Hiponatremija sergant ŠN : diagnostika ir gydymas

HiponatremijaHiponatremija sergant ŠNsergant ŠN:: diagnostika ir gydymasdiagnostika ir gydymas

KMU Kardiologijos klinikaKMU Kardiologijos klinika

rez. Raimonda Verseckaitėrez. Raimonda Verseckaitėdoc.doc. Aušra Kavoliūnienė Aušra Kavoliūnienė

2010-03-012010-03-01

Įvadas

Hiponatremija Hiponatremija – tai dažniausias hospitalizuotų ligonių elektrolitų koncentracijos sutrikimas.

Hiponatremijos Hiponatremijos paplitimas sergantiems ŠN nėra aiškus ir priklauso nuo amžiaus bei ŠN sunkumo.

Studijos ACTIV-CHFACTIV-CHF (angl. Acute and chronic Therapeutic Impact of Acute and chronic Therapeutic Impact of Vasopressin in Congestive Heart FailureVasopressin in Congestive Heart Failure) duomenimis hiponatremijoshiponatremijos dažnis tarp sergančiųjų ŠNsergančiųjų ŠN buvo 20 proc20 proc.

Klinikinė studija OPTIME-CHFOPTIME-CHF (angl. Outcomes of Prospective Trial of Outcomes of Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbation of Chronic Heart FailureIntravenous Milrinone for Exacerbation of Chronic Heart Failure) parodė, kad hiponatremijahiponatremija nustatyta net 27 proc27 proc. pacientų sergančių ŠNsergančių ŠN.

Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

Įvadas

ŠN blogos prognozės veiksniai:ŠN blogos prognozės veiksniai: Amžius; Rasė; Cukrinis diabetas; Arterinė hipertenzija; Metabolinis sindromas; Rūkymas.

Naujieji ŠN nepalankios prognozės veiksniai:Naujieji ŠN nepalankios prognozės veiksniai: Anemija; Inkstų nepakankamumas; Kacheksija; HiponatremijaHiponatremija.


Įvadas

Sergančiųjų ŠNSergančiųjų ŠN su išryškėjusia hiponatremijahiponatremija prognozė blogesnė nei tų, kuriems nenustatyta hiponatremija.

Pacientų vienerių metų išgyvenamumasišgyvenamumas esant hiponatremijaihiponatremijai ≤≤ 130130 mmol/lmmol/l siekia tik 20 proc20 proc.

Lee ir ktLee ir kt. paskelbė, kad hospitalizuotų pacientų mirštamumasmirštamumas, kai hiponatremija <136 mmol/lhiponatremija <136 mmol/l, sudarė net 69 proc69 proc. 30 d. laikotarpyje.


Apibrėžimas

HiponatremijaHiponatremija – tai NaNa++ koncentracija kraujo serume yra < 136 mmol/l< 136 mmol/l.

LengvoLengvo ir vidutinio laipsnio hiponatremijavidutinio laipsnio hiponatremija, kai NaNa++ yra 135–121 mmol/l. 135–121 mmol/l.

Sunkaus laipsnio hiponatremijaSunkaus laipsnio hiponatremija, kai NaNa+ + koncentracija < 121 mmol/l< 121 mmol/l.


Hipoosmosinė hiponatremija:Hipoosmosinė hiponatremija:

Hipovoleminė – tai NaNa++ ir vandens netekimas per inkstus ar per virškinimo traktą.

Normovoleminė – tai būklė atsirandanti dėl ↑↑ antidiuretinio hormono antidiuretinio hormono (ADH) netinkamos sekrecijos, kai didėja didėja

vandens vandens sulaikymassulaikymas, o NaNa++ atsargosatsargos yra pakankamos. pakankamos. (angl. SIADH – syndrome of inappropriate ADH secretionangl. SIADH – syndrome of inappropriate ADH secretion).

Hipervoleminė – tai NaNa++ ir vandens susikaupimas, kai vandens kiekis viršija susikaupusio Na kiekį (“praskiedimo praskiedimo

hiponatremijahiponatremija”).

Hiponatremijos klasifikacija

Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatment of hyponatremia. Pol Arch Med Wewn. 2007;(8):356-362.

HipoosmosinėsHipoosmosinės hiponatremijos hiponatremijos priežastyspriežastys

HipovoleminėHipovoleminė EuvoleminėEuvoleminė HipervoleminėHipervoleminė

Netekimas per v/tNetekimas per v/t((vėmimasvėmimas, , viduriavimasviduriavimas))

Gausus prakaitavimasGausus prakaitavimas

Netekimas per inkstusNetekimas per inkstus((diuretikaidiuretikai))

Pankreatitas Pankreatitas

TraumaTrauma

NudegimaiNudegimai

CNS ligosCNS ligos(trauma, navikai, (trauma, navikai,

infekcijos)infekcijos)

Plaučių vėžysPlaučių vėžys

Kasos adenomaKasos adenoma

MedikamentaiMedikamentai

Lėtinis ŠN Lėtinis ŠN

Kepenų cirozėKepenų cirozė

Ūminis ir lėtinis Ūminis ir lėtinis inkstų nepakankamumasinkstų nepakankamumas

Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.

Fiziologija

NaNa++ svarbiausias ekstraląstelinės (EL) terpės katijonassvarbiausias ekstraląstelinės (EL) terpės katijonas. Intraląstelinėje (IL) Intraląstelinėje (IL) terpėjeterpėje yra nedaug NaNa++ jonų t.y. 1/141/14 EL terpėje esančio kiekio.

ILIL ir EL terpiųEL terpių sudėtissudėtis priklauso nuo NaNa++-KK++ siurbliosiurblio esančio ląstelių membranose.

NaNa++ ir vandens pusiausvyrą organizme palaiko inkstai.inkstai.

Costello R. Electrolyte & Water Balance In Calves. Merrick’s Inc. 2005.

Fiziologija

70 proc. 70 proc. NaNa++

20 proc.20 proc.

0,5–1 proc. 0,5–1 proc.

Costello R. Electrolyte & Water Balance In Calves. Merrick’s Inc. 2005.

5 proc.5 proc.

AGIIAGII

Fiziologija

- Plazmos osmosinio slėgio Plazmos osmosinio slėgio ↑↑;;- Arterijų neprisipildymas;Arterijų neprisipildymas;- Cirkuliuojančio kraujo tūrio Cirkuliuojančio kraujo tūrio ↓↓;;- ↓↓ AKS.AKS.


HipervoleminėsHipervoleminės hiponatremijos patofiziologija sergant ŠN

Hiponatremijos sergant ŠNHiponatremijos sergant ŠN vienas pagrindinių patogenezės veiksnių yra ADH sekrecijos ADH sekrecijos padidėjimas.padidėjimas.

Neadekvačiai padidėjęs ADH padidėjęs ADH kiekis plazmoje sergantiems plazmoje sergantiems ŠNŠN ir esant hiponatremijai hiponatremijai rodo, kad ADH ADH išsiskyrimas nepriklausonepriklauso nuo osmoreceptoriųosmoreceptorių.


HipervoleminėsHipervoleminės hiponatremijos patofiziologija sergant ŠN

↑↑ NaNa++ sulaikymas sulaikymas ↑↑↑↑ Vandens sulaikymas Vandens sulaikymas

1.1. ↓↓ Inkstų perfuzijaInkstų perfuzija

2.2. RAAS aktyvinimasRAAS aktyvinimas

3.3. Natriurezės sutrikimas Natriurezės sutrikimas

1. 1. ↑↑ Reabsorbcija inkstų kanalėliuose Reabsorbcija inkstų kanalėliuose

2. 2. ↑↑ ADH išskyrimas ADH išskyrimas

3. Angiotenzino II sukeltas troškulio 3. Angiotenzino II sukeltas troškulio

pojūtispojūtis

↑↑ BendrasisBendrasis NaNa++ kiekiskiekis↑↑↑↑ BendrasisBendrasis VandensVandens kiekiskiekis

Hipervoleminė hiponatremijaHipervoleminė hiponatremija


Klinika

Hiponatremijos klinika priklauso nuo:Hiponatremijos klinika priklauso nuo:

hiponatremijos laipsnio; hiponatreminės būklės išsivystymo greičio; trukmės; paciento amžiaus.


Klinika

Ūminė hiponatremijaŪminė hiponatremija (< 48 val.) – simptomai išreikštisimptomai išreikšti dėl nepakankamų smegenų ląstelių adaptacinių mechanizmų ir sąlygotos smegenų edemos.

Lėtinė hiponatremija Lėtinė hiponatremija (> 48 val.):

besimptomėbesimptomė (smegenų ląstelės sumažėjusį NaNa++ kiekį ekstraląsteliniame tarpe

kompensuojakompensuoja išskirdamos organines ir neorganines medžiagas) simptominėsimptominė.


Klinikos sunkumas priklausomai nuo hiponatremijos laipsniohiponatremijos laipsnio

NaNa++ 125–134 mmol/l 125–134 mmol/l: simptomų nėrasimptomų nėra;; nuovargisnuovargis.

NaNa++ 121–124 mmol/l121–124 mmol/l: pykinimas;pykinimas; vėmimas;vėmimas; anoreksijaanoreksija;; nerimas;nerimas; elgesio sutrikimaielgesio sutrikimai.

NaNa++ < 121 mmol/l< 121 mmol/l: traukuliai;traukuliai; sąmonės sutrikimas;sąmonės sutrikimas; komakoma.


Diagnostika

Hiponatremija < 136 mmol/l

AnamnezėAnamnezė

Objektyvus Objektyvus ištyrimasištyrimas

Troškulys Troškulys Edemų (-)Edemų (-)

Odos turgoras Odos turgoras ↓↓ TachikardijaTachikardijaHipotenzijaHipotenzija

Šlapime Na<20 mEq/LŠlapime Na<20 mEq/L

Edemų (-)Odos turgoras

normalus

Šlapime Na>20 mEq/LŠlapime Na>20 mEq/L

EdemosEdemosAscitasAscitas

Karkalai plaučiuoseKarkalai plaučiuoseSkystis pleuros Skystis pleuros

ertmėseertmėse

Šlapime Na<20 mEq/lŠlapime Na<20 mEq/l

HipovolemijaHipovolemija EuvolemijaEuvolemija HipervolemijaHipervolemija


Plazmos osmosinis slėgis

< 280 mOsm/kg< 280 mOsm/kg

> 300 mOsm/kg> 300 mOsm/kg

HiperglikemijaHiperglikemija

Diagnostika

Plazmos osmosinis slėgisPlazmos osmosinis slėgis – tai osmosiškai aktyvių dalelių (NaNa++, gliukozėgliukozė, šlapalasšlapalas) visuma.

Klinikinės laboratorijos gali tiesiogiai išmatuoti osmosinį plazmos slėgįosmosinį plazmos slėgį, tačiau gali būti ir apskaičiuojamas:

Posmosm (mOsm/kg) = 2x[NaNa++(mmol/l)(mmol/l)]+[GliukozGliukozėė (mmol/l)(mmol/l)]+[UreaUrea mmol/l)mmol/l)]

Apskaičiuota vertė dažnai atitinka išmatuotajai vertei, išskyrus plazmoje esant susikaupusiems osmosiškai aktyviems alkoholiams.


HipervoleminėsHipervoleminės hiponatremijos hiponatremijos gydymasgydymas

Skysčių ribojimas

Sergantiems ŠN ir esant hiponatremijai rekomenduojama riboti skysčių vartojimąriboti skysčių vartojimą, tačiau tai ligoniui sukelia nepatogumą bei troškulio pojūtįtroškulio pojūtį.

Todėl dažnai ligoniai nesilaiko šių apribojimų ir toliau vartoja neribotą skysčių kiekį.


Hipertoniniai druskų tirpalai

Dažnai hiponatremijai koreguoti skiriami intraveniniai intraveniniai hipertoniniai druskų tirpalaihipertoniniai druskų tirpalai.

Tačiau pacientams sergantiems ŠN šių tirpalų vartojimas

galigali padidinti plaučių veninę stazę padidinti plaučių veninę stazę ir sąlygoti plaučių edemą sąlygoti plaučių edemą..



Hipertoniniai tirpalaiHipertoniniai tirpalai:

- 3 proc. NaCl3 proc. NaCl (513 mmol/l513 mmol/l);

- 5 proc. NaCl5 proc. NaCl (855 mmol/l855 mmol/l);

- 0,9 proc. NaCl (154 mmol/l).



Hipertoninis tirpalas turėtų būti skiriamas tik sunkios simptominės sunkios simptominės hiponatremijoshiponatremijos metu.

NaNa++ koncentracijos korekcija ne < 12 mmol/parą12 mmol/parą arba < 0,5 mmol/val0,5 mmol/val., nes per greitai koreguojant galima aksonųaksonų osmosinė demielinizacijaosmosinė demielinizacija.

Reikiamo hipertoninio tirpalo tūrisReikiamo hipertoninio tirpalo tūris priklauso nuo:

nustatytosnustatytos NaNa++ koncentracijos; koncentracijos; reikiamos reikiamos NaNa++ koncentracijos; koncentracijos; paciento kūno svoriopaciento kūno svorio.



Pvz.:Pvz.: 7070 kgkg vyras su NaNa++ konc. 111100 mmmol/lmol/l, norint padidinti iki 120120 mmol/lmmol/l,

reikės 420420 mmolmmol NaNa++ arba 818 ml 818 ml 3 proc. NaCl tirpalo 3 proc. NaCl tirpalo per parą. Korekcijos greitis – 34 ml/val34 ml/val.


Reikiama Reikiama NaNa++ konc konc. = BKVBKV* * x (SiekiamaSiekiama NaNa++ konc. – SerumSerumoo NaNa++ konc.) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)

*Bendrasis kūno vanduo*Bendrasis kūno vanduo = Kūno svoris (kg) x 0,6

Hipertoninio tirpalo tūrisHipertoninio tirpalo tūris (L) (L)Reikiama Reikiama NaNa++ konckoncentracija (mmol/l)entracija (mmol/l)

NaNa++ konckoncentracija tirpale (mmol/l)entracija tirpale (mmol/l)==


http://www.medcalc.com/sodium.htmlhttp://www.medcalc.com/sodium.html

Diuretikai

Hipervolemijos gydymui svarbus diuretikų skyrimas.

Tačiau svarbu prisiminti, kad gydymas diuretikais gali pasunkinti hiponatremiją.

Kilpiniai diuretikai didina natrio ir vandens išskyrimą, tai gali sunkinti hiponatremiją.

Aldosterono antagonistai sukelia ne tik hiperkalemiją, bet ir hiponatremiją!!


Vazopresino antagonistai

Vienas pagrindinių hiponatremijos sergant ŠNhiponatremijos sergant ŠN patogenezės

veiksnių yra ADH sekrecijos padidėjimasADH sekrecijos padidėjimas.

Todėl didelis dėmesys tenka medikamentų grupei –

vazopresino antagonistamsvazopresino antagonistams.



Vazopresino antagonistai Vazopresino antagonistai (vaptanai) – tai nauja vaistų grupė, veikianti per ADH receptorius ir juos užslopinanti.

Išskiriami: neselektyviejineselektyvieji (KonivaptanasKonivaptanas) selektyviejiselektyvieji (TolvaptanasTolvaptanas, LixivaptanasLixivaptanas, SatavaptanasSatavaptanas).



Goldsmith S. R. Treatment options for hyponatremia in heart failure. Heart Fail Rev (2009) 14:65–73

ADHADH

V1aV1b V2

Kraujagyslių lygieji Kraujagyslių lygieji raumenysraumenysMiocitaiMiocitai

TrombocitaiTrombocitaiHepatocitaiHepatocitai

VazokonstrikcijaVazokonstrikcija

Miokardo Miokardo hipertrofijahipertrofija

GlikogenolizėGlikogenolizė

Trombocitų Trombocitų agregacijaagregacija

AKTH AKTH

AdenohipofizėAdenohipofizėInkstų Inkstų

surenkamiejisurenkamiejikanalėliaikanalėliai

VandensVandensreabsorbcijareabsorbcija

KonivaptanasKonivaptanasTolvaptanasTolvaptanas

Selektyvieji vaptanai

Selektyvieji vaptanaiSelektyvieji vaptanai, užslopinantys V2V2 receptorius, sukelia:

vandens išskyrimą (aquaresisaquaresis); didina šlapimo kiekį; mažina šlapimo osmoliariškumą; didina didina NaNa++ koncentraciją kraujo serume koncentraciją kraujo serume; neveikia kalio ir magnio koncentracijų serume.


Selektyvieji vaptanai: Tolvaptanas

Goldsmith S. Current Treatments and Novel Pharmacologic Treatments for Hyponatremia in Congestive Heart Failure. Am J Card (2005) 95:14B-23B

Tolvaptano poveikis natrio koncentracijai sergantiems LŠN. *p <0.05 vs placebo.

Tolvaptano studija (nTolvaptano studija (n=254) atlikta =254) atlikta su ligoniais su ligoniais sergansergančiais pčiais paaūmėjusiu ŠN. ūmėjusiu ŠN.

Pacientų sergančių paūmėjusiu ŠN (nPacientų sergančių paūmėjusiu ŠN (n= 319) = 319) randomizuota klinikinė studija randomizuota klinikinė studija ACTIV in CHF ACTIV in CHF (angl. Acute and Chronic Therapeutic Impact of a Vasopressin Antagonist in Congestive Heart Failure).


MirMirštamumas per 60 d. laikotarpį Tolvaptano ir štamumas per 60 d. laikotarpį Tolvaptano ir placebo grupėse.placebo grupėse.

Kūno svorio pokyčių palyginimas tarp Tolvaptano Kūno svorio pokyčių palyginimas tarp Tolvaptano ir placebo grupių. ir placebo grupių.


2007 m. atlikta studija EVEREST2007 m. atlikta studija EVEREST ((angl. angl. Efficacy of VasopressinEfficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Antagonism in Heart

Failure Outcome Study with TolvaptanFailure Outcome Study with Tolvaptan) ) su pacientais sergančiais ŠN (nsu pacientais sergančiais ŠN (n=4133).=4133).



NaNa++ koncentracijos pokyčių palyginimas tarp koncentracijos pokyčių palyginimas tarp Tolvaptano ir standartinio gydymo grupių. Tolvaptano ir standartinio gydymo grupių.

Tolvaptano ir standartinio gydymo grupių Tolvaptano ir standartinio gydymo grupių mirštamumo palyginimas.mirštamumo palyginimas.

Neselektyvieji vaptanai: Konivaptanas

2007 m. JAV Konivaptanas Konivaptanas patvirtintas hipervoleminės hiponatremijos hipervoleminės hiponatremijos dėl lėtinio ŠNdėl lėtinio ŠN gydymui.

KonivaptanasKonivaptanas slopindamas V1AV1A ir V2V2 receptorius yra veiksmingas ŠN gydyme, nes mažina periferinį kraujagyslių rezistentiškumąperiferinį kraujagyslių rezistentiškumą ir slopina nepageidaujamą miokardo remodeliacijąmiokardo remodeliaciją.

Maksimali aquaresisaquaresis stebima jau po 2 val. nuo vaisto skyrimo ir reikšmingai stipresnė nei furozemido.


Pacientų sergančių lėtiniu ŠN natrio koncentracijos pokyčiai Konivaptano ir placebo grupėse. *P<0,05; †P<0,01 vs placebo.

Neselektyvieji vaptanai: Konivaptanas

Konivaptano studija (nKonivaptano studija (n=241)=241) su sergančiais h su sergančiais hiponatremijiponatremijaa ir ir ŠN.ŠN.


AČIŪ UŽ DĖMESĮAČIŪ UŽ DĖMESĮ!!

Documents

Hiponatremija sergant ŠN : diagnostika ir gydymas