HIPERTENSION HIPERTENSION INTRACRANEANAINTRACRANEANA

Dr. Carlos Guevara Hernández.Dr. Carlos Guevara Hernández.

MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA

Introducción Introducción

Anatomía del cráneo:Anatomía del cráneo: Estructura Rígida:Estructura Rígida: Hueso y Duramadre.Hueso y Duramadre.

Líquidos incompresibles:Líquidos incompresibles:

Sangre.Sangre.

LCRLCR

CEREBRO. CEREBRO.

GENERALIDADESGENERALIDADESLa La Presión Intracraneal (PIC) Presión Intracraneal (PIC) es el resultado de la es el resultado de la relación dinámica entre el relación dinámica entre el cráneo y su contenidocráneo y su contenido. El contenido o compartimento está constituido por el . El contenido o compartimento está constituido por el parénquima cerebral, el volumen sanguíneo cerebral (VSC) y el volumen del parénquima cerebral, el volumen sanguíneo cerebral (VSC) y el volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR).líquido cefalorraquídeo (LCR).A. A. Parénquima Cerebral: Parénquima Cerebral: Conformado por elementos gliales y neurales. Conformado por elementos gliales y neurales. Representa aproximadamente Representa aproximadamente 1100-1200 g 1100-1200 g y es considerado constante bajo y es considerado constante bajo diversas condiciones adversas.diversas condiciones adversas.B. B. Componente Vascular: Componente Vascular: Representado por la sangre, distribuida en arterias, Representado por la sangre, distribuida en arterias, arteriolas, capilares, vénulas y el gran sistema venoso. Su volumen total es de arteriolas, capilares, vénulas y el gran sistema venoso. Su volumen total es de aproximadamente aproximadamente 150 cc 150 cc pero varía ampliamente. Interviene en el mecanismo pero varía ampliamente. Interviene en el mecanismo de autorregulación cerebral.de autorregulación cerebral.C. C. Líquido Cefalorraquídeo: Líquido Cefalorraquídeo: También representa aproximadamente También representa aproximadamente 150 cc150 cc; pero, ; pero, este volumen puede variar, asimismo tiene un alto potencial terapéutico en este volumen puede variar, asimismo tiene un alto potencial terapéutico en razón de su fácil acceso para su drenaje.razón de su fácil acceso para su drenaje.

Como se ve, el volumen total del contenido intracraneal es de aproximadamente Como se ve, el volumen total del contenido intracraneal es de aproximadamente 1500 cc 1500 cc de los cuales la mayoría de los cuales la mayoría 80%80% (parénquima cerebral) es fijo y un (parénquima cerebral) es fijo y un 20% 20% (LCR (LCR y sangre) y líquido intersticial o H2O es variable. La variabilidad de estos dos y sangre) y líquido intersticial o H2O es variable. La variabilidad de estos dos

últimos compartimientos explica mucho de los fenómenos del cambio de la PICúltimos compartimientos explica mucho de los fenómenos del cambio de la PIC

Función del LCR :Función del LCR :

Protección del Sistema Nervioso.Protección del Sistema Nervioso.

Medio Interno.Medio Interno.

Transporte y Metabolismo Transporte y Metabolismo

intracerebral.intracerebral.

Circulación de LCR. :Circulación de LCR. :Producción:Producción: 80 % Plexos Coroideos80 % Plexos Coroideos

superficies ependimarias de los ventrículos, las superficies ependimarias de los ventrículos, las

membranas aracnoideas y el encéfalo.membranas aracnoideas y el encéfalo.

20 ml/hr o 500 ml/día.20 ml/hr o 500 ml/día.

Volumen total: 150 mlVolumen total: 150 ml

Reabsorción : Reabsorción : vellosidades aracnoideas.vellosidades aracnoideas.

Presión media: 10-15 mmHgPresión media: 10-15 mmHg

70-150 mm de H2O.70-150 mm de H2O.

DEFINICIONDEFINICION

La Hipertensión Intracraneana (HIC) se La Hipertensión Intracraneana (HIC) se define como una define como una elevación sostenida de elevación sostenida de la Presión Intracraneal (PIC) por encima la Presión Intracraneal (PIC) por encima de sus valores normales (0-15 mmHg)de sus valores normales (0-15 mmHg) originada por la originada por la pérdida de los pérdida de los mecanismos compensatorios mecanismos compensatorios o o ruptura del ruptura del equilibrioequilibrio existente entre el cráneo y su existente entre el cráneo y su contenido ocasionando injuria cerebral contenido ocasionando injuria cerebral severa.severa.

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL, APORTE DE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL, APORTE DE

OXIGENO Y GLUCOSAOXIGENO Y GLUCOSA

Presión de Perfusión Cerebral = PAM – PICPresión de Perfusión Cerebral = PAM – PIC

Flujo Sanguíneo Cerebral: 75 ml/100gr/min en Flujo Sanguíneo Cerebral: 75 ml/100gr/min en

materia gris, 30 ml/100gr/min en materia blanca, materia gris, 30 ml/100gr/min en materia blanca,

(55 ml/100gr/min)(55 ml/100gr/min)

Consumo de Oxigeno: 3.5 ml/100gr/minConsumo de Oxigeno: 3.5 ml/100gr/min

Utilización de Glucosa: 5 mg/100gr/minUtilización de Glucosa: 5 mg/100gr/min

Trastornos de la Circulación de LCRTrastornos de la Circulación de LCR

Aumento de la producción.Aumento de la producción.

Disminución de la absorción.Disminución de la absorción.

Obstrucción del LCR.Obstrucción del LCR.

FISIOLOGÍA:FISIOLOGÍA:FISIOLOGÍA:FISIOLOGÍA:

DOCTRINA MONRO KELLIE:DOCTRINA MONRO KELLIE:

ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL.ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL.

I.I. En este periodo existe modificación del volumen intracraneal, a expensas del En este periodo existe modificación del volumen intracraneal, a expensas del desplazamiento de uno de los componentes líquidos, LCR y/o sangre. No se desplazamiento de uno de los componentes líquidos, LCR y/o sangre. No se observan variaciones cuantitativas de la PIC y sí se produce de forma paulatina observan variaciones cuantitativas de la PIC y sí se produce de forma paulatina pueden no haber síntomas o signos sugestivos. pueden no haber síntomas o signos sugestivos.

II.II. Durante esta Durante esta etapa de subcompensación etapa de subcompensación se produce una se produce una elevación de la PIC, elevación de la PIC, generalmente ligera y comienzan a aparecer síntomas generalmente ligera y comienzan a aparecer síntomas como consecuencia de la como consecuencia de la resistencia a la entrada de sangre al lecho vascular cerebral, dentro de los que se resistencia a la entrada de sangre al lecho vascular cerebral, dentro de los que se encuentran la encuentran la hipertensión arterial y la bradicardia. hipertensión arterial y la bradicardia.

III.III. Es el periodo en el cual los mecanismos buffer son insuficientes para compensar Es el periodo en el cual los mecanismos buffer son insuficientes para compensar las variaciones en la magnitud de la PIC y comienza a las variaciones en la magnitud de la PIC y comienza a desplazarse el tejido desplazarse el tejido cerebral en dependencia de las líneas de fuerza, las herniacionescerebral en dependencia de las líneas de fuerza, las herniaciones. La . La sintomatología es abundante sintomatología es abundante y existen alteraciones como resultado de la y existen alteraciones como resultado de la Hipoxia-Isquemia cerebral. Hipoxia-Isquemia cerebral.

IV.IV. Coincide con los niveles Coincide con los niveles bulbaresbulbares de la degradación rostrocaudal, y traducen de la degradación rostrocaudal, y traducen irreversibilidad del procesoirreversibilidad del proceso. Las manifestaciones clínicas evidencian la agonía del . Las manifestaciones clínicas evidencian la agonía del control de las funciones autónomas. Es el periodo control de las funciones autónomas. Es el periodo terminal. terminal.

Hipertensión Endocraneana:Hipertensión Endocraneana:

Efectos Clínicos:Efectos Clínicos: Cefalea progresivaCefalea progresiva NauseasNauseas Vómitos.Vómitos. Papiledema.Papiledema. Compromiso de pares craneanosCompromiso de pares craneanos Alteraciones del estado de conciencia.Alteraciones del estado de conciencia.

Estadio de acomodaciónEstadio de acomodación: Determinado por la : Determinado por la compresión de las venas y capilares cerebrales, compresión de las venas y capilares cerebrales, desplaza el LCR del compartimiento intracraneal al desplaza el LCR del compartimiento intracraneal al intrarraquídeo, para acomodar la masa agregada. Este intrarraquídeo, para acomodar la masa agregada. Este estadio se manifiesta con estadio se manifiesta con dolor de cabeza, apatía, dolor de cabeza, apatía, somnolencia y distensión de las venas retinales.somnolencia y distensión de las venas retinales.

Estadio tempranoEstadio temprano: La isquemia relativa de la médula, : La isquemia relativa de la médula, como resultado de la congestión vascular, causa la como resultado de la congestión vascular, causa la estimulación de los centros vitales que estimulación de los centros vitales que enlentecenenlentecen la la frecuencia cardíaca frecuencia cardíaca y la y la frecuencia respiratoria frecuencia respiratoria e e incrementanincrementan levemente la levemente la presión arterial presión arterial sistémica. sistémica. El El dolor de cabeza del paciente empeora, aparece dolor de cabeza del paciente empeora, aparece intranquilidad y confusión.intranquilidad y confusión.

Estadio avanzadoEstadio avanzado: La PIC moderada o severa causa isquemia : La PIC moderada o severa causa isquemia medular amplia y estimulación máxima de los centros vitales. La medular amplia y estimulación máxima de los centros vitales. La frecuencia cardíaca frecuencia cardíaca disminuye alrededor de disminuye alrededor de 5050 por minuto, la por minuto, la presión arterial presión arterial es intermitentemente es intermitentemente altaalta, la , la presión del pulso presión del pulso se se amplíaamplía, la , la frecuencia respiratoria frecuencia respiratoria se hace se hace irregularirregular, con períodos de , con períodos de respiración del tipo respiración del tipo Cheyne-Stoke Cheyne-Stoke y períodos de y períodos de apneaapnea. Las . Las pupilaspupilas se hacen se hacen irregularesirregulares en forma y tamaño, aparece en forma y tamaño, aparece edema de papila edema de papila evidente y congestión de las venas retinales. El paciente se halla en evidente y congestión de las venas retinales. El paciente se halla en comacoma, y si el tratamiento no es eficaz, pasa al estadio siguiente., y si el tratamiento no es eficaz, pasa al estadio siguiente.

Estadio de falla medularEstadio de falla medular: La PIC alta, al no ser controlada, causa : La PIC alta, al no ser controlada, causa colapso de los centros medulares sobreestimulados. Es un estadio colapso de los centros medulares sobreestimulados. Es un estadio terminal e irreversibleterminal e irreversible; el paciente se halla en ; el paciente se halla en coma profundocoma profundo, las , las pupilas ampliamente dilatadaspupilas ampliamente dilatadas, no responden al estímulo luminoso, , no responden al estímulo luminoso, la la presión arterial disminuye constantemente, la frecuencia cardíaca presión arterial disminuye constantemente, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria se hacen extremadamente irregularesy la frecuencia respiratoria se hacen extremadamente irregulares. . La muerte se produce por La muerte se produce por paro respiratorio paro respiratorio más que por paro más que por paro cardíaco.cardíaco.

TRATAMIENTO DE LA HIC.TRATAMIENTO DE LA HIC.Los umbrales específicos de la PIC deben Los umbrales específicos de la PIC deben mantenerse por mantenerse por debajo de los 20 mmHg y la debajo de los 20 mmHg y la CPP en cifras superiores o iguales a 70 CPP en cifras superiores o iguales a 70 mmHg.mmHg.

La selección del tratamientos mas adecuado La selección del tratamientos mas adecuado debería basarse en el mecanismo subyacente debería basarse en el mecanismo subyacente causante del aumento de la PIC.causante del aumento de la PIC.

Los signos precoces de aumento de la PIC son Los signos precoces de aumento de la PIC son la la somnolencia y la disminución del nivel de somnolencia y la disminución del nivel de conciencia.conciencia.

Las pruebas de neuroimagen pueden demostrar Las pruebas de neuroimagen pueden demostrar la presencia de edema y de efecto de masa.la presencia de edema y de efecto de masa.

Debe de evitarse la administración de líquidos Debe de evitarse la administración de líquidos intravenosos hipotónicos.intravenosos hipotónicos.

Se recomienda la elevación de la cabecera de la Se recomienda la elevación de la cabecera de la cama.cama.

Los pacientes deben de ser vigilados Los pacientes deben de ser vigilados atentamente ya que corren el riesgo de atentamente ya que corren el riesgo de aspiración y puede afectarse la vía respiratoria a aspiración y puede afectarse la vía respiratoria a medida que disminuye el nivel de conciencia.medida que disminuye el nivel de conciencia.

El coma y cambio de tamaño de una El coma y cambio de tamaño de una pupila son signos tardíos y exigen una pupila son signos tardíos y exigen una intervención inmediata.intervención inmediata.

El tratamiento de la HIC se consigue de El tratamiento de la HIC se consigue de forma mas rápida mediante la intubación e forma mas rápida mediante la intubación e hiperventilación, que provoca hiperventilación, que provoca vasoconstricción y disminuye el volumen vasoconstricción y disminuye el volumen sanguíneo cerebral.sanguíneo cerebral.

TRATAMIENTO DE LA HICTRATAMIENTO DE LA HIC

1.1. Medidas terapéuticos generalesMedidas terapéuticos generales2.2. Tratamiento etiológicoTratamiento etiológico3.3. Tratamiento antihipertensivo:Tratamiento antihipertensivo:

A.A. Medidas generales basadas en la fisiopatología de la HICMedidas generales basadas en la fisiopatología de la HIC::a.a. Elevación cabeza 30º y alineadaElevación cabeza 30º y alineadab.b. Analgesia-sedación y relajación muscular. Evitar fisioterapia agresivaAnalgesia-sedación y relajación muscular. Evitar fisioterapia agresivac.c. Mantener euvolemia (30 % necesidades) y osmolaridad plasmática 300-325 mOsm/lMantener euvolemia (30 % necesidades) y osmolaridad plasmática 300-325 mOsm/ld.d. Optimización PPC - terapia presora. (TAM ≥ 65 mm Hg )Optimización PPC - terapia presora. (TAM ≥ 65 mm Hg )e.e. Control de la Tª corporal (< 37 ºC) - hipotermia cerebral moderadaControl de la Tª corporal (< 37 ºC) - hipotermia cerebral moderadaf.f. Hiperventilación: mantener pCO2 entre 30-35 mm Hg (requiere intubación)Hiperventilación: mantener pCO2 entre 30-35 mm Hg (requiere intubación)

B.B. Medidas farmacológicasMedidas farmacológicas (requieren mantener PIC bajo control instrumental): (requieren mantener PIC bajo control instrumental):a.a. CorticosteroidesCorticosteroidesb.b. Terapia osmótica: manitol y salino hipertónicoTerapia osmótica: manitol y salino hipertónicoc.c. Diuréticos: acetazolamida, furosemidaDiuréticos: acetazolamida, furosemidad.d. Barbitúricos: Pentotal (dosis de carga de 2-3 mg/kg IV en bolo, seguido de infusión continua de 1-2 Barbitúricos: Pentotal (dosis de carga de 2-3 mg/kg IV en bolo, seguido de infusión continua de 1-2

mg/kg/hora,mg/kg/hora, bajo monitorización de niveles plasmáticos)bajo monitorización de niveles plasmáticos)

C.C. Medidas quirúrgicasMedidas quirúrgicas::a.a. Drenaje de LCRDrenaje de LCRb.b. Drenajes ventriculares externosDrenajes ventriculares externosc.c. Válvulas de derivaciónVálvulas de derivaciónd.d. Drenaje lumbarDrenaje lumbare.e. Craniectomía descompresivaCraniectomía descompresiva

4.4. Nuevas modalidades terapéuticas:Nuevas modalidades terapéuticas:• AntioxidantesAntioxidantes• TrometaminaTrometamina• Cirugía descompresiva precozCirugía descompresiva precoz

Table 376-2. Stepwise Approach to Treatment of Elevated Intracranial

Pressure (ICP)a Insert ICP monitorventriculostomy versus parenchymal device General goals: maintain ICP 20 mmHg and CPP 70 mmHg For ICP 20-25 mmHg for 5 min:

1. Drain CSF via ventriculostomy (if in place) 2. Elevate head of the bed 3. Osmotherapymannitol 25-100 g q4h as needed (maintain serum

osmolality 320 mOsm/L) 4. Glucocorticoidsdexamethasone 4 mg q6h for vasogenic edema from

tumor, abscess (avoid glucocorticoids in head trauma, ischemic and hemorrhagic stroke)

5. Sedation (e.g., morphine, propofol, or midazolam); add neuromuscular paralysis if necessary (patient will require endotracheal intubation and mechanical ventilation at this point, if not before)

6. Hyperventilationto PaCO2 30-35 mmHg

7. Pressor therapyphenylephrine, dopamine, or norepinephrine to maintain adequate MAP to ensure CPP 70 mmHg, (maintain euvolemia to minimize deleterious systemic effects of pres sors)

8. Consider second-tier therapies for refractory elevated ICP a. High-dose barbiturate therapy ("pentobarb coma") b. Aggressive hyperventilation to PaCO2 30 mmHg c. Hemicraniectomy

a Throughout ICP treatment algorithm, consider repeat head CT to identify mass lesions amenable to surgical evacuation.

NOTE: CPP, cerebral perfusion pressure; MAP, mean arterial pressure; PaCO2, arterial partial pressure of carbon dioxide.

Catéter intraventricular Catéter intraventricular o drenaje ventricular externo (medición o drenaje ventricular externo (medición intraventricular). Tienen la ventaja de que permite una intraventricular). Tienen la ventaja de que permite una medición directa de medición directa de la PIC, el drenaje la PIC, el drenaje de LCR si fuera necesario, para disminuir la PIC. Tienen de LCR si fuera necesario, para disminuir la PIC. Tienen la desventaja de que la desventaja de que no es fácil de colocar en presencia de PIC muy no es fácil de colocar en presencia de PIC muy elevada, asimismo existe el riesgo de hemorragia intraparenquimal y alto elevada, asimismo existe el riesgo de hemorragia intraparenquimal y alto riesgo de infección riesgo de infección

Tornillo subaracnoideoTornillo subaracnoideo. Tiene la ventaja de que su . Tiene la ventaja de que su colocación es rápida y colocación es rápida y adecuadaadecuada, y la desventaja de , y la desventaja de infección en el 1%, que aumenta a partir del infección en el 1%, que aumenta a partir del tercer díatercer día..

Monitoreo epidural (fibra ópticaMonitoreo epidural (fibra óptica de Laad). Tiene la ventaja de ser de Laad). Tiene la ventaja de ser poco poco invasivo invasivo y la desventaja de que los y la desventaja de que los valores de PIC son discutibles. No valores de PIC son discutibles. No drena LCR.drena LCR.

Monitoreo intraparenquimalMonitoreo intraparenquimal. Tiene la ventaja de que se puede utilizar en . Tiene la ventaja de que se puede utilizar en pacientes con pacientes con TEC severoTEC severo, cuando las otras modalidades no ofrecen , cuando las otras modalidades no ofrecen facilidades. El facilidades. El riesgo de daño cerebral riesgo de daño cerebral no es mayor que con el catéter no es mayor que con el catéter intraventricular. intraventricular. 

En determinados pacientes el control de la PIC resulta En determinados pacientes el control de la PIC resulta de gran utilidad:de gran utilidad:

Pacientes que sufren Pacientes que sufren procesos neurológicos primariosprocesos neurológicos primarios como como ictus o traumatismos craneoencefálicos, que no están en ictus o traumatismos craneoencefálicos, que no están en situación terminal y que corren un riesgo importante de sufrir situación terminal y que corren un riesgo importante de sufrir daño cerebral secundario al aumento de la PIC.daño cerebral secundario al aumento de la PIC.

TCE graves que producen comaTCE graves que producen coma (GLASGOW (GLASGOW ≤ 8 puntos)≤ 8 puntos)

Desplazamiento cerebral producido por Desplazamiento cerebral producido por ictus supratentoriales ictus supratentoriales y que provocan disminución del nivel de conciencia.y que provocan disminución del nivel de conciencia.

Hidrocefalia secundaria Hidrocefalia secundaria a hemorragia subaracnoidea, a hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraventricular o ictus de fosa posterior.hemorragia intraventricular o ictus de fosa posterior.

Se prefiere la ventriculostomia a los Se prefiere la ventriculostomia a los dispositivos de vigilancia de la PIC que se dispositivos de vigilancia de la PIC que se colocan en el parénquima cerebral.colocan en el parénquima cerebral.

Los dispositivos de vigilancia de la PIC Los dispositivos de vigilancia de la PIC intraparenquimatosos son mas adecuados intraparenquimatosos son mas adecuados para los pacientes que tienen edema para los pacientes que tienen edema cerebral difuso y ventrículos pequeños o cerebral difuso y ventrículos pequeños o cualquier grado de coagulopatia.cualquier grado de coagulopatia.

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Éstas son relativas:Éstas son relativas:

Pacientes despiertos en quienes la evaluación neurológica es Pacientes despiertos en quienes la evaluación neurológica es suficiente.suficiente.

En presencia de coagulopatías, los diversos procedimientos pueden En presencia de coagulopatías, los diversos procedimientos pueden desencadenar hemorragias o hematomas intraparenquimales.desencadenar hemorragias o hematomas intraparenquimales.

El monitoreo debe descontinuarse cuando la PIC se ha normalizado El monitoreo debe descontinuarse cuando la PIC se ha normalizado después de 48 a 72 horas de haber interrumpido la terapia orientada al después de 48 a 72 horas de haber interrumpido la terapia orientada al tratamiento de la PIC elevada. tratamiento de la PIC elevada.

RM cerebral. Imagen potenciada en T2 que muestra infarto en territorio de la arteria cerebral media izquierda en fase aguda-subaguda. Predomina el edema y el efecto masa sobre el ventrículo ipsilaterales.

PSEUDOTUMOR CEREBRALPSEUDOTUMOR CEREBRAL

Hipertensión Intracraneal Idiopática.Hipertensión Intracraneal Idiopática.

Estudio neurorradiologico normal.Estudio neurorradiologico normal.

Se debe de medir la presión de apertura Se debe de medir la presión de apertura subaracnoidea mediante la punción lumbar para subaracnoidea mediante la punción lumbar para confirmar si esta o no elevadaconfirmar si esta o no elevada

En caso de que este elevada y el LCR sea normal En caso de que este elevada y el LCR sea normal se establece el diagnostico.se establece el diagnostico.

La mayoría de los enfermos son jóvenes, La mayoría de los enfermos son jóvenes, pertenecen al sexo femenino y son obesos.pertenecen al sexo femenino y son obesos.

Entre los fármacos que pueden producirlo:Entre los fármacos que pueden producirlo: Amiodarona.Amiodarona. Anticonceptivos orales.Anticonceptivos orales. Glucocorticoides, mineralocorticoides.Glucocorticoides, mineralocorticoides. Tretraciclinas.Tretraciclinas. Vitamina A (hipervitaminosis A).Vitamina A (hipervitaminosis A).

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

Inhibidor de la anhidrasa carbónica como la Inhibidor de la anhidrasa carbónica como la acetazolamida disminuye la PCI ya que acetazolamida disminuye la PCI ya que reduce la síntesis de LCR.reduce la síntesis de LCR.

El adelgazamiento es esencial.El adelgazamiento es esencial.

Si fracasan la acetazolamida y el Si fracasan la acetazolamida y el adelgazamiento debe efectuarse una adelgazamiento debe efectuarse una derivación.derivación.