipocondrio derecho o epigastrio (acompaado o no de nuseas y/o vmitos), oligoanuria, edema agudo de pulmn, alteracin de las enzimas hepticas, trombocitopenia y/o signos de hemlisis intravascular, entre otros.

Fisiopatologa:La isquemia placentaria secundaria a cambios inadecuados o incompletos en las arterias espirales es un hallazgo frecuente, pero no patognomnico del sndrome hipertensivo del embarazo. En los ltimos aos, una cantidad creciente de investigacin bsica ha sido dirigida a estudiar la posibilidad de que la isquemia placentaria cause alteraciones en el metabolismo lipdico, con la formacin de hidroperxidos (estrs oxidativo), que potencialmente pueden ocasionar dao endotelial. Sin embargo, la evidencia de dao endotelial y de formacin aumentada de hidroperxidos txicos, no es concluyente ni se puede aplicar a todas las mujeres que desarrollan el sndrome hipertensivo.Recientemente se ha dado mayor importancia a la presencia de trastornos sistmicos preexistentes, en pacientes que desarrollan el sndrome hipertensivo, particularmente cuando ste sucede en edades gestacionales tempranas y tiene manifestaciones clnicas graves.

FACTORES DE RIESGONulparas.Antecedentes familiares de preeclampsia.Preeclampsia severa en embarazos anteriores.Embarazo mltiple. Obesidad.Enfermedad subyacente:hipertensin crnica, enfermedad renal, diabetes, enfermedad autoinmune, sndrome de Cushing, feocromocitoma. Adiccin a la cocana.Edad menor de 20 o mayor de 35.Desventaja socioeconmica: exceso de trabajo fsico, nutricin inadecuada, mala educacin, pobreza.

CONTROL PRENATAL EN MUJERES DE RIESGO1. Control prenatal cada cuatro semanas hasta la semana 32; luego cada dos semanas hasta la 36 y cada semana hasta la 40.2. Ecografa, idealmente entre la 16 y 20 semanas.3. Laboratorio prenatal bsico (citoqumico de orina, hemoglobina, hematocrito, hemoclasificacin, serologa, glicemia).

DETERMINACIN DE LA GRAVEDAD DEL SNDROME HIPERTENSIVOESTUDIOS EN LA MADRE:Acido rico, creatinina, transaminasas, deshidrogenasa lctica, extendido de sangre perifrica, hemoglobina/hematocrito, plaquetas, dmero-D.Proteinuria de 24 horas, depuracin de creatinina.Otros exmenes (gases arteriales, electrocardiograma, fundoscopia, etc.) dependiendo de la complejidad de la paciente.ESTUDIOS EN EL FETO:Ecografa (peso fetal, anomalas fetales, volumen de lquido amnitico, localizacin placentaria).Pruebas de bienestar fetal (perfil biofsico modificado, estimulacin, Doppler umbilical y cerebral, CST).

PREECLAMPSIA LEVE O MODERADAEs el sndrome hipertensivo del embarazo en el que existe un aumento anormal de la presin durante el embarazo mayor o igual a 140/90, o una elevacin de 30 mmHg en la presin sistlica y 15 mmHg en la presin diastlica sobre valores previos que se acompaa de proteinuria (mayor de 300 mg en 24 horas o ++) y presencia de edema significativo, independiente del edema del embarazo. Se debe presentar despus de la semana 20 de gestacin.MANEJO:Reposo en cama.Se recomienda el uso de antihipertensivos cuando la presin arterial diastlica es igual o mayor a 100 mm Hg.METILDOPA, dosis inicial 250 mg. cada seis horas; dosis mxima 500 mg. cada seis horas.

MANEJO AMBULATORIOEl manejo ambulatorio de mujeres con preeclampsia moderada es posible si se cumplen estrictamente los siguientes requisitos.1. Presin arterial estable, menor de 150mmHg. sistlica y 100mmHg diastlica.2. Proteinuria estable, menor de 1 g en 24 horas, o igual o menor de ++.3. Pruebas de funcin heptica y renal normales y estables.4. Ausencia de sntomas de compromiso de rgano blanco.5. Feto inmaduro.6. Crecimiento fetal adecuado y lquido amnitico normal, observados con ecografa.7. Pruebas de bienestar fetal normales.8. La paciente es confiable y se espera que guarde las recomendaciones sobre restriccin de actividad fsica y vigilancia de sntomas de compromiso de rgano blanco.9. La paciente tiene medios de transporte adecuados que garantizan acceso fcil y rpido al medio hospitalario.

PREECLAMPSIA SEVERASe caracteriza clnicamente por la presencia de uno o ms de los siguientes hallazgos: Presin arterial igual o mayor de 160/110 mmHg . En forma persistente.Proteinuria mayor o igual a 5 mg en orina de 24 horas.Oliguria menor de 30 ml/ hora o menor de 400 ml /24 horas.Trombocitopenia menor de 100.000 por ml.Sntomas sugestivos de compromiso de rgano blanco (escotomas, cefalea, visin borrosa, dolor epigstrico, dolor en hipocondrio derecho).Edema pulmonar.Sndrome Hellp (trombocitopenia, hemolisis, enzimas hepticas alteradas).Evidencia ecogrfica de compromiso fetal (restriccin de crecimiento, severo, oligohidramnios con LA menor de 5 y prdida del bienestar fetal)Creatinina srica igual o mayor de 2.0 mg/dl.Crecimiento fetal retardado severo (peso fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional).Abruptio placentae.La presencia o aparicin de convulsiones (eclampsia), hemorragia cerebral, edema pulmonar, falla renal aguda, ceguera cortical, sndrome HELLP con cuenta plaquetaria por debajo de 50.000/mm y ruptura heptica, no solamente indican que la preeclampsia es grave sino que son indicadores de que la enfermedad ha alcanzado un nivel de severidad crtico. MANEJO:Control de signos vitales cada seis horas.Monitoreo diario de peso, proteinuria, control de ingestin y eliminacin de lquidos.Evaluacin de laboratorio (extendido de sangre perifrica, transaminasas, deshidrogenasa lctica, plaquetas) cada semana. Proteinuria en 24 horas y depuracin de creatinina cada semana.LABETALOL, dosis inicial 100 mg. cada 12 horas; dosis mxima 400 mg. cada 12 horas.NIFEDIPINA, dosis inicial 10 mg. cada seis horas; dosis mxima 20 mg. cada cuatro horas.En embarazos menores de 34 semanas y mayores de 24 semanas se recomienda el uso de esteroides: 12 mg. de betametasona intramuscular, en dosis con intervalos de 24 horas como dosis de ataque, y luego continuar 12 mg. intramuscular cada semana.MANEJO DE LA PACIENTE CON AGUDIZACIN DEL CUADROLa paciente debe ser estabilizada. 1. Transferencia a un rea de cuidados para una vigilancia materna y fetal estricta.2. Control de signos vitales, mnimo cada hora.3. Balance de ingestin/eliminacin de lquidos cada hora.4. Evaluacin de laboratorio (extendido de sangre perifrica, creatinina, transaminasas, deshidrogenasa lctica, plaquetas) cada 12 horas.Administracin intravenosa de sulfato de magnesio, 6 g dosis inicial, seguida de 2 g por hora, dosis de mantenimiento. Se contina su administracin hasta completar 24 o 48 horas ms, luego de la estabilizacin de la paciente.El volumen total de lquidos intravenosos, incluyendo el sulfato de magnesio, no debe ser mayor de 125 a 150 cc/hora.Tratamiento antihipertensivos:La medicacin de primera eleccin es labetalol, 10 a 25 mg, va intravenosa, administrados en 5 a 10 minutos, cada 10 minutos, hasta que la presin arterial diastlica se estabilice entre 100 y 110 mg. El labetalol se puede usar tambin en goteo contnuo intravenoso, usando una dosis inicial de 1 a 2 mg/minuto. Una vez se logre una presin arterial diastlica entre 90 y 110, la dosis se debe disminuir. La dosis de mantenimiento es usualmente de 0.5 mg/minuto.Otra opcin es la hidralazina, en bolos de 5 a 10 mg. Cada 20 a 30 minutos. Nifedipina, 10 mg. Sublinguales cada 20 minutos, hasta que la presin arterial diastlica tenga un rango entre 90 y 100 mm Hg.Una opcin teraputica interesante es el uso de nimodipina, un bloqueador de canales de calcio con accin vasodilatadora selectiva cerebral para prevenir y tratar el vasoespasmo cerebral. Su dosis es 30 a 60 mg cada seis horas.En embarazos menores de 34 y mayores de 24 semanas administrar esteroides para acelerar la maduracin pulmonar (betametasona 12 mg intramusculares cada 24 horas, para un total de dos dosis).Monitorizacin contnua con oxmetro de pulso. MANEJO DE LA MUJER PREECLAMPTICA EN ESTADO CRTICOSe considera que la enfermedad ha alcanzado su nivel de severidad crtico, con peligro inminente de muerte materna, cuando se presentan una o varias de las siguientes condiciones:Hemorragia cerebral. Convulsiones (eclampsia). Edema pulmonar. Falla renal aguda (necrosis tubular, necrosis cortical). Sndrome HELLP tipo 1 (menos de 50.000 plaquetas). Coagulacin intravascular diseminada. Ruptura heptica.En estos casos, el embarazo se debe terminar inmediatamente despus de lograr la estabilizacin hemodinmica de la paciente. Si no es posible lograrla en un periodo de seis horas, el embarazo debe interrumpirse, ya que el parto puede ser til para lograr la estabilizacin materna. El pronstico materno y fetal en estas circunstancias es malo.

Interrupcin del embarazoEl parto es el nico tratamiento definitivo para la preeclampsia y por lo tanto la interrupcin del embarazo est indicada en mujeres a trmino (ms de 37 semanas) con preeclampsia de cualquier nivel de severidad.En circunstancias especiales de levedad del proceso hipertensivo, que deben estar documentadas en la historia clnica, algunas mujeres de ms de 37 semanas con preeclampsia moderada, pueden ser manejadas en forma expectante. En ningn caso se debe permitir que el embarazo se prolongue ms de 40 semanas.El embarazo debe terminarse inmediatamente despus de estabilizar a la paciente cuando la edad gestacional es mayor de 34 semanas o menor de 24 semanas.Cuando la edad gestacional es menor de 34 semanas y mayor de 28 semanas, el embarazo debe terminarse si una de las siguientes condiciones est presente, una vez se completan 24 horas despus de la administracin de la segunda dosis de esteroides.1. Respuesta inadecuada a la terapia.2. Seales de deterioro materno o fetal.Entre las 24 y 28 semanas las posibilidades de sobrevivencia fetal/neonatal son bajas y las posibilidades de complicaciones maternas graves son muy altas. Un plan de manejo expectante de la preeclampsia grave entre las 24 y 28 semanas, slo se puede asumir si se llenan los siguientes requisitos:1. La mujer embarazada ha sido meticulosamente informada de los riesgos maternos y fetales asociados con el manejo expectante y ha aceptado las posibles consecuencias de dicho plan de manejo.2. Veinticuatro horas despus de la administracin del sulfato de magnesio se observa estabilizacin de la paciente.3. Monitorizacin de signos vitales cada 4 a 6 horas.4. Medicin diaria de plaquetas, hemograma y bilirrubina.5. Medicin de enzimas hepticas cada 48 horas.6. Administracin de drogas antihipertensivas orales (labetalol, nifedipina, apresolina).7. Evaluacin diaria de bienestar fetal.8. Cuantificacin de protena en orina de 24 horas, dos veces por semana.9. Peso materno diario.El embarazo debe interrumpirse si:Aparece evidencia de compromiso fetal (prdida de variabilidad, aparicin de desaceleraciones, peso fetal estimado por debajo del percentil 5, ndice de lquido amnitico menor de 2, flujo diastlico ausente o reverso en arteria umbilical).La hipertensin no es controlada a pesar de dosis mximas de hipotensores.Persistencia de sntomas sugestivos de compromiso de rgano blanco. Iniciacin del trabajo de parto, sangrado vaginal o ruptura de membranas.Evidencia de deterioro materno, demostrado por el laboratorio.

ECLAMPSIAEs la presencia de convulsiones tnico-clnicas generalizadas, en una paciente preeclmptica, en la cual la ocurrencia de convulsiones o coma no estn relacionadas con otras condiciones o signos y sntomas de preeclampsia. Adems no existe el antecedente convulsivo previo.No se conocen exactamente los eventos fisiopatolgicos que provocan las convulsionesm ya que se exhibe un amplio espectro de signos y sntomas que varan desde presiones arteriales extremadamente altas y proteinurias masivas o importantes con edema generalizado y reflejos exaltados, hasta mnimas elevaciones en la presin arterial, ausencia de proteinuria o edema y reflejos normales. Frecuentemente presentan, previa a la aparicin de convulsiones tnico-clnicas generalizadas, sntomas premonitorios: cefalea (82%), trastornos visuales (44%) y dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho de abdomen (19%).Las convulsiones se pueden presentar en el perodo anteparto, preparto y en el postparto. La mitad de los casos ocurren antes de presentarse el trabajo de parto, una cuarta parte en el perodo intraparto y el resto en el periodo postparto.Medidas generales Debe manejarse en unidad de cuidados intensivos. Continuarse el sulfato si lo estaba recibiendo o iniciarlo. Lnea venosa perifrica adecuada, para suministro de lquidos y medicacin. Laboratorio indicado para toda paciente preeclmptica grave. Manejo hemodinmico concomitante. Manejo de las convulsiones:1. No intentar abolir o acortar la crisis convulsiva.2. Prevenir las lesiones maternas.3. Mantener oxigenacin adecuada.4. Disminuir el riesgo de broncoaspiracin .5. Manejo adecuado del sulfato de magnesio.6. Correccin de la acidemia materna. Una vez las convulsiones han cedido, y la madre est estable, y ha recuperado su consciencia, se deben iniciar medidas que conduzcan a la terminacin del embarazo.Evaluacin estricta del bienestar fetal.Continuacin del sulfato de magnesio, por 24 a 48 horas, luego de la ltima convulsin eclmptica.En caso de presentarse convulsiones recurrentes, se debe administrar una dosis adicional del sulfato de 2 a 4 g. en 5 a 10 minutos. Si a pesar de esto nuevamente hay recurrencia de las convulsiones stas pueden ser tratadas con amobarbital sdico (250 mg intravenosos durante 3 minutos).

SNDROME DE HELLPHELLP: acrnimo de Hemlisis, Elevated liver enzymes, Low platelet count. H,EL,LP. Es una complicacin multisistmica del embarazo que se caracteriza por hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia. Incluso 70% de los casos se manifiestan antes de terminar el embarazo y 30% se diagnostica en las primeras 48 horas del puerperio. Por lo general se inicia durante el ltimo trimestre del embarazo, afecta entre 0.5 y 0.9% de todos los embarazos y hasta 20% de los embarazos complicados con preeclampsia grave. Aparece, sobre todo, en el tercer trimestre del embarazo con afectacin a rganos blanco como hgado, riones y sangre y, aunque el tratamiento definitivo sea interrupcin del embarazo, es necesario recurrir a otras medidas teraputicas con el propsito de disminuir las complicaciones maternas y fetales de esta enfermedad. El pronstico final depender, en parte, de la rapidez con que se establezca el diagnstico y se inicie el tratamiento. Entre sus principales factores de riesgo se encuentran la multiparidad, la edad materna mayor de 25 aos, la raza blanca y los antecedentes de abortos.Fisiopatologa:Muchas de sus caractersticas son semejantes a la preeclampsia grave, lo que hace suponer que, al igual que la preeclampsia, puede catalogarse como una enfermedad inducida por la placenta pero con un proceso inflamatorio agudo ms grave y dirigio, principalmente contra el hgado. Al inicio del embarazo normal, el endotelio, la lmina interna y la capa muscular de las arterias espirales que abastecen la placenta son reemplazadas por el trofoblasto. En la preeclampsia ocurre una invasin trofoblstica incompleta o errnea que ocasionan que sea mas corta. Estas alteraciones del desarrollo y funcionamiento de la placenta pueden provocar isquemia placentaria y estrs oxidativo, lo que origina alteraciones en la liberacin y en el metabolismo de diferentes factores, como el xido ntrico, prostaglandinas y endotelina en la circulacin materna que lesionan el endotelio vascular y esto tiene como consecuencia agregacin plaquetaria, disfuncin endotelial, hipertensin y finalmente disfuncin multisistmica.Cuadro Clnico:El 90% de las pacientes tienen sntomas inespecficos que preceden las manifestaciones clnicas tpicas del sndrome de HELLP, en 50% de los casos la enfermedad es precedida por edema generalizado y aumento de peso desproporcionado. El dolor abdominal tipo clico y fluctuante, en el hipocondrio derecho o epigastrio es el sntoma ms comn y puede ser el nico sntoma hasta en 50% de los casos. Otras manifestaciones clnicas frecuentes son: cefalea, visin borrosa, nusea, vmito y malestar general. En la mayora de los casos puede encontrarse la tensin arterial elevada, pero hay casos en donde se mantiene dentro de los rangos normales.Alteraciones de laboratorio: La anemia hemoltica microangioptica es la principal manifestacin del sndrome, los eritrocitos se fragmenta en la microcirculacin con dao endotelial y depsitos de fibrina. En el frotis de sangre perifrica pueden encontrarse con facilidad los eritrocitos fragmentados (esquistocitos) y reticulocitos que reflejan el proceso hemoltico. (imagen de corcholatas)

La hemlisis se asocia con elevacin de la deshidrogenasa lctica (DHL), por lo general superior a 600 UI/L y disminucin en los valores sricos de haptoglobina (1g/L). Estos cambios pueden observarse antes del aumento de bilirrubina indirecta y la disminucin de la hemoglobina.Una caracterstica obligatoria del sndrome de HELLP es la trombocitopenia (150x 109/L) secundaria al aumento en su consumo debido a la activacin y adhesin plaquetaria al endotelio lesionado. Adems del sndrome de HELLP en el embarazo existen otras causas de trombocitopenia. La elevacin de las protenas anti angiognicas sFlt1 y sEng se elevan en la preeclampsia y disminuye la protena pro angiognica PlGF.Cuando la cuenta plaquetaria desciende a menos de 50x109/l o el fibringeno est por debajo de 300 mg/dl, debe considerarse que la paciente est en proceso de coagulacin intravascular diseminada (CID), condicin que empeora el pronstico.La elevacin de las enzimas hepticas puede ser consecuencia de la hemlisis o de dao heptico, en general, la elevacin de DHL es causada por hemlisis y la elevacin de AST y ALT se relacionan con necrosis heptica por obstruccin sinusoidal secundaria a microangiopatia. Encontramos bilirrubina indirecta mayor a 1.2, LDH mayor a 600, TGO mayor a 70 y fostatasa alcalina mayor a 100.Otros hallazgos de laboratorio son: proteinuria, elevacin de creatinina, hiperuricemia e hipoalbuminemia.Clasificacin.Clasificacin de MissisipiHELLP clase IPlaquetasAST o ALTDHL50x109/L70 UI/L600 UI/L

HELLP clase IIPlaquetasAST o ALTDHL50 a 100x109/L70 UI/L600 UI/L

HELLP clase IIIPlaquetasAST o ALTDHL100 a 150x109/L40 UI/L600 UI/L

HELLP clase IVPlaquetasAST o ALTDHLCUALQUIERA DE LAS ANTERIORES PERO EN PUERPERIO

Adaptado de Rev Hematol Mex 2012;13(4):195-200. Artculo de Revisin. Sndrome de HELLP, Diagnstico y Tratamiento. Clasificacin de Tennessee Puede diagnosticarse el sndrome de HELLP al encontrar:AST mayor a 70UI/L, DHL mayor a 600 UI/L y plaquetas menores de 100x109/L.Lo que cataloga al sndrome como completo si se encuentra los tres criterios o incompleto si slo coexisten uno o dos criterios.Tratamiento.Estabilizacin de la presin arterial, hidratacin, profilaxis de convulsiones (sulfato de magnesio 4 a 6 g IV de impregnacin y 1 a 2 g x hora de mantenimiento) y monitorizacin fetal.Interrupcin del embarazo cuando la gestacin es mayor a 34 semanas.Maduracin pulmonar fetal entre la semana 24 y 34 con esteroides e interrupcin del embarazo en las siguientes 48 horas. Betametasona. Excepto en pacientes no estables y con CID . Cuando no hay afectacin obsttrica se prefiere el parto vaginal.Administracin de esteroides. Se ha demostrado su utilidad para incrementar la cuenta de plaquetas y disminuir la estancia hospitalaria. Disminucin del riesgo de sangrado durante el puerperio, cuando la cuenta de plaquetas es menor a 100x109/L. Dexametasona 8mg IV c/12 horas.Plasmafresis. El recambio plasmtico con plasma fresco congelado es til en pacientes que persisten 72 horas despus del parto con elevacin de bilirrubina o creatinina y trombocitopenia grave.Complicaciones.MATERNASFETALES

Coagulacin Intravascular DiseminadaParto pre trmino

Abruptio placentaeTrombocitopenia

EclampsiaMuerte perinatal

Insuficiencia renal aguda

Neumona por aspiracin

Edema pulmonar

Sndrome de insuficiencia respiratoria

Ruptura heptica

Hemorragia cerebral

Muerte materna

Adaptado de Rev Hematol Mex 2012;13(4):195-200. Artculo de Revisin. Sndrome de HELLP, Diagnstico y Tratamiento.

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