HIPOGLUCEMIA TRAS DERIVACIÓN

BILIOPANCREÁTICA

H. Ramón y Cajal MadridDra Amalia Paniagua Ruiz

Dr José Balsa

Caso Clínico: • Mujer de 62 años• MI: empeoramiento hipoglucemias• AF: sin interés endocrinológico• AP:

– HTA en tto, no DM, no DL– Obesidad mórbida intervenida DIC 03 Scopinaro

modificación Larrad.– Migrañas en tto polifarmacológico, SAOS, Poliartrosis,

Anemia macrocítica– Qx: Histerectomía por hipermenorrea refractaria Colecistectomía– Tratamiento habitual: Zyprexa, Depakine cronos, Sumial

retard, Eletriptán, Tradonal, Inacid, Multicentrum, Hidroferol semanal, Ideos, Becozyme, Kreon, Omeprazol

– No alergias medicamentosas

Caso Clínico Historia nutricional

- Parámetros prequirúrgicos: Talla: 158 cm, Peso 105, IMC 42.

- DIC 03: Scopinaro según modificación de Larrad

- ENE 04: reintervención del remanente gástrico por absceso epigástrico para cierre de fístula unión gastroyeyunal.

- De ABR 05 a NOV 05: varios ingresos en endocrinología por desnutrición proteicocalórica severa en contexto de sobrecrecimiento bacteriano, salmonelosis.

Derivación biliopancreática por Derivación biliopancreática por técnica de Scopinarotécnica de Scopinaro

. Gastrectomía parcial

. Asa alimentaria corta de unos 250 cm con ÍLEON

. Derivación biliopancreática que incluye duodeno y yeyuno

• La unión de las 2 asas se realiza a 50 cm de válvula ilio cecal

GRANDES PROBLEMAS MALABSORTIVOS

- asa alimentaria algo

más larga (300cm) que incluye YEYUNO

- asa biliopancreática

CORTA - anastomosis similar

Scopinaro

Modificación de Larrad (1992):Modificación de Larrad (1992):

Más Absorción que íleon, más Dumping

Bypass Gástrico (Gold estándar)Bypass Gástrico (Gold estándar)• Pequeño reservorio gástrico.

• Gastroenteroanastomosis en Y de Roux a 70-150 cm del origen

LA QUE + DUMPING

Caso Clínico Historia nutricional

- Parámetros prequirúrgicos: Talla: 158 cm, Peso 105, IMC 42.

- DIC 03: Scopinaro según modificación de Larrad

- ENE 04: reintervención del remanente gástrico por absceso epigástrico para cierre de fístula unión gastroyeyunal.

- De ABR 05 a NOV 05: varios ingresos en endocrinología por desnutrición proteicocalórica severa en contexto de sobrecrecimiento bacteriano, salmonelosis.

Caso clínicoHistoria nutricional

- DIC 05: Llega a nuestras consultas con Peso de 60 kg e IMC de 24

- se confirma y trata el sobrecrecimiento bacteriano - Dolores cólicos epigástricos (15´ tras ingesta) acompañados de

vómitos postprandiales diarios con PEO negativa para úlcera gastroduodenal.

- Sintomatología adrenérgica asociada a hipoglucemias postprandiales comprobadas reflectómetro (2-3 h tras ingesta) esporádicas, no severas.

Caso clínicoHistoria nutricional

- DIC 05: Llega a nuestras consultas con Peso de 60 kg e IMC de 24

- se confirma y trata el sobrecrecimiento bacteriano

- Dolores cólicos epigástricos (15´ tras ingesta) acompañados de

vómitos postprandiales diarios con PEO negativa para úlcera gastroduodenal.

- Sintomatología adrenérgica asociada a hipoglucemias postprandiales comprobadas reflectómetro (2-3 h tras ingesta) esporádicas, no severas.

DUMPING

temprano

tardío

MEDIDAS DIETÉTICAS

Caso clínico Historia nutricional

- DIC 06: Normalización de albúmina (4 g/dl) y recuperación del peso hasta los 70 kg. Ritmo intestinal 4/d.

Persiste sintomatología de Dumping, por lo que se pauta sandostatin sc 50 microg/8 h.

- ENE 07: mejoría sintomatología y del número de hipoglucemias aunque sin desaparición.

- DIC 07: Suspensión voluntaria de sandostatín, vuelve a empeorar y un episodio de hipoglucemia a las 10 horas de última ingesta. Se decide descartar insulinoma.

Diagnóstico Diferencial Hipoglucemia:

Facticia sulfonilureas insulina

Nesidioblastosis familiar esporádica

Insulinoma familiar esporádico

NO HIPERINSULINÉMICA O CETÓSICA

HIPERINSULINÉMICAINSULINEMIA

METABOLOPATÍAS

PÉPTIDO C

PROINSULINA

TÉCNICAS IMAGEN

CATETERISMO CALCIO

Caso clínico Historia nutricional

- Test de sobrecarga prolongada con 75 gramos glucosa: A LOS 180 ´ glucemia venosa 28 mg/dl insulinemia 20 microUI/ml péptido C 4.5 ng/ml

- Test ayuno 72 horas: A LAS 60 º glucemia venosa 46 insulinemia 7.2 péptido C 1.15 cuerpos cetónicos: 6.6 mM/L

- TAC, Ecoendoscopia, RM abdominales: negativas para insulinoma

Hiperinsulinémica

No facticia (SU?)

Caso clínicoHistoria Natural

Como las técnicas convencionales de imagen tienen SSB 85 % aisladas y no captan insulinomas < 15 mm se decide

cateterismo intraarterial selectivo con estimulación con calcio para descartar

- insulinoma - nesidioblastosis

Estimulación pancreática intraarterial selectiva con calcio

Cateterismo venoso hasta venas hepáticas derecha e izquierda

Cateterismo arterial hasta arterias mesentérica superior, gastroduodenal, esplénica.

0.025 mEq /kg calcio en cada arteria o 0,01 si obesidad extrema

Resultado positivo: Se dobla insulinemia 1 territorio sugiere insulinoma 2 o 3 sugieren Nesidioblastosis

Estimulación pancreática intraarterial selectiva con calcio

Cifras insulina: 2.1 6.1 10.6 10.1 6.2basal 30´ 60´ 90´ 120´

A. Gastroduodenal

microUI/ml

Estimulación pancreática intraarterial selectiva con calcio

Cifras insulina: <2 <2 <2 <2 <2basal 30´ 60´ 90´ 120´

A. Mesentérica superior

Estimulación pancreática intraarterial selectiva con calcio

Cifras insulina: <2 4.4 5.2 4.3 3.0basal 30´ 60´ 90´ 120´

A. Esplénica

Hiperfunción positiva en 2/3 lechos arteriales pancreáticos:

“Hiperplasia de células beta pancreática” = “Nesidioblastosis del adulto” = Hipoglucemia Hiperinsulinémica Pancreática Sin Insulinoma

Estimulación pancreática intraarterial selectiva con calcio

Resultado:

Hipoglucemia Hiperinsulinémica Pancreática Sin Insulinoma

oNesidioblastosis del Adulto

Terminología previa:Nesidioblastosis del Adulto

Procede de hallazgos histológicos y clínica similar a la Nesidioblastosis infantil.

NESIDIOBLASTOSIS INFANTIL:

- 1938, Laidlaw- nesidia: islote y blasto: germen- 1ª causa hiperinsulinismo < 1 año y > 10 años- 1/ 50.000 RNV

Histología: Alteración Tamaño y Disposición

Hipertrofia islote

Hipertrofia células del islote

Complejos ductoinsulares

Islote bordes irregulares

Pequeños clusters células endocrinas

NORMALIDAD

NESIDIOBLASTOSIS

Histología: Alteración NUCLEAR

NESIDIOBLASTOSIS ADULTO

CRITERIOS MAYORES:

NÚCLEO AUMENTADO DE TAMAÑO, CITOPLASMA CLARO ABUNDANTE

ISLOTES CON PROPORCIÓN NORMAL DE LAS DISTINTAS CÉLULAS ENDOCRINAS

NO ACTIVIDAD PROLIFERATIVA

IUF 1

SCHAD(βoxid)

IUF 1

SCHAD(βoxid)

IUF 1

SCHAD(βoxid)

AR

Hipoglucemia hiperinsulinémica sin insulinoma:

- 1999, J. Service acuña el término Nesidioblastosis adulto:

- 6 casos (16 a 78 años, DELGADOS con IMC 22-25)- hipoglucemias severas + postprandiales + test ayuno negativos + mala respuesta a farmacológico (diazóxido, octreótide)

- Dº: técnicas imagen – a insulinoma estimulación selectiva calcio : todos +

- TTO: pancreatectomía + estudio intraoperatorio insulinoma negativo

- AP: Tejido comparación: CÁNCER DE PÁNCREAS NB niño PERO AUSENCIA MUTACIONES (SUR , KIR 6.2) LUEGO NO ES SU EXPRESIÓN TARDÍA

- Seguimiento: pancreatectomía subtotal (85%) satisfactoria

Abril 2005, John Service:

- 40% casos de su serie de NB adulto eran obesos inicialmente mórbidos a los que se había realizado By Pass Gástrico.

- 6 casos - Mismo Dº, Tratamiento y Resultados con pancreatectomía

subtotal

Hipoglucemia hiperinsulinémica sin insulinoma:

Teoría: Bypass gástrico aumenta factores tróficos que producen HIPERPLASIA e HIPERFUNCIÓN CÉLULA BETA

GLP-1 por resultados en experimentación animal

Septiembre 2005, Patty:

- Estudian más mutaciones genéticas (GK) (MEN –1) en tejido que también salen negativas

- Miden GLP-1 sérico en un paciente previo pancreatectomía: elevado lo cual es normal en BPG y Scopinaro.

Hipoglucemia hiperinsulinémica sin insulinoma:

MISMA TEORÍA

Julio 2006, Meier y Butler:

- Histología 6 casos de Service comparado con necropsias de obesos y delgados no operados (no DM)

- Miden :- área células beta - complejos ductoinsulares- marcadores proliferación: Ki 67 - marcadores apoptosis: caspasa 3

- diámetro núcleo

Hipoglucemia hiperinsulinémica sin insulinoma:

DISTINTA TEORÍA HISTOLÓGICA

Hipoglucemia hiperinsulinémica sin insulinoma:

NDS

MASA BETA

OPERADOS/NO OPERADOS

1 -

0 -

2 -

3 -

4 -

Delgados ObesosNormal Normal

Volu

men

cél

ulas

β (%

)

Butler AE et al. Diabetes 2003; 52:102

Masa de células β en individuos normales y diabéticos

AUNQUE INDIVIDUOS NORMALES OBESOS MÁS MASA QUE DELGADOS

MASA BETA

DEPENDE DEL IMC

Hipoglucemia hiperinsulinémica sin insulinoma:

NDS COMPLEJOS DUCTOINSULARES

NDS NÚMERO DE MICROISLOTES

NDS NÚMERO DE MACROISLOTES

NO AUMENTO FACTORES PROLIFERACIÓN NI DISMINUCIÓN APOPTOSIS

...Sólo DS respecto al tamaño nuclear:

Se mira el páncreas después de cirugía bariátrica y por tanto con IMC disminuido...

Relación lineal diámetro nuclear/IMC:

-Peso antes del BPG núcleo celular tamaño grande y según esta relación lineal

- Peso real obtenido tras bariátrica: El tamaño nuclear es el que correspondería al peso antiguo y se sale de la recta

Conclusión del estudio:

La masa celular depende del IMC

En pacientes con BPG no hay mayor masa celular ni más complejos ductoinsulares, ni aumento de proliferación ni cambios en marcadores de apoptosis.

El aumento del tamaño nuclear célula endocrina= HIPERSECRECIÓN.

• El hiperinsulinismo es consecuencia de una hipersecreción que no se corrige con disminución del peso “brusca” (tamaño nuclear) y que además se intensifica por el dumping.

• GLP-1 puede tener un papel respecto a la hiperfunción pero no produce hiperplasia

+

+

Fisiopatología posible de HHSI:• Estado hipersecretor

• GLP-1 tras cirugía obesidad aumenta hipersecreción (proliferación?)

• Obesidad mórbida previa con estado de hipersecreción relativa que no regresa tras disminución de peso por cirugía

• Aumento de sensibilidad de insulina tras la cirugía

• Dumping

TEORÍA FUNCIONAL

Peculiaridades de nuestro caso clínico...

• Scopinaro aunque técnica Larrad que es como “BPG largo”, con postquirúrgico tórpido y reintervención en remanente gástrico

• Hipoglucemia fue de ayuno y nos llevó a descartar insulinoma pero hallamos resultados compatibles con HHSI (descrito pero poco frecuente). Las hipoglucemias de ayuno son más frecuentes en el insulinoma aunque ya hay varios casos publicados de hipoglucemias de ayuno en HHSI.

DUMPING

BPG con 12 pacientes con HHSI e hipoglucemias severas (< 36 mg/dl)

• Pérdida de restricción gástrica: saciedad antes, aumento hambre, ganancia de peso, aumento

cantidad ingesta

• Restablecen la restricción con “anillo Fobi” o banda gástrica (cuando disecar estómago para colocar anillo arriesgado) 1 cm por encima de unión con intestino.

A los que además gran remanente gástrico les hacen sutura vertical.

• muy buenos resultados: a todos se les corrige hipoglucemia (10 sólo restablecimiento restricción, 2 además pancreatectomía)

• ventajas respecto a pancreatectomía (no DM, no morbilidad quirúrgica pancreatectomía: 20-40% con mortalidad: 1-5%)

Hipoglucemia Hiperinsulinémica Sin Insulinoma

Agosto 2008, Obesity Surgery, K. Z´graggen (Suiza):

Algoritmo que proponen Hipoglucemias severas en cirugía bariátrica

Evaluación clínica, consejos antidumping, diazóxido, octreótido

Persiste

TAC, RM, ECO endoscopia, Cateterismo calcio

Insulinoma HHSI con criterios clínicos restricción HHSI sin criterios Tratamiento Fobi / Banda gástrica Pancreatectomía insulinoma Persiste Pancreatectomía subtotal (85%)

Manejo de nuestra paciente...• Sandostatin lar 10 mg intramuscular al mes.

• Cumple criterios de pérdida de restricción pero de momento buena respuesta a medidas dietético-farmacológicas...

• De perder esta buena respuesta, plantearemos una técnica de restablecimiento de la restricción.

Muchas gracias