Hipoparatiroidismo e hipocalcemia en el postoperatorio de la cirugía del bocio multinodular. Estudio multivariante de los factores de riesgo

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El bocio multinodular (BM) es la enfer-medad tiroidea más prevalente y la ma-yoría de los países del centro y el sur deEuropa tienen áreas de bocio endémico1-4.Por ello, esta enfermedad tiroidea suponeun gran volumen de enfermos en los ser-vicios quirúrgicos, si bien hay que recor-dar que es un trastorno benigno que sueleafectar a población relativamente joven.Ello hace que no sean aceptables altosíndices de morbilidad quirúrgica, sobretodo cuando existen opciones terapéuti-cas médicas en los casos que precisantratamiento1,5.El hipoparatiroidismo es una de las compli-caciones más importantes en los pacientesa los que se practica cirugía tiroidea6-9. Losfactores de riesgo para su desarrollo no sehan investigado de forma sistemática y sonpocos los estudios que realizan análisismultivariantes para valorar el impacto decada uno de los factores de riesgo implica-dos10. Posiblemente este hecho se debe alescaso número de series amplias de BM10

que permitan realizar un análisis estadísti-co de una complicación que presenta unaincidencia, cuando es definitiva, que osci-la entre el 0,1 y el 4%6-11.Nuestro objetivo es analizar, a través deun estudio estadístico multivariante, losfactores de riesgo para el desarrollo dehipoparatiroidismo, transitorio y definitivo,en el postoperatorio de la cirugía del BM.

Pacientes y métodoSe han revisado de manera retrospectiva 672 casosde pacientes intervenidos de BM en nuestro servicioentre los años 1970 y 1999, ambos inclusive. Laedad media (desviación estándar) fue de 48 (15)años (intervalo, 10-90 años), la gran mayoría mujeres(n = 617; 92%). El 22% (n = 147) residía en zonasbociógenas y en el 7% (n = 49) se detectaron antece-dentes familiares de enfermedad tiroidea. Tenían an-tecedentes de cirugía tiroidea parcial previa por bociouni o multinodular 46 (6,8%) pacientes: 22 hemitiroi-dectomías (exéresis del hemitiroides junto con el ist-mo), 17 hemitiroidectomías subtotales (hemitiroidec-tomía dejando la cara posterior de la glándula que seencuentra pegada a la tráquea y una pequeña porciónde tejido tiroideo de unos 2 g de peso), 4 tiroidecto-mías subtotales bilaterales (exéresis del tiroides de-jando la cara posterior de la glándula pegada a la trá-quea y una pequeña porción de tejido tiroideo deunos 2 g de peso en cada lado tiroideo) y 3 técnicasde Dunhill (exéresis del hemitiroides más afectadojunto con ampliación al istmo, y hemitiroidectomíasubtotal unilateral contralateral). El tiempo medio de

ORIGINALES

Hipoparatiroidismo e hipocalcemia en el postoperatorio de la cirugía del bocio multinodular.Estudio multivariante de los factores de riesgo

Antonio Ríos Zambudioa, José Manuel Rodríguez Gonzáleza, Nuria M. Torregrosa Péreza,Antonio Piñero Madronaa, Manuel Canteras Jordanab y Pascual Parrilla Paricioa

aServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo I. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia.bDepartamento de Bioestadística. Universidad de Murcia. Murcia. España.

Correspondencia: Dr. A. Ríos Zambudio.Avda de la Libertad, 208. 30007 Casillas. Murcia. España.Correo electrónico: [email protected]

Recibido el 28-4-2003; aceptado para su publicación el 7-10-2003.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El hipoparatiroidismo es una de las complicaciones más importantes enlos pacientes a los que se practica cirugía tiroidea. Nuestro objetivo es analizar a través de unestudio estadístico multivariante los factores de riesgo de desarrollo de hipoparatiroidismo tran-sitorio y definitivo en el postoperatorio de la cirugía del bocio multinodular (BM).PACIENTES Y MÉTODO: Se han revisado de manera retrospectiva 672 casos de pacientes interveni-dos de BM entre 1970 y 1999. Se consideró hipoparatiroidismo durante el postoperatorio in-mediato si las cifras de calcio eran menores de 7,5 mg/dl o cuando siendo menores de 8,5mg/dl el paciente presentaba síntomas por la hipocalcemia, y definitivo cuando las cifras decalcemia eran menores de 8,5 mg/dl al año de la cirugía.RESULTADOS: Se presentaron 75 casos de hipoparatiroidismo (11,2%), 20 de ellos sintomáticos(3%), y 6 persistieron como definitivos al año (0,9%). Los factores de riesgo para el desarrollode hipoparatiroidismo durante el postoperatorio fueron el hipertiroidismo (p = 0,0370) y la téc-nica quirúrgica (p < 0,00001) (técnicas unilaterales frente a bilaterales), persistiendo en elanálisis multivariante ambos factores. Al analizar sólo a los pacientes con hipoparatiroidismodefinitivo, el factor de riesgo fue el BM tóxico (p = 0,0109), que se mantuvo como factor deriesgo independiente en el análisis multivariante (riesgo relativo = 2,3).CONCLUSIONES: El principal factor de riesgo de hipoparatiroidismo en la cirugía del BM es la pre-sencia de hipertiroidismo asociado.

Palabras clave: Bocio multinodular. Hipocalcemia. Hipoparatiroidismo. Factores de riesgo. Análisismultivariante.

Hypoparathyroidism and hypocalcemia following thyroid surgery by multinodulargoiter. Multivariant study of the risk factors

BACKGROUND AND OBJECTIVE: The hypoparathyroidism is one of the most important complicationsin the patients submitted to thyroid surgery. The aim is to analyze across a multivariate statisti-cal analysis the risks factors for the development of transient and permanent hypoparathyroi-dism following the multinodular goiter (MG) surgery.PATIENTS AND METHOD: Between 1970 and 1999, 672 thyroidectomies by MG were reviewed. Itwas considered transient hypoparathyroidism when the calcemia was minor of 7.5 mg/dl orwhen being minors of 8.5 mg/dl the patient was presenting symptomatology for the hipocalce-mia. The hypoparathyroidsm was considered permanent when the calcemia was minor of 8.5mg/dl to the year of the surgery.RESULTS: The hypoparathyroidism appeared in 75 patients (11.2%), 20 with symptomatology(3%), persisting like permanent 6 cases (0.9%). The risk factors for the development of thiswere the hyperthyroidism (p = 0.0370), and the surgical technique (p < 0.00001) (unilateralversus bilateral surgery), persisting in the multivariate analysis both variables. With respect tothe permanent hypoparathyroidism, the risk factor was the toxic MG (p = 0.0109), persistingas independent risk factor in the multivariate analysis (RR = 2.3).CONCLUSIONS: The principal risk factor of permanent hypoparathyroidism in the MG surgery isthe presence of hyperthyroidism.

Key words: Multinodular goiter. Hypocalcemia. Hypoparathyroidism. Risk factors. Multivariateanalysis.

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evolución previo a la cirugía fue de 90 (80) meses(intervalo, 10-340 meses), estando el 59% (n = 398)asintomáticos. La clínica más frecuente fue la com-presiva (n = 157; 23%), seguida del hipertiroidismo(n = 112; 17%). En la exploración, el bocio era grado0 (no se ve ni se palpa) en 6 casos (0,9%), que co-rrespondían a 4 bocios mayoritariamente intratoráci-cos y 2 ectópicos; grado I (no se ve pero se palpa) en99 casos (15%); grado II (se ve y se palpa) en 410(61%), y grado III (compromete estructuras vecinas)en los restantes 157 (23%). El BM era unilateral en134 casos (20%) y bilateral en el resto (80%). El estudio preoperatorio incluyó de forma habitualanalítica completa con determinación de hormonastiroideas, radiología simple cervicotorácica y ecografíacervical. Las indicaciones de cirugía más frecuentesfueron la sospecha de malignidad (31%), los sínto-mas compresivos (22%), el bocio intratorácico (12%)y el hipertiroidismo (12%). En el momento de la ciru-gía todos los pacientes estaban eutiroideos. Así, enlos bocios tóxicos se administró tratamiento con anti-tiroideos, y en ningún caso se había administrado ra-dioyodo. La técnica quirúrgica más realizada fue la ti-roidectomía total (n = 413; 62%), seguida de lahemitiroidectomía (n = 109; 16%) y la de Dunhill (n= 54; 8%). Se identificó componente intratorácico delbocio según el concepto de Eschapase12 (bocio queen posición operatoria tiene su borde inferior al me-nos 3 cm por debajo del manubrio esternal) en 247pacientes (37%), siendo 2 de ellos ectópicos en me-diastino posterior. En cuanto a las paratiroides, seidentificaron 3 o 4 en 321 casos (48%), 1 o 2 en 175casos (26%), y en los 176 restantes (26%) no seidentificó ninguna, estos últimos correspondientes

sobre todo a cirugía unilateral. En 20 casos se objeti-vó que una paratiroides había sido extirpada o que-dado desvascularizada. En 11 de ellos se realizó unautotrasplante en el músculo esternocleidomastoi-deo. El 79% (n = 532) fueron intervenidos por ciruja-nos con experiencia endocrinológica (cirujanos conmás de 100 cirugías tiroideas previas13), y el 21%restante, por cirujanos con poca experiencia endocri-nólogica. El peso medio del bocio extirpado fue de 99(79) g (intervalo, 40-1.510 g) y en 59 casos (8,8%)asociaba un carcinoma tiroideo (papilar en 48, folicu-lar en 6, medular en 2, coincidentes papilar/foliculary medular en 2 y anaplásico en 1). Se consideró hipoparatiroidismo durante el postope-ratorio inmediato cuando las cifras de calcio eranmenores de 7,5 mg/dl o cuando siendo menores de8,5 mg/dl el paciente presentaba sintomatología porla hipocalcemia7. Se consideró hipoparatiroidismodefinitivo la presencia de cifras de calcemia menoresde 8,5 mg/dl al año de la cirugía. La determinación de calcio en el postoperatorio in-mediato se realizó de forma sistemática a las 24 h enlos pacientes a los que se practicó una tiroidectomíatotal y en las técnicas parciales con cirugía bilateral.En el resto de las técnicas parciales unilaterales, sólose llevó a cabo cuando había síntomas compatiblescon hipocalcemia. Si se confirmó la presencia de hi-poparatiroidismo, se instauró tratamiento con calcioy/o vitamina D, inicialmente intravenoso y luego oral.Se siguió mensualmente a los pacientes con hipopara-tiroidismo durante el primer año y, según las cifras decalcemia, el tratamiento se fue aumentando o dismi-nuyendo en un 50% hasta que el paciente quedó nor-mocalcémico y sin tratamiento. A los pacientes a los

que no se pudo retirar el tratamiento conservando lanormocalcemia se les realizó un estudio con hormonaparatiroidea intacta (valores normales, 10-65 pg/dl). Las variables analizadas para valorar los factores de ries-go para desarrollar hipoparatiroidismo fueron la edad, elsexo, la cirugía previa, la situación clínica asintomáti-ca, el hipertiroidismo, la presencia de síntomas com-presivos, el componente intratorácico del bocio, lagradación del bocio, la duración de la cirugía, la ex-periencia del cirujano, la técnica quirúrgica, la identi-ficación de las glándulas paratiroides y la presenciade un carcinoma tiroideo asociado.

Análisis estadístico

Se aplicó la prueba de la χ2 cumplimentada con elanálisis de residuos y el test de la t de Student. Parala determinación y evaluación de riesgos múltiples serealizó un análisis de regresión logística utilizando lasvariables que en el análisis bivariante dieron una aso-ciación significativa. Las diferencias se consideraronsignificativas para unos valores de p inferiores a 0,05.

Resultados

La calcemia no se determinó en 134 ca-sos (20%), todos ellos pacientes asinto-máticos con cirugía parcial unilateral. Enel 77% restante, el valor medio de las ci-fras de calcemia fue de 7,8 (0,8) mg/dl(intervalo, 5,1-10,1 mg/dl); presentaronhipoparatiroidismo postoperatorio 75 pa-cientes (11,2%), 20 de ellos sintomáticos(3%). De los 11 casos en los que se habíarealizado autotrasplante paratiroideo, en 4(36%) se objetivó hipoparatiroidismo. Lamayoría de estos hipoparatiroidismos pos-toperatorios fueron transitorios (92%) ypresentaron normalización de la calcemiasin tratamiento con suplementos de calcioni vitamina D al tercer mes poscirugía.Al estudiar a los pacientes que durante elpostoperatorio presentaron hipoparatiroi-dismo, se observó, en el análisis bivarian-te, que las variables que se asociaban sig-nificativamente a su presencia eran elhipertiroidismo (p = 0,0370) y la técnicaquirúrgica (p < 0,00001) (tabla 1). En elanálisis multivariante, las 2 variables per-sistieron como factores de riesgo indepen-dientes para el desarrollo de hipoparatiroi-dismo en la cirugía del BM (tabla 2). Así, elhipertiroidismo aumentó casi al doble el ries-go de lesión paratiroidea (riesgo relativo [RR]= 1,76). En cuanto a la técnica quirúrgica,las unilaterales (hemitiroidectomía y hemiti-roidectomía subtotal) presentaron menorriesgo que las bilaterales (técnica de Dunhill,tiroidectomía subtotal bilateral y tiroidectomíatotal). Entre las técnicas bilaterales, las dife-rencias no llegaron a la significación estadís-tica. Sin embargo, sí aumentó el riesgo delesión paratiroidea el completar la tiroidecto-mía en pacientes con bocio recidivado (RR= 1,67), como puede verse en la tabla 2.De los 75 casos de hipoparatiroidismodurante el postoperatorio inmediato, 6(0,9%) persistieron como definitivos. Entodos ellos las cifras de paratirina (PTH)intacta se mantuvieron por debajo de 8pg/dl. En los 4 pacientes con autotras-plante paratiroideo que habían presenta-do hipoparatiroidismo postoperatorio senormalizó la calcemia sin tratamiento an-

RÍOS ZAMBUDIO A, ET AL. HIPOPARATIROIDISMO E HIPOCALCEMIA EN EL POSTOPERATORIO DE LA CIRUGÍA DEL BOCIO MULTINODULAR. ESTUDIO MULTIVARIANTE DE LOS FACTORES DE RIESGO

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TABLA 1

Variables asociadas con el hipoparatiroidismo postoperatorio. Análisis bivariante

Hipoparatiroidismo Sin hipoparatiroidismo Variable postoperatorio postoperatorio p

(n = 75) (n = 596)

Edad media (DE), años 51 (12) 48 (15) 0,0829Sexo

Varones (n = 55) 5 (7%) 50 (8%) 0,6109Mujeres (n = 617) 66 (93%) 547 (92%)

Cirugía previaNo (n = 626) 74 (98,7%) 552 (92,5%) 0,0549Sí (n = 46) 1 (1,3%) 45 (7,5%)

AsintomáticoNo (n = 274) 35 (47%) 239 (40%) 0,2705Sí (n = 398) 40 (53%) 358 (60%)

HipertiroidismoNo (n = 560) 52 (69%) 23 (31%) 0,0370Sí (n = 112) 508 (85%) 89 (15%)

Síndromes compresivosNo (n = 515) 59 (79%) 456 (76%) 0,6594Sí (n = 157) 16 (21%) 141 (24%)

Componente intratorácicoNo (n = 425) 44 (59%) 381 (64%) 0,3830Sí (n = 247) 31 (41%) 216 (36%)

Grado del bocio0-I (n = 105) 5 (7%) 100 (16%) 0,0537II (n = 410) 54 (72%) 356 (60%)III (n = 157) 16 (21%) 141 (24%)

Duración de la cirugía (min) 107 (33) 103 (36) 0,9856Experiencia del cirujano

Endocrino (n = 532) 63 (84%) 465 (78%) 0,1214No endocrino (n = 140) 8 (16%) 132 (22%)

Técnica quirúrgicaTT (n = 413) 60 (80%) 353 (59%) < 0,00001TS (n = 43) 3 (4%) 40 (6,7%)Dunhill (n = 54) 5 (6,7%) 49 (8,2%)Completar tiroidectomía (n = 24) 6 (8%) 18 (3%)Hemitiroidectomía (n = 113) 1 (1,3%) 112 (18,8%)HSU (n = 25) 0 (0%) 25 (4,2%)

Identificación de paratiroidesNinguna (n = 176) 18 (24%) 158 (26%) 0,15011 (n = 15) 1 (1%) 14 (2%)2 (n = 160) 14 (19%) 146 (24%)3 (n = 57) 12 (16%) 45 (8%)4 (n = 264) 31 (41%) 233 (39%)

Carcinoma tiroideo asociadoNo (n = 613) 70 (93%) 543 (91%) 0,5326Sí (n = 59) 5 (7%) 54 (9%)

DE: desviación estándar; TT: tiroidectomía total; TS: tiroidectomía subtotal bilateral; HSU: hemitiroidectomía subtotal unilateral.

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tes del cuarto mes de seguimiento. Unode los pacientes con hipoparatiroidismodefinitivo había presentado cifras de cal-cemia durante el postoperatorio inmedia-to dentro de los rangos que no permitíanconsiderarlo como tal. Posteriormente, enuno de los controles en la consulta exter-na, el paciente refirió síntomas compati-bles con hipocalcemia, y el diagnósticoquedó confirmado con la determinaciónde calcio y PTH intacta en sangre. En elanálisis bivariante la variable que favore-ció su aparición fue el BM tóxico (p =0,0109) (tabla 3), que se mantuvo comofactor de riesgo independiente en el aná-lisis multivariante (RR = 2,28) (tabla 4).

Discusión

El gran problema a la hora de valorar laincidencia del hipoparatiroidismo transi-torio es la falta de consenso en cómo de-finirlo. Así, hay autores que distinguen lahipocalcemia asintomática del hipoparati-roidismo, los que consideran como talcualquier cifra de calcio por debajo delintervalo normal, y los que marcan un va-lor de calcio aún más por debajo del in-tervalo normal, que también varía deunos estudios a otros. Teniendo en cuen-ta estas consideraciones, la incidenciadel hipoparatiroidismo transitorio oscilaentre el 0,22 y el 50% según las se-ries6-7,10,12-24. En este estudio se ha consi-derado hipoparatiroidismo postoperatoriolas cifras de calcemia inferiores a 7,5mg/dl, ya que por debajo de estas cifrasel riesgo de desarrollar signos y síntomasderivados de la hipocalcemia es alto. Se-gún esta definición, el porcentaje de hipo-paratiroidismo en nuestra serie fue del11,2%, de los que resultaron definitivos el0,9%, que corresponde a 6 pacientes, delos que 1 había presentado cifras de cal-cemia normales durante el postoperatorioinmediato, aunque posteriormente co-menzó con síntomas de hipocalcemia , loque permitió detectar dicho hipopara-tiroidismo. Este hecho, aunque infrecuen-te, ocurre; así, se han descrito hipoparati-roidismos, incluso con convulsiones, pa-sados más de 25 años de la tiroidectomía,pues los cambios arterioscleróticos y laformación de cicatrices disminuyen el rie-go sanguíneo a la glándula paratiroidea y,progresivamente, su función25. En nuestro estudio hay un subgrupo depacientes con un perfil muy definido a losque no se determinó la calcemia. Eran pa-cientes con bocios unilaterales sin factoresde riesgo (no intratorácicos ni tóxicos y sincirugía tiroidea previa) a los que se realizócirugía unilateral sin presentarse ningunaincidencia operatoria. En pacientes coneste perfil clínico y quirúrgico se han des-crito ocasionalmente hipocalcemias26. Sinembargo, hay que recordar que en esteestudio se define la hipocalcemia por valo-


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Hipoparatiroidismo Sin hipoparatiroidismoVariable

(n = 6) (n = 666)p

Edad media (DE), años 44 (10) 49 (15) 0,1040Sexo

Varón (n = 55) 0 (0%) 55 (8%) 0,3956Mujer (n = 617) 6 (100%) 611 (92%)

Cirugía previaNo (n = 626) 6 (100%) 620 (93%) 0,4405Sí (n = 46) 0 (0%) 46 (7%)

Asintomático:No (n = 274) 3 (50%) 271 (41%) 0,5932Sí (n = 398) 3 (50%) 395 (59%)

HipertiroidismoNo (n = 560) 3 (50%) 557 (84%) 0,0109Sí (n = 112) 3 (50%) 109 (16%)

Síndromes compresivosNo (n = 515) 6 (100%) 509 (76%) 0,1162Sí (n = 157) 0 (0%) 157 (24%)

Componente intratorácicoNo (n = 425) 5 (83%) 420 (63%) 0,1523Sí (n = 247) 1 (17%) 246 (37%)

Grado del bocioGrado 0-I (n = 105) 1 (17%) 104 (16%) 0,0657Grado II (n = 410) 4 (66%) 406 (61%)Grado III (n = 157) 1 (17%) 156 (23%)

Duración de la cirugía (min) 114 (21) 103 (36) 0,1667Experiencia del cirujano

Endocrino (n = 532) 6 (100%) 524 (79%) 0,1444No endocrino (n = 140) 0 (0%) 140 (21%)

Técnica quirúrgica:TT (n = 413) 5 (83%) 408 (61%) 0,6137TS (n = 43) 0 (0%) 43 (7%)Dunhill (n = 54) 1 (17%) 53 (8%)Completar tiroidectomía (n = 24) 0 (0%) 24 (4%)Hemitiroidectomía (n = 113) 0 (0%) 113 (17%)HSU (n = 25) 0 (0%) 25 (4%)

Identificación de paratiroidesNinguna (n = 176) 1 (17%) 175 (26%) 0,25011 (n = 15) 0 (0%) 15 (2%) 2 (n = 160) 1 (17%) 159 (24%)3 (n = 57) 1 (17%) 56 (8%)4 (n = 264) 3 (49%) 261 (39%)

Carcinoma tiroideo asociadoNo (n = 613) 5 (83%) 608 (91%) 0,6362Sí (n = 59) 1 (17%) 58 (9%)

TABLA 2

Variables asociadas con el hipoparatiroidismo postoperatorio. Análisis multivariante

Variable Coeficiente de regresión (β) Error estándar Odds ratio (IC) p

HipertiroidismoNo (n = 560) 1 0,0401Sí (n = 112) –0,28056 0,1425 1,76 (2,33-1,32)

Técnica quirúrgicaTT (n = 413) 1 0,0001TS (n = 43) –1,3962 1,144 0,77 (7,6-0,08)Dunhill (n = 54) –1,7244 1,083 0,62 (5,4-0,07)Completar tiroidectomía (n = 24) 0,67921 0,1408 1,67 (2,22-1,26)Hemitiroidectomía (n = 113) –0,69425 0,00001 0,20 (0,20-0,20)HSU (n = 25) –5,46135 0,04102 0,006 (0,007-0,006)

IC: intervalo de confianza; TT: tiroidectomía total; TS: tiroidectomía subtotal bilateral; HSU: hemitiroidectomía subtotal unilateral.

Variable Coeficiente de regresión (β) Error estándar Odds ratio (IC) p

HipertiroidismoNo (n = 560) 1Sí (n =112) 0,82479 0,3601 2,28 (4,69-1,11) 0,0226

TABLA 3

Variables asociadas con el hipoparatiroidismo definitivo. Análisis multivariante

DE: desviación estándar; TT: tiroidectomía total; TS: tiroidectomía subtotal bilateral; HSU: hemitiroidectomía subtotal unilateral.

TABLA 4

Variables asociadas con el hipoparatiroidismo definitivo. Análisis multivariante

IC: intervalo de confianza.

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res inferiores a 7,5 mg/dl y en este sub-grupo de pacientes son excepcionales di-chas hipocalcemias26,27. En este sentido,de los 138 bocios con cirugía unilateral,sólo en los 4 donde la extirpación fue difi-cultosa se determinó la calcemia, presen-tándose sólo un hipoparatiroidismo transi-torio (7,4 mg/dl). Dado que la posibilidadde hipoparatiroidismo es excepcional enestos pacientes, sería un sesgo suprimir-los, pues en la cirugía unilateral sólo que-darían los casos con cirugía dificultosa. El sexo y la edad no se han mostradocomo factores de riesgo. Sólo Thomuschet al10 han mostrado que el sexo femeni-no incrementa el riesgo de hipoparatiroi-dismo en 2-2,3 veces, y en el análisis deregresión logística persiste como un fac-tor de riesgo adicional (RR = 2,1-2,4). Laidentificación intraoperatoria de las para-tiroides se ha propuesto como un factorimportante para evitar lesiones paratiroi-deas. Así, hay autores22 que muestranque la identificación de al menos 3 para-tiroides disminuye significativamente elíndice de hipoparatiroidismo. Sin embar-go, este hecho no ha sido confirmado enotros estudios, e incluso hay algunos quemuestran un aumento de hipoparatiroi-dismos10. En nuestra serie la identifica-ción de las glándulas paratiroides no hainfluido en el desarrollo de hipoparatiroi-dismo, posiblemente porque se realiza ladisección capsular, lo cual disminuye laslesiones recurrenciales y paratiroideas13. La técnica quirúrgica es un factor impor-tante en la presencia de hipoparatiroidis-mo, sobre todo del transitorio6, cuya inci-dencia se incrementa en función de laextensión de la cirugía10,12,16,28. Las reinter-venciones aumentan la incidencia de estacomplicación6,21-22. Así, en nuestra seriepresenta casi el doble de riesgo de hipopa-ratiroidismo postoperatorio que la tiroidec-tomía total (tablas 1 y 2), y no es mayorporque la cirugía del bocio recidivado sólola realizan cirujanos con experiencia endo-crinológica en nuestro servicio. Thomuschet al10 observaron que la amplitud de la re-sección y el bocio recidivado se comporta-ban como factores independientes de ries-go para el desarrollo de complicaciones. La experiencia en cirugía endocrinológicadel cirujano es un factor importante paradisminuir las complicaciones19 y, por tanto,es fundamental la formación de los ciruja-nos20,29,30. En nuestra serie, la experienciano es un factor significativo de riesgo, ypensamos que este hecho puede debersea que la cirugía bilateral y las recidivas, ensu gran mayoría corren a cargo de ciruja-nos con experiencia endocrinológica.Para disminuir el índice de hipoparatiroi-dismo, tanto transitorio como definitivo,en los últimos años se está realizando deforma sistemática el autotrasplante para-tiroideo en el músculo esternocleidomas-toideo de toda paratiroides que se haya

extirpado o haya quedado sin vasculari-zación viable16,31-34. En esta serie de BMlo hemos llegado a realizar en 11 pacien-tes, y ninguno de ellos ha desarrollado hi-poparatiroidismo definitivo.En nuestra serie el principal factor de ries-go independiente de lesión paratiroidea esla cirugía por BM tóxico, tanto para los hi-poparatiroidismos postoperatorios (RR =1,7) como para los definitivos (RR = 2,3).En la mayoría de los estudios el hipertiroi-dismo presenta mayor índice de complica-ciones, tanto de hipoparatiroidismos (3,8-14%) como de lesiones recurrenciales(4-13%)18. Thomusch et al10 demuestranque es un factor de riesgo para desarrollarcomplicaciones quirúrgicas y observan unmayor índice de hipoparatiroidismo (RR =2,8), aunque no de parálisis recurrencial.Hay que recordar que el bocio tóxico pre-senta mayor vascularización y adherenciasmás graves entre la cápsula tiroidea y lasglándulas paratiroides, lo cual contribuye ala hemorragia y reduce la visibilidad duran-te la disección, lo que justifica la mayor fre-cuencia de lesiones. No todos los autoresmuestran un mayor índice de complicacio-nes; así, Deus et al33 no encuentran mayorriesgo de complicaciones en el BM tóxicotras analizar una serie de 680 pacientescon BM, de los que el 23% eran tóxicos.Es preciso recordar que la hipocalcemia enel postoperatorio inmediato del hipertiroi-dismo puede ser por absorción ósea decalcio y no por lesión paratiroidea7,35-37.En conclusión, el principal factor de riesgode hipoparatiroidismo definitivo en la cirugíadel BM es la presencia de hipertiroidismo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hurley DL, Gharib H. Evaluation and manage-ment of multinodular goiter. Otolaryngol ClinNorth Am 1996;29:527-40.

2. Röher HD, Goretzki PE. Management of goiterand thyroid nodules in an area of endemic goi-ter. Surg Clin North Am 1987;67:233-49.

3. Wiersinga WM. Determinants of outcome in spo-radic nontoxic goiter. Thyroidology 1992;4:41-3.

4. Delange F, Burgi H. Iodine deficiency disorders inEurope. Bull World Health Organ 1989;67: 317-25.

5. Berghout A, Wiersinga WM, Drexhage HA, SmitsNJ, Touler JL. Comparison of placebo with L-thyro-xine alone or with carbimazole for treatment ofsporadic non toxic goitre. Lancet 1990;336:193-7.

6. Seiler CA, Glaser C, Wagner HE. Thyroid glandsurgery in an endemic region. World J Surg1996;20:593-7.

7. Reeve T, Thompson NW. Complications of thyroidsurgery: how to avoid them, how to manage them,and observations on their possible effect on thewhole patient. World J Surg 2000;24: 971-5.

8. Ready AR, Barnes AD. Complications of thyroi-dectomy. Br J Surg 1994;81:1555-6.

9. Al Suliman NN, Ryttov NF, Qvist N, Blichert-ToftM, Graversen HP. Experience in a specialist thyroidsurgery unit: a demographic study, surgical compli-cations and outcome. Eur J Surg 1997;163:13-20.

10. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, Ukkat J, Bip-pert H, Gastinger I, et al. Multivariate analysis ofrisk factors for postoperative complications in be-nign goiter surgery: prospective multicenter studyin Germany. World J Surg 2000;24:1335-41.

11. Hedayati N, McHenry CR. The clinical presenta-tion and operative management of nodular anddiffuse substernal thyroid disease. Am Surg2002;68:245-52.

12. Gardiner KR, Russell CF. Thyroidectomy for lar-ge multinodular colloid goitre. J R Coll SurgEdinb 1995;40:367-70.

13. Delbridge L, Guinea AI, Reeve TS. Total thyroi-dectomy for bilateral benign multinodular goiter.Arch Surg 1999;134:1389-93.

14. Reeve TS, Delbridge L, Cohen A, Crummer P.Total thyroidectomy: the preferred option formultinodular goiter. Ann Surg 1987;206:782-6.

15. Wilson SB, Staren ED, Prinz RA. Thyroid reoperations:indications and risks. Am Surg 1998;64: 674-9.

16. Torre G, Borgonovo G, Amato A, Arezzo A, An-saldo G, De Negri A, et al. Surgical managementof substernal goiter: analysis of 237 patients. AmSurg 1995;61:826-31.

17. Menegaux F, Turpin G, Dahman M, LeenhardtL, Chadarevian R, Aurengo A, et al. Secondarythyroidectomy in patients with prior thyroid sur-gery for benign disease: a study of 203 cases.Surgery 1999;125:479-83.

18. Mishra A, Agarwal A, Agarwal G, Mishra SK. Totalthyroidecotmy for benign thyroid disorders in anendemic region. World J Surg 2001;25:307-10.

19. Sosa JA, Bowman HM, Tielsch JM, Powe NR, Gor-don TA, Udelsman R. The importance of surgeonexperience for clinical and economic outcomesfrom thyroidectomy. Ann Surg 1998;228:320-30.

20. Bergamaschi R, Becouarn G, Ronceray J, Ar-naud JP. Morbidity of thyroid surgery. Am J Surg1998;176:71-5.

21. Levin KE, Clark AH, Duh QY, Demeure M, Si-perstein AE, Clark OH. Reoperative thyroid sur-gery. Surgery 1992;111:604-9.

22. Sancho S, Vaqué J, Ponce JL, Palasí R, HerreraC. Complicaciones de la cirugía tiroidea. Cir Esp2001;69:198-203.

23. Kang AS, Grant CS, Thompson GB, Van Heer-den JA. Current treatment of nodular goiter withhyperthyroidism (Plummer’s disease): surgeryversus radioiodine. Surgery 2002;132:916-23.

24. Martos JM, Pérez M, Del Valle López A, NaranjoJR, Pérez MI, Sousa JM, et al. Hipoparatiroidis-mo posquirúrgico. Cir Esp 1998;63:25-9.

25. Michle W, Pegg CAS, Bewsher RP. Prediction ofhypothyroidsm after partial thyroidectomy forthyrotoxicosis. Br Med J 1972;1:13-7.

26. Falk SA, Birken EA, Baran DT. Temporarypostthyroidectomy hypocalcemia. Arch Otolaryn-gol Head Neck Surg 1988;114:168-74.

27. Glinoer D, Andry G, Chantrain G, Samil N. Clinicalaspects of early and late hypocalcaemia after thy-roid surgery. Eur J Surg Oncol 2000;26:571-7.

28. De Roy van Zuidewijn DB, Songun I, Kievit J,Van de Velde CJ. Complications of thyroid sur-gery. Ann Surg Oncol 1995;2:56-60.

29. Reeve TS, Curtin A, Fingleton L, Kennedy P,Mackie W, Porter T, et al. Can total thyroidec-tomy be performed as safely by general surgeonsin provincial centers as by surgeons in speciali-zed endocrine surgical units? Making the case forsurgical training. Arch Surg 1994;129:834-6.

30. Manolidis S, Takashima M, Kirby M, Scarlett M.Thyroid surgery: a comparison of outcomes bet-ween experts and surgeons in training. Otolaryn-gol Head Neck Surg 2001;125:30-3.

31. Liu Q, Djuricin G, Prinz RA. Total thyroidectomyfor benign thyroid disease. Surgery 1998;123:2-7.

32. Lo CY, Tam SC. Parathyroid autotransplantationduring thyroidectomy: documentation of graftfunction. Arch Surg 2001;136:1381-5.

33. Deus J, Gil I, García C, Sancho MA, Alonso MA,Moreno MJ, et al. Aspectos quirúrgicos de losbocios multinodulares. A propósito de una seriede 680 casos. Cir Esp 2001;69:25-9.

34. El Sharaky MI, Kahalil MR, Sharaky O, Sakr MF,Fadaly GA, El Hammadi HA, et al. Assessmentof parathyroid autotransplantation for preserva-tion of parathyroid function after total thyroidec-tomy. Head Neck 2003;25:799-807.

35. Mittendorf EA, McHenry CR. Thyroidectomy forselected patients with thyrotoxicosis. Arch Oto-laryngol Head Neck Surg 2001;127:61-5.

36. See AC, Soo KC. Hypocalcaemia following thyroi-dectomy for thyrotoxicosis. Br J Surg 1997;84:95-7

37. Amat M, Gómez JM, Biondo S, Rafecas A, Jau-rrieta E. Factores pronósticos en el resultadofuncional del tratamiento quirúrgico de la enfer-medad de Graves-Basedow. Med Clin (Barc)2001;116:487-90.


368 Med Clin (Barc) 2004;122(10):365-8 20

04 365-368 ORIG 28565 19/3/04 10:06 Página 368

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Hipoparatiroidismo e hipocalcemia en el postoperatorio de la cirugía del bocio multinodular. Estudio multivariante de los factores de riesgo